Standar Dan Elemen Penilaian

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS 1 : Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
Kode Standar No Elemen Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait

1 Struktur organisasi serta wewenang 1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik/representasi pemilik dijelaskan dipilih
pemilikdan ditetapkan
meliputi poin a)oleh Pemilik
sampai dengan h) 0
didalam aturan internal rumah sakit
2 yang tertera di
Representasi dalam maksudPengawas
pemilik/Dewan dan tujuan
di 0
(Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh
3 serta dijelaskan
evaluasi di dalam
oleh pemilik/Dewan
Representasi pemilik peraturan
setiap tahun internal
dan
Pengawas hasil 0 PMKP
pemilik rumah sakit
4 rumah sakit.didokumentasikan
evaluasinya
menetapkan visi misi rumah sakit yang 10
diarahkan oleh pemilik
TKRS 2 : Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
Sakit
Telah menetapkan regulasi tentang
Kode Standar No kualifikasi
Direktur Elemenuraian
Direktur,
menjalankan Penilaian
tugas, tanggung
operasional rumah Ceklist Nilai Pokja Terkait
2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab 1 jawab
sakit dan wewenang sesuai
Memiliki bukti tertulis jawabnya
sesuai tanggung dengan
tanggung yang
jawab 10
untuk menjalankan rumah sakit dan 2 persyaratan
meliputi
Direktur dan
namun
telah peraturan
tidak terbatas
dilaksanakan pada
dan poin a)
dievaluasi 5
mematuhi peraturan dan perundang- 3 perundangundangan
sampai
oleh dengan i) dalamyang
pemilik/representasi berlaku
maksud
pemilikdan tujuan
setiap 0
undangan. yang dituangkan
tahun dalam uraian tugasnya
dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
TKRS 3 : Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Kode Standar Direktur menunjuk Elemen pimpinan

Penilaian rumah sakit Ceklist Nilai Pokja Terkait
No
dan kepalarumah
Pimpinan unit sesuai kualifikasi dalam
sakit bertanggung jawab
3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, 1 Pimpinan
Rumah rumah
sakit sakit
memberikan bersama dengan
informasi tentang 10
persyaratan
untuk jabatan
melaksanakan yang
misi telah
yang ditetapkan
telah
rencana kerja dan kebijakan untuk 2 pimpinan
pelayanan unit
yang merencanakan
disediakan dan
kepada tokoh 5
beserta uraian tugasnya
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta
memenuhi misi rumah sakit serta 3 menentukan
masyarakat, jenis pemangku
para pelayanan kepentingan,
klinis untuk 10
prosedur
Pimpinan dilaksanakan
rumah sakit memastikan bahwa
merencanakan dan menentukan jenis 4 memenuhi
fasilitas kebutuhan
pelayanan pasien
kesehatan yang dilayani
di sekitar 10
Pimpinan
terdapat rumah
proses sakit
untuk memastikan
menyampaikan bahwa
3.1 pelayanan klinis untuk
Pimpinan rumah memenuhi
sakit memastikan 1 rumah sakit
sakit, dan terdapat proses untuk 10
komunikasi
informasi yang
dalam efektif
lingkungan antara unit klinis
rumah sakit
komunikasi yang efektif telah Pimpinan
menerima
dan rumah
masukan
nonklinis, sakit
antara bagitelah
PPA peningkatan
dengan 10
2 secara akurat dan tepat waktu.
dilaksanakan secara menyeluruh di rumah mengkomunikasikan
pelayanannya
manajemen, antar PPA visi, misi, pasien
dengan tujuan,dan
3 10
sakit. rencana strategis dan kebijakan,
keluarga serta antar staf telah dilaksanakanrumah sakit
kepada semua staf.
TKRS 4 : Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur dan Pimpinan rumah sakit
Kode Standar No Pimpinan rumah
berpartisipasi sakit
Elemen
dalam memilih
memastikan
Penilaian
merencanakan dan Ceklist Nilai Pokja Terkait
menetapkan
mengembangkan dan menerapkanpengkajian
terlaksananya proses pengukuran,
program PMKP termasuk
program 0 PMKP
4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, 1
data, rencanamutu
memberikan
peningkatan perbaikan
dukungan dan
teknologi
dan keselamatan danpasien
mengembangkan, dan menerapkan 2 0 PMKP
mempertahankan
sumber daya yang
di lingkungan rumahpeningkatan
adekuat
sakit. serta mutu dan
program peningkatan mutu dan 3 0 PMKP
keselamatan pasien
menyediakan di lingkungan
pendidikan rumah
staf tentang
keselamatan pasien
sakit
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit agar dapat berjalan secara
efektif.
4 Pimpinan rumah sakit merencanakan,
mengembangkan, dan menerapkan
program peningkatan mutu dan Pimpinan rumah sakit menetapkan
keselamatan pasien mekanisme pemantauan dan koordinasi
4 0 PMKP
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
TKRS 5 : Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur dan pimpinan rumah sakit
Kode Standar menggunakanElemendata yang tersedia (data
Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait
No
based) dalam
Dalam memilihmenetapkan indikatordiprioritas
prioritas perbaikan tingkat
5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit 1 Direktur danmaka
pimpinan rumah 0 PMKP
rumah sakit yang perbaikannya
Direktur dansakit
akan
pimpinan
berpartisipasi dalam menetapkan prioritas 2 mengkaji dampak perbaikan primer dan 0 PMKP
berdampak
mengggunakan luas/menyeluruh
kriteria meliputi
prioritas poin
meliputi
perbaikan di tingkat rumah sakit yang 3 dampak perbaikan sekunder pada indikator 0 PMKP
a) – f) dalam maksud dan tujuan.
poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
merupakan proses yang berdampak prioritas rumah sakit yang ditetapkan di
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit
TKRS 6 : Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
Kode Standar No terhadap kontrak Elemen
untukPenilaian
memenuhi Ceklist Nilai Pokja Terkait
6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab 1 kebutuhan
Tenaga pasien yang
kesehatan dan manajemen termasuk
dikontrak perlu 10
untuk mengkaji, memilih, dan memantau 2 ruang lingkup
dilakukan
Pimpinan pelayanan
kredensial
rumah tersebut
sakitsesuai yang di
ketentuan
menginspeksi 10
kontrak klinis dan nonklinis serta Apabila
Semua kontrak
kontrak
dicantumkan
rumah sakit
kepatuhan dinegosiasikan
menetapkan
dalam
layanan persetujuan
kontrak ulang
data
sesuai mutuatau
kontrakyang 0
3 Pimpinan klinis dan non tetap
klinis yang terkait
melakukan evaluasi termasuk inspeksi dihentikan,
harus
kebutuhan. rumah
dilaporkan sakit
kepada rumah sakit,
4 layanan yang dikontrak melakukan analisis 10
kepatuhan layanan sesuai kontrak yang mempertahankan
disertai frekuensi kelanjutan
dan mekanismedari pelayanan
pelaporan,
5 dan memantau informasi mutu yang 0
disepakati. pasien
serta bagaimana rumah sakit akan
dilaporkan 0
6 merespons pihak yang dikontrak
jika persyaratan atau yang
ekspektasi
merupakan bagian
mutu tidak terpenuhi dalam program
penigkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
TKRS 7 : Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
Kode Standar Pimpinan rumah sakitPenilaian

Elemen menggunakan data Ceklist Nilai Pokja Terkait
No
dan informasi
Pimpinan rumah mutu serta
sakit dampak terhadap
menggunakan data
7 Pimpinan rumah sakit membuat 1 Pimpinan rumah sakit menggunakan 5
keselamatan
dan informasi untuk
mutu membuat
serta keputusan
dampak terhadap
keputusan tentang pengadaan dan 2 rekomendasi dari organisasi profesional dan 5
pembelianrumah
keselamatan
Pimpinan dan penggunaan
dalam peralatan
pemilihan,
sakit baru.
penambahan,
memberikan arahan,
pembelian. Penggunaan sumber daya 3 sumber berwenang lainnya dalam mengambil 5
pengurangan
dukungan,
Pimpinan dan
rumahdan melakukan
pengawasan
sakit rotasi arahan,
terhadap
memberikan staf.
manusia dan sumber daya lainnya harus 4 keputusan mengenai pengadaan sumber 0
Pimpinan
penggunaan
dukungan, rumah
sumber
dan sakit memantau
daya
pengawasan Teknologi hasil
terhadap
berdasarkan pertimbangan mutu dan 5 daya. 0
keputusannya
informasi
pelaksanaan dan menggunakan
Kesehatan
program (TIK)
penanggulangandata
dampaknya pada keselamatan Pimpinan rumah sakit menentukan obat- 0
6 tersebut
Pimpinan untuk
kedaruratanrumah mengevaluasi
sakit
dan bencana. dan
menentukan titik
obatan, perbekalan
memperbaiki mutu medis, sertapembelian
keputusan peralatan
7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan 1 paling berisiko dalam bagan alur rantai 0 PKPO
medis
Rumah
dan yang
sakitpaling berisiko
memiliki
pengalokasian dan
proses
sumber membuat
untuk
daya.
menggunakan data serta informasi tentang 2 perbekalan dan membuat keputusan 0 PKPO
bagan alur
melakukan
Rumah rantai
pelacakan
sakit perbekalannya.
memberitahu retrospektif
produsen terhadap
keamanan dalam rantai perbekalan untuk 3 berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan 0 PKPO
melindungi pasien dan staf terhadap perbekalan
dan/atau
tersebut. yang diduga
distributor tidak
bila stabil,
menemukan
4 10 PKPO
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, terkontaminasi,
perbekalan yangrusak, atau palsu
tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu
TKRS 8 : Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan
Lain
Terdapat struktur organisasi Komite Medik,
Kode Standar No Elemen dan
Komite Keperawatan, Penilaian
Komite Tenaga Ceklist Nilai Pokja Terkait
Komite Medik,
Kesehatan LainKomite Keperawatan
yang ditetapkan dan
Direktur 10
8 Komite Medik, Komite Keperawatan dan 1 Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
Komite Tenaga Kesehatan
sesuai peraturan Lain
perundangundangan yang
Komite Tenaga Kesehatan Lain 2 Komite Medik, Komite Keperawatan, 5
melaksanakan
berlaku. tanggung jawabnya dan
menerapkan pengorganisasisannya sesuai 3 Komite Tenaga Kesehatan Lain menyusun 0
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan
peraturan perundang-undangan untuk Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
TKRS 9 : Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis

Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh 1 Kepala unit kerja menyusun pedoman 10
dalam persyaratan
Kepala jabatan yang
menyusun
unit kerja mengusulkan ditetapkan
program kerja
kebutuhan
kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur 2 pengorganisasian, pedoman pelayanan dan 5
sesuai dengan kompetensinya untuk yang
sumbertermasuk
daya di dalamnya
mencakup kegiatan
ruangan, peralatan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
3 0 PMKP
mengarahkan kegiatan di unitnya. peningkatan
medis, mutu
teknologi dan keselamatan
informasi dan sumber pasien
daya
4 Kepala unit kerja telah melakukan 10
sertayang
lain manajemen risiko
diperlukan setiap
unit tahun
layanan serta
5 koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya 10
terdapat mekanisme untuk menanggapi
maupun antar
kondisi jika unitkekurangan
terjadi layanan tenaga.
TKRS 10
Kode Standar No Elemen Penilaian

Kepala unit klinis/non klinis melakukan Ceklist Nilai Pokja Terkait
10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam 1 INM yang
pengukuran IMP-RS sesuai
yang dengan
sesuai dengan 10
meningkatkan mutu dan keselamatan Kepala unityang
pelayanan klinis/non klinis
diberikan olehmenerapkan
unitnya
unitnya, 0
2
pasien dengan melakukan pengukuran pengukuran
Kepala
termasukunit IMP-Unit
klinis/non
semua untuk
klinis
layanan mengurangi
memilih
kontrak yang
3 0
indikator mutu rumah sakit yang dapat variasi
menjadidan
prioritas memperbaiki
perbaikan
tanggung proses
yang baru
jawabnya. dalam
bila perbaikan
4 0
diterapkan di unitnya dan memantau serta unitnya,
sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun
TKRS 11
Penilaian praktik profesional berkelanjutan
Kode Standar (On going Professional Practice Evaluation)
Elemen Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait
No
para dokter
Penilaian dalampara
kinerja memberikan pelayanan
perawat dalam
11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja 1 0 KPS
untuk meningkatkan
memberikan
Penilaian pelayanan
kinerja mutu
tenaga danmeningkatkan
untuk keselamatan
kesehatan lainnya
para dokter, perawat dan tenaga kesehatan 2 0 KPS
pasien
mutu menggunakan
dan
memberikan keselamatan
pelayananindikator
pasien mutu yang
menggunakan
untuk meningkatkan
profesional lainnya menggunakan 3 0 KPS
diukurdan
mutu di mutu
indikator unit tersebut
yang diukur
keselamatan di menggunakan
pasien unit tersebut.
indikator mutu yang diukur di unitnya.
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
TKRS 12 : ETIKA RUMAH SAKIT
Kode Standar No Komite Elemen Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait

Komite Etik
Direktur Etik telah
rumah menyusun
telahsakit kerangka
menetapkan
menyusun kerja
Komite
kode etik rumah 10
12 Pimpinan rumah sakit menetapkan 1 pelaporan dan pengelolaan etik Etik
rumah sakit
Etik rumah
sakit sakit. pada Kode
yang mengacu Rumah
kerangka kerja pengelolaan etik rumah 2 serta pedoman pengelolaan kode etik rumah 10
Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
sakit untuk menangani masalah etik 3 sakit meliputi poin (1) sampai dengan (12) 0
Direktur
rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, dalam maksud dan tujuan sesuai dengan
penerimaan pasien, transfer pasien, visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah
sakit.
12 Pimpinan rumah sakit menetapkan
kerangka kerja pengelolaan etik rumah Rumah sakit menyediakan sumber daya
sakit untuk menangani masalah etik serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, 4 rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf 0
penerimaan pasien, transfer pasien, lainnya dan memberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah etik.
TKRS 13 : Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
Kode Standar No Budaya
Pimpinan Elemen
Keselamatan
rumah Penilaian
sakityang mencakup poin a)
menyelenggarakan Ceklist Nilai Pokja Terkait
13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, 1 sampai dengan
pendidikan dan h) dalam maksud
menyediakan dan tujuan
informasi 0
memantau dan mengambil tindakan serta 2 serta mendukung
(kepustakaan
Pimpinan rumah penerapannya
dansakit
laporan) terkaitsecara
menyediakan
mengembangkan budaya
sumber 10
mendukung Budaya Keselamatan di 3 Pimpinan
akuntabel
keselamatan
daya untuk
sistem yangrumah
dan sakit
transparan
bagi semua
mendukung
rahasia, melakukan
staf mendorong
dan
sederhanayang
dan bekerja
mudahdi 10
seluruh area rumah sakit pengukuran
diakses bagi untuk
rumah sakit.
budaya keselamatan mengevaluasi
staf untukdi rumah dan
sakit.
mengidentifikasi dan 10
4
memantau
melaporkan budaya
perilaku keselamatan
yang tidak di rumah
diinginkan
5 Pimpinan 0
sakit sertarumah
dan (just
sakitdiperoleh
hasil yang
menindaklanjutinya.
menerapkan budaya
6 adil culture) terhadap staf yang terkait 5
dipergunakan untuk perbaikan
laporan
penerapannya di rumah sakit.tersebut.
budaya keselamatan
TKRS 14 : Manajemen Risiko

Direktur dan pimpinan rumah sakit
Kode Standar No berpartisipasiElemen Penilaianprogram
dan menetapkan Ceklist Nilai Pokja Terkait
14 Program manajemen risiko yang 1 manajemen
Direktur risiko tingkat
memantau rumah sakit
penyusunan daftar 0
terintegrasi digunakan untuk mencegah 2 meliputi poin
risiko yang a) sampai dengan
diprioritaskan d) dalam
menjadi profil 0
terjadinya cedera dan kerugian di rumah maksud
risiko di dan tujuan.
tingkat rumah sakit
sakit
TKRS 15 : Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit menetapkan
Terdapat
penanggung proses
jawabyang memastikan
program bahwa
penelitian di
Kode Standar No seluruh pasien Elemen
yang Penilaian
ikut di dalam penelitian Ceklist Nilai Pokja Terkait
dalam rumah
Pimpinan rumah sakit yang
sakit memastikan
telah semua
mengidentifikasi
15 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab 1 Terdapat
telah proses untuk menyelesaian konflik 10
prosesmelalui
fasilitastelah proses
dan sesuai
sumber persetujuan
dengan
daya tertulis
kodediperlukan
yang etik
terhadap mutu dan keamanan dalam 2 kepentingan
(informed (finansial
consent) dan non
untuk melakukan finansial) 0
penelitian
untuk
Apabila dan persyaratan
melakukan
penelitian penelitian,
dilakukan lainnya
termasuk
oleh sesuai
pihak di
program penelitian bersubjek manusia. 3 yang terjadi
penelitian, akibat
tanpa penelitian
adanya di rumah
paksaan untuk sakit. 0
peraturan
dalam
ketiga nya perundang-undangan
kompetensi
(kontrak), maka sumber
pimpinan daya
rumahyangsakit
4 mengikuti penelitiandidan telah mendapatkan 0
akan berpartisipasi
memastikan
Penanggung jawab dalam
bahwapenelitian
pihak penelitian
ketiga tersebut
melakukan
5 informasi
sebagai mengenai
pimpinan lamanya
dan anggota penelitian,
tim peneliti 0
bertanggung
prosedur yang harus dilalui, siapa yangdan
kajian
Seluruh dan jawab
evaluasi
kegiatan dalam
terhadap
penelitian pemantauan
seluruh
merupakan
6 0
evaluasi
penelitian
bagian
dapat dari
dariyang mutu,
program
dikontak keamanan
dilakukan
selamamutu di
rumah
penelitian dan
rumah etika
sakit
sakit dan
7 dalam penelitian 0 PMKP
setidaknya
dilakukan 1 (satu)
pemantauan tahun sekali.
serta evaluasinya
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
secara berkala
alternatif sesuai lainnya.
pengobatan ketetapan rumah sakit.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
MFK 1 Kepemimpinan dan Perencanaan

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Ceklist
1 Rumah sakit mematuhi persyaratan 1 Manajemen
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin (MFK)
Fasilitas dan Keselamatan dan yang
sesuai dengan peraturan 2 Pimpinan
sertifikasi rumah
meliputi poin
yang sakit
a) masih memenuhi
– j) pada gambaran
berlaku perencanaan
sesuaiumum
persyaratan
perundang-undangan yang anggaran
peraturandan sumber daya serta memastikan
perundang-undangan
3
berkaitan dengan bangunan, rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
MFK 2
Kode Standar No Rumah sakit telah menetapkan

Elemen Penanggungjawab
Penilaian Ceklist
MFK yang memilikiMFK
Penanggungjawab kompetensi dan pengalaman
2 Rumah Sakit menetapkan 1 Penanggungjawab
dalam melakukan MFK telah
telah melakukan
pengelolaan menyusun
pada Program
fasilitas dan
penanggungjawab yang kompeten 2 pengawasan
Manajemen dan evaluasi
Fasilitas dan Manajemen
Keselamatan Fasilitas
(MFK) yang
keselamatan
dan di
Keselamatan lingkungan rumah sakit.
untuk mengawasi penerapan 3 Penerapan
meliputi poin a) – (MFK)
program j) dalamsetiap
Manajemen tahunnya
maksud Fasilitas meliputi
dan
dan tujuan.
manajemen fasilitas dan poin a) – g) dalam
Keselamatan (MFK) maksud dan tujuan serta
pada tenant/penyewa lahan
4 melakukan penyesuaian program apabila
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
diperlukan..
poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.
MFK 3

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan Ceklist
3 Rumah sakit menerapkan Program 1 keselamatan
Rumah sakit rumah sakit meliputi poin
telah mengintegrasikan a) - c)
program
Manajemen Fasilitas dan 2 Rumah
Kesehatansakit
pada maksud dantelah
dan membuat kerja
tujuan.
keselamatan pengkajian
staf kerisiko
dalam
Keselamatan (MFK) terkait secara proaktif
programsakit terkait
manajemen keselamatan
fasilitas dan di rumah
keselamatan.
3 Rumah telah yang
melakukan pemantauan risiko
keselamatan di rumah sakit. sakit setiap tahun didokumentasikan dalam
4 keselamatan dan dilaporkan
daftar risiko/risk registe. setiap 6 (enam)
bulan kepada piminan rumah sakit.
MFK 4

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan Ceklist
1 Rumah sakit rumah
keselamatan telah membuat pengkajian
sakit meliputi risiko
poin a) - c)
4 Rumah sakit menerapkan Program
secara proaktif
pada maksud terkait keamanan
dan tujuan. di rumah sakit
Manajemen Fasilitas dan 2 Rumah sakit yang
telah membuat pengkajian risiko
setiap tahun didokumentasikan dalam
Keselamatan (MFK) terkait 3 secara
Rumah proaktif terkait
sakit telah keselamatan
melakukan di rumahrisiko
pemantauan
daftar risiko/risk register
keamanan di rumah sakit 4 sakit. (Daftar
keamanan dan risiko/risk
dilaporkan register)..
setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit
MFK 5 Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3
Kode Standar No Rumah sakit telah Elemen Penilaianproses

melaksanakan Ceklist
1 Rumah sakitB3
pengelolaan telah membuat
meliputi poinpengkajian
a) – h) padarisiko
maksud
5 Rumah sakit menetapkan dan
secara
Di area proaktif
dan tujuantertentu terkait
yang pengelolaan
rawan B3
terhadap di rumah
pajanan
menerapkan pengelolaan Bahan 2
sakit setiap
telah tahun
dilengkapi yang didokumentasikan
dengan dalam
eye washer/body washer
Berbahaya dan Beracun (B3) serta 3 daftar
yang
Staf risiko/risk
berfungsi
dapat danregister
terpelihara
menjelaskan dan ataubaik dan tersedia
memperagakan
limbah B3 sesuai dengan peraturan 4
perundang-undangan. kit tumpahan/spill
penanganan
tindakan, tumpahankit sesuai
kewaspadaan, B3 ketentuan
prosedur dan partisipasi
5
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3
MFK 5.1
Kode Standar No Elemen Penilaian Ceklist

melakukanlimbah
Rumah sakit mengolah penyimpanan
B3 padatlimbah
secaraB3
5.1 Rumah sakit mempunyai sistem 1
sesuai
mandiri poin
atau a) – k) pada
menggunakan maksud dan
pihak tujuan
ketiga
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan yang
pengelolaan limbah B3 cair dan 2
berizin
telah termasukdengan
dilengkapi untuk pemusnahan limbah
eye washer/body B3
washer
padat sesuai dengan peraturan 3 cair yang
yang
Rumah tidak
berfungsi
sakit bisa terpelihara
dan
mengelola dibuang kebaik
limbah IPAL..
B3 dansesuai
cair tersedia
perundang-undangan. 4 kit tumpahan/spill
peraturan kit sesuai ketentuan
perundang-undangan.
MFK 6 Proteksi Kebakaran
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
Kode Standar No kebakaran secara Elemen Penilaian
proaktif meliputi poin a) – i) Ceklist
6 Rumah sakit menerapkan proses 1 dalam maksud
Rumah danmenerapkan
sakit telah tujuan setiapproses
tahunproteksi
yang
untuk pencegahan, penanggulangan 2 didokumentasikan
kebakaran dalam daftar risiko/risk
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan maksud
yang meliputi poin a) – f) pada
bahaya kebakaran dan penyediaan 3 register.
dan tujuan..pemantauan larangan merokok di
melakukan
sarana jalan keluar yang aman dari Rumah
seluruh sakit
area telah melakukan
memastikan
rumah sakit. pengkajian
semua risiko
staf memahami
4 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
fasilitas sebagai respons terhadap proteksi kebakaran
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
5 peringatan dini serta proteksi kebakaran secara
kebakaran dan keadaan darurat pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
6 pasif telah diinventarisasi,
kebakaran setiap tahun. diperiksa, di ujicoba
lainnya..
dan dipelihara sesuai dengan peraturan
MFK 7 Peralatan Medis perundangundangan dan didokumentasika
Kode Standar No Rumah sakit telah menerapkan

Elemen Penilaianproses Ceklist
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
7 Rumah sakit menetapkan dan 1 Rumah sakit meliputi
menetapkan
rumah
Rumah sakit
sakit telah poin penanggung
a) - e)
melakukan
jawab
pada maksud
pengkajian risiko
menerapkan proses pengelolaan 2 yang kompeten dalam pengelolaan dan
dan tujuan.
peralatan
peralatan medik. 3 pengawasan peralatan medik di rumah sakit. yang
medik secara proaktif setiap tahun
didokumentasikan
Terdapatsakit
Rumah buktitelah dalam daftar
perbaikan risiko/risk
yang dilakukan
menerapkan pemantauan, oleh
4 register.
pihak yang berwenang
pemberitahuan dan (malfungsi)
kerusakan kompeten. dan
5
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
menerapkan proses pengelolaan
peralatan medik.
Rumah sakit telah melaporkan insiden

6 keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MFK 8 Sistem Utilitas
Kode Standar No Rumah sakit telah Elemen Penilaian

menerapkan proses Ceklist
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a) -
8 Rumah sakit menetapkan dan 1
sistim utilitas dan komponen
e) dalam maksud dan tujuan. kritikalnya secara
melaksanakan proses untuk 2
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
memastikan semua sistem utilitas
dalam daftar risiko/risk register.
MFK 8.1 (sistem
Sistem pendukung)
Utilitas berfungsi efisien

Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi Ceklist
8.1 Dilakukan pemeriksaan, 1 sistim utilitas
Sistem utilitasdan
dankomponen
komponenkritikalnya
kritikalnyasetiap
telah
pemeliharaan, dan perbaikan sistem 2 tahun
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
utilitas. 3 rumah berkala
secara
Sistem sakit.. berdasar
utilitas dan atas kriteria
komponen yang sudah
kritikalnya
4 ditetapkan.
dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
ditetapkan.
5
diperbaiki bila diperlukan
MFK 8.2

Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas Ceklist
8.2 Sistem utilitas rumah sakit 1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-
Air
c) bersih
pada harus dan
maksud tersedia selama 24 jam setiap
tujuan..
menjamin tersedianya air bersih dan 2 Rumah sakit mengidentifikasi area 7
dan pelayanan
hari, 7 (tujuh)
Listrik tersediahari dalam
24 jam seminggu.
setiap hari, (tujuh) hari
listrik sepanjang waktu serta 3 yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
menyediakan sumber dalam seminggu..
4 listrik atau
Rumah airmempunyai
sakit bersih terkontaminasi
sumber listrik atau
dan air
cadangan/alternatif persediaan air 5 terganggu
bersih dan melakukan
cadangan penanganan untuk
dalam keadaan
dan tenaga listrik jika terjadi mengurangi risiko.
darurat/emergensi
MFK 8.2.1
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
Kode Standar No bersih dan listrik cadangan/alternatif
Elemen Penilaian Ceklist
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
8.2.1 Rumah sakit melakukan uji 1
sering bila
Rumah diharuskan
sakit oleh peraturan
mendokumentasi hasil ujiperundang-
coba
coba/uji beban sumber listrik dan 2 undanganan
sumber
Rumah sakit yang
air bersih berlaku atau oleh
cadangan/alternatif
mendokumentasikan kondisi
hasiltersebut.
uji
sumber air cadangan/alternatif. 3 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
sumber air.
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut
4 bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
MFK 8.3
Kode Standar No Rumah sakit telahElemen Penilaian
menerapkan proses Ceklist
8.3 Rumah sakit melakukan 1 sekurangkurangnya meliputi poin a) - d) pada
Rumah
maksud sakit telah melakukan pemantauan dan
dan tujuan.
pemeriksaan air bersih dan air 2 Rumah
evaluasisakit telah
proses menindaklanjuti
pada EP 1; hasil
limbah secara berkala sesuai 3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
dengan peraturan dan perundang- didokumentasikan
MFK 9 Penanganan Kedaruratan dan Bencana
Kode Standar No Rumah

Rumah sakit
sakit telah mengidentifikasi
Elemen
menerapkan Penilaian risiko
proses pengelolaan Ceklist
1 bencana internal dan eksternal dalam
bencana yang meliputi poin a) – h) pada analisis
maksud
9 Rumah sakit menerapkan proses
kerentanan
Rumah sakit
dan tujuan bahaya/Hazard
dimembuat
atas.. Vulnerability
program pengelolaanAnalysis
penanganan bencana untuk 2
(HVA) secara
bencana proaktif
di rumah setiap
sakit tahun dan
berdasarkan hasil
menanggapi bencana yang 3 Rumah
berpotensi terjadi di wilayah rumah analisis sakit
diintegrasikan telah
kerentanan melakukan
ke dalam daftar simulasi
risiko/risk
bahaya/Hazard register
Vulnerability
4 penanggulangan
Staf
dan dapat
profil bencana
menjelaskan
risiko
Analysis (HVA) setiap tahun. (disaster
dan atau drill) minimal
memperagakan
sakitnya. 5 setahunsakit
prosedur sekali termasuk
dan telah
peran debriefing
mereka dalam penanganan
Rumah menyiapkan area
6 kedaruratan serta bencana internal
dekontaminasi sesuai ketentuan pada dan external
instalasi
gawat darurat.
MFK 10Konstruksi dan Renovasi
Kode Standar No Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

Elemen Penilaian Ceklist
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
10 Rumah sakit melakukan penilaian 1 Rumah sakit melakukan penilaian
renovasi dan demolisi meliputi poinrisiko
a) - j) seperti
risiko prakontruksi/Pre Contruction 2 prakontruksi
Rumah sakit (PCRA)
melakukanbila ada rencana
tindakan kontruksi,
berdasarkan
di maksud dan tujuan diatas
Risk Assessment (PCRA) pada waktu 3 renovasi
hasil dan demolisi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhanrisiko
penilaian risiko untuk meminimalkan
merencanakan pembangunan baru 4 selama pembongkaran,
kontraktor konstruksi, dan
dipantau, dilaksanakan, dan renovasi
(proyek konstruksi), renovasi dan didokumentasikan.
MFK 11 Pelatihan
Semua staf telah diberikan pelatihan program
Kode Standar No manajemen Elemen
Semua staf fasilitas
telah dan Penilaian
diberikankeselamatan (MFK)
pelatihan program Ceklist
11 Seluruh staf di rumah sakit dan 1 Semua
manajemenstaf telah
terkait keselamatan diberikan
fasilitas setiap pelatihan
tahun
dan keselamatan dan program
dapat
(MFK)
yang lainnya telah dilatih dan 2 manajemen
menjelaskan
terkait fasilitas
keamanandan/atau danmenunjukkan
setiap keselamatan
tahun dan (MFK) dan
peran
dapat
Semua
terkait staf telah diberikan
pengelolaan B3 dan pelatihan
limbahnya program
setiapdan
memiliki pengetahuan tentang 3 tanggung
menjelaskan
manajemen
Semua jawabnya
staf dan/atau
fasilitas
telah dan
dan didokumentasikan.
menunjukkan
diberikankeselamatan
pelatihan peran
(MFK)
program
pengelolaan fasilitas rumah sakit, tahun
tanggungdanjawabnya
dapat menjelaskan
dan dan/atau
didokumentasikan..
4 terkait
Semua proteksi
manajemenstaf telah
menunjukkan kebakaran
fasilitas
peran dan setiap
dan keselamatan
diberikan tahun
pelatihan
tanggung dan dan
(MFK)
program
jawabnya
program keselamatan dan peran dapat
5 Semuamenjelaskan
terkait peralatan
manajemen fasilitas
staf telah
didokumentasikan. dan/atau
medis
dansetiap
diberikan menunjukkan
tahun dan
keselamatan
pelatihan peran
dapat
(MFK)
program
mereka dalam memastikan Pelatihan
dan tanggung
menjelaskan tentang pengelolaan
jawabnya
dan/atau dan fasilitas dan
didokumentasikan..
menunjukkan peran
6 terkait sistimfasilitas
manajemen utilitasdan
setiap dapatdan
tahun dan(MFK)
keselamatan
keamanan dan keselamatan fasilitas program
tanggung keselamatan
jawabnya danmencakup vendor,
didokumentasikan. pekerja
7 menjelaskan
terkait dan/atau
penanganan menunjukkan
bencana peran
setiap tahun dan
dan
secara efektif. kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
8 tanggung
dapat jawabnya dan/atau
menjelaskan dan didokumentasikan
menunjukkan peran
pelatihan,
dan tanggung danjawabnya
lainnya, sebagaimana berlaku
dan didokumentasikan.
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait
Nilai Pokja Terkait

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
A. Perencanaan dan Pengelolaan Staf
STANDAR ELEMEN PENILAIAN CHECKLIST NILAI

Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan
1 Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan
staf meliputi poin a - f pada gambaran umum.
KPS 1: Kepala unit merencanakan dan menetapkan 2 pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai
Kebutuhan
peraturan stafperundang-undangan.
dan telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan
persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, 3 Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi
tujuan.
dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya 4 staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang-
sesuai kebutuhan pasien. Perencanaan
undangan. staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih
5
fungsi staf.perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan
Efektivitas
6
diperbarui sesuai kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang
KPS 2: Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam 1 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud
diberikan.
uraian tugas 2 dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
tanggung
Rumah sakitjawabnya.
telah menetapkan regulasi terkait proses rekrutmen,
1 evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan
KPS 3: Rumah sakit menyusun dan menerapkan staf di rumah sakit.
proses rekrutmen, evaluasi, dan pengangkatan staf Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a) – c) di maksud
2
serta prosedurprosedur terkait lainnya. dan tujuan secara seragam.
KPS 4: Rumah sakit menetapkan proses untuk Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi 1
menyesuaikan
Para kompetensipada
PPA baru dievaluasi PPA saat
dengan kebutuhan
mulai pasien
bekerja oleh kepala unit di
Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan 2 Terdapat
mana PPAsetidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan
tersebut ditugaskan.
atau tanggung jawabnya untuk memenuhi 3 untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
kebutuhan rumah sakit. ketentuan
Rumah rumah
sakit telahsakit.
menetapkan dan menerapkan proses untuk
KPS 5: Rumah sakit menetapkan proses untuk 1 menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
memastikan bahwa kompetensi staf nonklinis sesuai Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai
jabatan/posisi.
2 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan
dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
memenuhi kebutuhan rumah sakit. 3 untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga
KPS 6: Terdapat informasi kepegawaian yang 1
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf. 2 File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru
KPS 7: Semua staf diberikan orientasi mengenai 1
di rumah
Tenaga sakit.
kesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi
rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan 2
khusus
Staf sesuai baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi
nonklinis
tanggung jawab pekerjaannya pada saat 3 Tenaga
khusus.kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan
pengangkatan staf 4 sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika
ada).
B. Pendidikan dan Pelatihan
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf
1 berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) – h) dalam
KPS 8: Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan Program
maksud danpendidikan
tujuan. dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil
2
yang berkelanjutan untuk mendukung atau identifikasi sumber
Pendidikan informasi
dan pelatihan pada EP 1. diberikan kepada staf rumah
berkelanjutan
3 Rumah sakit telah maupun
menyediakan waktu, anggaran, sarana dan
meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya sakit baik internal eksternal.
4 prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti
Rumah pendidikan
sakit dan pelatihan
telah menetapkan yang teknik
pelatihan dibutuhkan.
resusitasi jantung paru
KPS 8.1: Staf yang memberikan asuhan pasien dan 1 tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat Terdapat
Tingkat buktiditentukan
yang
bagi stafpelatihan
yang menunjukkan
yang ditentukan
oleh rumahbahwa
untuk staf staf
tiap
sakit. yangharus
mengikuti pelatihan
diulang
2
mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru BHD atau bantuan
berdasarkan hidup dan/atau
persyaratan tingkat lanjut telah
jangka lulus
waktu pelatihan
yang tersebut.
ditetapkan oleh
dengan benar. 3
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui.
C. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan
1
staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a)
2 Rumah sakit mengidentifikasi penularan
hingga h) yang tercantum dalam maksud penyakit
dan tujuan infeksi atau paparan
3 yang dapat
Berdasar terjadi
atas pada stafpenyakit
epidemologi serta melakukan upaya
infeksi maka pencegahan
rumah sakit dengan
KPS 9: Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan vaksinasi.
4 mengidentifikasi
Rumah sakit telahrisiko staf terpapar
melaksanakan atau tertular
evaluasi, sertadan
konseling, melaksanakan
tata laksana
kesehatan dan keselamatan staf
5 pemeriksaan
lebih
Rumah lanjut kesehatan
sakituntuk
telah staf dan terpapar
yang vaksinasi.
mengidentifikasi penyakit
area infeksi serta
yang berpotensi untuk terjadi
6 dikoordinasikan
tindakan
Rumah kekerasan
sakit dengan
telah program
di tempat
melaksanakan pencegahan
kerja (workplace
evaluasi, dan pengendalian
violence)
konseling, dan
dan infeksi.
tata laksana
7 menerapkan
lebih upayastaf
lanjut untuk untuk
yangmengurangi
mengalamirisiko
cederatersebut.
akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
D. Tenaga Medis
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis
1 Rumah
(medicalsakit telah melaksanakan
staf bylaws) yang mengatur proses kredensial
proses penerimaan,dan pemberian
kredensial,
kewenangan klinis untuk
kepada pelayanan
dokter diagnostik,
praktik
penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis. mandiri konsultasi,
dari dan tata
luar rumah sakit
KPS 10: Rumah sakit menyelenggarakan proses 2
laksanakonsultasi
seperti yang diberikan oleh dokter
kedokteran jarak praktik mandiri di rumah
jauh (telemedicine), sakit
radiologi jarak
kredensial yang seragam dan transparan bagi tenaga 3 secara seragam
jauh
Setiap
Rumah (teleradiology),
tenaga dan
yanginterpretasi
medismelaksanakan
sakit telah memberikan untuk pemeriksaan
pelayanan
verifikasi di rumah diagnostik lain:
sakit wajib
ke Lembaga/Badan/Instansi
medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada 4 elektrokardiogram
menandatangani (EKG),
perjanjian elektroensefalogram
sesuai dengan (EEG),
regulasi elektromiogram
rumah
pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan sakit.
pasien secara mandiri 5 Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan kekredensial
sumber yang
(EMG), serta
izin/sertifikat, pemeriksaan
dan kredensial lainlain
yangdalam
serupa.proses sesuai
6 mengeluarkan
dengan peraturan perundang-undangan atau yang kewenangan klinis
apabila tenaga medis yang meminta
tambahan
Pengangkatan yangtidak
canggih
tenaga ataudibuat
medis
dilakukan subspesialisasi..
sampaiberdasar atas kebijakan
setidaknya izin/suratrumah
tanda sakit
KPS 10.1: Rumah sakit melaksanakan verifikasi dan
1 registrasi sudah diverifikasi daripasien
konsisten dengan populasi sumber rumah
utamasakit,
yangmisi, dan pelayanan
mengeluarkan
terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, Untuk tenaga medis yang belum
2 yang diberikan
surat tersebut untuk
dan tenaga medis mendapatkan
memenuhi kebutuhan
dapat kewenangan
pasien.
memberikan pelayanan mandiri,
kepada
pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan
3 pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
tenaga medis supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf
undang-undang
Direktur dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.
tersebut. menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi
KPS 11: Rumah sakit menetapkan proses yang 1 dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan
Ada bukti pemberian
mempertimbangan kewenangan
poin a) – j) dalamklinis berdasar
maksud dan atas rekomendasi
tujuan.
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence 2 Ada bukti pelaksanaan
kewenangan klinis dari pemberian
Komite Medik. kewenangan tambahan setelah
based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga 3 melakukan
Surat penugasanverifikasi dari
klinis dansumber
rincian utama yang mengeluarkan
kewenangan klinis anggota tenaga
medis untuk memberikan layanan klinis kepada 4 ijazah/sertifikat.
medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain
pasien sesuai dengan kualifikasinya Setiap
tersediatenaga medis
di semua hanya
unit memberikan pelayanan klinis sesuai
pelayanan.
5
kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian
1 kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik,
Penilaian
dan disiplinOPPE tenaga
(OPPE) medis
tenaga memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam
medis.
KPS 12: Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik 2
maksud dan
Penilaian OPPE tujuan.
juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian
profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis 3
target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
secara seragam untuk menilai mutu dan
keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap tenaga medis
KPS 12: Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis pelayanan klinis
Data dan informasi hasil pemantauan daritenaga
kinerja tenagamedis
medissekurang-
dikaji
secara seragam untuk menilai mutu dan 4 secara objektif
kurangnya dan12
setiap berdasar atasbulan
(dua belas) bukti,dilakukan
jika memungkinkan
oleh kepaladilakukan
unit,
keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan 5 Jika terjadi
benchmarking
kepala kejadian
kelompok dengan insiden
tenaga pihak keselamatan
eksternal
medis, rumah
Subkomite pasien
Mutu atau pelanggaran
sakit.
Profesi Komite Medik
oleh setiap tenaga medis perilaku
Bila etik maka
ada temuan
dan pimpinan dilakukan
yang
pelayananberdampaktindakan
medis. terhadap
padasimpulan,
Hasil, pemberian tenaga medis tersebut
kewenangan
dan tindakan tenaga
6
secara
medis, adil (just culture) berdasarkan hasil analisisterkait
didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis tersebut. dan
temuan tersebut didokumentasi ke dalam file kejadian
tenaga medis
KPS 13: Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) 7 tersebut.
diinformasikan
Berdasarkan serta disimpan
penilaian di unit tempat
praktik profesional tenaga medis
berkelanjutan memberikan
tenaga medis,
tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil pelayanan
rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah
penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) 1
kewenangan
Terdapat
Ada buktibukti klinis tenaga
terkini
pemberian dalammedis dapat
berkas
kewenangan dilanjutkan
setiap
klinis dengan
tenaga medis
tambahan atauatas
untuk
didasarkan tanpa
semua
terhadap setiap semua tenaga medis rumah sakit 2 modifikasi (berkurang atau bertambah).
kredensial perlu diverifikasi
yang telah diperbarui secara periodik.
dari sumber Badan/Lembaga/Institusi
untuk menentukan apabila tenaga medis dan 3
kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang
perundang-undangan.
atau tanpa modifikasi. 1 efektif terhadap tenaga perawat meliputi poin a) – c) dalam maksud dan
KPS 14: Rumah sakit mempunyai proses yang efektif Tersedia
tujuan. bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
2
untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan pelatihan, dan pengalaman
Terdapat pelaksanaan yangke
verifikasi terbaharui di file tenaga perawat.
sumber Badan/Lembaga/institusi
3
mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga
izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya 4
perawat.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial
5
perawat kontrak lengkap sebelum penugasan
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat

1
KPS 15: Rumah sakit melakukan identifikasi berdasar hasil kredensial terhadap perawat.
tanggung jawab pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang- Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis tenaga perawat
2
undangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara

KPS 16: Rumah sakit telah melakukan penilaian 1 periodik
Penilaianmenggunakan
kinerja tenagaformat
perawatdan metodepemenuhan
meliputi sesuai ketentuan
uraianyang
tugasnya
kinerja tenaga perawat termasuk perannya dalam 2 ditetapkan
dan perannya
Pimpinan rumah
rumahdalam sakit.
sakitpencapaian
dan kepalatarget indikator
unit telah mutu
berlaku yang
adil diukur
(just di
culture)
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3 unit tempatnya
ketika
Rumah ada
sakittemuanbekerja.
telah dalam kegiatan peningkatan
mendokumentasikan mutu,tindakan
hasil kajian, laporan yang
insiden
serta program manajemen risiko rumah sakit 4 keselamatan
diambil, pasiendampak
dan setiap atau manajemen risikojawab pekerjaan perawat
atas tanggung
dalam
Rumahfile kredensial
sakit perawat. dan menerapkan proses kredensial yang
telah menetapkan
KPS 17: Rumah sakit mempunyai proses yang efektif 1 efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnyaregistrasi,
meliputi sertifikasi,
poin a) – c) izin,
dalam
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain maksud dan tujuan.
2 pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan
dengan mengumpulkan dan memverifikasi Terdapat
3 lainnya. pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, penyelenggara
Terdapat dokumenPendidikan/pelatihan yang seragam
kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga
dan 4
KPS pengalamannya
18: Rumah sakit melakukan identifikasi kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional
tanggung jawab pekerjaan dan memberikan
1 pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil
penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial Rumah sakit telahKesehatan
menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga
2 kredensial tenaga lainnya.
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan
KPS 19: Rumah sakit telah melakukan penilaian lainnya
1 Penilainsecara
kinerjaperiodik menggunakan
tenaga Kesehatan format
lainnya dan metode
meliputi pemenuhansesuaiuraian
kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk ketentuandan yang ditetapkan rumah sakit.telah
2 tugasnya
Pimpinan rumahperannya dalam
sakit dan pencapaian
kepala unit target indikator
berlaku mutu
adil (just yang
culture)
perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan
3 diukurada
ketika
Rumah di unit
sakit tempatnya
temuan
telah dalam bekerja.
kegiatan peningkatan
mendokumentasikan mutu,tindakan
hasil kajian, laporan yang
insiden
keselamatan pasien serta program manajemen risiko
4 keselamatan
diambil, pasiendampak
dan setiap atau manajemen risikojawab pekerjaan tenaga
atas tanggung
rumah sakit.
kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
POKJA TERKAIT
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
PPK 1 Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan
Kode Standar No
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 1
persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan 2
dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan 3
kesehatan di rumah sakit. 4
PPK 2
Kode Standar No
2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis 1
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai 2
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur 3
yang jelas.
PPK 3
Kode Standar No
3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di 1
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang 2
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah 3
pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.Rumah
PPK 4 Kompetensi dan Supervisi
Kode Standar No
4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis 1
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan 2
mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan 3
dan rumah sakit.
PPK 5
Kode Standar No
5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan 1
yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang 2
pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi 3
pasien dan peserta didik. 4
PPK 6 Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan
Kode Standar No
6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus 1
mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang 2
diberikan berada dalam upaya mempertahankan 3
atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. 4
5
6
M PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
Elemen
Rumah sakit memilki Penilaian
kerjasama resmi rumah Ceklist Nilai
sakit dengan institusi pendidikan yang masih
Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi
berlaku
Kriteria
Pemilik, penerimaan
pendidikanpimpinan peserta
rumah
yang sudah didik
sakit sesuai
dan dengan
pimpinan
terakreditasi.
kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
Kerjasama
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan Elemen Penilaian
pengawasan pelaksanaan Ceklist Nilai
pendidikan
Rumah sakitklinis yangdaftar
memiliki telah disepakati bersama
lengkap memuat
meliputi poin
nama semua
Untuk a) sampai dengan c) pada
setiap peserta pendidikan klinis yangmaksud
saat
terdapat
danada
ini tujuan.
di rumah
dokumentasi yangsakit.
meliputi poin a) – e) pada
maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf pendidik
Elemen klinis untuk
Penilaian Ceklist Nilai
seluruh peserta dari setiap program
Terdapat bukti perhitungan peserta didikpendidikan
yang
profesi yang
diterima
Terdapat di disepakati
rumah
bukti sakit
bahwa oleh rumah
per periode
sarana sakit
untukdan
prasarana, proses
institusi
pendidikanpendidikan sesuai
disesuaikan dengan
dengan peraturan
jumlah pasien
teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
perundang-undangan.
untuk menjamin
tersedia mutu dan keselamatan
untuk mendukung pasien
pendidikan peserta
didik
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

Elemen Penilaian Ceklist Nilai
memberikan pendidikan klinis
Rumah sakit memiliki daftar staf dan penetapan
klinis yang
penugasan
memberikan
Rumah klinis
sakit sertabukti
pendidikan
memiliki rincian
klinis kewenangan
secara
staf yang klinis
klinislengkap
dari rumahdan
(akademik
memberikan sakit.
profesi) sesuai
pendidikan klinisdengan jenis
telah mengikuti
pendidikan yang dilaksanakan di rumah
sebagai pendidikan dan keprofesiansakit
berkelanjutan.
Rumah sakit telah Elemen Penilaian

memiliki tingkat supervisi yang Ceklist Nilai
diperlukan
Rumah oleh
Setiap peserta
sakit setiap peserta
pendidikan
telah memiliki pendidikan
klinis
format spesifikklinis
mengetahui untuk di
rumah
tingkat,sakit untuk
frekuensi,
mendokumentasikan
Rumah setiap
dan jenjang
dokumentasi
proses proses
sakit telah memiliki pendidikan
untuk
supervisi yang sesuai
pengkajian
supervisinya
dengan
rekam kebijakan
medis untukrumah sakit, tujuan
memastikan program
kepatuhan
pendidikan,
batasan serta mutu
kewenangan dandan keselamatan
proses supervisiasuhan
peserta
pasien.
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
idikan rekam medis
Rumah sakit telah Elemen Penilaian

memiliki tingkat supervisi yang Ceklist Nilai
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
Rumah sakit untuk
rumah sakit menetapkan programpendidikan
setiap jenjang orientasi
Rumah
peserta sakit telah memiliki
pendidikan klinis. bukti pelaksanaan
Rumah sakit telah
dan sertifikat memiliki
memantau
program bukti
orientasi dan pelaksanaan
mengevaluasi
peserta
dan dokumentasi
bahwa pelaksanaan
pendidikan peserta didik diikutsertakan
klinis. program pendidikan
dalam semua
kesehatan
Rumah sakit program
tidak peningkatan
menurunkan
telah melakukan surveimutu
mutu dan dan
mengenai
keselamatan
kepuasan pasien
pasien di rumah
yang
terhadap sakit. rumah
dilaksanakan
pelayanan sekurang-
sakit
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
atas dilaksanakannya pendidikan klinis
dengan program mutu
sekurangkurangnya dan setahun.
sekali keselamatan pasien.
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PMKP 1 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan

Pasien, dan Manajemen Risiko
Kode Standar No Elemen regulasi
Direktur telah menetapkan Penilaianterkait
1 Direktur rumah
peningkatan mutusakit
dantelah membentuk
keselamatan Komite/Tim
pasien serta
1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim
Penyelenggara
Komite/ Tim Mutu untuk
Penyelenggara
manajemen risiko mengelola
Mutu kegiatan
menyusun PMKP
program
Penyelenggara Mutu 2
serta uraian
PMKP rumah
Program tugasnya
PMKPsakit sesuai
meliputi
dievaluasi dengan
poin rapat
dalam peraturan
a) – i) koordinasi
yang telah
yang kompeten untuk mengelola kegiatan 3 perundang-undangan.
ditetapkan
mellibatkan Direktur rumah sakit
komite-komite, dan disahkan
pimpinan olehdan
rumah sakit
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4
(PMKP) sesuai dengan representatif
kepala pemilik/dewan
unit setiap pengawas.
triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
PMKP 2 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu
Kode Standar No Elemen Mutu

Komite/Tim Penyelenggara Penilaian
terlibat dalam
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu 1 pemilihan indikator
Komite/Tim mutu prioritas
Penyelenggara baik ditingkat
Mutu melaksanakan
mendukung proses 2 Komite/Tim
rumah sakit
koordinasi Penyelenggara
maupun
dan integrasi Mutu
tingkat unitmengintegrasikan
kegiatan layanan.
pengukuran serta
pemilihan indikator dan melaksanakan laporan insiden
melakukan keselamatan
supervisi pasien, pengukuran
ke unit layanan.
3
koordinasi serta budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
PMKP 3

Rumah sakit
Indikator mutu melakukan pengumpulan
prioritas rumah data mencakup
sakit (IMP-RS) dan
3 Pengumpulan data indikator mutu 1
(poin a) – mutu
indikator c)) dalam maksud
prioritas unitdan tujuan.
(IMP- Unit) telah dibuat
dilakukan oleh staf 2
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
pengumpul data yang sudah mendapatkan
PMKP 4 Analisis tujuan.
pelatihandan Validasi Data Indikator Mutu
Kode Standar No Telah dilakukan agregasi
Elemen dan analisis data
Penilaian
menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk 1 Hasil
semuaanalisis digunakan
indikator mutu yang untuk membuat
telah rekomendasi
diukur oleh staf yang
mendukung 2 tindakan
Memiliki perbaikan
bukti dan
analisis serta
data menghasilkan
dilaporkan kepadaefisiensi
Direktur
kompeten
program peningkatan mutu dan 3 penggunaan
dan
Memiliki sumber
reprentasi
bukti hasil daya.
pemilik/dewan
analisis pengawas
berupa sebagai
informasi
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal INMbagian
dan
keselamatan pasien serta 4 dari program
e-report IKP peningkatan
diwajibkan mutu
lapor dan
kepada keselamatan
Kementrian
untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke pasien
mendukung partisipasi dalam pengumpulan 5 kesehatan
waktu, sesuai peraturan
perbandingan denganyang berlaku.
rumah sakit yang setara,
database Keamanan
Telah
dengan dan kerahasiaan
menganalisis
praktik efisiensi
terbaik tetap dijagadan
(best berdasarkan
practices), saat
biaya dan jenis
dengan
6
eksternal berkontribusi
sumber
sumber daya pada
ilmiahyang database
digunakan
profesional eksternal.
yang(sebelum
objektik.dan sesudah
7
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
PMKP 4.1
Kode Standar No Data dikumpulkan,Elemen Penilaian
dianalisis, dan diubah menjadi
4 Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan 1 informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
Staf
untukyang kompeten melakukan proses pengukuran
perbaikan.
keterampilan 2
menggunakan
Hasil alat dilaporkan
analisis data dan teknik kepada
statistik.
penanggung jawab
yang bertugas mengumpulkan dan 3
menganalisis data indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
PMKP 5

Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis
5 Rumah sakit melakukan proses validasi data 1 bukti meliputi poin a) – f) yang ada pada maksud dan
Pimpinan
tujuan. rumah sakit bertanggung jawab atas validitas
terhadap 2
dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
indikator mutu yang diukur.
PMKP 6 Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu
Kode Standar No Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan

Elemen Penilaian
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah
6 Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan 1 Tersedia
teruji dankesinambungan
menerapkannyadata mulai
untuk dari pengumpulan
meningkatkan mutu
dipertahankan. 2 data sampai
Memiliki perbaikan
bukti yang
perubahan dilakukan
regulasi ataudan dapat
perubahan
dan keselamatan pasien.
3 dipertahankan.
proses yang diperlukan untuk mempertahankan
Keberhasilan
perbaikan. telah didokumentasikan dan dijadikan
4
laporan PMKP.
PMKP 7

Rumah
Hasil sakit melakukan
evaluasi evaluasi clinical
dapat menunjukkan adanyapathway
perbaikan
7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan 1
sesuai yang
terhadap tercantum
kepatuhan dalam
dan maksudvariasi
mengurangi dan tujuan.
dalam
standar pelayanan kedokteran di rumah 2 Rumah sakit telah melaksanakan auditkedokteran
klinis dan atau
penerapan prioritas standar pelayanan di
sakit untuk menunjang pengukuran 3 audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
rumah sakit.
mutu pelayanan klinis prioritas. kedokteran di rumah sakit
PMKP 8 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien
rumah sakit (SP2KP-RS) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP
Kode Standar No RS) termasuk
Komite/ Elemendefinisi,
didalamnya
Tim Penyelenggara Penilaian
jenis insidentim
Mutu membentuk
8 Rumah sakit mengembangkan Sistem 1 kselamatan pasien
investigator sesegera meliputi
mungkinkejadian
untuk sentinel
melakukan(poin a –
pelaporan dan 2 Pimpinan
o) dalam rumah
bagian
investigasirumah sakit
maksud melakukan
dan
komprehensif/analisis tindakan
tujuan),
akar KTD, perbaikan
KNC,
masalah KTC
(root
Pimpinan
korektif dan sakit menetapkan
memantau efektivitasnyaproses
untukuntuk
mencegah
pembelajaran keselamatan pasien di rumah 3 dan KPCS,
cause
menganalisismekanisme
analysis) pada
KTD, pelaporan
semua
KNC, KTC, dandengan
kejadian
KPCS analisisnya
sentinel serta
dalam
melakukan
sakit (SP2KPRS). atau mengurangi
pembelajarannya,
kurun waktu tidakberulangnya
melebihi 45kejadian
(empat sentinel
puluh lima) har
4 investigasi
tersebut. sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
8 Rumah sakit mengembangkan Sistem
pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah
sakit (SP2KPRS). Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan
korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah
5
atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
PMKP 9
Kode Standar No Proses pengumpulan Elemen Penilaian

data sesuai a) sampai h) dari
9 Data laporan insiden keselamatan pasien 1 maksud data
Analisis dan tujuan,
mendalamanalisis, dan pelaporan
dilakukan ketika terjadi tingkat,
selalu dianalisis 2 Data
pola luaran
diterapkan
atau tren(outcome)
untuk
yang takdilaporkan
memastikan
diharapkan kepada
akurasi direktur dan
data.
yang digunakan
setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. bagian
3
muncul tren dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
PMKP 10
Kode Standar No Rumah sakit telah Elemen

melaksanakan pengukuran budaya
Penilaian
keselamatan pasien dengan survei budaya
10 Rumah sakit melakukan pengukuran dan 1 Hasil pengukuran budaya
keselamatan pasien setiap sebagai acuan dalam
tahun menggunakan
evaluasi budaya 2 menyusun program peningkatan budaya keselamatan di
metode yang telah terbukti.
keselamatan pasien. rumah sakit.
PMKP 11 Penerapan Manejemen Risiko
Kode Standar No Elemen

Komite/ Penilaian
Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan
11 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu 1 program Tim
Komite/ manajemen risiko yang
Penyelenggara Mutuditelah
tetapkan oleh daftar
membuat
penerapan 2 Direktur
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di
program manajemen risiko di rumah sakit Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil
rumah sakit
3
risiko dan rencana
pemantauan penanganan
terhadap rencana penanganan dan
4 Komite/ Timkepada
Penyelenggara Mutu telah menyusun
melaporkan
Komite/ Tim direktur
Penyelenggara dan representatif
Mutu telah memandu
5 Program manajemen
pemilik/dewan risiko
pengawas tingkat
setiap 6 rumah
(enam) sakit untuk
bulan
pemilihan minimal
ditetapkan Direktur satu analisis secara proaktif proses
6
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan
analisis FMEA setiap tahun.
Ceklist Nilai Pokja Terkait
5
5
5

5
5

0
0

10
0
10
0
0
0
0
0

0
0

5
10
5

0
0
0

5
5
0
5
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
A. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
PPI 1 Rumah sakit menetapkan Komite/Tim

STANDAR ELEMEN PENILAIAN CHECKLIST
PPI untuk melakukan pengkajian, Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
1 Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan meliputisakit
Rumah a - mtelah
pada gambaran
menerapkan umum.
mekanisme
2 PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi
evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta koordinasi yang melibatkan
3 Direktur
kegiatan rumah
PPI sakit
di rumah sakit.pimpinan
memberikan rumah sakit
dukungan
menyediakan sumber daya untuk mendukung dan komite/tim
sumber daya PPI
terhadap untuk melaksanakan
penyelenggaraan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN program
kegiatan
purna
PPI 1.1 Direktur
program rumahdan
pencegahan sakit menetapkan
pengendalian 4 sesuai dalam maksud dan tujuan.
PPI meliputi namun tidak terbatas
waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan pada maksud
Komite/Tim PPIinfeksi
untuk mengelola dan dan tujuan.sesuai ukuran rumah sakit,
kualifikasi
mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan 1 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, 2 supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
program dan sesuai dengan peraturan perundang-
dan/atau klasifikasi rumah sakit sesuai pengendalian infeksi di rumah sakit.
undangan
sesuai peraturanB.perundang
Program undangan.
PPI dan
PPI 2 Rumah sakit menyusun
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI
menerapkan program PPI yang terpadu dan
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
menyeluruh untuk mencegah penularan 1
kewaspadaan transmisi sesuai
Rumah sakit melakukan evaluasimaksud dan tujuan
pelaksanaan
infeksi terkait pelayanan kesehatan 2 diatas. PPI.
program
berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan
setiap
C. tahun Risiko
Pengkajian pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
PPI 3 Rumah sakit melakukan pengkajian
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
1 infeksi
Rumahlayanan
sakit telahkesehatan sesuai poin
melaksanakan a) – k) data
surveilans pada
penyusunan program PPI terpadu untuk
2 maksudperiodik
secara dan tujuan dan selanjutnya
dan dianalisis menggunakan
setiap triwulan
mencegah penularan infeksi terkait pelayanan
data tersebut
meliputi a) - f)untuk
dalammembuat
maksud dan dantujuan.
menentukan
kesehatan
D. Peralatan medis dan/atauprioritas/fokus
Bahan Medis Habis pada Program
Pakai PPI.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
PPI 4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi 1 Staf yang memroses
sterilisasi mengikuti peralatan
peraturanmedis dan/atau
perundang-
terkait peralatan medis dan/atau bahan BMHP telah
undangan. diberikan pelatihan dalam
2 Metode pembersihan,
Penyimpanan peralatan desinfeksi,
medis dan sterilisasi
dan/atau BMHP
medis habis pakai (BMHP) dengan pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
3 dilakukan
bersih
Bila secara
danpengawasan.
steril
sterilisasi
mendapat seragam di
disimpan dengan
dilaksanakan semua
di luarbaikarea
rumahdidi rumah
area
sakit
memastikan kebersihan, desinfeksi,
4 sakit. dilakukan
penyimpanan
harus yang ditetapkan,
oleh lembaga yangbersih dan kering
memiliki
sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi
syarat 5 dan terlindungi
sertifikasi mutu dari
dan debu,
ada kelembaban,
kerjasama yang serta
menjamin
PPI 4.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan perubahan
kepatuhan
Rumah sakitsuhu
proses yang ekstrem.
sterilisasi
menetapkan sesuai dengan
peralatan medis dan/atau
menetapkan proses untuk mengelola 1 Rumah
peraturansakit menggunakan
perundang-undangan. proses terstandardisasi
BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g)
peralatan medis dan/atau bahan medis habis untuk
Ada
dalam menentukan
bukti pemantauan,
maksud kapan
dan tujuan. peralatan
evaluasi, danmedis
tindak lanjut
2
pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan dan/atau BMHP
pelaksanaan yang digunakan
penggunaan kembaliulang(reuse)sudah tidak
peralatan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai 3 aman atau tidak BMHP
layak digunakan
medis dan/atau meliputi a) ulang.
– g) dalam
apabila diizinkan maksud dan tujuan.
E. Kebersihan Lingkungan
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan
PPI 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan 1 dan disinfeksi permukaan dan lingkungandansesuai
Rumah sakit melaksanakan pembersihan
menerapkan standar PPI yang diakui untuk standar PPI.
2 desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
pembersihan dan disinfeksi permukaan dan Rumah sakit hasil
telah pengkajian
melakukanrisiko.
pemantauan proses
3 berdasarkan
lingkungan pembersihan dan disinfeksi lingkungan
F. Manajemen Linen
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
1 Prinsip-prinsip
menyelenggarakanPPI penatalaksanaan
diterapkan pada pengelolaan
sesuai dengan
PPI 6 Rumah sakit menerapkan pengelolaan
linen/laundry,
peraturan termasuk pemilahan, transportasi,
perundang-undangan
linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan 2 Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
peraturan perundang undangan 3 linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk
distribusi
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
G. Limbah infeksius
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah
1 rumah sakit untuk
Penanganan meminimalkan
dan pembuangan darah risiko
sertainfeksi
PPI 7 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan.
2 komponen
Pelaporan
Bila darah limbah
pajanan
pengelolaan sesuai
limbah dengan regulasi,
infeksius
dilaksanakan sesuai
olehdipantau
dengan
pihak
melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai
3 dan dievaluasi,
regulasi dan serta di
dilaksanakan tindak lanjutnya.
pemantauan,
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama evaluasi,
peraturan perundang undangan
4 serta
dengantindak
pihaklanjutnya.
yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
Pemulasaraan
undangan jenazah dan bedah mayat sesuai
PPI 7.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan 1 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah
dengan regulasi.
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai 2 mayat
Ada bukti pemantauansesuai
sudah dikelola dengan peraturan
dan evaluasi, serta tindak
dengan peraturan perundang-undangan 3 perundang-undangan.
lanjut
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,dengan
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
peraturan
disimpan
Bila perundang-undangan.
di dalam
pengelolaan wadah
benda yangdan
tajam tidak tembus, tidak
jarum
1 bocor, berwarna
dilaksanakan kuning,
oleh pihak diberi label infeksius,
luar rumah sakit harus dan
2 dipergunakan hanya sekali pakai
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang sesuai dengan
PPI 7.2 Rumah sakit menetapkan pengelolaan Ada
peraturan
memiliki data
buktiizin dandokumen
pelaksanaan limbah
mutubenda
supervisi
perundangundangan.
sertifikasi dan tajam
pemantauan
sesuai dengandan
3
limbah benda tajam dan jarum secara aman jarum.
oleh IPCN terhadap pengelolaan
peraturan perundang-undangan. benda tajam dan
4
jarum sesuai
Ada bukti dengan prinsip
pelaksanaan PPI, termasuk
pemantauan kepatuhanbila
5 dilaksanakan oleh
prinsip-prinsip PPI pihak
sesuailuar rumah sakit.
regulasi.
H. Pelayanan Makanan
1 Ada bukti pelaksanaan
pelayanan yang penyimpanan
makanan di rumah sakit yang bahan a)
meliputi
PPI 8 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Ada bukti
makanan, pelaksanaan
pengolahan, penyimpanan makanan
pembagian/pemorsian, dan dan
2 – b) pada
produk maksud
nutrisi dan tujuan.
dengan memperhatikan kesehatan
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
3 lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
perundang-undangan.
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
I. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
PPI 9 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
pada fasilitas yang terkait dengan dan teknis
Rumah (mechanical
sakit menerapkan danpenilaian
engineering control)
risiko
1
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical minimal untuk
pengendalian fasilitas
infeksi yang tercantum
(infection control pada
risk
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko a) – e)
2 pada maksud dan tujuan.
dan enginering controls) serta pada saat assessment/ICRA)
pengendalian yang
infeksi minimal
(infection meliputi
control riska) – f)
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan 3 yang ada pada maksud
assessment/ICRA) padadan tujuan.
semua renovasi, kontruksi
PPI 10 Rumah renovasi
sakit menyediakan
gedung APD untuk
dan demolisi sesuai dengan regulasi.
kewaspadaan (barrier precautions)
J. Penularan Infeksi dan
prosedur isolasi untuk penyakit menular Rumah sakit menyediakan dan menempatkan
Rumah
ruangansakit
untuk melaksanakan
pasien dengan proses transfer
imunitas pasien
rendah
melindungi pasien dengan imunitas rendah 1 airborne
Rumah diseases
sakit telahdi dalam rumah
menempatkan sakit
pasien
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan dan keluar
infeksi “air
(immunocompromised) dan mentransfer
2 rumah
borne” sakit
dalam
perundang sesuai dengan peraturan perundang-
waktu singkat jika rumah sakit tidak
undangan.
pasien dengan airborne diseases di dalam
3 undangan termasuk
mempunyai di ruang
kamar dengan gawat negatif
tekanan daruratsesuai
dan
rumah sakit dan keluar rumah sakit serta Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan
4 ruang
dengan lainnya
peraturan perundang-undangan termasuk
penempatannya dalam waktu singkat jika penempatan pasien secara rutin.
di ruangsakit
Rumah gawat darurat danproses
menerapkan ruangpengelolaan
lainnya.
rumah
PPI 10.1sakit tidaksakit
Rumah mempunyai kamar dengan
mengembangkan dan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan 1 pasien bila
Rumah terjadi
sakit ledakan pasien
menyediakan (outbreak)
ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani penyakit infeksi air borne.
mekanik) 2 tekanan
Ada buktinegatif bila
dilakukan terjadi
edukasiledakan
kepadapasien
staf tentang
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit
3 (outbreak)
pengelolaansesuai
pasiendengan peraturan
infeksius perundangan.
jika terjadi ledakan
infeksi air borne
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
K. Kebersihan Tangan Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
PPI 11 Kebersihan tangan menggunakan 1 melakukan
Sabun, cuci tangan
disinfektan, sertamempergunakan sabun
tissu/handuk sekali pakai
sabun dan desinfektan adalah sarana efektif 2 (hand wash)
tersedia dan atau
di tempat cucidengan
tangandisinfektan
dan tempat(hand
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Ada
rubs)bukti
sertapelaksanaan
melakukan ketersediaan pelatihan hand hygiene.
fasilitas hand
disinfeksi tangan. hygiene
3
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
PPI 11.1 Sarung tangan, masker, pelindung 1 pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat
Alat pelindung
pelindung diri, diri
dan sudah digunakan
pelatihan secara tepat
cara memakainya.
mata, serta alat pelindung diri lainnya 2
dan benar.
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
tersedia dan digunakan secara tepat apabila 3
sesuai
Ada dengan
bukti regulasi.
pelatihan penggunaan alat pelindung diri
disyaratkan 4
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
L. Peningkatan mutu dan program edukasi
PPI 12 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
program PMKP (Peningkatan Mutu dan 1 antara
Ada data
bukti surveilansberkala
pertemuan dan data indikator
antara mutu
Komite/ Timdi
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan 2 Komite/
Ada Tim
PenyelenggaraPenyelenggara
Mutu danhasil
bukti penyampaian Mutu.
Komite/Tim
analisis PPI
datauntuk
dan
indikator yang secara epidemiologik penting 3 berkoordinasiKomite/Tim
rekomendasi dan didokumentasikan.
PPI kepada Komite/ Tim
bagi rumah sakit Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
M. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan
PPI 13 Rumah sakit melakukan edukasi 1 Ada bukti
edukasi pelaksanaan
tentang pelatihan
PPI yang meliputiuntuk
a) – e)semua staf
yang ada
tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, klinik dan nonklinik sebagai
pada maksud dan tujuan. bagian dari orientasi
2
pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya pegawai
Ada baru
bukti tentang regulasi
pelaksanaan edukasidan praktik
untuk program
pasien,
yang terlibat dalam pelayanan pasien 3 PPI.
keluarga, dan pengunjung.
NILAI POKJA TERKAIT
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
MRMIK 1 : Manajemen Informasi
Kode Standar No Rumah sakit menetapkan

Elemen sakit regulasi pengelolaan
Terdapat
informasi bukti
untukrumah telah menerapkan
memenuhi kebutuhan
1 Rumah sakit menetapkan proses 1 proses pengelolaan informasi untuk memenuhi Pembentukan Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
informasi
Proses
Rumah yangsesuai
sakit poin
diterapkan
melakukan a) sesuai
–pemantauan
g) yang terdapat
dengan ukuran
dan
manajemen informasi untuk memenuhi 2 kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala Dengan fungsi :
dalam
rumah
evaluasi
Apabila gambaran
sakit,
secara
terdapat umum.sesuai
kompleksitas
berkala
program layanan,
ketentuan
kebutuhan informasi internal maupun 3 departemen/unit layanan penelitian
dan dan atau
badan/individu 1. Penghimpunan Informasi Publik dari seluruh Unit
eksternal. ketersediaan
rumah sakit
pendidikan
dari luar rumahstafsakit
sertaterlatih,
upaya
Kesehatan sumbersakit,
di perbaikan
rumah daya teknis,
terhadap
terdapat
4 2. Penataan dan penyimpanana informasi Publik yang di peroleh dari seluruh unit kerja
dan sumber
pemenuhan
bukti daya
data lainnya
bahwainformasi dan internal
informasidan eksternal
yang
5 3. Penyeleksian dan pengujian informasi publik yang termasuk dalam katagori dikecualikan dari informasi yang terbuka untuk publik
dalam mendukung
mendukung asuhanasuhan,
pasien, pelayanan,
pendidikan,dan serta
mututelah
sertatersedia
keselamatan pasien.dari sumber 4. Penyelesaian sengketa pelayanan informasi
riset tepat waktu
data terkini.
MRMIK 2 Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

kepala departemen, unit layanan dan staf telah
1 Terdapat bukti prinsip
dilatih tentang bahwa data dan informasi
pengelolaan dan klinis
2 Seluruh komponen dalam rumah sakit
serta
Rumah non
penggunaan klinis
sakit diintegrasikan
menerapkan
sistem sesuai
proses
informasi untuk
sesuai dengan
termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, 2
kebutuhan
memastikan
Rumah dan
sakit digunakan
kerahasiaan,
menerapkan
peran dan tanggung jawab mereka dalam
keamanan,
proses mendukung
dan
pemberian
2.1 kepala unit
Rumah sakitklinis/non klinis dan staf
menjaga kerahasiaan, 1 10
proseskepada
akses
Rumah pengambilan
integritas datamemantau
sakit danyang
staf keputusan
informasi sesuaiuntuk
berwenang
kepatuhan dengan
terhadap
dilatih mengenai
keamanan, prinsip
privasi, manajemen
integritas data dandan 2 10
peraturan
mengakses
proses perundangan.
data
ini dan dan informasi,
mengambil termasuk
tindakan ketikaentry
informasi melalui proses untuk mengelola 3 Data dan informasi yang disimpan terlindung 0 SPO Hak akses
ke dalam
terjadi
Rumah rekam
terjadi
sakit medis
pelanggaran
menerapkan pasien
terhadap
proses pemberian
2.2 dan mengontrol akses.
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, 1 dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan 10
kerahasiaan,
akses kepada
Rumah keamanan, atau
staf yang berwenang
sakit memantau integritas
kepatuhan untuk data.
terhadap
keamanan, privasi, integritas data dan 2 penghancuran. 10
mengakses
proses data
ini dan dan informasi,
mengambil termasuk
tindakan ketikaentry
informasi melalui proses yang melindungi 3 5 Perangakat dalam Melindungi
ke dalam
terjadi rekam
terjadi medis pasien.
pelanggaran terhadap
data dan informasi dari kehilangan,
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data
MRMIK 3 : Pengelolaan Dokumen

Rumah sakit menerapkan pengelolaan Ceklist Nilai Pokja Terkait
3 Rumah Sakit menerapkan proses 1 dokumen
Rumah sesuai
sakit dengan
memiliki butir
dan a) – h) dalam
menerapkan format Dokumen pedoman tata naskah mencakup beberapa komponen kunci sebagai berikut:
pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, 2 maksud
yang
Rumah dan tujuan
seragam
sakit untuk
telah semua dokumen internal
memiliki sejenis
pedoman, prosedur, dan program kerja 3 sesuai dengan
mencakup butirketentuan rumah
a) – c) dalam sakit dan
maksud
secara konsisten dan seragam. tujuan
MRMIK 4
Kode Standar No Terdapat buktiElemen

bahwa penyebaran data dan
Penilaian bahwa Ceklist Nilai Pokja Terkait
Terdapat
informasi proses yangkebutuhan
memenuhi memastikan data
internal dan
4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak 1 dan informasi yang dibutuhkan untukyang 5
eksternal rumah sakit sesuai dengan
dalam dan luar rumah sakit dipenuhi 2 perawatan pasien maksud
telah diterima tepat waktu 10 Contoh hasil pemeriksaan penunjang
tercantum dalam dan tujuan
secara tepat waktu dalam format yang dan sesuai format yang seragam dan sesuai
memenuhi harapan pengguna dan dengan dengan kebutuhan
MRMIK 5 : Rekam Medis Pasien

Rumah sakit telah Penilaianregulasi
menetapkan Ceklist Nilai Pokja Terkait
5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan 1 tentang sakit
Rumah penyelenggaraan
menetapkanrekam medis di
unit penyelenggara 10
dan pengelolaan rekam medis terkait 2 Rumah
rekam Sakit dan
rumah medis
sakit menerapkan penyelenggaraan
1 (satu) orang yang kompeten 10
asuhan pasien sesuai dengan peraturan Rekam Medis
mengelola yang
rekam dilakukan sejak pasien
medis
3 Tersedia penyimpanan rekam medis yang 10
perundang-undangan masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
4 menjamin keamanan dan kerahasiaan baik 10
meninggal
kertas maupun elektronik
MRMIK 6
Kode Standar No Terdapat buktiElemen Penilaian

bahwa setiap pasien memiliki Ceklist Nilai Pokja Terkait
6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang 1 rekam medik
Rekam medis dengan satu rawat
rawat jalan, nomorinap,
RM sesuai
gawat 10
terstandardalam format yang seragam dan 2 sistem
daruratpenomoran yang ditetapkan.
Terdapat bukti bahwa formulir rekamdisusun
dan pemeriksaan penunjang medis 10
selalu diperbaharui (terkini) dan diisi 3 dan diisi sesuai
dievaluasi ketetapan rumah
dan diperbaharui sakit
(terkini) sesuai 10
sesuai dengan ketetapan rumah sakit dengan kebutuhan dan secara periodik
MRMIK 7

rekam medis pasien telah berisi Ceklist Nilai Pokja Terkait
7 Rumah sakit menetapkan informasi yang 1 informasi bukti
Terdapat yang sesuai denganpasien
rekam medis ketetapan rumah 10
akan dimuat pada rekam medis pasien 2 sakit dan peraturan
mengandung perundangan
informasi yangsesuai
yang memadai berlaku 10
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
MRMIK 8

PPA mencantumkan identitas secara jelas pada
8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis 1 Telah dilakukan 5
saat mengisi
Tanggal RM.pemantauan
dan waktu penulisan dan evaluasi
setiap catatan
pasien mencantumkan identitas 2 terhadap penulisan identitas, tanggal dan 10
dalam rekam
Terdapat mediskoreksi
prosedur pasien penulisan
dapat diidentifikasi
dalam
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang 3 waktu penulisan catatandan
pada rekam medis 10
menulis dan kapan catatan tersebut ditulis pengisian RM elektronik non elektronik
4 pasien serta koreksi penulisan catatan dalam 5
di dalam rekam medis rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di
rumah sakit
MRMIK 9

rekam medis pasien telah berisi Ceklist Nilai Pokja Terkait
9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, 1 informasi bukti
Terdapat yang sesuai denganpasien
rekam medis ketetapan rumah 10
kode prosedur, penggunaan simbol dan 2 sakit dan peraturan
mengandung perundangan
informasi yangsesuai
yang memadai berlaku 10
singkatan baku yang seragam dan butir a) – f) pada maksud dan tujuan
terstandar.
MRMIK 10

10 Rumah sakit menjamin keamanan, Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis 1 rekam medis termasuk isi dan format rekam
serta privasi pasien medis 10
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
2
pelepasan informasi rekam medis 10
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan
dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
3
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien. 10
MRMIK 11
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
Kode Standar No penyimpanan
Dokumen, databerkas
Elemenrekam
dan/informasimedis
Penilaianterkait pasien Ceklist Nilai Pokja Terkait
(kertas/elektronik),
dimusnahkan setelah serta data danperiode
melampaui informasi
11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan 1 10
lainnyapenyimpanan
waktu
Dokumen, terkait
datadengan pasien
sesuai
dan/atau dan prosedur
dengan
informasi peraturan
tertentu
rekam medis, data, dan informasi pasien 2 10
pemusnahannya
perundangundangan
terkait sesuai dengan
denganguna,
pasien yang bernilai peraturan
prosedur yang
disimpan
3 perundangan 10
tidak
abadi membahayakan
(permanen) sesuai keamanan dan
dengan ketetapan
kerahasiaan
rumah sakit
MRMIK 12
Kode Standar No Komite/tim Elemen Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait

Rumah sakitsecara berkala
menetapkan melakukanrekam
komite/tim
12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah 1 pengkajian rekam medis pasien secara berkala 10
medis
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup
sakit secara teratur melakukan evaluasi 2 setiap tahun dan menggunakan sampel yang 5
atau pengkajian rekam medis. pada
Hasil ketepatan
mewakili (rekamwaktu,
pengkajian medis keterbacaan,
yang dilakukan
pasien oleh
yang masih
3 5
kelengkapan
komite/tim rekammedis
dirawat danrekam
pasien medis
yang dan isi
dilaporkan
sudah rekam medis
kepada
pulang).
4 sesuai dengan peraturan perundangan
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
MRMIK 13 : Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan

13 Rumah sakit menerapkan sistem teknologi 1 Rumah sakit menerapkan 10
penyelenggaraan teknologi SIMRS
informasisesuai
kesehatan
informasi kesehatan di pelayanan 2 dengan ketetapan
Rumah dan peraturan
sakit menetapkan perundangan
unit yang 10
kesehatan untuk mengelola data dan 3 yang berlaku
bertanggung
Data jawab sebagai
serta informasi penyelenggara
klinis dan non klinis 5
informasi klinis serta non klinis sesuai 4 Rumah
SIMRS dansakitdipimpim
diintegrasikan telah menerapkan
sesuai oleh
dengan proses untuk
stafkebutuhan
kompeten untuk
peraturan perundang-undang. menilai
mendukungefektifitas sistem rekam
pengambilan medis
keputusan.
5 Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika
elektronik
Staf dilatihdan
dan melakukan
memahami upaya perbaikan
perannya di dalam
13.1 Rumah sakit mengembangkan, 1 terjadi waktu
Rumah sakit henti sistem
melakukan data
evaluasi(down time)
terkait
prosedurhasil penilaian
penanganan
untuk mengatasi
yang
waktu
masalah hentipasca
ada
pelayanan sistem data
memelihara, dan menguji program untuk 2 terjadinya
(down time), baik yang terencana maupuntime)
waktu henti sistem data (down yang
mengatasi waktu henti (downtime) dari 3 dan menggunakan informasi dari data tersebut
tidak terencana
sistem data, baik yang terencana maupun untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi
waktu henti (down time) berikutnya
51 275
likan dari informasi yang terbuka untuk publik
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
AKP 1 : Skrining Pasien di Rumah Sakit

menetapkan regulasi akses dan
1 Rumah sakit menetapkan proses skrining 1 kesinambungan
Rumah sakit pelayanan
telah menerapkan
Ada proses untuk memberikan hasil (AKP) meliputi
proses poin a) –
skrining
pemeriksaan
baik pasien rawat inap maupun rawat jalan 2 f) pada
diagnostikgambaran
baik di dalam umum.
maupun
kepada tenagadi luar rumahyang
kesehatan sakit dan
untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan 3 Bila kebutuhan pasien
terdokumentasi
kompeten/terlatih untuk tidak dapat dipenuhi
bertanggung jawab
yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sesuai
Proses misi
triasedan
menentukan dansumber
pelayanan
apakah dayaakan
pasien yangditerima,
ada, maka
kegawatdaruratan
4
sumber daya rumah sakit darurat, sangat rumah
telah sakit
diterapkan
ditransfer, akan
atau merujuk
oleh
dirujuk. ataukompeten
staf yang membantu pasien
dan
1.1 Pasien dengan kebutuhan 1 Staf
ke telah
fasilitas menggunakan
pelayanan kriteria
yang sesuai triase berbasis
kebutuhannya.
bukti
Pasien dokumen
darurat kompetensi
dinilai dan kewenangan
dan distabilkan sesuai
mendesak, atau yang membutuhkan 2 bukti
Rumah untuk
sakit memprioritaskan
telah melaksanakan pasien sesuai
skrining pasien
klinisnya
kapasitas
Rumah tersedia
rumah
sakit telahsakit sebelum
menetapkan ditransfer
kriteria ke
masuk
pertolongan segera diberikan prioritas untuk 3 dengan
masuk kegawatannya
rawatatau
inap untuk menetapkan kebutuhan
pengkajian dan tindakan.skrining kebutuhan ruang
dan rawat
kriteria keluardirujuk
unitdan
dipaliatif, didokumentasikan
pelayanan
1.2 Rumah sakit melakukan 1 pelayanan
Rumah
dalam preventif,
sakit telah
rekam medik. menerapkan kuratif, dan
kriteria masuk
khusus/spesialistik
rehabilitatif, pelayanan menggunakan parameter
khusus/spesialistik atau
pasien saat admisi rawat inap untuk 2 dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
diagnostik
Staf yang dan atau
kompeten
pelayanan intensif. parameter
dan objektif
berwenang di termasuk
unit
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, 3 menggunakan parameter diagnostik dan atau
kriteria
pelayanan berbasis
khusus fisiologis
dan unit dan terdokumentasikan
pelayanan intensif
kuratif, rehabilitatif, pelayanan 4 parameter
Pasien dan objektif
atau termasuk
keluarga diberi kriteria berbasis
informasi jika ada
di rekam
terlibat medik.
dalam penyusunan kriteria masuk dan
1.3 khusus/spesialistik atau pelayanan
Rumah Sakit mempertimbangkan intensif.
kebutuhan 1 fisiologis
penundaan dan terdokumentasikan
dan atau keterlambatan di rekam
pelayananmedik
Pasien
kriteriadan atau
keluar dikeluarga
unitnya. diberi informasi tentang
klinis pasien dan memberikan informasi 2 beserta
alternatif alasannya dan dicatat
yang tersedia di rekam medis.
sesuai kebutuhan klinis
kepada pasien jika terjadi penundaan dan pasien dan dicatat di rekam medis.
kelambatan pelaksanaan
AKP 2 : Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit

menerapkan proses
1 Rumah
penerimaansakitpasien
telah menerapkan
meliputi poinsistim
a) – f)pendaftaran
pada
2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan
pasien
Rumah rawat
sakit jalan
telah
maksud dan tujuan. dan rawat
memberikan inap baik secara
informasi tentang
dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat 2
offline maupun secara online dan
rencana asuhan yang akan diberikan, hasil dilakukan
jalan, dan pasien gawat darurat. 3 Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien
evaluasi
asuhan dan tindak
yang lanjutnya.
diharapkan serta perkiraan biaya
4 dan
Rumah
yang keluarga
sakit
harus mendapat
telah
dibayarkan edukasi
melaksanakan
oleh dan orientasi alur
pengelolaan
pasien/keluarga.
1 Manajer pelayanan
tentanguntuk
pasien ruang rawatpasien
inap. (MPP)/case
menghindari penumpukan. manager
2.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk
bertanggung
mencakup jawab
poin terhadap
a) –melakukan pelaksanaan
g) pada maksud danterhadap
tujuan
mengelola alur pasien di seluruh area rumah 2 Rumah sakit telah evaluasi
pengaturan alur pasien untuk menghindari
sakit. 3 pengelolaan alur pasien secara berkala dan
penumpukan
Ada sistem informasi
4 melaksanakan upaya tentang ketersediaan tempat
perbaikannya
tidur secara online kepada masyarakat
AKP 3 : Kesenambungan Pelayanan

Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
3 Rumah sakit memiliki proses untuk 1 terintegrasi
Para berfokus
profesional pemberi pada pasien
asuhan meliputi
(PPA) danpoin a)
Ada penunjukkan
-Pencatatan
f) pada maksud MPP
dan dengan
tujuan uraian tugas
melaksanakan kesinambungan pelayanan di 2 manajer
meliputi pelayanan
poindi a)
unit pasien
- h)intensif (MPP) telah
atau unit
pada maksud dan khusus
tujuan.
rumah sakit dan integrasi antara profesional 3 melaksanakan
Pencatatan
menggunakan kesinambungan
perkembangan
lembar pasien
pemantauan danpasien
koordinasi
khusus,
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer 4 pelayanan meliputi
didokumentasikan
pencatatan poin PPA
para
perkembangan a) -pasien
e)
di pada maksud
formulir dan
catatan
dilakukan pada
pelayanan pasien (MPP)/case manager. 5 Perencanaan
tujuan
pasien dan
terintegrasi
lembar tersebut pelayanan
oleh(CPPT). pasien
DPJP di unit secara
tersebut, PPA
Rumah sakitdiinformasikan
terintegrasi telah menetapkan kepadabahwa setiap
pasien dan
6 lain
pasien
Rumah dapat melakukan
memiliki
sakit juga dokter pencatatan
penanggung
menetapkan perkembangan
prosesjawab
atau
pasien keluarga secara
di formulir berkala
catatan sesuai
pasien ketentuan
terintegrasi
3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap 1 pelayanan
perpindahan
Rumah (DPJP)
Sakit. dan
tanggung telah
jawab melakukan
koordinasi asuhan
asuhan
pasien harus memiliki dokter penanggung 2 (CPPT). secara
pasien dari terkoordinasi
satu dan terdokumentasi
dokter penanggung jawab
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan Bila
dalam dilaksanakan
pelayananrekam medis
(DPJP) rawat
ke pasien.
DPJP bersama ditetapkan
lain, termasuk bilaDPJP
3
asuhan kepada pasien. utama sebagai koordinator
terjadi perubahan DPJP utama. asuhan pasien
AKP 4 : Transfer Pasien Internal di Dalam Rumah Sakit

menerapkan proses transfer
4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang 1 pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
Formulir
dilengkapitransfer
denganinternal
formulirmeliputi
transferpoin a) - g)
pasien.
pasien disertakan pada proses transfer 2
pada maksud dan tujuan.
internal antar unit di dalam rumah sakit.
AKP 5 : Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut
Kode Standar No Rumah sakit telah menetapkan

Elemen kriteria
Penilaian
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
5 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan 1 Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
proses pemulangan pasien dari rumah sakit 2 pasien
Tindak diizinkan
Penyusunan
lanjut keluar
rencana
pemulangan rumah
dan sakit
instruksi
pasien dalam jangka
pemulangan
bila diperlukan
beserta edukasinya
berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan 3 waktu tertentu
didokumentasikan untuk
dalamkeperluan
rekam penting
medis
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan pasien dan
kebutuhan kesinambungan asuhan atau 4 diberikan kepada
kesehatan pasien secara
baik perorangan tertulis
ataupun dimana
tindakan. Rumah
pasien sakit telah
untuk menetapkan
memberikan Ringkasan pasien
pelayanan
5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge 1 Rumah sakit memberikan
pulang meliputi
berkelanjutan a) – f) padasalinan
maksud ringkasan
dan tujuan.
summary) dibuat untuk semua pasien rawat 2 pasien
Rumah pulang
sakit kepada
telah pihak
menetapkan yang berkepentingan
proses untuk
inap yang keluar dari rumah sakit. Formulir
dan Ringkasan
tersimpan pasien
di dalam pulang
rekam medikdijelaskan
3 mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
kepada pasien dan atau keluarga
5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk 1 menolak
Ada buktirencana
pemberian asuhan medis
edukasi termasuk
kepada pasienkeluar
mengelola dan melakukan tindak lanjut 2 rumah sakit atas permintaan sendiri dan
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang pasien
pasien dan memberitahu staf rumah sakit yang menghendaki
belum lengkap penghentian pengobatan.
bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
serta menolak rencana asuhan medis
5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
pasien dan memberitahu staf rumah sakit 3 sendiri,
Dokter
Ada tetapi tetap
keluarga
dokumentasi mengikuti
(bila atauproses
ada)sakit
rumah dokterpemulangan
melakukanyang
bahwa mereka berniat keluar rumah sakit 4 pasien
memberi asuhan berikutnya kepada
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien pasien
serta menolak rencana asuhan medis 5 diberitahu
keluar rumah tentang kondisi
apakahtersebut.
sakitmengatur permintaan sendiri,
Ada regulasi yang pasien rawat inap dan
5.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk 1 menolak
rawat asuhan medis, atau tidak melanjutkan
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien tanpa
jalan yang meninggalkan rumah sakit
mengelola pasien yang menolak rencana 2 program
menderita
Rumah pengobatan.
pemberitahuan (melarikan
penyakit
sakit diri). pihak yang
yang membahayakan
melaporkan kepada dirinya
asuhan medis yang melarikan diri 3 sendiri atau lingkungan.
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
Ada regulasi tentang
membahayakan rujukan
dirinya sendirisesuai dengan
atau lingkungan
5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan 1
peraturanpasien
Rujukan perundang-undangan
dilakukan sesuai dengan
kesehatan lain 2 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
3 fasilitas kesehatan yang menerima
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan dapat
4 Rumah
memenuhi sakit
rumah sakit memiliki
kebutuhan
yang staf yang
pasien
menerima bertanggung
yang
rujukan dirujuk
yang sering
jawab
dirujuk dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
5.5 Rumah sakit menetapkan proses rujukan 1 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
memastikan pasien diterima di rumah sakit
untuk memastikan pasien pindah dengan 2 sesuai
Selama dengan
proses kondisi
rujukan pasien
tersedia yang selalu
obat, bahanpasien
medis
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
aman 3 memantau
habis pakai,danalatmencatatnya
kesehatan, dan dalam rekam medis
peralatan medis
Rumah sakit memiliki
sesuai dengan kebutuhan proses serahpasien.
kondisi terima pasien
4
antara dan
Pasien staf pengantar dan yang apabila
keluarga dijelaskan menerima rujukan
5 Dokumen rujukantidak
berisidapat
namadilaksanakan
dari fasilitas
yang dibutuhkan
5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk 1 pelayanan rujukan
Dokumen kesehatan yang
berisi menerima
alasan pasiendan nama
dirujuk,
mengatur proses rujukan dan dicatat di 2 orang yang menyetujui menerima pasien
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
rekam medis pasien. Dokumen
lebih lanjut rujukan juga memuat prosedur dan
3 Rumah sakit telah menetapkan
intervensi
Proses yang
rujukan sudah dalamkriteria
dilakukan
dievaluasi pasiendan
aspek mutu
4 rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
keselamatan pasien
5.7 Untuk pasien rawat jalan yang 1 yang diagnosisnya kompleks
Rumah sakit memiliki proses yang dapatdiperlukan Profil
membutuhkan asuhan yang kompleks atau 2 Ringkastersebut
dibuktikan
Proses Medis Rawat
bahwa Jalanuntuk
PRMRJ
dievaluasi (PRMRJ)
mudah meliputi
ditelusur
memenuhi danpoin
diagnosis yang kompleks dibuat catatan 3 a-d dalam
mudah
kebutuhan maksud
di-review
para DPJPtujuan.
dan meningkatkan mutu
tersendiri profil ringkas medis rawat jalan serta keselamatan pasien.
AKP 6 : Transportasi
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
Kode Standar No sesuai dengan kebutuhannya
Elemen Penilaian yang meliputi
pengkajian
Bila rumah kebutuhan
sakit bekerjatransportasi,
sama dengan SDM,jasaobat,
6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi 1 Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport
bahan
Kriteriamedis
transportasi habis
alat bukti pakai,
mandiri,
transportasi alat
pasienpemeliharan
yangada kesehatan,
bukti kerja
digunakan sama
untuk
dalam merujuk, memindahkan atau 2 sendiri, ada kendaraan tersebut
peralatan
tersebut
merujuk, medis
dan dan persyaratan
evaluasi
memindahkan, berkala
atau dari PPI yangsakit
rumah
memulangkan sesuai
pemulangan, pasien rawat inap dan rawat 3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dengan
mengenai
pasien kebutuhan
kelayakan
ditentukan pasien.
kendaraan
oleh rumah sakit transportasi,
(staf yang
jalan utk memenuhi kebutuhan pasien. 4 memenuhi aspek mutu, keselamatan
kompeten), harus sesuai dengan Program pasien dan
PPI,
keselamatan
memenuhi transportasi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi


PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
PAP 1 : Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Ceklist
1 Pelayanan dan asuhan yang 1
Pelayanan
Asuhan yangdanseragam
Asuhandiberikan
Pasien (PAP) yang
kepada
seragam diberikan untuk meliputi
2 poin
setiap pasien
Rumah a) – e)
meliputi
sakit telah dalam gambaran
poin a) –pelayanan
melakukan umum
e) dalam dan
semua pelayanan
pasien sesuai Rumah sakit
maksud yang
1
asuhan telah
dan tujuan menetapkan kewenangan
terintegrasi serta terkoordinasi
1.1 Proses dan
peraturan perundang- pemberian
Permintaan
Prosedur instruksi
dan
kepada setiap pasienoleh
pemeriksaan
tindakan PPA
telah yang kompeten,
laboratorium
dilakukan dan
sesuai
asuhan pasien yang 2
tata cara pemberian
diagnostikdan
instruksi imajing instruksi
harusmemberikan
PPA yang dan
disertai indikasi
terintegrasi serta 3
pendokumentasiannya
klinis
Pasienapabila
instruksi,
yangalasanmeminta hasilnya
dilakukan
menjalani berupa
prosedur
tindakan atau
terkoordinasi telah 4
dilakukan sesuai instruksi interpretasi
tindakan
PPA telah serta
invasif/berisiko
membuat hasilnya
di rawat telah
rencanajalanasuhan
telah dilakukan
untuk
5
didokumentasikan di dalam rekam medis
pengkajian
setiap pasien dan didokumentasikan
setelah diterima
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, dalam
sebagai pasien
1.2 Rencana asuhan individual 1
pasien
rekam medis
rawat inap
direvisi
Instruksi atau dalam waktu
dimutakhirkan
berdasarkan 24 jam
rencana sertaberdasarkan
asuhan dibuat
setiap pasien dibuat dan 2
hasilPPA
oleh pengkajian
didokumentasikan
yang awal.
dalamdan
kompeten rekam medis oleh
berwenang,
didokumentasikan 3
Rencana asuhan
DPJP
setiap
dengan telah
PPA.
cara yangpasien
melakukan dibuat
dandengan
evaluasi/review
seragam,
4
membuat
berkala dansasaran
didokumentasikan yang
verifikasi terukur
harian
di CPPT dan di
untuk
dokumentasikan
5
memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai
PAP 2 dengan kebutuhan.
: Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Resiko Tinggi
Risiko Tinggi
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan
Kode Standar No Rumah
tanggung sakit telah
Elemen
jawabnya memberikan
Penilaian
untuk pelayanan
memberikan Ceklist
1 pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan risiko
2 Rumah sakit menetapkan
tinggi yangberisiko
pelayanan telah diidentifikasi
tinggi berdasarkan
meliputi a) - c)
pasien risiko tinggi dan 2 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
populasi
Rumah
dalam yaitu
sakit
maksud pasien
telah
dan anak,
menetapkan
tujuan pasien dewasa
regulasi
pelayanan risiko tinggi 3 risiko tambahan yang dapat mempengaruhi
dan pasien
tentang geriatri
penyelenggaraansesuai dalam
pelayanan maksud dan
geriatri di
2.1 sesuai
Rumahdengan kemampuan,
sakit memberikan 1 pasien
Rumah dan pelayanan
sakit telah risiko
menetapkan tinggi.
tim terpadu
tujuan.
rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
pelayanan geriatri rawat 2 geriatri
sumber dan
Rumah dayatelah
sakit dan menyelenggarakan
telah melaksanakan
sarana prasarana proses
nya.
jalan, rawat inap akut dan 3 pelayanan sesuai
pemantauan tingkat jenis
dan evaluasi layanan
kegiatan pelayanan
rawat inap kronis sesuai Ada pelaporan
program PKRS
geriatri penyelenggaraan pelayanan
terkait Pelayanan
4 Rumah sakit telah memberikan edukasi
dengan geriatri di rumah
Kesehatan Warga sakit
Lanjut usia di Masyarakat
2.2 Rumah tingkat jenis
Sakit melakukan 1 sebagai bagian dari Pelayanan
Berbasis
Rumah Rumah
sakit telah Sakit (HospitalKesehatan
melaksanakan Based
kegiatan
promosi dan edukasi sebagai 2 Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Community
sesuai Geriatric
program dan Service).
tersedia leaflet atau alat
bagian dari Pelayanan 3 Rumah Sakit (Hospital Based Community
melakukan evaluasi
Kesehatan Warga Lanjut
Rumah
bantu sakit telah
kegiatan
Geriatric Service).
menerapkan
(brosur, leaflet, dan lain-dan
proses
4 membuat
pengenalan
lainnya). laporan
perubahankegiatan pelayanan
kondisi pasien secara
yang
2.3 usia
Rumahdi Masyarakat Berbasis
sakit menerapkan 1 berkala.
memburuk (EWS) dan
proses pengenalan mendokumentasikannya di dalam rekam
perubahan kondisi pasien medik pasien
yang memburuk
2.3 Rumah sakit menerapkan
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih
proses pengenalan 2 Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan
menggunakan
Peralatan EWS
2.4 perubahanresusitasi
Pelayanan kondisi pasien
tersedia 1 selama 24medis untuk
jam setiap resusitasi
hari danarea
di seluruh obat
yang memburuk untuk
Di bantuan
seluruh
rumah hidup dasar dan lanjut
area rumah sakit, bantuan hidup
sakit.
di seluruh area rumah sakit 2
terstandar sesuai
dasar diberikan dengan
segera kebutuhan
saat populasi
dikenali henti
3 Staf diberi
pasien pelatihan pelayanan bantuan
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
4 hidup dasar/lanjut
diberikan kurang sesuai
dari dengan ketentuan
5 menit
Rumah
rumah sakit menerapkan
sakit penyelenggaraan
2.5 Pelayanan darah dan produk 1 Panduan
pelayananklinis
darahdan prosedur disusun dan
darah dilaksanakan sesuai 2 diterapkan untuk pelayanan darah serta
dengan panduan klinis serta Staf yang
produk kompeten bertanggungjawab
darah
3
prosedur yang ditetapkan terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PAP 3 : Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi
Kode Standar No Berbagai pilihan makanan

Elemen atau terapi nutrisi
Penilaian Ceklist
yang sesuai
Sebelum untuk
pasien kondisi,
rawat perawatan,
inap diberi dan
makanan,
3 Rumah sakit memberikan 1
kebutuhan
terdapat pasien
instruksi tersedia
pemberian dan disediakan
makanan
Untuk makanan yang disediakan keluarga, dalam
makanan untuk pasien 2 tepat waktu.
rekam medis
edukasi pasien
diberikan yang didasarkan
mengenai pada
batasan-batasan
rawat inap dan terapi nutrisi 3 Memiliki
status
diet gizibukti
pasien danpemberian
dan kebutuhan terapi
penyimpanan gizibaik
pasien.
yang
terintegrasi untuk pasien 4 terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi)
dengan risiko nutrisional. untuk mencegah
Pemantauan dan kontaminasi.
evaluasi terapi gizi dicatat di
5 pada pasien risiko gizi
rekam medis pasien.
PAP 4 : Pengelolaan Nyeri
Kode Standar No Rumah sakit

Informasi memiliki
mengenai
Elemen proses untuk
kemungkinan
Penilaian adanya Ceklist
melakukan
nyeri skrining,
dan pilihan tatapengkajian,
laksananyadan tata
diberikan
4 Pasien mendapatkan 1
laksana
kepadadan
Pasien nyeri
pasien meliputi poin
yang menerima
keluarga a) - e) pada
mendapatkan edukasi
pengelolaan nyeri yang 2 maksud dan
mengenai tujuan nyeri sesuai
terapi/prosedur/pemeriksaan
pengelolaan terencana
dengan yang
efektif. 3 Staf rumah
sudah
latar dapatsakit
belakang mendapatkan
diprediksi
agama, budaya, pelatihan
menimbulkan rasayang
nilai-nilai
4 mengenai
nyeri
dianut cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
PAP 5 : Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
Kode Standar No Elemen Penilaian Ceklist

Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
5 Rumah sakit memberikan 1 Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan
yang memasuki fase akhir kehidupannya,
asuhan pasien menjelang 2 terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada
akhir kehidupan dengan kultural dan tujuan.
spiritual pasien dan keluarganya
maksud dan
memperhatikan kebutuhan 43
Nilai Pokja Terkait
10
10
10
5
5
10
10
5 Assesmen awal dan CPPT
5
5
5
5
Nilai Pokja Terkait

5
5
5
10
5
0
0
10
5
0
0
5
5
10
10
5
10
10
10
10
Nilai Pokja Terkait

10
5
10
10
10
Nilai Pokja Terkait

10
10
5
5
Nilai Pokja Terkait

5
5
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
PAB 1 Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anastesi dan Sedasi

menetapkan regulasi pelayanan Ceklist Nilai Pokja Terkait
1 Rumah sakit menerapkan pelayanan 1 anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a)
Pelayanan
–Pelayanan anestesi dan
c) pada gambaran sedasi yang telah diberikan
umum.
anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk 2 anestesi dan sedasi tersedia selama 24
dapat memenuhi kebutuhan pasien...
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan 3 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan
kapasitas pelayanan, standar profesi dan kebutuhan pasien..
PAB 2

menerapkan
menetapkan pelayanan anestesi
penanggung jawab Ceklist Nilai Pokja Terkait
2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab 1 dan sedasi
pelayanan
Bila secara profesional
anestesi
memerlukan seragam di pemberi
dan sedasiseluruh area
adalah asuhanseusai
seorang dokter
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan 2 regulasi yang
anastesi
terdapat yang ditetapkan
kompeten
PPA dari yang melaksanakan
luar rumah sakit untuk
dalam adalah seorang dokter anastesi yang 3 tanggung jawabnya
memberikan meliputi
pelayanan poindan
anestesi a) –sedasi,
d) padamaka
kompeten. maksud
ada buktidan tujuan.
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
PAB 3 Pelayanan Sedasi penanggung jawab pelay
Kode Standar No Rumah sakit telahElemen

melaksanakan pemberian sedasi
moderat dan
Peralatan dandalam yang seragam
perbekalan di semua
gawat darurat tempat
tersedia di di
3 Pemberian sedasi moderat dan dalam 1
rumah
tempat
PPA sakit
yang sesuai
dilakukan
terlatih dengan
sedasi
dan poin a)dan
moderat
berpengalaman - f) dalam
pada maksud
dalam serta
dilakukan sesuai dengan regulasi dan 2 dan tujuan bantuan
dipergunakan
memberikan sesuai jenis
hidupsedasi,
lanjutusia, dan kondisi
(advance) harus
ditetapkan rumah sakit 3 pasien.mendampingi dan siaga selama tindakan
selalu
sedasi dikerjakan
PAB 3.1
Kode Standar No Tenaga medis yang diberikan

Elemen kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat
Profesional pemberi dan dalam
asuhan (PPA) harus
yang bertanggung
3.1 Tenaga medis yang kompeten dan berwenang 1
kompeten
jawab dalam poin
melakukan a) – d) pada
pemantauan maksud
selama dan
pelayanan
memberikan pelayanan sedasi moderat dan 2 tujuan;moderat
sedasi
Kompetensi danPPA
semua dalam harus
yang kompeten
terlibat dalam meliputi
sedasi
dalam serta melaksanakan pemantauan. 3 poin a) – dan
moderat d) pada maksud
dalam dan
tercatat ditujuan;.
file kepegawaian
PAB 3.2

menerapkan pengkajian prasedasi Ceklist Nilai Pokja Terkait
1 Rumah sakitdalam
dan dicatat telah rekam
menerapakn pemantauan
medis meliputi poin pasien
a) – e)
3.2 Rumah sakit menetapkan panduan praktik
selama
Kriteria dilakukan
dan pelayanan
pemulihan
pada maksud sedasi moderat
telah digunakan
tujuan. dan dan
klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan 2
dalam oleh PPA yang
didokumentasikan kompeten
untuk dan di catatpasien
mengidentifikasi di rekam
dalam 3 mediksudah pulih kembali dan atau siap untuk
yang
ditransfer/dipulangkan
PAB 4 Pelayanan Anastesi

Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap
4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang 1 Pengkajian
pasien yangprainduksi telah dilakukan
akan dilakukan anestesi. secara
kompeten dan telah diberikan kewenangan 2 terpisah
Kedua untuk mengevaluasi
pengkajian ulang
tersebut telah pasien segera
dilakukan oleh PPA
klinis pelayanan anestesi melakukan 3 sebelum induksi anestesi
yang kompeten dan telah diberikan kewenangan
asesmen pra-anestesi dan prainduksi. klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB 5
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
Kode Standar No kepada pasien danElemen Penilaian
atau keluarga atau pihak yang Ceklist Nilai Pokja Terkait
5 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan 1 akan memberikan
Pemberian informasikeputusan tentang
dilakukan jenis, spesialis
oleh dokter risiko,
sedasi atau anestesi didiskusikan dengan 2 manfaat,dan
anastesi alternatif dan analagsiadalam
didokumentasikan pascaformulir
tindakan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat sedasi atau anastesi.
persetujuan tindakan anastesi/sedasi..
PAB 6 membuat keputusan mewakili pasien sesuai
Kode Standar No Frekuensi dan jenis pemantauan

Elemen selama tindakan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
6 Status fisiologis setiap pasien selama 1 Pemantauan status anestesi
fisiologisyang
pasien sesuai dengan
praanestesi pasien, digunakan, serta
tindakan sedasi atau anestesi dipantau 2 panduan praktik klinis yang
(PPK)dilakukan.
dan didokumentasikan
prosedur pembedahan
sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dalam rekam medis pasien
PAB 6.1 dan didokumentasikan dalam rekam medis

menerapkan pemantauan pasien
pascaanestesi
Pasien baik didari
dipindahkan ruang
unitintensif maupun(atau
pascaanestesi di
6.1 Status pasca anestesi pasien dipantau dan 1
ruang pemulihan dan didokumentasikan
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dalam
dengan
didokumentasikan, dan pasien 2 rekam medis
kriteria
Waktu baku pasien
dimulai yang
danditetapkan
dihentikannyadengan alternatif
proses a) - c)
pemulihan
dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari 3 pada maksud
dicatat di dalamdan tujuan.
rekam medis pasien
area pemulihan oleh PPA yang kompeten
PAB 7 Pelayanan Pembedahan

menerapkan pengkajian prabedah
pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter
7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan 1 Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat operasi
2 dimulai berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan
dalam rekam medis pasien. didokumentasikan di rekam medik.
PAB 7.1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
Kode Standar No akan memberikanElemen
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi
Pemberian informasi dan dampak
dilakukan serta
oleh alternatif
dokter
7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan 1
prosedur/teknik
penanggung terkait
jawab dengan
pelayanan rencana operasi
(DPJP)
pembedahan didiskusikan dengan pasien 2 (termasuk pemakaian
didokumentasikan produk
dalam darah
formulir bila diperlukan)
persetujuan
dan atau keluarga atau pihak lain yang
kepada
tindakanpasien dan atau keluarga atau mereka yang
kedokteran.
PAB 7.2 berwenang yang memberikan keputusan. berwenang memberi keputusan.
Kode Standar No Elemenpoin

Laporan operasi memuat Penilaian
a) – h) pada maksud Ceklist Nilai Pokja Terkait
7.2 Informasi yang terkait dengan operasi 1 dan tujuan
Laporan sertatelah
operasi dicatat pada formular/template
tersedia segera setelah operasi
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan 2 yang ditetapkan
selesai rumah
dan sebelum sakit.
pasien dipindah ke ruang lain
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan. untuk perawatan selanjutnya
PAB 7.3

Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis Ceklist Nilai Pokja Terkait
7.3 Rencana asuhan pascaoperasi disusun, 1 pasien dalam
Rencana waktu
asuhan 24 jam oleh
pascaoperasi dokter penanggung
termasuk rencana
ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis 2 jawab pelayanan (DPJP).
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
Rencana
berdasar asuhan pascaoperasi
atas kebutuhan diubah berdasarkan
pasien..
3
pengkajian ulang pasien.
PAB 7.4

Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan
7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi 1
yang termasuk
Kebijakan dalam cakupan
dan praktik mencakuplayanannya.
poin a) – h) pada
alat medis direncanakan dengan 2 Rumah
maksudsakit
Rumah menerapkan
dan tujuan.
sakit prosesuntuk
mempunyai proses untukmelacak
pertimbangan khusus tentang bagaimana 3 menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
memodifikasi proses dan prosedur standar implan medis yang telah digunakan pasien.
4 waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
HPK 1 Hak Pasien dan Keluarga
Kode Standar No Rumah sakit menerapkan Elemen Penilaian

regulasi hak pasien dan keluarga Ceklist Nilai
1 Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung 1 sebagaimana
Rumah tercantum
sakit memiliki dalam
proses poin a)
untuk – d) pada gambaran
mengidentifikasi
menentukan siapa
preferensi v 10
hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien 2 umum
yang
pasien, dan
dan peraturan
diinginkan
padapasien perundangundangan
untuk
beberapa berpartisipasi
keadaan dalam
preferensi keluarga 10
mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah 3 pengambilan
pasien,
Semua dalam
staff keputusan
menentukan
dilatih terkait
tentang perawatannya.
informasi
proses danapa mengenai
peran mereka dalam 10
sakit 4 perawatan pasien
mendukung hak-hakyang dapat
serta diberikanpasien
partisipasi kepadadan keluarga 10
keluarga/pihak
dalam perawatan. lain, dan dalam situasi apa.
HPK 1.1 Hak Pasien dan Keluarga
Kode Standar No Rumah mengidentifikasi hambatan

Elemen serta menerapkan
proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam
1.1 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, 1 Informasi terkait aspek perawatan dan tata 10
mendapatkan
Informasi akses,
mengenai proses
hak dan penerimaan danlaksana medis
pelayanan
bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam 2 pasien diberikan
perawatan. dengan caratanggung jawab
dan bahasa yangpasien
dipahami 10
mengakses dan memberikan layanan serta terpampang
pasien. di area rumah sakit atau diberikan kepada
3 5
memberikan informasi dan edukasi kepada pasien setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Kode Standar No Elemen Penilaian Ceklist Nilai

Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan
1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang 1
dengan memerhatikan
Rumah sakit menghormati harkat dan martabat
keyakinan pasien
spiritual dan budaya
menghargai martabat pasien, menghormati nilai- 2 5
pasien serta
Rumah sakitnilai-nilai
memenuhi yang dianut pasien.
kebutuhan pasien terhadap
nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta 3
menanggapi permintaan yang terkait dengan bimbingan rohani

Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama
1.3 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan 1
perawatan dan
Kerahasiaan pengobatan
informasi di dijaga
pasien rumahsesuai
sakit dengan
kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta 2
peraturan
Rumah perundangan.
sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan
memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh 3
akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai pasien terkait
Rumah pemberian
sakit memiliki informasi
proses untuk memberikan pasien
4
perundang-undangan yang berlaku.. akses terhadap informasi kesehatan mereka.
HPK 1.4Hak Pasien dan Keluarga

Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan
1.4 Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari 1
melindungi
Pasien pertanggungjawaban
mendapat hartatanggung
informasi mengenai benda pasien.
jawab
pencurian atau kehilangan 2
rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses Ceklist Nilai
1.5 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik 1 untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan
Rumah
verbal. sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko
dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi 2
lebih tinggi
Rumah untuk
sakit mengalami
memantau serangan.
area fasilitas yang terisolasi dan
serta dilindungi dari kerentanan. 3
terpencil.

2 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien
aspek perawatan dan tata laksana medis melalui 1 dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses
edukasi, dan diberikan kesempatan untuk asuhan dan dalam pengambilan
Rumah sakit menerapkan proseskeputusan
untuk memberikan
berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi
mengenai perawatan serta tata laksananya. 2
medis, diberikan
Pasien diagnosis, informasi
serta rencana perawatan
mengenai dan terapi
hasil asuhan danyang
tata
3 diberikan
laksanadiberikan
Pasien
Rumah yang memfasilitasi
sakit diharapkan.
informasi mengenai
permintaan kemungkinan
pasien untukhasil
4
yang tidak
mencari dapat diantisipasi
pendapat kedua tanpadari terapi
perlu dan perawatan
khawatir akan
5
mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit.
Kode Standar No Rumah sakit memberi Elemen

menerapkan Penilaian
proses
informasi mengenai
kepada pemberian
pasien dan Ceklist Nilai
2.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien 1 pelayananmengenai
keluarga resusitasi dan
hak penghentian
mereka untuk terapi penunjang
menolak atau
dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya 2 kehidupan untuk
menghentikan pasien.
terapi, konsekuensi dari keputusan yang
untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan
HPK 2.2 diberikan
Hak Pasienpelayanan resusitasi, serta melepaskan
dan Keluarga pilihan.

Rumah sakit menerapkan Penilaian
proses untuk menghargai dan Ceklist Nilai
1 Rumah sakithak
mendukung menerapkan proses untuk
pasien mendapatkan menghargai
pengkajian dan
dan
2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk
mendukung hak pasien
pengelolaan nyeri. untuk mendapatkan pengkajian
mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta 2
dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang
perawatan yang penuh kasih menjelang akhir
akhir hayat.
hayatnya
Kode Standar No Pasien diberikan informasi

Elemen mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan
3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya 1 Keluhan,
pada saatkonflik, dan perbedaan pendapat
terjadi konflik/perbedaan tersebut
pendapat dikaji
pada proses
mengenai proses untuk menerima dan menanggapi 2 dan diselesaikan oleh unit/petugas yang bertanggung j
perawatan.
Pasien dan keluarga
keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat 3 awab melalui sebuahberpartisipasi dalam proses
alur/proses spesifik
penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan
4 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk 1 Pasien
umum dan keluarga diberikan
didokumentasikan informasi
dalam mengenai
rekam medis pasien
persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat 2 pemeriksaan,
Pasien tindakan
menerima dan mengenai
informasi pengobatan yang memerlukan
kemungkinan
akan menjalani rawat inap atau didaftarkan 3 informed consent..
keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.

Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
4.1 Persetujuan tindakan (informed consent) pasien 1 Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang
mendapatkan informed consent.
diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah 2 kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang
sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan Rumah sakit memiliki
mudah dipahami pasien. daftar tindakan invasif, pemeriksaan
3
cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien. dan terapi tambahan yang memerlukaninformed consent..
4.2 Hak Pasien dan Keluarga

Rumah sakit menerapkan Penilaian
proses untuk pemberian Ceklist Nilai
4.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian 1 informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai
Rekam
peraturan perundangan yang berlaku(satu atau lebih)
medis pasien mencantumkan
persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan 2
nama individu yang menyatakan persetujuan.
peraturan perundangan yang berlaku
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
Pokja Terkait
PELAYANAN KEFARMA
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
2 Rumah sakit memiliki bukti se

3 Rumah sakit memiliki bukti ka
penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien
4 sesuai
Rumah dengan peraturan
sakit memiliki perundang-unda
sumber i
B. Pemilihan,
1 Rumah sakit telah memiliki pr

2 Rumah sakit melakukan peman
3 Rumah sakit melakukan evaluas
4 Rumah sakit melakukan pelaks
ang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi 5

pengobatan. Obatmelakukan
Rumah sakit dalam formularium
pengad senant
1 Sediaan farmasi dan BMHP disi

2 Narkotika dan psikotropika d
3 Rumah sakit melaksanakan sup
yimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-und
yimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar
4 danObat
aman sesuai
dan peraturan
zat kimia perundang-und
yang digun
Obat yang memerlukan penanganan

1 khusus dan bahan berbahaya dikelola sesu
2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko b
3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol pe
Produk nutrisi
4 parenteral dikelola sesuai stabilitas produ
anganan khusus, misalnya obat dan bahandari

Obat/BMHP berbahaya, radioaktif,
program/donasi obat sesuai
5 dikelola penelitian, produk
peraturan nutrisi parente
perundang-undang
1 Obat dan BMHP untuk kondisi e
n obat, dan BMHP untuk kondisi

Rumah emergensi
sakit yangtata
menerapkan disimpan
laksanadiobat
2 luaremergensi
Instalasi untuk
Farmasi untuk memastikan
meningkatkan s
ketepatan

1 Batas waktu obat dapat digunakan (beyon
2 Rumah sakit memiliki sistem pelaporan se
3 Rumah sakit menerapkan proses

ulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi,
4 BMHPsakit
Rumah dan menerapkan
implan sesuai peraturan
proses pe
pemusna
1 Rumah sakit menerapkan rekons

4: Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi
2 obat
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan
1 Resep dibuat lengkap sesuai re

2
Telah dilakukan evaluasi terha
3 Telah dilaksanaan proses untuk
4 Daftar obat yang diresepkan t

pkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi
5 pengobatan
Daftar obat sesuai
pulang peraturan
diserahkanperundang-
kepada pas
E. Pe
1 Telah memiliki sistem distrib

2 Staf yang melakukan dispensing sediaan o
3 Staf yang melakukan dispensing

4 Staf yang melakukan pencampuran sitosta
5 Tersedia fasilitas dispensing s

6 Telah melaksanakan penyerahan obat dala
gulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai

7 sesuai
Obat standar profesi
yang sudah dan peraturan
disiapkan dibe peru
1 Telah melaksanakan pengkajian resep yan
apkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan
2 perundang-undangan
Telah dan standar
memiliki proses telaah prakt
obat sebelum
F
1 Staf yang melakukan pemberian obat kom
3 Telah melaksanakan double che

enetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan
4 perundang-undangan
Pasien diberi informasi tentang obat yang
1 Telah melakukan penilaian oba

2 Telah melaksanakan edukasi kepada pasie
n regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah
3 sakit
Telahdan penggunaan
memantau obat oleh
pelaksanaan pasien s
penggunaan
1 Telah melaksanakan pemantauan
7: Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara2kolaboratif

Telah melaksanakan pemantaua
1 Rumah sakit telah memiliki r

2 Rumah sakit menerapkan sistem pelapora
3 Rumah sakit memiliki upaya untuk mende
proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat
4 (medication error)
Seluruh staf dansakit
rumah berupaya
dilatihmenurunk
terkait ke
H. Program Peng
Rumah sakit telah3melaksanakan program kerja sesuai maksud d
4 Rumah sakit telah melaksanak
garakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA)5sesuai peraturan

Memiliki telah perundang-undangan
membuat lapor
1 Rumah sakit telah melaksanaka

1 Rumah sakit telah melaksanaka
2 Rumah sakit telah menyusun d
dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan

3 prinsip
Rumah penatagunaan
sakit antimikroba (P
telah melaksanaka
LAI YANG SUDAH DICAPA

ILAI YANG HARUS DICAPA
TOTAL EP 61
NAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
A. Pengorganisasian
C N TELUSUR
Pedoman pengorganisasian unit far
Pedoman pelayanan unit farmasi
Program kerja unit farmasi
Penetapan Komite/ Tim Farmasi dan
√ 5 Penetapan sistem pelayanan sistem
Bukti ijin (STR dan SIP) untuk sem
√ 5 Bukti hasil supervisi Pelayanan kef
√ 5 Bukti Kajian Sistem Pelayanan Kefa
√ 5 Bukti Sumber Informasi obat untuk
B. Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan

CHECKLIST NILAI TELUSUR
√ 5 Bukti pelaksanaan proses penyusu

√ 5 Bukti pelaksanaan monitoring kepa
√ 5 Bukti tentang pelaksanaan evalusi
√ 5 Bukti pelaksanaan dan evaluasi te
√ 10 Bukti pengadaan sediaan farmasi d
C. Penyimpanan
√ 10 Lihat penyimpanan sediaan farmas

√ 10 Narkotika, psikotropika disimpan
√ 5 Bukti pelaksanaan supervise penyi
√ 10 Pastikan semua obat dan zat kimia
10 Penyimpanan obat yang memerlukan

esuai sifat dan risiko bah 10 Penyimpanan obat dan bahan radio ak
ola sesuai protokol penel 10 Obat penelitian dikelola sesuai proto
Produk
10nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk (O)
Obat/BMHP dari program/donasi

10 dikelola sesuai peraturan perundang undangan dan pedoman terkait (O)
5 Penyimpanan Obat dan BMHP uuntuk
5 Bukti tata laksana obat emergency

pat digunakan (beyond us 5 Bukti pada label obat tercantum ba
ki sistem pelaporan sedi 5 Bukti pelaksanaan pelaporan sedia
10 Bukti pelaksanaan proses recall oba

pkan proses pemusnahan 10 Bukti pelaksanaan proses pemusna
D. Peresepan
10 Bukti pelaksanaan rekonsiliasi oba

at didokumentasikan di 5 Bukti pelaksanaan rekonsiliasi oba
5 Bukti penulisan resep sesuai regulasi (D)

10 Bukti pelaksanaan evaluasi terhada
10 Bukti pelaksanaan resep khusus sepe
10 Bukti daftar obat yang diresepkan

iserahkan kepada pasien 10 Bukti edukasi penggunaan semua ob
E. Penyiapan (Dispensing)
10 Bukti pelaksanaan system distribu

n dispensing sediaan obat 0 Bukti sertifikat pelatihan dispensin
0 Bukti serifikat pelatihan dispensing

n pencampuran sitostatika 10 Bukti serifikat pelatihan pencampur
LIhat ruang dan pelaksanaan pencam
0 Liat ruang dan pelaksanaan pencam
penyerahan obat dalam b 10 Penyerahan obat dalam bentuk yang
10 Lihat obat yang sudah disiapkan dib

pengkajian resep yang di 10 Bukti pelaksanaan pengkajian rese
s telaah obat sebelum di 5 Bukti proses telaah obat sebelum d
F. Pemberian Obat
n pemberian obat kompet 5 Bukti pelaksanaan pemberian obat
10 Pelaksanaan double check untuk pe

asi tentang obat yang aka 5 Bukti pemberian informasi tentang
10 Bukti pelaksanaan penilaian obat y

edukasi kepada pasien/k 5 Bukti materi tertulis edukasi kepad
aksanaan penggunaan obat 0 Bukti pemantauan palaksanaan peng
G. Pemantauan
5 Bukti pelaksanaan pemantauan tera
Bukti pelaksanaan pemantauan dan

5 Bukti Analisa laporan untuk meni
10 Regulasi tentang medication safety

pkan sistem pelaporan k 5 Bukti pelaksanaan pelaporan kesal
ki upaya untuk mendetek 5 Bukti pelaksanaan upaya untuk me
sakit dilatih terkait kesal 0 Bukti pelatihan tentang kesalahan obat (medication error) meliputi TOR,
Program Pengendalian Resistansi Antimikroba

5 Regulasi tentang pengendalian resis
5 Penetapan Komite/Tim PPRA
5 Bukti laporan pelaksanaan program
5 Bukti pelaksanaan pemantauan dan
5 Bukti laporan kegiatan komite/tim

5 Bukti pelaksanaan dan pengembang

5 Bukti pelaksanaan dan pengembang
Regulasi tentang penetapan
1) panduan praktik klinis (PPK)
5 2) panduan penggunaan antimikroba
5 Bukti pelaksanaan pemantauan dan e
UDAH DICAPAI 395 Persentase (%)

ARUS DICAPAI 610
OBAT (PKPO)
KETERANGAN
SK Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi (SK Nomor 671 tahun 2022) (Masih Proses Revisi)
SK Pemberlakuan Pedoman PKPO (SK Nomor 664 tahun 2022)
Program Kerja PKPO (Masih Proses Revisi)
SK Penetapan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi (SK Nomor 665 tahun 2022) (Masih Proses Revisi)
SK Kebijakan PKPO (SK Nomor 670 tahun 2022) (Masih Proses Revisi)
Bukti ijin (STR dan SIP) untuk semua Apoteker dan TTK (Masih proses pengumpulan)
Bukti hasil supervisi Pelayanan kefarmasian (Masih proses Revisi)
Laporan Evaluasi Waktu Tunggu Resep Racikan dan Non Racikan Sebagai Indikator Mutu Pelayanan
Laporan Bukti Ketersediaan Sumber Informasi di Semua Unit Pelayanan di (Google drive dan Code
aan
KETERANGAN
SK Pedoman Penyusunan Formularium (SK Nomor 672 tahun 2022) (Masih proses Revisi)
SPO Penyusunan Formularium (042/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Pengusulan obat Formularium (043/P.7-SPO/VII/2022)
FORMULARIUM RUMAH SAKIT (MASIH PROSES REVISI)
SK Pemberlakuan Formularium Obat Rumah Sakit 2019 (SK Nomor 673 Tahun 2022) (Masih proses
Laporan hasil pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggun
Laporan Kepatuhan Penggunaan dan Persediaan Formularium Nasional (Masih Proses Pengumpulan
SK Panduan Pengadaan Sediaan Farmasi, Alkes dan BMHP (SK Nomor 669 thn 2022)
SPO Pemilihan Obat (046/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Perencanaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP (085/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Pengajuan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP (087/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Penerimaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP (084/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Distribusi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan BMHP dari Gudang ke Depo/Poli/Unit (047/P.
Laporaan evaluasi terhadap distributor (bentuk checkilist penilaian pemasok) (Masih dibuat)
SPO Pengadaan Logistik Farmasi Dasar (092/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Pengadaan Logistik Farmasi Khusus (091/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Barang Donasi RSUD Sultan Suriansyah (087/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Obat Habis/Stok Kosong (086/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Retur Sediaan Farmasi ke Distributor (044/P.7-SPO/VII/2022)
KETERANGAN
SK Panduan Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alkes dan BMHP (SK Nomor 716 thn 2022 )
SK Panduan Penanganan obat dengan pengawasan (SK Nomor 717 thn 2022 )
SK Panduan Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika (SK Nomor 718 thn 2022)
Laporan supervisi Penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP oleh Apoteker (Sudah Dibuat di PKPO 1,
Bukti pelabelan obat racikan (SUDAH)
KETERANGAN
SK Panduan Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) (SK Nomor 726 Tahun 2022)
SPO Pengelolaan dan Penyimpanan Bahan Berbahaya (Masih revisi)
SK Panduan Peyimpanan Elektrolit Konsentrat (SK Nomor 727 Tahun 2022)
SK Pengaturan Penyimpanan Penggunaan Obat tertentu dengan ketentuan Khusus (SK Nomor 727 T
SPO Peyimpanan Elektrolit Konsentrat (Masih revisi)
SPO Penyimpanan obat High Alert (Masih revisi)
SPO Penggunaan Obat High Alert (Masih revisi)
SPO Pelabelan obat High Alert dan LASA (Masih revisi)
TIDAK ADA
TIDAK ADA
SPO Pentimpanan produk Nutrisi (096/P.7-SPO/VII/2022)
Daftar Obat Nutrisi Parenteral (SUDAH)
SPO Penyimpanan obat Donasi Pemerintah (095/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Penyimpanan dan Pelaporan obat HIV (093/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Penyimpanan dan Pelaporan obat TB (094/P.7-SPO/VII/2022)
KETERANGAN
SK Panduan Pengelolaan Obat Emergency di Lingkungan RSUD Sultan Suriansyah (SK Nomor 686 T
SPO Pengelolaan Obat Emergency (Masih revisi)
Bukti Trolley Emergency (Masih proses pengumpulan)
Bukti Monitoring/Supervisi Penyimpanan Obat Emergency di Unit Pelayanan (Masih proses pengump
Formulir Pemantauan dan Penggunaan obat/BMHP Trolley Emergency (Masih proses pengumpulan)
KETERANGAN
Label obat BUD (Masih proses pembuatan label)
SPO pengelolaan Obat Kadaluwarsa (Masih Proses)
SK Panduan Penarikan Kembali dan Pemusnahan Perbekalan Farmasi (SK Nomor 683 tahun 2022) (M
SPO Penarikan Kembali (Recall) Perbekalan Farmasi (Masih revisi)
SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi (Masih revisi)
KETERANGAN
SPO Rekonsiliasi Obat (106/P.7-SPO/VII/2022)
Form Rekonsiliasi obat (SUDAH ADA)
Form Rekonsiliasi oobat pasien pindah ruangan (SUDAH ADA)
Bukti rekonsiliasi obat (proses pengumpulan)
KETERANGAN
SK Panduan Penulisan Resep oleh Dokter yang Berwenang (SK Nomor 699 tahun 2022) (Masih prose
SK Penunjukan Dokter yang memiliki Kewenangan Menulis Resep (SK Nomor 700 Tahun 2022) (Mas
Daftar staf medis penulis resep tersedia di Unit pelayanan (Masih proses pengumpulan)
Daftar Unit pelayanan penerima SK penunjukan dokter (Masih proses pengumpulan)
SPO penulisan Resep (107/P.7-SPO/VII/2022)
Bukti resep dari staf medis (Proses Pengumpulan)
SPO Konfirmasi Resep Kepda Dokter (111/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Penyelesaian Resep tidak Terbaca dan Pemesanan Tidak Jelas (103/P.7-SPO/VII/2022)
Laporan Rekapitulasi Lembar Konfirmasi Dokter (proses pengumpulan)
Bukti Konfirmasi Dokter (proses pengumpulan)
SPO Pengelolaan Resep dengan Instruksi Khusus (Masih proses)
SPO Automatic Stop Order (113/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Pencatatan obat yang digunakan pasien dalam rekam medis (105/P.7-SPO/VII/2022)
Bukti Catatan Penggunaan Obat Pasien (Proses Pengumpulan)
Bukti Lembar Pemberian Informasi Obat (Proses Pengumpulan)
KETERANGAN
SK Kebijakan tentang Keseragaman Sistem Penyiapan dan Penyerahan Obat di RS (SK Nomor 680 ta
SPO Pelayanan Farmasi Rawat Inap (117/P.7-SPO/VII/2022)
Bukti pelaksanaan sistem ODD (Proses Pengumpulan)
Proses Pengumpulan Sertifikan Kompetensi Staf Farmasi
PELATIHAN DI RS DR. SARDJITO YOGYAKARTA 24 – 29 OKTOBER 2022
SK Kebijakan Pelayanan Dispensing Sediaan Steril (SK Nomor 679 tahun 2022)
SPO Dispensing sediaan streil (121/P.7-SPO/VII/2022)
TIDAK ADA
TEMPAT DISPENSING SEDIAAN STERIL DI IGD RAWATA INAP BELUM SESUAI STANDAR
TIDAK ADA
Buktipenyerahan obat (Proses pengumpulan)
SPO Penyiapan dan Penyerahan Obat (115/P.7-SPO/VII/2022)
SPO penulisan Etiket (114/P.7-SPO/VII/2022)
KETERANGAN
SPO Pengkajian Resep (116/P.7-SPO/VII/2022)
Bukti telaah resep (Proses pengumpulan)
KETERANGAN
SK Kebijakan Petugas yang berwenang memberikan Obat ((SK Nomor 690 tahun 2022) (masih proses
SPO Verifikasi Double Check obat High Alert (123/P.7-SPO/VII/2022)
SPO Penyiapan dan Penyerahan Obat High Alert (124/P.7-SPO/VII/2022)
Bukti Lembar Pemberian Informasi Obat kepada pasien (Masih proses pengumpulan)
KETERANGAN
SK Pengobatan Sendiri dan Self Administration dari luar RSUD (SK Nomor 701 thn 2022 ) (Masih pro
SPO Penanganan obat yang dibawa pulang pasien (125/P.7-SPO/VII/2022)
Bukti Lembar Pemberian Informasi Obat (Masih proses pengumpulan)
Bukti Lembar Edukasi Obat (Masih proses pengumpulan)
KETERANGAN
· SK Panduan Pemantauan Terapi Obat (SK Nomor 696 thn 2022) (Masih proses revisi)
· SPO Pemantauan Terapi obat (134/P.7-SPO/VIII/2022)
· SK Panduan Monitoring Efek Samping Obat (Masih proses revisi )
· SPO Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (132/P.7-SPO/VIII/2022)
Form monitoring Efek samping obat (Proses Pengumpulan)
Laporan Monitoring Efek Samping Obat (Proses Pengumpulan)
KETERANGAN
· SK Panduan Medication Safety (SK Nomor702 thn 2022 )
· SPO Pelaporan Medication Error (133/P.7-SPO/VIII/2022)
· SPO Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (126/P.7-SPO/VII/2022)
· SPO Pelaporan IKP (131/P.7-SPO/VIII/2022)
SPO Pelaporan KTD (127/P.7-SPO/VII/2022)
Laporan Medication Error (Proses pembuatan)
Bukti pelaksanaan upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan obat (Proses Pen
esalahan obat (medication error) meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, serifikat
ikroba
KETERANGAN
SK Kebijakan Pengendalian Resistensi Antimikroba (SK Nomor708 thn 2022 )
SK Pelaksanaan dan Pemberlakuan Panduan Penggunaan Antimikroba untuk terapi dan profilaksais
SPO Prosedur Program Penatalayanan Penggunaan Antimikroba Empiris & Definitif (136/P.7-SPO/VI
SPO Pelayanan Retriksi dan Preotorisasi Antimikroba (137/P.7-SPO/VIII/2022)
SPO Prosedur Penggunaan Antibiotik Profilaksis di Kamar Operasi (135/P.7-SPO/VIII/2022)
Automatic Stop Order (proses pembuatan stempel)
SK Tim Pelaksana PPRA (SK Nomor 697 thn 2022 )
SK Pemberlakuan Panduan Kerja Tim PPRA (SK Nomor719 thn 2022 )
SK Pemberlakuan Panduan Pengorganisasian Tim PPRA (masih proses revisi)
Buku Panduan Kerja Tim PPRA (masih proses revisi)
Buku Panduan Pengorganisasian Tim PPRA (masih proses revisi)
SK Program PPRA ((SK Nomor706 thn 2022 ))
Buku Program PPRA
Laporan Kegiatan Tim PPRA (masih proses revisi)
Lembar Disposisi Laporan Kegiatan Tim PPRA (masih proses revisi)
Bukti Pimpinan rumah sakit terlibat menyusun & mengevaluasi program PPRA (masih proses revisi)
Bukti Pelaksaanaan rapat penyusunan program meilbatkan pimpinan RS (masih proses revisi)
Bukti program PPRA yang disetujui Direktur (masih proses revisi)
Bukti dalam rekam medik tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis pem
Lihat pemberian antibiotik profilasis saat dikamar operasi sesuai PPK (masih proses revisi)
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif diruangan sesuai PPK (masih proses rev
Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes
Lembar Disposisi Laporan Kegiatan Tim PPRA kepada Direktur (masih proses revisi)
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada direktur RS (masih proses rev
KETERANGAN
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenangnya
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA (masih proses revisi)
PPK (masih proses revisi)
PPAB (masih proses revisi)

Bukti penetapan indikator mutu (masih proses revisi)
Bukti hasil capaian indikator mutu (masih proses revisi)
Bukti Pengumpulan Data Indikator Mutu Evaluasi Kuantitas & Kualitas Penggunaan Antimikroba (m
64.75409836
ih Proses Revisi)
) (Masih Proses Revisi)
gumpulan)
ndikator Mutu Pelayanan Kefarmasian RSUD Sultan Suriansyah (Masih Proses Revisi)
(Google drive dan Code QR tiap poli dan depo obat) minggu depan mulai keliling membagikan ke poli
proses Revisi)
hun 2022) (Masih proses Revisi)

ediaan maupun penggunaan (Masih Proses Pengumpulan)
asih Proses Pengumpulan)
thn 2022)
O/VII/2022)
/VII/2022)
O/VII/2022)
e Depo/Poli/Unit (047/P.7-SPO/VII/2022)
k) (Masih dibuat)
16 thn 2022 )
Sudah Dibuat di PKPO 1, proses revisi)

26 Tahun 2022)
Khusus (SK Nomor 727 Tahun 2022)
iansyah (SK Nomor 686 Tahun 2022) (Masih revisi)
n (Masih proses pengumpulan)

sih proses pengumpulan)
Nomor 683 tahun 2022) (Masih Proses revisi)
ahun 2022) (Masih proses revisi)

or 700 Tahun 2022) (Masih revisi dan pengumpulan tanda tangan dokter)
ngumpulan)
7-SPO/VII/2022)
SPO/VII/2022)
t di RS (SK Nomor 680 tahun 2022)
ESUAI STANDAR
ahun 2022) (masih proses revisi)
701 thn 2022 ) (Masih proses)

oses revisi)
esalahan obat (Proses Pengumpulan)

an, evaluasi, serifikat
uk terapi dan profilaksais (SK Nomor709 thn 2022 )

Definitif (136/P.7-SPO/VIII/2022)
-SPO/VIII/2022)
PRA (masih proses revisi)

masih proses revisi)
gai terapi profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (masih proses revisi)
h proses revisi)
uai PPK (masih proses revisi)
li kepada KPRA Kemenkes (masih proses revisi)
ktur RS (masih proses revisi)
jawab, dan wewenangnya. (masih proses revisi)

nggunaan Antimikroba (masih proses revisi)
g membagikan ke poli
PENGKAJIAN PASIEN (PP)
A. Pengkajian Pasien

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian CHECKLIST NILAI POKJA TERKAIT
PP1 Semua pasien yang dirawat di rumah sakit 1 awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di
Rumah
unit gawatsakit menetapkan
darurat, isi minimal
rawat inap dan rawatpengkajian
jalan. awal
diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya 2 Hanya PPA yang
meliputi poin a) –kompeten, diperbolehkan
l) pada maksud dan tujuan.untuk
melalui suatu proses pengkajian yang telah 3 melakukan
Perencanaanan pengkajian
pulang sesuai dengan ketentuan
yang mencakup identifikasi
ditetapkan oleh rumah sakit 4 rumah sakit.
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
Pengkajian
kebutuhan awal medis
tersebut, dan keperawatandilaksanakan
disusun sejak pengkajian awal.
dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
1 Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis
pertama sejak
Pengkajian awalpasien masuk rawat
keperawatan inap,
menghasilkan ataudiagnosis
lebih
2 yang
awal mencakup
bila kondisi
diperlukan utama
sesuai dan kondisi
dengan kondisi lainnya
pasien.
keperawatan
Sebelum
Pengkajian untuk
pembedahan
medis
yang membutuhkan menentukan
yang pada kondisi
dilakukan
tata laksana kebutuhan
mendesak,
sebelum
dan asuhan
masuk
pemantauan.
PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien 3
keperawatan,
minimal
rawat inap intervensi
terdapat
atau catatanatau
sebelum pemantauan
singkat
pasien pasien
dan diagnosis
menjalani prosedur yang
di
diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal 4 spesifik.
praoperasi
layanan yang
rawat didokumentasikan
jalan rumah sakit di
harus dalam rekam
dilakukan
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
5 medik.waktu
dalam
rumah kurang dan/atau
sakit ditinjau atau samadiverifikasi
dengan 30pada (tiga saat
puluh)
6 hari sebelumnya.
masuk rawat inapJikaataulebih dari tindakan
sebelum 30 (tiga puluh)
di unithari,
rawat
Rumah
maka harus
jalan sakitdilakukan
menetapkan kriteria risiko
pengkajian ulang.nutrisional
1 yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian
berwenang.
2
skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk dari pengkajian
Pasien awal.nutrisional dilanjutkan dengan
dengan risiko
3
risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya pengkajian
Pasien gizi untuk kebutuhan fungsional
diskrining
4
termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
PP 1.3 Rumah sakit melakukan pengkajian awal
1 akan dilakukan
Rumah pengkajian
sakit telah meliputi
melaksanakan poin a) - m) pada
pengkajian
yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus
2 maksud dan
tambahan tujuan.populasi pasien khusus sesuai
terhadap
yang dirawat di rumah sakit
ketentuan rumah sakit
B. Pengkajian Ulang Pasien
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh
PP 2 Rumah sakit melakukan pengkajian ulang 1 DPJP, perawat
Terdapat bukti dan PPA lainnya
pelaksanaan untuk menentukan
pengkajian ulang medis
bagi semua pasien dengan interval waktu yang 2 rencana
Terdapatasuhan
dilaksanakan lanjutan.
buktiminimal satu kali
pelaksanaan sehari, termasuk
pengkajian ulang olehakhir
ditentukan untuk kemudian dibuat rencana 3 minggu/libur
perawat buktiuntuk
Terdapatminimal satupasien
pengkajian akut.
kali per shift
ulang atau
oleh PPAsesuai dengan
lainnya
asuhan lanjutan 4 perubahan kondisi
dilaksanakan denganpasien.
interval sesuai regulasi rumah
sakit
C. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah
PP 3 Pelayanan laboratorium tersedia untuk Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
1
memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan laboratorium
Pelayanan di rumah sakit.
laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari
2
perundangan seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab
PP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa seorang
1 laboratorium
Terdapat yang
bukti memiliki kompetensi
pelaksanaan sesuai
tanggung jawab pimpinan
yang kompeten dan berwenang, bertanggung
2 ketentuan perundang-undangan.
laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan
jawab mengelola pelayanan laboratorium
tujuan.
PP 3.2 Staf laboratorium mempunyai pendidikan, Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah
1 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang memenuhi persyaratan kredensial.
2 pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka
1 waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular
PP 3.3 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu Terdapat
dan cito. bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2
penyelesaian pemeriksaan regular dan penyelesaian
Terdapat pemeriksaan
bukti pencatatan laboratorium.
dan evaluasi waktu
3
pemeriksaan segera (cito) penyelesaian
Terdapat pemeriksaan
bukti pencatatan cito.
dan evaluasi pelayanan
4
laboratorium
Terdapat rujukan
bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
PP 3.4 Rumah sakit memiliki prosedur disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
1
pengelolaan semua reagensia esensial dan di prosedur bukti
Terdapat dari pembuatnya
pelaksanaanatau instruksi pada
evaluasi/audit semua
2 kemasannya
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya reagen.
PP 3.5 Rumah sakit memiliki prosedur untuk
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d)
cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, 1
pada maksud
Terdapat buktidan tujuan
pemantauan dan evaluasi terhadap
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan 2
pengelolaan spesimen
pembuangan spesimen Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang
PP 3.6 Rumah sakit menetapkan nilai normal dan
1 nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
2 laboratorium klinis
hasil laboratorium klinis dengan rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
PP 3.7 Rumah sakit melaksanakan prosedur
1 melakukan
Terdapat Pemantapan
bukti bahwa unitMutu Internal (PMI)
laboratorium telahsecara
kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
2 rutin yang meliputi
melakukan Pemantapanpoin a-e
Mutupada maksud(PME)
Eksternal dan tujuan.
secara
dan dicatat sebagai dokumen
rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
PP 3.8 Rumah sakit bekerjasama dengan 1 Telah dilakukan pemantauan dan berlaku.
evaluasi kerjasama
laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang terakreditasi 2 pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua
belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
PP 3.9 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang 1
penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
Penyelenggaraan di rumahtanggung
sakit.
penyelenggara pelayanan darah dan menjamin 2 Rumah sakit telah
jawab seorang staf melakukan pemantauan dan
yang kompeten.
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan 3 evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
perundang-undangan dan standar pelayanan Rumah
darah disakit
rumahmenerapkan
sakit proses persetujuan tindakan
4
pasien untuk pemberian darah dan produk darah
D. Pelayanan Radiologi Klinik
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan 1 Terdapat
pelayananpelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7
radiologi klinik.
regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit 2 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi
PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang
1 klinik yang
Terdapat memiliki
bukti kompetensi
pengawasan sesuairadiologi
pelayanan ketentuanklinik
kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
2 dengan
oleh peraturanjawab
penanggung perundang-undangan.
radiologi klinik sesuai poin a) –
mengelola pelayanan RIR
PP 4.2 Semua staf radiologi klinik mempunyai e) pada maksud dan tujuan.
yangstaf
Staf radiologi klinik dan membuat interpretasi
lain yang telah
melaksanakan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan 1
memenuhi persyaratan
pemeriksaan kredensial.
termasuk yang mengerjakan tindakan di
pengalaman yang dipersyaratkan untuk 2
Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
mengerjakan pemeriksaan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
1
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
Dilakukan pemeriksaan
pencatatan dan radiologi
evaluasi klinik.
waktu
2
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular penyelesaian
Dilakukan pemeriksaan
pencatatan dan radiologi
evaluasi klinik.
waktu
3
dan cito penyelesaian
Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan cito
dan evaluasi pelayanan
4
radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia 1 film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
secara teratur kondisi bila terjadi kekosongan.
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
secara teratur 2 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.
PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
1
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan melaksanakan
Terdapat bukti Pemantapan Mutu Internal
bahwa unit radiologi klinik (PMI).
2
didokumentasikan melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
KE 1 : Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Kode Standar No Elemen regulasi

Rumah sakit menetapkan Penilaiantentang
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan
1 Rumah sakit menetapkan tim atau unit 1 pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) – b)
Rumah
Tim atauSakit
unit(PKRS) yang mengkoordinasikan
PKRS menyusun program kegiatan
Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 2 pada gambaran umum
pemberian
promosi edukasi rumah
kesehatan kepada sakit
pasien sesuai
setiap dengan
tahunnya,
dengan tugas dan tanggung jawab sesuai 3 Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi
peraturan kegiatan
termasuk perundang-undangan.
edukasi rutin sesuai dengan misi
peraturan perundangan 4 kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
KE 2 : Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
Kode Standar No mengenai asuhan Elemen Penilaian
dan pelayanan yang disediakan oleh
2 Rumah sakit memberikan informasi kepada 1 rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan
pasien dan keluarga tentang jenis asuhan 2 tersebut.sakit
Rumah Informasi dapat disampaikan
menyampaikan informasi secara
kepada pasien
dan pelayanan, serta akses untuk 3 langsung
dan
Akses dan/atau
keluarga terkaittidak
mendapatkan langsung.
alternatif
informasi asuhan
kesehatandandiberikan
pelayanan
mendapatkan pelayanan. 4 di tempat
secara lain,
tepat apabila
waktu, danrumah
status dapat memberikan
sosial ekonomi
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan
asuhan dan
perawatan
keluarga pelayanan
pasien
mengenai tidak yang dibutuhkan
menghalangi
asuhan dan pasien.
pasien
pelayanan didan
rumah
Standar KE 3 keluarga untuk mendapatkan informasi yang
sakit.

3 Rumah sakit melakukan pengkajian 1 Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai
terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, 2 berdasarkan
Hambatan pengkajian
dari terhadap
pasien dan kemampuan
keluarga dan
dalam menerima
beserta kesiapan dan kemampuan pasien 3 kemauandinilai
edukasi
Terdapat belajar
bukti pasien pemberian
sebelum
dilakukandan keluarga yang meliputi
edukasi
pengkajian dan
kemampuan dan
untuk menerima edukasi. poin a) –dif)belajar
dicatat
kemauan pada maksud
rekam medis. dan tujuan,
pasien/keluarga, danhasil
serta dicatat di
pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
Standar KE 4
4 Edukasi tentang proses asuhan Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada
disampaikan kepada pasien dan keluarga 1 pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
disesuaikan dengan tingkat pemahaman bahasa yang mudah dipahami.
dan bahasa yang dimengerti oleh pasien 2 Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dan keluarga. 3 dijelaskanbukti
Terdapat mengenai hasil
edukasi pengkajian,
kepada pasien diagnosis,
dan keluarga
rencanadengan
terkait asuhan, dan
cara hasil
cuci pengobatan,
tangan termasuk
yang aman,
hasil pengobatan
penggunaan obat yang
yang tidak
aman,diharapkan.
penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan
Standar KE 5
5 Metode edukasi dipilih dengan Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan
mempertimbangkan nilai yang dianut serta 1 bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi
preferensi pasien dan keluarganya, untuk yang diberikan.
memungkinkan terjadinya interaksi yang 2 Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam
memadai antara pasien, keluarga pasien 3 rekam medik
Materi edukasi sesuai
untukdengan
pasienmetode edukasi
dan keluarga yang
selalu
dan staf. 4 dapat diterima
tersedia
Informasi dan pasien dan
dandiperbaharui
edukasi keluarganya.
secara
disampaikanberkala.
kepada pasien
5 dan keluarga
Rumah dengan menggunakan
sakit menyediakan format
penerjemah yangdan
(bahasa
praktis dan
bahasa dengan
isyarat) bahasa
sesuai denganyang dipahamipasien
kebutuhan pasiendan
dan
keluarga.
Standar KE 6
6 Metode edukasi dipilih dengan 1 1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang
mempertimbangkan nilai yang dianut serta 2 ada
2. di komunitas
Rumah untuk
sakit telah mendukung
memiliki jejaringpromosi
di komunitas
preferensi pasien dan keluarganya, untuk 3 kesehatan
untuk
3. berkelanjutan
mendukung
Memiliki dan
asuhan
bukti telah edukasi
pasien
disampaikan untukpasien
berkelanjutan.
kepada
memungkinkan terjadinya interaksi yang 4 menunjang
dan
4. Terdapat asuhan
keluarga tentang
bukti pasien yang
edukasi
edukasi berkelanjutan.
lanjutan
berkelanjutan dikomunitas.
tersebut
Rujukan edukasi
diberikan kepada tersebut dilaksanakan
pasien sesuai oleh jejaring
dengan kebutuhan.
utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Standar KE 7
1. Profesional Pemberi Penilaian
Asuhan (PPA) telah diberikan
7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu 1 pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
2. PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada
memberikan edukasi secara efektif. 2 efektif.
pasien dan keluarga secara kolaboratif.


SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
A. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
STANDAR Rumah sakit telahELEMEN PENILAIAN

menetapkan regulasi terkait CHECKLIST NILAI
1 Rumah sakit telah menerapkan
Sasaran keselamatan pasien meliputi prosespoin
identifikasi
1 – 6 pada
pasien
gambaran menggunakan
umum. minimal 2 (dua) identitas, dapat
SKP 1: Rumah sakit menerapkan proses untuk 2 Pasien
memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dua
telah diidentifikasi menggunakan minimal
menjamin ketepatan identifikasi pasien 3 jenis
Rumah identitas meliputi
sakit memastikan poin 1) - 4)teridentifikasi
pasien dalam maksud dan
dengan
dengan ketentuan rumah sakit.
4 tujuan.
tepat pada situasi khusus, dan penggunaan label
seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
B. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
menerima
Rumah instruksi
sakit melalui telepon
telah menerapkan : menulissaat
komunikasi /
menginputhasil
pelaporan ke komputer - membacakan
kritis pemeriksaan - konfirmasi
penunjang
1
kembali " (writedown,
diagnostik read :back,
melalui telepon menulisconfimation dan SBAR
/ menginput ke
2 saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
SKP 2 : Rumah Sakit menerapkan Proses untuk komputer - membacakan - konfirmasi kembali "
meningkatkan Kominukasi yang Efektif dokumentasikan
(writedown,
Rumah sakitread dalam
back,
telah rekam medik
confimation
menerapkan dan di saat serah
komunikasi
3 dokumentasikan
terima sesuai dengandalam rekam
jenis medik.
serah terima meliputi poin
1) - 3) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan

1 Rumah sakitAlert)
tinggi (High menerapkan
termasukpengelolaan
Look- obat
obatmemperbaharui
Alike Sound
SKP 3 : Rumah sakit menerapkan proses untuk Rumah sakit mengevaluasi dan daftar
kewaspadaan
Alike High-Alert
(LASA) tinggi (High Alert) termasuk obat Look -
meningkatkan keamanan obat-obat yang harus 2 obat dan Obat look -ALike Sound Alike
Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh
diwaspadai 3 (LASA) yang sekurang-kurang nyapenyimpanan
1 (satu)
Rumah
area sakitsakit
rumah menerapkan proses
untuk mengurangi risiko tahun sekali
dan cedera
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi dan
SKP 3.1: Rumah sakit menerapkan proses untuk 1 internasional
Farmasi, kecuali
Penyimpanan di unitkonsentrat
elektrolit pelayanan di dengan
luar Instalasi
meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit 2 pertimbangan klinis untuk
Farmasi diperbolehkan hanyamengurangi
dalam untuk risiko dan
situasi
konsentrat Rumah
cedera sakit
pada menetapkan
penggunaan dan menerapkan
elektrolit konsentrat.
yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan protokol
3
koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
D. Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar Pada Pembedahan/Tindakan Invasif
SKP 4: Rumah sakit menetapkan proses untuk Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra
Rumah
1
operasi sakit telah
dengan menetapkan
daftar tilik untukdan menerapkan
memastikan tanda
melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan Rumah
yang sakit telah
seragam, menerapkan
mudah dikenali penandaan
dan tidak sisibenar
bermaknaoperasi
lokasi operasi dan proses time-out yang pasien,
2
atau benar tindakan danmarking)
benar sisi.
gandatindakan
Rumah untuk invasif (site
mengidentifikasi
sakit telah menerapkan sisi dilakukan
operasi
proses atauoleh
Time-Out
dilaksanakan sesaat sebelum tindakan 3
dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi
tindakan invasif.
menggunakan “surgical checkmelibatkan
list” (Surgical Safety
pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out atau tindakan invasif
4 dengan pasien bila
yang dilakukan setelah tindakan selesai Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi
memungkinkan.
termasuk tindakan medis invasif.
E. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan
SKP 5: Rumah sakit menerapkan kebersihan Terdapat prosesyang
evaluasi terhadap
1
(hand hygiene) mengacu padapelaksanaan
standar WHO
tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya
terkini.
2
infeksi terkait layanan kesehatan perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.
F. Mengurangi Risiko Cedera
RumahPasien Akibat
sakit telah Jatuh
melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
SKP 6: Rumah sakit menerapkan proses untuk
1 Tindakan
yang dapatdan/atau intervensi
menyebabkan dilakukan
pasien berisiko untuk
jatuh, dengan
mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining
2 menggunakan alat bantu/metode skrining yang
rawat jalan menunjukkan
Rumah sakit adanya
telah risiko jatuh
melakukan dan hasil
pengkajian skrining
risiko jatuh
ditetapkan rumah sakit
serta
Rumah intervensi
untuk semua
sakit didokumentasikan.
pasien
telah rawat inap baik
melaksanakan dewasa maupun
pengkajian ulang
SKP 6.1: Rumah sakit menerapkan proses untuk 1
anak menggunakan
risiko metode
jatuh pada pasien pengkajian
rawat yangadanya
inap karena baku
mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di 2 Tindakan dan/atau
sesuai dengan intervensi
ketentuan rumah untuk mengurangi
sakit. risiko
perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai
rawat inap 3 jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
didokumentasikan.
POKJA TERKAIT
PROGRAM NASIONAL PELAYANAN HIV/AIDS
HIV/AIDS 3 Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Kode Standar No
3 Rumah sakit melaksanakan 1
penanggulangan HIV/AIDS sesuai 2
dengan peraturan perundang-undangan 3
4
5
6
GRAM NASIONAL PELAYANAN HIV/AIDS
/AIDS
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program Ceklist Nilai
penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS
perundangan.
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor
risiko
Rumah IOsakit merencanakan dan mengadakan penyediaan
ART.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan HIV/AIDS.
Pokja Terkait
PROGRAM NASIONAL PELAYANAN TB PARU
TBC 2 Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis/TBC
Kode Standar No
2.1 Rumah sakit melaksanakan program 1
penanggulangan tuberkulosis 2
3
4
2.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan 1

prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai 2
peraturan perundang-undangan 3
2.3 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan 1

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor 2
risiko tuberkulosis sesuai peraturan 3
perundang-undangan 4
NASIONAL PELAYANAN TB PARU
Elemen regulasi
Rumah sakit menerapkan Penilaian tentang Ceklist Nilai
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah
Direktur
sakit. menetapkan tim TB Paru Rumah sakit
beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans
dan upaya pencegahan tuberkulosis.
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.
Tersedia
Bila rumahruang pelayanan
sakit rawat
memberikan jalan yang
pelayanan memenuhi
rawat inap
pedoman
bagi pasienpencegahan dan
tuberkulosis pengendalian
paru dewasa maka infeksi
rumah
tuberkulosis
sakit harus
Tersedia memiliki
ruang ruang rawat
pengambilan inap sputum
spesimen yang yang
memenuhi pedoman pencegahan dan danpengendalian
pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis
terhadapsakit
Rumah panduan praktik klinis
merencanakan dan tuberkulosis.
mengadakan
Tersedia
penyediaanruang pengambilan
Obat spesimen sputum yang
Anti Tuberkulosis.
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan
infeksi tuberkulosis.
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan
Pokja Terkait
PROGRAM NASIONAL PROGRAM GIZI
Stunting dan Wasting 4 Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting

4 Rumah Sakit melaksanakan program 1
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi
penurunan prevalensi stunting dan wasting. 2
stunting dan telah
Rumah sakit wasting di rumah sakit.
menetapkan sistem rujukan untuk
3
kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Stunting dan Wasting 4.1

Rumah sakit membuktikan telah melakukan
Kode Standar No Elemendan
pendampingan intervensi Penilaian
pengelolaan gizi serta
4.1 Rumah Sakit melakukan edukasi, 1 penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas
Rumah sakit dan
di bawahnya telahFKTP
menerapkan sistemserta
di wilayahnya pemantauan
rujukan
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi 2
dan evaluasi,
masalah gizi bukti pelaporan, dan analisis.
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
10
5
5 KIA

5 KIA
5
PROGRAM NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
KIA 1 Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi

1 Rumah sakit melaksanakan program 1
pelaksanaan
Terdapat TimPONEK
PONEK24 jamditetapkan oleh rumah
yang
PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari 2 Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
seminggu 3 pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
Terdapat
maksud danbukti pelaksanaan program PONEK Rumah
tujuan.
4
Sakit
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
5
dievaluasi secara rutin.
Rumah sakit menetapkan program pembinaan
1.1 Untuk meningkatkan efektifitas sistem 1
jejaring sakit
Rumah rujukan rumah sakit.
melakukan pembinaan terhadap jejaring
rujukan maka Rumah sakit 2
secaradilakukan
Telah berkal evaluasi program pembinaan
melakukan pembinaan kepada jejaring 3
fasilitas Kesehatan rujukan yang ada. jaringan rujukan
10
10
10
10
10
10
0
0
PROGRAM NASIONAL PROGRAM KB RUMAH SAKIT
KB RS 5 Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
5 Rumah sakit melaksanakan program 1
pelaksanaan
Terdapat tim PKBRS.
PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai
pelayanan keluarga berencana dan 2
program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
kesehatan reproduksi di rumah sakit 3
beserta pemantauan dan evaluasinya. Persalinan
Rumah dan
sakit Pasca
telah Keguguran.
melakukan pemantauan dan evaluasi
4
pelaksanaan PKBRS.
KB RS 5.1

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi
5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya 1
dan sarana
Rumah sakitpenunjang pelayanan
menyediakan KB.
layanan konseling bagi peserta
untuk penyelenggaraan pelayanan 2
dan calon
Rumah peserta
sakit telahprogram KB dan menyediakan ruang
merancang
keluarga dan kesehatan reproduksi 3
pelayanan KB yang memadai
5
5
5
5

5
10
5

Standar Dan Elemen Penilaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Dan Elemen Penilaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

TKRS 1 : Representasi Pemilik/Dewan Pengawas

Kode Standar No Elemen Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait

TKRS 3 : Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit

Kode Standar Direktur menunjuk Elemen pimpinan

TKRS 4 : Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

TKRS 5 : Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

TKRS 6 : Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak

Kode Standar Pimpinan rumah sakitPenilaian

TKRS 9 : Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis

Kode Standar No Elemen Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait

Kode Standar No Elemen Penilaian

TKRS 12 : ETIKA RUMAH SAKIT

Kode Standar No Komite Elemen Penilaian Ceklist Nilai Pokja Terkait

TKRS 14 : Manajemen Risiko

TKRS 15 : Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit

MFK 1 Kepemimpinan dan Perencanaan

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Rumah sakit telah menetapkan

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Rumah sakit telah Elemen Penilaianproses

Kode Standar No Elemen Penilaian Ceklist

Kode Standar No Rumah sakit telah menerapkan

Rumah sakit telah melaporkan insiden

Kode Standar No Rumah sakit telah Elemen Penilaian

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Rumah

Kode Standar No Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

Nilai Pokja Terkait

A. Perencanaan dan Pengelolaan Staf

STANDAR ELEMEN PENILAIAN CHECKLIST NILAI

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara

PPK 1 Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan

PPK 6 Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

Rumah sakit telah Elemen Penilaian

Rumah sakit telah Elemen Penilaian

PMKP 1 Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan

Kode Standar No Elemen Mutu

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan

Kode Standar No Elemen Penilaian

Kode Standar No Proses pengumpulan Elemen Penilaian

Kode Standar No Rumah sakit telah Elemen

Kode Standar No Elemen

Ceklist Nilai Pokja Terkait

Ceklist Nilai Pokja Terkait