1176 Surat Penyampaian Hasil Sursim RSU Aghisna Medika

Nomor : 1176/EKS/AK/LARSI/10/2023 Jakarta, 3 Oktober 2023
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Penyampaian Hasil Survei Simulasi RS Umum Aghisna Medika Kroya
Yth.
dr Jamaluddin Ahmad Ali Mas'ud
Direktur RS Umum Aghisna Medika Kroya
Jl. Yos Sudarso No. 1 Karangmangu Kec. Kroya Kab.CILACAP Prov JAWA TENGAH
Di Tempat
Assalamu’alaikum, Wr. Wb.
Dengan telah selesainya pelaksanaan survei simulasi akreditasi RS Umum Aghisna Medika Kroya, sesuai
pengajuan nomor : 6-330110808092023 pada tanggal 23 , 26 dan 27 September 2023 dengan surveior
Dr. dr. Mahendro Prasetyo Kusumo, MMR, FISPH, FISCM, AIFO-K, FISQua, FRSPH dan Dr. Apt. Endang
Yuniarti., M.Kes., FISQua bersama ini kami sampaikan hasil survei simulasi dan rekomendasi (terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih.
Wassalamu ‘alaikum Wr Wb
dr. Umi Sjarqiah, Sp.KFR, MKM, FISQua Dr. Aldila S.Arfah Al Arfah, MMR
Ketua Umum Sekretaris Jendral
GEDUNG PUSDIKLAT
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat
Telp : 021-22426169 Website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id
CAPAIAN HASIL SURVEI DAN REKOMENDASI
No. Pengajuan : 6-3301100808092023
Pelaksanaan Survei : 23, 26 dan 27 September 2023
NO BAB CAPAIAN Standar EP Uraian Fakta dan Analisis Rekomendasi

1 TKRS 26,56% TKRS.1 A Representasi pemilik/Dewan Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi pemilik/Dewan Pengawas
Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh dipilih dan ditetapkan oleh Direktur Utama yang dipilih dilakukan penilaian secara
Pemilik. PT Aghisna Medical Center selaku pemilik konsisten paling lama 1 tahun sekali
RSU Aghisna Medika Kroya
TKRS.1 B Tanggung jawab dan wewenang Tanggung jawab dan wewenang representasi Tambahkan poin tanggungjawan Dewas
representasi pemilik meliputi poin a) pemilik dijelaskan di dalam peraturan dalam memberikan RTL laporan PMKP dari
sampai dengan h) yang tertera di internal rumah sakit pasal 19 tentang Direktur RS
dalam maksud dan tujuan serta penjabaran tugas, tanggungjawab,
dijelaskan di dalam peraturan wewenang, dan kewajiban Dewan
internal rumah sakit Pengawas, namun belum dicantumkan
tanggung jawab Dewan pengawas untuk
memberikan hasil RTL laporan PMKP yang
disampaokan oleh Direktur kepada Dewan
pengawas
TKRS.1 C Representasi pemilik/Dewan Tidak ditemukan bahwa Representasi Buat penilaian Pemilik kepada Dewas
Pengawas di evaluasi oleh pemilik pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh maksimal per tahun, jika RSU Aghisna
setiap tahun dan hasil evaluasinya pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Medika Kroya masih baru (belum ada 1
didokumentasikan. didokumentasikan. tahun), maka dapat divantumkan Format
penilaian Dewas dan Regulasi yang
mengatur bahwa penilaian Dewas dilakukan
tiap tahun
TKRS.1 D Representasi pemilik/Dewan Visi dan Misi RSU Aghisna Medika Kroya PRSU Aghisna Medika Kroya menyusun Visi
Pengawas menetapkan visi misi dijadikan satu dan Misi RSU Aghisna Medika Kroya yang
rumah sakit yang diarahkan oleh sudah disahkan oleh Dewas
pemilik.
GEDUNG PUSDIKLAT
Telp. (021) 22426169 , website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id
TKRS.2. A Telah menetapkan regulasi tentang Dewan Pengawas menetapkan kualifikasi Dokumen regulasi tentang kualifikasi
kualifikasi Direktur, uraian tugas, Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang wewenang sesuai dengan persyaratan dan wewenang dimonitoring dan evaluasi
sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang secara berkala sesuai dengan persyaratan
peraturan perundang-undangan yang tercantum didalam HBL RSU Aghisna Medika dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Kroya berlaku.
TKRS.2. B Direktur menjalankan operasional Isi dokumen RS tidak sesuai, karena isinya Laporan Direktur Kepada Representasi
rumah sakit sesuai tanggung adalah SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR Pemilik (dapat dilakukan setiap bulanan,
jawabnya yang meliputi namun tidak RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA tiga bulanan, enam bulanan dan tahunan
terbatas pada poin a) sampai dengan KROYA sesuai dengan topik laporan yang
i) dalam maksud dan tujuan yang NOMOR 056/SK/RSU-AMK/VI/2023 Tentang dilaporkan kepada pemilik). Selain itu
dituangkan dalam uraian tugasnya. Penetapan Indikator Mutu Prioritas. diperlukan rapat yang membahas tentang
Dokumen lain juga tidak sesuai dengan EP kinerja direktur dengan Dewas yang
yang diminta. dibuktikan dengan UMAN F
TKRS.2. C Memiliki bukti tertulis tanggung Formulir penilaian dilakukan untuk menilai Perlu Laporan Bulanan atau tiga bulanan
jawab Direktur telah dilaksanakan kinerja direktur, belum ada bukti kti tertulis Direktur kepada Dewas. Laporan tersebut
dan dievaluasi oleh tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dievaluasi dan ada laporan tindak lanjut
pemilik/representasi pemilik setiap dan dievaluasi oleh pemilik/representasi yang dibuat Dewas dan dikirimkan ke
tahun dan hasil evaluasinya pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Direktur.
didokumentasikan. didokumentasikan.
TKRS.3. A Direktur menunjuk pimpinan rumah 1. SK Direktur sudah ada namun tidak ada 1. Jelaskan didalam SK tersebut yang
sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi masa berlaku (masa jabatan) dan tidak dimaksud dengan Pimpinan RS
dalam persyaratan jabatan yang telah spesifik menunjukkan Pimpinan RS. 2. Tambahkan Peraturan Direktur tentang
ditetapkan beserta uraian tugasnya 2. Jelaskan didalam SK tersebut yang Kualifikasi Pimpinan RS
dimaksud dengan Pimpinan RS
3. Tambahkan Peraturan Direktur tentang
Kualifikasi Pimpinan RS
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.3. B Pimpinan rumah sakit bertanggung Tidak ditemukan dokumen tentang PimpinanProgram Kerja Pimpinan RS
jawab untuk melaksanakan misi rumah sakit bertanggung jawab untuk Laporan Pimpinan RS (Wadir) kepada
yang telah ditetapkan dan melaksanakan misi yang telah ditetapkan DIrektur yang dilakukan setiap bulan yang
memastikan kebijakan serta prosedur dan memastikan kebijakan serta prosedur memuat tentang implementasu visi dan
dilaksanakan. dilaksanakan. misi
Pemaparan Visis Misi secara langsung
(sebelum rapat) dan tulisan visi misi di
media sosial maupun di RS
TKRS.3. C Pimpinan rumah sakit bersama Tidak ada dokumen yang menjelaskan Bukti rapat Koordinasi antara Pimpinan RS
dengan pimpinan unit merencanakan tentang Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan Unit dalam menentukan
dan menentukan jenis pelayanan dengan pimpinan unit merencanakan dan dan merencanakan jebis layanan klinis
klinis untuk memenuhi kebutuhan menentukan jenis pelayanan klinis untuk untuk memenuhi kebutuhan pasien di RS-->
pasien yang dilayani rumah sakit. memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani UMAN F
rumah sakit. Sebutkan Jebis layanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang sudah
dilakukan di RSU Aghisna Medika Kroya
TKRS.3. D Rumah sakit memberikan informasi Tidak ada bukti bahwa Rumah sakit telah Sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan
tentang pelayanan yang disediakan memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat,
kepada tokoh masyarakat, para yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, atau fasilitas
pemangku kepentingan, fasilitas para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit
pelayanan kesehatan di sekitar pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, yang dibuktikan dengan UMANF dan TOR
rumah sakit, dan terdapat proses dan terdapat proses untuk menerima Kontak Saran dan Kritik dari pengunjuk,
untuk menerima masukan bagi masukan bagi peningkatan pelayanannya. tokoh masyarakat melalui tulisan secara
peningkatan pelayanannya. langsung, atau melalui media sosial (WA,
Twitter, FB atau media sosial lain)
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.3.1. A Pimpinan rumah sakit memastikan Tidak Ada bukti dokumen yang menjelaskan Proses Penyampaian Informasi Klinis: Misal:
bahwa terdapat proses untuk tentang proses yang dilakukan RS dalam informasi tentang hasil lab yang sampaikan
menyampaikan informasi dalam menyampaikan informasi di lingkungan RS kepada pasien tepat waktu. Hal ini dapat
lingkungan rumah sakit secara akurat secara akurat dan tepat waktu dibuktikan dengan jam selesai melakukan
dan tepat waktu. pemeriksaan dilebar hasil lab dan catatan di
CPPT tentang pelaporan hasil Ke Pasien
Proses Penyampaian Informasi Klinis: Misal:
Informasi Jumlah TT di RS, Jenis layanan
yang ada di--> dalam bentuk papan
pengumuman baik menggunakan media
cetak maupun media elektronik
TKRS.3.1. B Pimpinan rumah sakit memastikan Tidak ada bukti bahwa Pimpinan rumah sakit Komunikasi efektif antara unit Klinis dan
bahwa komunikasi yang efektif telah memastikan komunikasi efektif antara Non Klinis: Rapat koordinasi antara Unit RM
antara unit klinis dan nonklinis, unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan dengan Unit RJ dan RI--> UMAN F dan RTL
antara PPA dengan manajemen, manajemen, antar PPA dengan pasien dan Komunikasi efektif antara unit PPA dengan
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. Manajemen: Rapat koordinasi antara
keluarga serta antar staf telah Management dengan Komite medis
dilaksanakan. membahas tentang layanan RS--> UMAN F
dan RTL
Komunikasi efektif antara PPA dengan
Pasien dan Keluarga: Kelengkapan CPPT
(Pemberian informasi tentang kondisi
Pasien)
TKRS.3.1. C Pimpinan rumah sakit telah Tidak ada dokumen implementasi tentang Bukti rapat sosialisasi visi, misi, tujuan,
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, bukti bahwa Pimpinan rumah sakit telah rencana strategis dan kebijakan, rumah
rencana strategis dan kebijakan, mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, sakit kepada semua staf --> UMAN F
rumah sakit kepada semua staf. rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit
GEDUNG PUSDIKLAT kepada semua staf.
TKRS.4. A Direktur dan Pimpinan rumah sakit Belum ada Dokumen Regulasi dan Bukti 1. Perdir tentang Peningkatan PMNKP
berpartisipasi dalam merencanakan implementasi yang menjelaskan bahwa 2. Rapat koordinasi antara Direktur,
mengembangkan dan menerapkan Direktur dan Pimpinan rumah sakit Pimpinan RS dan Tim Komite Mutu tentang
program peningkatan mutu dan berpartisipasi dalam merencanakan perencanaan, pengembangan, dan
keselamatan pasien di lingkungan mengembangkan dan menerapkan program implementasi Program PMKP di lingkungan
rumah sakit. peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit--> UMAN F dan RTL nya
di lingkungan rumah sakit. 3. Program Kerja Hadil diskusi dengan
Direktur dan Pimpinan RS
TKRS.4. B Pimpinan rumah sakit memilih dan Belum ada bukti dokumen implementasi 1. Peraturan Direktur tentan pengukuran,
menetapkan proses pengukuran, bahwa Pimpinan rumah sakit memilih dan pengkajian data, rencana perbaikan dan
pengkajian data, rencana perbaikan menetapkan proses pengukuran, pengkajian monev peningkatan mutu dan keselamatan
dan mempertahankan peningkatan data, rencana perbaikan dan pasien di lingkungan rumah sakit
mutu dan keselamatan pasien di mempertahankan peningkatan mutu dan 2. Rapat Direktur PMKP --> Program Kerja
lingkungan rumah sakit keselamatan pasien di lingkungan rumah Komite Mutu--> UMAN F
sakit 3. Laporan PMKP
TKRS.4. C Pimpinan rumah sakit memastikan Tidak ada dokumen regulasi dan dokumen 1. Laporan Program PMKP per 3 bulan yang
terlaksananya program PMKP implementasi tentang terlaksananya dilaporkan dan RTL ke Direktur
termasuk memberikan dukungan program PMKP termasuk memberikan 2. Pelatihan tentang PMKP--> Sertifikat-->
teknologi dan sumber daya yang dukungan teknologi dan sumber daya yang UMAN F, TOR
adekuat serta menyediakan adekuat serta menyediakan pendidikan staf
pendidikan staf tentang peningkatan tentang peningkatan mutu dan keselamatan
mutu dan keselamatan pasien di pasien di rumah sakit agar dapat berjalan
rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.
secara efektif.
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.4. D Pimpinan rumah sakit menetapkan Tidak ada dokumen tentang mekanisme 1. SK Direktur tentang Ketua Komite Mutu
mekanisme pemantauan dan pemantauan dan koordinasi program RS
koordinasi program peningkatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Laporan Triwulan dari Komite Mutu yang
mutu dan keselamatan pasien. dilaporkan ke Direktur --> Rapat membahas
laporan PMKP--> UMAN F
TKRS.5. A Direktur dan pimpinan rumah sakit Tidak ada bukti bahwa Direktur dan 1. Data Rumah sakit digunakan dalam
menggunakan data yang tersedia pimpinan rumah sakit menggunakan data menentukan indokator prioritas RS: Misal
(data based) dalam menetapkan yang tersedia (data based) dalam data kepuasan pasien, data kepatuhan
indikator prioritas rumah sakit yang menetapkan indikator prioritas rumah sakit dokter dalam menggunakan CP, dll
perbaikannya akan berdampak yang perbaikannya akan berdampak 2. Rapat Koordinasi dalam menentukan
luas/menyeluruh meliputi poin a) ? f) luas/menyeluruh indikator prioritas rumah sakit yang
dalam maksud dan tujuan perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh
TKRS.5. B Dalam memilih prioritas perbaikan di Tidak ada bukti bahwa prioritas perbaikan Monev Indikator Mutu Nasional -->RTL dan
tingkat rumah sakit maka Direktur yang dilakukan olehDirektur dan pimpinan sosialisasinya blm dilakukan sgg belum ada
dan pimpinan mengggunakan kriteria mengggunakan kriteria prioritas bukti perbaikan
prioritas meliputi poin a) sampai
dengan h) dalam maksud dan tujuan
TKRS.5. C Direktur dan pimpinan rumah sakit Tidak ada laporan tentang kajian dampak Laporan bulananb oleh Tim Mutu (triwulan)
mengkaji dampak perbaikan primer perbaikan primer dan dampak perbaikan --> RCA
dan dampak perbaikan sekunder sekunder pada indikator prioritas rumah
pada indikator prioritas rumah sakit sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit
yang ditetapkan di tingkat rumah maupun tingkat unit.
sakit maupun tingkat unit.
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.6. A Pimpinan rumah sakit bertanggung 1. Tidak ada dokumen kontrak yang 1 Menyusun Dokumen PKS dengan Pihak ke
jawab terhadap kontrak untuk digunakan untuk memenuhi kebutuhan 3 --> cantumkan indikator mutu yang harus
memenuhi kebutuhan pasien dan pasien dan manajemen yang ruang lingkup ditaari bersama
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut dicantumkan dalam 2. Panduan PKS
pelayanan tersebut yang persetujuan kontrak.
dicantumkan dalam persetujuan 2. Menyusun Perdir tentang PKS
kontrak.
TKRS.6. B Tenaga kesehatan yang dikontrak Ada SK Direktur tentang TENTANG SURAT 1. Perlu dibaca ulang perbedaan Keputusan
perlu dilakukan kredensial sesuai PENUGASAN KLINIS PERAWAT PK 1 namun Direktur dengan Peraturan Direktur.
ketentuan di rumah sakit. belum ada masa berlakunya 2. Salah satu hal penting dalam SK adalah
masa berlaku--> tambahkan SK ini dengan
menunjukkan masa berlaku SK
TKRS.6. C Pimpinan rumah sakit menginspeksi Belum ada bukti dokumen bahwa Pimpinan 1. Dokumen PKS
kepatuhan layanan kontrak sesuai rumah sakit menginspeksi kepatuhan 2. Bukti rapat Monev dengan Pihak ke 3 -->
kebutuhan layanan kontrak dengan Pihak ke 3 sesuai UMAN F
kebutuhan 3. Laporan hasil Monev dengan Pihak ke 3
4. Dokumen RTL
TKRS.6. D Apabila kontrak dinegosiasikan ulang Tidak ada dokumen regulasi yang mengatur 1. Peraturan Direktur tentangPKS
atau dihentikan, rumah sakit tetap tentang kontrak dinegosiasikan ulang atau 2. SPO Pemutusan kontrak Kemitraan
mempertahankan kelanjutan dari dihentikan, rumah sakit tetap 3. Bukati dokumen rapat negosiasi untuk
pelayanan pasien mempertahankan kelanjutan dari pelayanan menyelesaikan masalah --> UMAN F
pasien
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.6. E Semua kontrak menetapkan data Tidak ada dokumen penetapan data mutu 1. Bukti dokumen rapat internal RS
mutu yang harus dilaporkan kepada yang harus dilaporkan kepada RS, disertai membahas tentang penetapan mutu
rumah sakit, disertai frekuensi dan frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta pelayanan di RS yang dimasukkan ke dalam
mekanisme pelaporan, serta cara RS merespons jika persyaratan atau PKS--> UMAN F
bagaimana rumah sakit akan ekspektasi mutu tidak terpenuhi. 2. Bukti dokumen rapat dg Pihak ke 3 -->
merespons jika persyaratan atau draf PKS (UMAN F) --> Rapat koordinasi
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. sebelum ttd PKS
3. Daftar mutu
TKRS.6. F Pimpinan klinis dan non klinis yang Tidak ada bukti dokumen tentang Pimpinan 1. Panduan Kontrak Klinis dan Non Klinis
terkait layanan yang dikontrak klinis dan non klinis yang terkait layanan (Manajemen)
melakukan analisis dan memantau yang dikontrak melakukan analisis dan 2. Pimpinan Unit melaporkan Mutu dan
informasi mutu yang dilaporkan pihak memantau informasi mutu yang dilaporkan Kualitas Alat kepada Tim Mutu dan Tim
yang dikontrak yang merupakan pihak yang dikontrak yang merupakan MFK.
bagian dalam program penigkatan bagian dalam program penigkatan mutu dan 3. Laporan Klinis: Hasil Uji simulasi IV
mutu dan keselamatan pasien rumah keselamatan pasien rumah sakit Chateter--> tambahkan bukti
sakit. 4. Laporan Non Klinis: lift (kalibrasi)
5. Atau boleh laporan monev Karyawan
Klinis dan Non Klinis kontrak
TKRS.7. A Pimpinan rumah sakit menggunakan Tidak ada dokumen yang menunjukkan 1. Perlu SPO Pengadaan barang dan jasa
data dan informasi mutu serta bahwa Pimpinan RS menggunakan data dan 2. Formulir Pengadaan peralatan baru
dampak terhadap keselamatan untuk informasi mutu serta dampak terhadap beserta hasil analisisnya.
membuat keputusan pembelian dan keselamatan untuk membuat keputusan 3. Dokumen hasil analisa kebutuhan dari
penggunaan peralatan baru. pembelian dan penggunaan peralatan baru. unit dengan menggunakan data dan
informasi mutu RS
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.7. B Pimpinan rumah sakit menggunakan Belum ada dokumen 1. Pedoman Kerja Diklat dan Kepegawaian
data dan informasi mutu serta RS
dampak terhadap keselamatan dalam 2. Bukti Rotasi karyawan sesuai dengan SOP
pemilihan, penambahan, atau Pedoman RS
pengurangan dan melakukan rotasi 3. Hasil penilaian kinerja karyawan yang
staf. dirotasi
TKRS.7. C Pimpinan rumah sakit menggunakan Belum ada bukti dokumen 1. Bukti rekomendasi dari organisasi
rekomendasi dari organisasi profesional
profesional dan sumber berwenang 2. Laporan Analisis kebutuhan SDM
lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.
TKRS.7. D Pimpinan rumah sakit memberikan Tidak ada dokumen 1. Perdir tentang Implementasi SIM RS
arahan, dukungan, dan pengawasan 2. Bukti Sosialisasi SIM RS--> UMAN F
terhadap penggunaan sumber daya 3. Bukti Monev penggunaan Sim RS-->
Teknologi informasi Kesehatan (TIK) Laporan
TKRS.7. E Pimpinan rumah sakit memberikan Tidah ada dokumen 1. Perdir tentang Penanggulangan Bencana
arahan, dukungan, dan pengawasan 2. Panduan Penanggulangan Bencana
terhadap pelaksanaan program 3. Pelatihan Pencegahan kebakaran --
penanggulangan kedaruratan dan >UMAN F, TOR dan sertifikat
bencana.
TKRS.7. F Pimpinan rumah sakit memantau Tidak ada bukti dokumen yang menjelaskan 1. SOP Pengadaan barang
hasil keputusannya dan tentang pemantauan hasil keputusan yang 2. Rapat Monev tentang pengadaan barang
menggunakan data tersebut untuk data tersebut digunakan untuk mengevaluasi 3. Pelaporan Monev yang melibatkan Pihak
mengevaluasi dan memperbaiki mutu dan memperbaiki mutu keputusan ke 3--> UMAN F yang digunakan untuk
keputusan pembelian dan pembelian dan pengalokasian sumber daya. pengambilan keputusan -->RTL
pengalokasian sumber daya.
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.7.1 A Pimpinan rumah sakit menentukan Dokumen tidak dapat diakses 1. SK Farmasi Terapi
obat-obatan, perbekalan medis, serta 2. Formularium obat
peralatan medis yang paling berisiko 3. Daftar obat-obatan
dan membuat bagan alur rantai 4. Daftar perbekalan medis dan peralatan
perbekalannya. medis yang paling berisiko
5. Bagan alur rantai perbekalan
6. SK Tim Farmasi dan Terapi
TKRS.7.1 B Pimpinan rumah sakit menentukan Dokumen tidak ditemukan 1. Penyusunan Bagan alur rantai perbekalan-
titik paling berisiko dalam bagan alur ->UMAN F
rantai perbekalan dan membuat 2. Penentuan titik beresiko obat-obatan,
keputusan berdasarkan risiko dalam perbekalan medis, serta peralatan medis
rantai perbekalan tersebut.
TKRS.7.1 C Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen tidak ada 1. Pedoman Layanan Farmasi
melakukan pelacakan retrospektif 2. Bukti adanya Surat Edaran tentang
terhadap perbekalan yang diduga Penarikan Obat--> bukti sosialisasi SE ke
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, tiap unit
atau palsu.
TKRS.7.1 D Rumah sakit memberitahu produsen Dokumen tidak ditemukan 1. Pedoman Layanan Farmasi
dan / atau distributor bila 2. Bukti adanya Surat Edaran tentang
menemukan perbekalan yang tidak Penarikan Obat--> bukti sosialisasi SE ke
stabil, terkontaminasi, rusak, atau tiap unit
palsu.
TKRS.8. A Terdapat struktur organisasi komite Ada SK Komite medik, komite keperawatan, SK komite tenaga kesehatan lain yang
medik, komite keperawatan, dan namun tidak ada SK komite tenaga ditetapkan Direktur sesuai peraturan
komite tenaga kesehatan lain yang kesehatan lain yang ditetapkan Direktur perundang-undangan yang berlaku.
ditetapkan Direktur sesuai peraturan sesuai peraturan perundang-undangan yang
perundang-undangan yang berlaku. berlaku.
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.8. B Komite medik, komite keperawatan Ada uraian tugas Komite medik, namun tidak 1. uraian tugas dari komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lain ada uraian tugas dari komite keperawatan, 2. uraian tugas komite tenaga kesehatan
melaksanakan tanggung jawabnya dan komite tenaga kesehatan lain yang lain
mencakup (a-d) dalam maksud dan ditetapkan Direktur sesuai peraturan
tujuan. perundang-undangan yang berlaku. Semua ditetapkan Direktur sesuai
peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
TKRS.8. C Untuk melaksanakan tanggung Ada Program Kerja Komite Keperawatan 1. Program kerja dari komite medis
jawabnya Komite medik, komite 2. Program kerja komite tenaga kesehatan
keperawatan, dan komite tenaga lain
kesehatan lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan Semua ditetapkan Direktur sesuai
oleh Direktur. peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
TKRS.9. A Kepala unit kerja diangkat sesuai Dokumen tidak ditemukan SK Wakil Direktur, SK Manajer, dan SK Kasie
kualifikasi dalam persyaratan jabatan
yang ditetapkan.
TKRS.9. B Kepala unit kerja menyusun pedoman Sudah ada dokumen dengan nama file 1. Pedoman Pengorgasisasian Unit
pengorganisasian, pedoman panduan, namun isinya adalah SOP 2. Pedoman Pelayanan Pasien
pelayanan dan prosedur sesuai
proses bisnis di unit kerja.
TKRS.9. C Kepala unit kerja menyusun program Dokumen yang diupload tidak sesuai 1. Program Kerja Kepala unit tentang
kerja yang termasuk di dalamnya peningkatan mutu dan keselamatan setiap
kegiatan peningkatan mutu dan tahun
keselamatan pasien serta 2. Program kerja manajemen risiko setiap
manajemen risiko setiap tahun. tahun
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.9. D Kepala unit kerja mengusulkan Dokuemn bukti implementasi bahwa Kepala Seragamkan tatanaskah Peraturan Direktur.
kebutuhan sumber daya mencakup unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
ruangan, peralatan medis, teknologi daya mencakup ruangan, peralatan medis,
informasi dan sumber daya lain yang teknologi informasi dan sumber daya lain
diperlukan unit layanan serta yang diperlukan unit layanan serta terdapat
terdapat mekanisme untuk mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
menanggapi kondisi jika terjadi terjadi kekurangan tenaga sudah ada
kekurangan tenaga.
TKRS.9. E Kepala unit kerja telah melakukan Ada dokumen rapat, tapi hanya undangan Rapat koordinasi dan intergrasi antar unit
koordinasi dan integrasi baik dalam dan foto dan bidang--> UMAN F
unitnya maupun antar unit layanan.
TKRS.10 B Kepala unit klinis/non klinis Dokumen regulasi penetapan IMP RS ada, Laporan triwulan dan tahunan IMP-RS
melakukan pengukuran IMP-RS yang namun blm ada laporannya
sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk
semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya.
TKRS.10 C Kepala unit klinis/non klinis Dokumen rapat sudah ada, namun belum 1. Dokumen rapat penetapan IMP Unit-->
menerapkan pengukuran IMP-Unit lengkap. UMAN F
untuk mengurangi variasi dan 2. Laporan hasil pengukuran IMP Unit
memperbaiki proses dalam unitnya.
TKRS.10 D Kepala unit klinis/non klinis memilih Ada Dokumen SK 1. Pedoman Komite Mutu--> Pemilihan
prioritas perbaikan yang baru bila priorits perbaikan
perbaikan sebelumnya sudah dapat 2. Rapat Koorsinasi penentuan prioritas
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) perbaikan yang baru bila perbaikan
tahun. sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun--> UMAN F
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.11. A Penilaian praktik profesional Dokumen Perdir dan Pedoman masih jadi 1. Perdir Penilaian praktik profesional
berkelanjutan (On going Professional satu berkelanjutan (OPPE)
Practice Evaluation) para dokter 2. Panduan/Pedoman Penilaian praktik
dalam memberikan pelayanan untuk profesional berkelanjutan (OPPE)
meningkatkan mutu dan keselamatan 3. Form OPPE--> tambahkan catatan dan
pasien menggunakan indikator mutu rekomendasi
yang diukur di unit tersebut.
TKRS.11. B Penilaian kinerja para perawat dalam Dokumen tidak ada Form OPPE perawat-->berkaitan dengan
memberikan pelayanan untuk mutu dan keselamatan
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu
TKRS.11. C Penilaian kinerja tenaga kesehatan Ada dokumen OPPE 1. Tambahkan catatan dan rekomendasi
lainnya memberikan pelayanan untuk 2. Pastikan item pertanyaan penilaian
meningkatkan mutu dan keselamatan berkaitan dengan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu
TKRS.12. C Komite etik telah menyusun kerangka Dokumen tidak sesuai Kerangka Kerja Pelaporan dan Pengelolaan
kerja pelaporan dan pengelolaan etik Etik
rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.12. D Rumah sakit menyediakan sumber Dokumen tidak ada Pelatihan Kode Etik dan Hukum RS-->
daya serta pelatihan kerangka pelatihan--> UMAN F, sertifikat, dan TOR
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah etik.
TKRS.13. A Pimpinan rumah sakit menetapkan Ada dokumen program kerja 1. Penetapan struktur Organisasi Komite
Program Budaya Keselamatan yang Keselamatan Pasien beserta uraian
mencakup poin a) sampai dengan h) tugasnya
dalam maksud dan tujuan serta 2. Program kerja
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
TKRS.13. B Pimpinan rumah sakit Dokumen hanya ada undangan dan IHT Keselamatan Pasien --> TOR dan
menyelenggarakan pendidikan dan Sertifikat Sertifikat
menyediakan informasi (kepustakaan
dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit.
TKRS.13. D Pimpinan rumah sakit Ada Dokumen SOP Pelaporan IKP 1. Panduan sistem pelaporan insiden
mengembangkan sistem yang 2. Google form tanpa identitas
rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.13. E Pimpinan rumah sakit melakukan Ada SOP dan Form Pelaporan 1. Form pengukuran untuk mengevaluasi
pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di
dan memantau budaya keselamatan rumah
di rumah sakit serta hasil yang 2. Pelaporan Monev
diperoleh dipergunakan untuk 3. laporan budaya keselamatan pasien
perbaikan penerapannya di rumah 4. RTL
sakit.
TKRS.13. F Pimpinan rumah sakit menerapkan Ada dokumen SOP Tambahkan dengan Panduan Budaya
budaya adil (just culture) terhadap keselamatan Pasien--> Just culture
staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
TKRS.14. B Direktur memantau penyusunan 1. Ada SK Risk Register dan 1. Ada SK Risk Register dan
daftar risiko yang diprioritaskan 2. Bukti penentuan Rsik Register tidak 2. Bukti penentuan Rsik Register --> UMAN
menjadi Profil risiko di tingkat rumah lengkap F
sakit.
2 KPS 54,94% KPS.1. B Kepala unit telah merencanakan dan 1. Pedoman Perencanaan Ketenagaan 1. Pedoman Perencanaan Ketenagaan
menetapkan persyaratan pendidikan, 2. Pedoman Perencanaan Ketenagaan 2. Peraturan Direktur tentang
kompetensi dan pengalaman staf di ImpePedoman Perencanaan Ketenagaan
unitnya sesuai peraturan dan 3. Peraturan Direktur tentang Kualifikasi
perundang-undangan. Persyaratan Jabatan
KPS.1. C Kebutuhan staf telah direncanakan Data yang diupload adalah hasil analisis--> 1. Peraturan Direktur tentang perencanaan
sesuai poin a) sampai dengan e) regulasi dan prosesnya belum diupload kebutuhan SDM
dalam maksud dan tujuan. 2. SPO Perencanaan SDM
3. Bukri rapat pemenuhan kebutuhamn staf-
-> UMAN F perencanaan SDM
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.1. D Perencanaan staf meliputi Pengajuan dan Analisis 1. Peraturan Direktur tentang perencanaan
penghitungan jumlah, jenis, dan kebutuhan SDM
kualifikasi staf menggunakan metode 2. SPO Perencanaan SDM
yang diakui sesuai peraturan 3. Bukri rapat perencanaan kebutuhamn
perundang undangan. staf
4. Perhitungan jumlah pemenuhan tenaga
KPS.1. F Efektivitas perencanaan staf dipantau Ada dokumen Monev Perencanaan Staf 1. Laporan bulanan tentang perencanaan
secara berkelanjutan dan diperbarui SDM
sesuai kebutuhan. 2. Penilaian kinerja
KPS.2. B Tenaga kesehatan yang diidentifikasi Ada dokumen uraian tugas Dokumen uraian tugas setiap staf dan
dalam a) hingga d) dalam maksud dan tanggungjawabnya
tujuan, memiliki uraian tugas yang
sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
KPS.3. A Rumah sakit telah menetapkan Pedoman Penerimaan Pegawai Evaluasi dari penerimaan pegawai
regulasi terkait proses rekruitmen, Perdir Implementasi Penerimaan Pegawai
evaluasi kompetensi kandidat calon
staf dan mekanisme pengangkatan
staf di rumah sakit.
KPS.3. B Rumah sakit telah menerapkan Ada dokumen Rapat Perencanaan Evaluasi karyawan --> Checklist
proses meliputi poin a-c di maksud Ketenagaan kelengkapan berkas setiap karyawan
dan tujuan secara seragam. (update) dan calon karyawan
KPS.4. A Rumah sakit telah menetapkan dan Pedoman Kredensialing Keperawatan 1. Panduan Kredensialing dan
menerapkan proses untuk Pedoman Kredensialing Nakes Lain Rekredensialing
menyesuaikan kompetensi PPA 2. Daftar RKK
dengan kebutuhan pasien. 3. Daftar SPK
4. Penilaian setiap karyawan dan Format
penilaian harus ada saran serta
rekomendasi (sudah menjadi karyawan)
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.4. B Para PPA yang baru dinilai kinerjanya Penilaian kinerja awal PPA 1. Penilaian PPA magang
pada saat akan memulai 2. Penilaian PPA kontrak
pekerjaannya oleh kepala unit di 3. Penilaian PPA Karyawan tetap
mana PPA tersebut ditugaskan. Format penilaian harus ada saran serta
rekomendasi (setelah orientasi atau
sebelum magang)
KPS.4. C Terdapat setidaknya satu atau lebih OPEE Perawat Penilaian setiap karyawan dan Format
evaluasi yang didokumentasikan penilaian harus ada saran serta
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas rekomendasi (setelah kerja 6 bulan)
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
KPS.5. A Rumah sakit telah menetapkan dan Ada Dokumen Pola Ketenagaan RS 1. Perdir tentang Evaluasi Kinerja
menerapkan proses untuk 2. Ada penilaian setiap karyawan
menyesuaikan kompetensi staf non 3. Format penilaian
klinis dengan persyaratan 4. Ada saran dan rekomendasi dari setiap
jabatan/posisi. penilaian karyawan
KPS.5. B Staf non klinis yang baru dinilai Hasil Penilaian Karyawan 1. Penilaian setiap calon karyawan
kinerjanya pada saat akan memulai 2. Format penilaian harus ada saran serta
pekerjaannya oleh kepala unit di rekomendasi (setelah orientasi atau
mana staf tersebut ditugaskan. sebelum magang)--> Orientasi--> Magang--
>Calon Pegawan--> Pegawai tetap
KPS.5. C Terdapat setidaknya satu atau lebih Penilaian karyawan non klinis tahunan 1. Penilaian karyawan Non Klinis
evaluasi yang didokumentasikan 2. Format penilaian harus ada saran serta
untuk tiap staf non klinis sesuai rekomendasi (setelah kerja 6 bulan)
uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.6. A File kepegawaian staf distandardisasi Pedoman Pengelolaan File Kepegawaian 1. Panduan File Kepegawaian
dan dipelihara serta dijaga 2. File kepegawaian (personal file)
kerahasiaannya sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
KPS.6. B File kepegawaian mencakup poin a)- File kepegawaian Checklis File kepegawaian --> setiap bagian
g) sesuai maksud dan tujuan. diupload file kepehgawaiannya
KPS.7. A Rumah sakit telah menetapkan Pedoman Orientasi Karyawan 1. Panduan Orientasi Kasryawan baru
regulasi tentang orientasi bagi staf Perdir Implementasi Orientasi Karyawan 2. SPO orientasi Khusus dan Umum
baru di rumah sakit. 3. Bukti orientasi (materi, pre dan post tes,
dan sertifikat)
KPS.7. B Tenaga kesehatan baru telah Orientasi Karyawan--> Profesi karyawan Panduan Orientasi ---> Daftar hadir
diberikan orientasi umum dan tidak diisi pelaksanaan Orientasi umum dan khusus
orientasi khusus sesuai. PPA
KPS.7. C Staf non klinis baru telah diberikan Tidak ditemukan dokumen Panduan Orientasi ---> Daftar hadir
orientasi umum dan orientasi khusus. pelaksanaan Orientasi umum dan khusus
staf non klinis
KPS.7. D Tenaga kontrak, paruh waktu, Tidak ditemukan dokumen Panduan Orientasi ---> Checlist Orientasi
mahasiswa atau trainee dan umum dan khusus staf yang dikontrak
sukarelawan telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus (jika
ada).
KPS.8. A Rumah sakit telah mengidentifikasi Sudah ada panduan namun belum ada bukti 1. Panduan Pendidikan dan Pelatihan
kebutuhan pendidikan staf implementasi 2. SPO identifikasi kebutuhan Pendidikan
berdasarkan sumber berbagai staf
informasi, mencakup a) - h) dalam 3. Bukti implementasi--> internal Memo
maksud dan tujuan. dari SDM ke unit
4. Need Analysis tiap unit
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.8. C Pendidikan dan pelatihan Laporan kegiatan pelatihan yang sudah Pelatihan Internal--> UMAN F, TOR dan
berkelanjutan diberikan kepada staf dilakukan sesuai program kerja Sertifikat-->Laporan kegiatan pelatihan
rumah sakit baik internal maupun yang sudah dilakukan sesuai program kerja
eksternal. Pelaporan eksternal--> UMAN F, TOR dan
Sertifikat-->Laporan kegiatan pelatihan
yang sudah dilakukan sesuai program kerja
KPS.8. D Rumah sakit telah menyediakan Program Kerja DIklat 1. Program kerja Diklat
waktu, anggaram dengan sarana dan 2. RAB Diklat
prasarana yang memadai bagi semua
staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan.
KPS.8.1. A Rumah sakit telah menetapkan SOP, Form BHD, dan Pelatihan 1. Pelatihan BHD --> UMAN F, TOR, CV
pelatihan teknik resusitasi jantung Pemateri, Sertifikat
paru tingkat dasar (BHD) pada 2. Bukti pre post test
seluruh staf dan bantuan hidup 3. Laopran evaluasi pelaksanaan pelatihan
tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.
KPS.8.1. B Terdapat bukti yang menunjukkan Sertifikat BHD Hasil penilaian skill dan Sertifikat BHD
bahwa staf yang mengikuti pelatihan
BHD atau bantuan hidup tingkat
lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.8.1. C Tingkat pelatihan yang ditentukan Kegiatan pelaksanaan Code blue 1. Pelaksanaan Pelatihan--> UMAN F, TOR
untuk tiap staf harus diulang dan sertifikat
berdasarkan persyaratan dan/atau 2. Laporah paska pelatihan
jangka waktu yang ditetapkan oleh 3. RTL bagi peserta yang tidak lulus--
program pelatihan yang diakui, atau >pengulangan pelatihan pada staf yang blm
setiap 2 (dua) tahun jika tidak lulus--> berita acara tidak lulus dan kapan
menggunakan program pelatihan pengulangan
yang diakui.
KPS.9. A Rumah Sakit telah menetapkan Ada program kerja Rapat koordinasi Penetapan Program kerja
program kesehatan dan keselamatan K3RS--> UMAN F
staf
KPS.9. C Rumah sakit mengidentifikasi Program Vaksinasi 1. Bukti Hasil Pemeriksaan Kesehatan
penularan penyakit infeksi atau Bukti pelaksanaan vaksinasi Karyawan MCU (Panduan Jaminan
paparan yang dapat terjadi pada staf Form COVID Kesehatan Karyawan) per tahun
serta melakukan upaya pencegahan 2. Bukti Vaksinasi
dengan vaksinasi.
KPS.9. D Berdasar atas epidemologi penyakit Program Vaksinasi 1. Pedoman Pemeriksaan kesehatan bagi
infeksi maka rumah sakit Bukti pelaksanaan vaksinasi karyawan
mengidentifikasi risiko staf terpapar Form COVID 2. Laporan hasil pemeriksaan
atau tertular serta melaksanakan 3. RTL
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
KPS.9. E Rumah sakit telah melaksanakan Form konseling dan Laporan 1. Checklist bukti Pemantauan
evaluasi, konseling, dan tata laksana 2. Bukti Konseling Karyawan yg terpapar
lebih lanjut untuk staf yang terpapar Infeksi
penyakit infeksi serta dikoordinasikan 3. Laporan
dengan program pencegahan dan 4. RTL
pengendalian infeksi.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.9. F Rumah sakit telah mengidentifikasi Rapat Resiko kekerasan 1. Panduan Pencegahan kekerasan fisik
area yang berpotensi untuk terjadi Daftar hadir ditempat kerja (Ada daftar)
tindakan kekerasan di tempat kerja 2. Checklist identifikasi potensi kekerasan
(workplace violence) dan fisik
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
KPS.9. G Rumah sakit telah melaksanakan SOP Penanganan Pencurian 1. SOP kekerasan yang mengalami
evaluasi, konseling, dan tata laksana SOP Patroli Keamanan karyawan
lebih lanjut untuk staf yang 2. Daftar potensi tindak kekerasan
mengalami cedera akibat tindakan 3. Daftar lokasi potensi tindak kekerasan
kekerasan di tempat kerja.
KPS.10. B Rumah sakit telah melaksanakan Kredensialing Dokter 1. Panduan Kredensialing Staf Medis
proses kredensial dan pemberian 2. Bukti kredensialing
kewenangan klinis untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
KPS.10. C Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen tidak ada Panduan Penetapan RKK dokter yang
proses kredensial dan pemberian praktek dari luar RS
kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit
seperti konsultasi kedokteran jarak
jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
GEDUNG PUSDIKLAT pemeriksaan lain yang serupa.
KPS.10. D Setiap tenaga medis yang File MoU namun isinya PKS PKS Karyawan
memberikan pelayanan di rumah
sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
KPS.10. E Rumah sakit telah melaksanakan Verifikasi Bukti RS telah melakukan Verifikasi ke
verifikasi ke Lembaga/Badan/instansi Universitas asal (Surat Jawaban dari
pendidikan atau organisasi Universitas)
profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan
perundang- undangan atau yang
KPS.10. F Ada bukti dilaksanakan kredensial Dokumen tidak ada 1. Panduan Kredensialing Staf Medis
tambahan ke sumber yang 2. Panduan tentang kempetensi tambahan
mengeluarkan apabila tenaga medis
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
KPS.10.1. A Pengangkatan tenaga medis dibuat Dokumen MoU--> dokumen tidak sesuai Panduan Perencanaan SDM
berdasar atas kebijakan rumah sakit
dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.10.1. B Pengangkatan tidak dilakukan sampai Berkas Verifikasi Bukti verifikasi ijazah
setidaknya izin/surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan surat tesebut dan
tenaga medis dapat memberikan
pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
KPS.10.1. C Untuk tenaga medis yang belum Dokumen tidak ada Formulir Supervisi bagi PAA yg belum
mendapatkan kewenangan mandiri, mendapatkan SPK
dilakukan supervisi dengan mengatur
frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut.
KPS.11. B Ada bukti pemberian kewenangan Form Pengajuan RKK ke Komite Medis 1. Form Pengajuan RKK ke Komite Medis
klinis berdasar atas rekomendasi 2. Laporan kredensial penetapan RKK oleh
kewenangan klinis dari Komite Komite
Medik.
KPS.11. C Ada bukti pelaksanaan pemberian verifikasi STR 1. Laporan kredensial
kewenangan tambahan setelah 2. Bukti verifikasi Ijazah/ Sertifikat pelatihan
melakukan verifikasi dari sumber / Sertifikat Fellowship
utama yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.11. E Setiap tenaga medis hanya Pemantauan SPK RKK, SPKK -->buat checklist kesesuaian
memberikan pelayanan klinis sesuai SPKK dengan kompetensi PPA (dapat dilihat
kewenangan klinis yang diberikan di lembar RM)
kepadanya.
KPS.12. A Rumah sakit telah menetapkan dan Panduan OPPE 1. Panduan OPPE
menerapkan proses penilaian kinerja 2. Penilaian OPPE Staf medis
untuk penilaian mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin (OPPE) tenaga medis
KPS.12. B Penilaian OPPE tenaga medis OPPE Medis Penilaian OPPE Staf medis -->area umum
memuat 3 (tiga) area umum a-c
dalam maksud dan tujuan
KPS.12. D Data dan informasi hasil pelayanan Benckmarking Log book staf medis
klinis dari tenaga medis dikaji secara
objektif dan berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
KPS.12. F Jika terjadi kejadian insiden Laporan IKP SPO Tata laksanan insiden Keselamatn
keselamatan pasien atau pelanggaran SOP Pelaporan pasien--> Laporan Insiden dari Komite Mutu
perilaku etik maka dilakukan tindakan Laporan IKP
terhadap tenaga medis tersebut SOP Pelaporan
secara adil (just culture) berdasarkan
hasil analisa terkait kejadian tersebut.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.12. G Bila ada temuan yang berdampak Ada laporan yang berdampak pada SPO Tata laksanan insiden Keselamatn
pada pemberian kewenangan tenaga pemberian kewenangan tenaga medis, pasien-->disimpan di unit
medis, temuan tersebut temuan tersebut didokumentasi ke dalam
didokumentasi ke dalam file tenaga file tenaga medis dan diinformasikan serta
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga medis
disimpan di unit tempat tenaga memberikan pelayanan
medis memberikan pelayanan
KPS.13. A Berdasarkan penilaian praktik Panduan Kredensial dan rekredensialing staf 1. Panduan Kredensial dan rekredensialing
profesional berkelanjutan tenaga Medis staf Medis
medis, rumah sakit menentukan 2. Hasil Rekredensialing yang dilaporkan ke
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, Direktut
apakah kewenangan klinis tenaga
medis dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi (berkurang atau
bertambah).
KPS.13. C Ada bukti pemberian kewenangan Tidak ada Dokumen Bukti Bukti Verifikasi Sertifikat dilembaga terkait
klinis tambahan didasarkan atas
kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
KPS.14. E Rumah sakit menerapkan proses Kredensialing Perawat Bukti Kredensialing untuk diakukan ke
untuk memastikan bahwa kredensial direktur (menetapkan SPK RKK)
perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.15. A Rumah sakit telah menetapkan RKK 1. RKK Perawat dari Komite Keperawatan
rincian kewenangan klinis perawat 2. SPK Perawat dari Direktur
berdasar hasil kredensial terhadap
perawat.
KPS.16. A Rumah sakit telah melakukan Panduan OPPE Perawat 1. Panduan OPPE
penilaian kinerja tenaga perawat 2. Perdir OPPE
secara periodik menggunakan format 3. SOP penilaian Keperawatan --> Form
dan metode sesuai ketentuan yang Penilaian OPPE tenaga keperawatan
ditetapkan rumah sakit.
KPS.16. C Pimpinan rumah sakit dan kepala unit Laporan IKP 1. SPO temuan kegiatan Mutu
telah berlaku adil (just culture) ketika Form Pelaporan 2. Form Pelaporan
ada temuan dalam kegiatan 3. Laporan IKP
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
KPS.16. D Rumah sakit telah Laporan IKP Hasil kajian temuan mutu
mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat.
KPS.17. A Rumah sakit telah menetapkan dan Panduan Kredensialing Kinerjan Nakes Lain 1. Panduan Kredensialing Kinerjan Nakes
menerapkan proses kredential yang Lain
efektif terhadap tenaga Kesehatan 2. Bukti kredensialing Nakes lain
lainnya meliputi poin a)-c) dalam
maksud dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.17. D Terdapat dokumen kredensial yang Tidak ada bukti dokumen Kredensialing PPA --> Bidan, Radiografer,
dipelihara dari setiap tenaga Ahli Gizi, Apteker, Psikologi
kesehatan lainnya.
KPS.18. A Rumah sakit telah menetapkan Tidak ada dukumen RKK tenaga kesehatan lain
rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasar atas hasil
kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
KPS.18. B Rumah sakit telah menetapkan surat Tidak ada dokumen SPK tenaga kesehatan lain
penugasan klinis kepada tenaga
Kesehatan lainnya sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
KPS.19. A Rumah sakit telah melakukan Panduan Penilaian Karyawan 1. Panduan Penilaian Karyawan
penilaian kinerja tenaga Kesehatan 2. Penilaian Kinerjan Nakes Lain
lainnya secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit.
KPS.19. C Pimpinan rumah sakit dan kepala unit Pelaporan IKP SPO temuan kegiatan Mutu--> Form
telah berlaku adil (just culture) ketika Lembar kerja Investigasi Sederhana
ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.19. D Rumah sakit telah Laporan IKP Hasil kajian temuan mutu
mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
3 MFK 35,21% MFK.1 B Rumah sakit telahmelengkapi izin-izin Perizinan RS PKS Pengelolaan limbah dan dengan PLN
dan sertifikasi yang masih berlaku Sertifikat dan Izin listrik, Listrik, limbah jika terjadi mati listrik
sesuai persyaratan peraturan
perundang-undangan.
MFK.2. C Penanggungjawab MFK telah Evaluasi Program Kerja--> checklist Panduan Penyewa Lahan
melakukan pengawasan dan evaluasi Laporan evaluasi Proker Tim K3 dan
Manajemen Fasilitas dan Manajemen Resiko
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan
tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
MFK.3. A Rumah sakit menerapkan proses Dokumen tidak sesuai --> PANDUAN Program Kerja K3--> Risk Register
pengelolaan keselamatan rumah PELAPORAN PENCATATAN KECELAKAAN DAN Management
sakit meliputi poin a)-c) pada maksud PENYAKIT AKIBAT KERJA
dan tujuan.
MFK.3. B Rumah sakit telah mengintegrasikan Program Kerja Laporan pengkajian resiko tentang
program Kesehatan dan keselamatan keselamatan RS (Risk register)
kerja staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.3. C Rumah sakit telah membuat SK RISK REGISTER Laporan Pemantauan Resiko Keselamatan --
pengkajian risiko secara proaktif > per 6 bulan/ 3 bulan
terkait keselamatan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
MFK.3. D Rumah sakit telah melakukan Laporan Pemantauan Resiko 1. Panduan pemantauan risiko
pemantauan risiko keselamatan dan keselamatan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan 2. Bukti pemantauan CCTV, Register Tamu,
kepada pimpinan rumah sakit. Kartu Pengunjung, ID Card Karyawan.
MFK.4. A Rumah sakit menerapkan proses SOP 1. Panduan Resiko Keselamatan

pengelolaan keamanan dilingkungan 2. Checklist daftar keamanan di lingkungan
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada RS
maksud dan tujuan. 3. Hasil pemantauan CCTV, Register Tamu,
Kartu Pengunjung, ID Card Karyawan.
MFK.4. B Rumah sakit telah membuat SK RISK REGISTER 1. Laporan pemantauan fasilitas keamanan
pengkajian risiko secara proaktif di lingkungan RS
terkait keamanan di rumah sakit 2. Bukti pemantauan menggunakan
setiap tahun yang didokumentasikan checklist CCTV, Register Tamu, Kartu
dalam daftar risiko/risk register. Pengunjung, ID Card
MFK.4. C Rumah sakit telah membuat Lembar monitoring identifikasi resiko/ 1. Lembar monitoring identifikasi resiko
pengkajian risiko secara proaktif checklist monitoring identifikasi resiko 2. Laporan tentang daftar resiko --> analisis
terkait keselamatan di rumah sakit. dari pengisian checklist monitoring
(Daftar risiko/risk register). identifikasi resiko
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.4. D Rumah sakit telah melakukan Ada dokumen pemantauan resiko 6 bulan, 1. Checklist pemantauan keamanan
pemantauan risiko keamanan dan namun didalamnya tidak ada judul, analisis, 2. Laporan Pemantauan Resiko Keamanan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan dan pengesahan dari PJ dan Observernya tipa 6 bulan (mantanance alat)--> ada
kepada Direktur rumah sakit. analisis hasil dari pemantauan
menggunakan checklist
MFK.5. A RS telah melaksanakan proses Perdir pengelolaan limbah B3 1. Ada Panduan Pengelolaan limbah B3
pengelolaan B3 meliputi poin a-h 2. PKS dengan pihak ke 3
pada maksud dan tujuan.
MFK.5. B RS telah membuat pengkajian risiko 1. SK Risk Register Laporan Pengelolaan B3
secara proaktif terkait pengelolaan 2. Lembar checklist pengelolaah limbah B3
B3 di rumah sakit setiap tahun yang 3. Simbol limbah B3
didokumentasikan dalam Daftar 4. Laporan pengelolaaan limbah B3
risiko / risk register.
MFK.5. D Staf dapat menjelaskan dan atau Ada materi penanganan tumpahan B2 1. Panduan Penanganan tumpahan B3
memperagakan penanganan 2. Bukti implementasi penanganan
tumpahan B3. tumpahan B3
MFK.5. E Staf dapat menjelaskan dan atau Dokumen kunjungan ke Pihak ke 3 1. SPO penyimpanan, penanganan, dan
memperagakan tindakan, pembuangan limbah B3
kewaspadaan, prosedur dan 2. Simulasi--> foto/video memperagakan
partisipasi dalam penyimpanan, tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
penanganan dan pembuangan limbah partisipasi dalam penyimpanan,
B3. penanganan dan pembuangan limbah
MFK.5.1. A RS melakukan penyimpanan limbah Perdir Pelayanan Kesling 1. Pedoman Penyimpanan Limbah B3
B3 sesuai poin a-k pada maksud dan 2. Foto penyimpanan limbah
tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.5.1. B RS mengolah limbah B3 padat secara Dokumen MOU belum menunjukkan adanya 1. PKS antara RS dg Pihak transporter dan
mandiri atau menggunakan pihak implementasi indikator mutu Pihak Pengelila limbah
ketiga yang berizin termasuk untuk 2. Ada pasal yang menjelaskan tentang
pemusnahan limbah B3 cair yang indikator mutu
tidak bisa dibuang ke IPAL. 3. Masa berlaku
MFK.5.1. C RS mengelola limbah B3 cair sesuai Ada SOP pengelolaan limbah B3 cair 1. Panduan/ SOP Pengelolaan Limbah (IPAL)
peraturan perundang-undangan. 2. Laporan Monev hasil pengelolaan limbah
MFK.6. A RS telah melakukan pengkajian risiko SK Risk register tidak ada lampirannya 1. Checklist Identifikasi Resiko dengan
kebakaran secara proaktif meliputi membuat risk register kebakaran tiap unit
poin a sampai dengan i dalam 2. Laporan Pencegahan Penanggulangan
maksud dan tujuan setiap tahun yang bahaya kebakaran
didokumentasikan dalam Daftar 3. Ada daftar risk registernya
risiko/risk register.
MFK.6. B RS telah menerapkan proses proteksi Perdir Panduan Pre constraction risk 1. Panduan Penggunaan APAR
kebakaran yang meliputi poin a-f assasment 2. Panduan Genset
pada maksud dan tujuan. Perdir larangan merokok dilingkungan kerja
MFK.6. C RS menetapkan kebijakan dan Perdir larangan merokok dilingkungan kerja Peraturan Direktur -->dalam bentuk Poster
melakukan pemantauan larangan Larangan Merokok
merokok di seluruh area RS.
MFK.6. D Rumah sakit telah melakukan SK risk register 1. Implementasi hasil resiko proteksi
pengkajian risiko proteksi kebakaran. kebakaran
2. Hasil Monev dari implementasi proteksi
kebakaran
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.6. E RS memastikan semua staf Sosialisasi SOP Pelatihan Penggunaan APAR --> UMAN F,
memahami proses proteksi TOR, sertifikat
kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran
dan simulasi -kebakaran setiap tahun.
MFK.6. F Peralatan pemadaman kebakaran Simulasi proteksi kebakaran 1. Tabel mantenance di APAR
aktif dan sistem peringatan dini serta 2. Kalibrasi APAR
proteksi kebakaran secara pasif telah 3. SOP penggunaan APAR
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba 4. Sertifikat karyawan mengikuti pelatihan
dan dipelihara sesuai dengan Proteksi kebakaran
peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.
MFK.7. A RS telah menerapkan proses Panduan pengelolaan Peralatan medis 1. Panduan Penggunaan Peralatan Medik
pengelolaan peralatan medik yang 2. Checklist Pengelolaaan peralatan medis
digunakan di rumah sakit meliputi 3. Laporan bulanan hasil pengelolaan
poin a-e pada maksud dan tujuan. peralatan medis
MFK.7. B RS menetapkan penanggung jawab SK Selsi Pemeliharaan ada 2 tandatangan 1. SK PJ Pengelolaan dan Pengawasan
yang kompeten dalam pengelolaan peralatan medis--> Ada ijazah ATEM)
dan pengawasan peralatan medik di 2. SK perlu disesuaikan dengan tata naskah
rumah sakit. yang baku
MFK.7. C RS telah melakukan pengkajian risiko Ada SK Risk register 1. Laporan pengkajian risiko peralatan
peralatan medik secara proaktif medik secara proaktif setiap tahun
setiap tahun yang di dokumentasikan 2. Daftar Identifikasi Resiko
dalam Daftar risiko / risk register.
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.7. D Terdapat bukti perbaikan yang Dokumen tidak ada Laporan Mantenance Pemeliharaan di
dilakukan oleh pihak yang berwenang setiap unit --> dilakukan oleh unit dan tim
dan kompeten. MFK
MFK.7. E RS telah menerapkan pemantauan, SPO Recall Alat Medis SPO Recall Alat Medis--> buat Checklist
pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang
membahayakan pasien.
MFK.7. F RS telah melaporkan insiden Dokumen tidak ada Pelaporan IKP perbulan
keselamatan pasien terkait peralatan
medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
MFK.8. A RS telah menerapkan proses Uji coba air bersih dan listrik 1. Panduan sistem utilitas
pengelolaan sistem utilitas yang 2. Program Kerja
meliputi poin a - e dalam maksud dan 3. Pelaporan hasil pengelolaan sistem utiliti
tujuan.
MFK.8. B RS telah melakukan pengkajian risiko SK Risk register RS dan materi Laporan Identifikasi Resiko
sistim utilitas dan komponen Daftar resiko/Risk register
kritikalnya secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam
Daftar risiko / risk register.
MFK.8.1. A RS menerapkan proses inventarisasi Perdir Sistem Utilitas RS 1. Panduan SIstem Utilitas
sistim utilitas dan komponen 2. Bukti Pemeriksaan Sistem Utilitas dari
kritikalnya setiap tahun. lembaga Independen (genset, petir, air,
listrik)
MFK.8.1. B Sistem utilitas dan komponen Inventarisasi Peralatan Medis 1. Daftar inventarisasi Peralatan Medis
kritikalnya telah diinspeksi secara 2. Checklist mantenace peralatan Medis
berkala berdasarkan ketentuan RS. yang ada di setiap unit
3. Pelaporan hasil mentenance
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.8.1. C Sistem utilitas dan komponen Perdir Sistem Utilitas Hasil Uji Kalibrasi: genset, petir, air, listrik,
kritikalnya diuji secara berkala lift
berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
MFK.8.1. D Sistem utilitas dan komponen Dokumen tidak ada Panduan Sistem Utilitas dan komponen
kritikalnya dipelihara berdasar atas kritikal
kriteria yang sudah ditetapkan.
MFK.8.1. E Sistem utilitas dan komponen Dokumen tidak ada Bukti perbaikan dari komponen kritikal
kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
MFK.8.2. A RS mempunyai proses sistem utilitas Perdir Pedoman Sistem Utilitas Panduan Sistem Utilitas
terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a - e pada maksud dan
tujuan.
MFK.8.2. B Air bersih harus tersedia selama 24 Diagran kawasan RS 1. Panduan Sistem Utilitas
jam setiap hari, 7 hari dalam Ketersediaan air 24 jam, 7 hari 2. Kartu Mentenance bukti ketersediaan air
seminggu. 24 jam 7 hari
MFK.8.2. C Listrik tersedia 24jam setiap hari,7 Ketersediaan listrik 24 jam 7 hari 1. Panduan Sistem Utilitas
hari dalam seminggu. 2. Kartu Mentenance bukti ketersediaan
listrik 24 jam 7 hari
MFK.8.2. D RS mengidentifikasi area dan Dokumen area resiko kegagalan listrik/ air 1. Panduan Sistem Utilitas
pelayanan yang berisiko paling tinggi belum ada tanda tangannta 2. Daftar area resiko kegagalan listrik/ air
bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan untuk
mengurangi risiko.
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.8.2. E RS mempunyai sumber listrik dan air Sertifikat pelanggan Premium PLN 1. Panduan Sistem Utilitas
bersih cadangan dalam keadaan 2. PKS dengan PLN
darurat / emergensi. 3. Bukti adanya kecukupan cadangan Air
sesuai hasil analisis
MFK.8.2.1. A RS melaksanakan uji coba sumber air Dokumen estimasi air bersih 1. Panduan Sistem Utilitas
bersih dan listrik cadangan / 2. Analisis estimasi air bersih
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali 3. Bukti adanya kecukupan cadangan Air
atau lebih sering bila diharuskan oleh sesuai hasil analisis
peraturan perundang-undanganan 4. Mentenance listrik secara berkala
yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
MFK.8.2.1. B RS mendokumentasi hasil uji coba Uji coba pemeriksaan air bersih Perlu dilakukan Analisis dan dibuat laporan
sumber air bersih cadangan / hasil pemeriksaan air bersih
alternatif tersebut.
MFK.8.2.1. C RS mendokumentasikan hasil uji Laporan hasil inspeksi Hasil Uji Fungsi setiap 6 bulan
sumber listrik / cadangan / alternatif
tersebut.
MFK.8.2.1. D RS mempunyai tempat dan jumlah Penyimpanan dan penggunaan bahan bakar 1. Panduan Sistem Utilitas
bahan bakar untuk sumber listrik 2. Daftar jumlah bahan bakar
cadangan / alternatif yang mencukupi
MFK.8.3. A RS telah menerapkan proses Uji lab Air bersih 1. Panduan Limbah Rumah Tangga
sekurang-kurangnya meliputi poin a - 2. Checklist pemantauan air bersih dan
d pada maksud dan tujuan. limbah
MFK.8.3. B RS telah melakukan pemantauan dan Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Pemeriksaan Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
evaluasi proses pada EP 1. Mutu Air Bersih, Air Minum dan Limbah Cair Pemeriksaan Mutu Air dilakukan tiap bulan
Periode Januari – Juni 2023
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.8.3. C RS telah menindaklanjuti hasil Hasil uji pemeriksaan air dari Instansi terkait 1. Laporan tiap bulan hasil pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 evaluasi yang dilakukan oleh tim MFK
dan didokumentasikan. 2. RTL (laporan ke Direktur)
MFK.9. A RS menerapkan proses pengelolaan Ada SPO untuk pengelolaan bencana 1. Panduan Penanggulangan Bencana
bencana yang meliputi poin a - h 2. SPO
pada maksud dan tujuan diatas.
MFK.9. B RS telah mengidentifikasi risiko Dokumen tidak sesuai 1. Panduan Penilaian Bencana (HVA)
bencana internal dan eksternal dalam 2. laporan penilaian hasil analisis resiko
Analisa kerentanan bahaya / HVA bencana internal dan eksternal--> K3RS
((Hazard Vulnerability Analysis)
secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko /
risk register dan profil risiko
MFK.9. C RS membuat Program pengelolaan ALAT ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN 1. Check list assesment HVA
bencana di rumah sakit berdasarkan DAN BAHAYA ALAMI 2. Laporan Program Pengelolaan Bencana
hasil Analisa kerentanan bahaya /
HVA ((Hazard Vulnerability Analysis)
setiap tahun.
MFK.9. D RS telah melakukan simulasi IHD Manajemen Keselamatan dan Fasilitas Pelatihan Penanggulangan Bencana Internal
penanggulangan bencana (disaster --> UMAN F, TOR, dan sertifikat
drill) minimal setahun sekali
termasuk debriefing.
MFK.9. E Staf dapat menjelaskan dan atau Simulasi Code red 1. Panduan Penanganan Kedaruratan dan
memperagakan prosedur dan peran bencana internal eksternal
mereka dalam penanganan 2. Pelatihan Simulasi Bencana Internal -->
kedaruratan serta bencana internal UMANF, TOR, dan Sertifikat
dan external. 3. Simulasi
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.9. F RS telah menyiapkan area SOP Dekontaminasi pasien IGD 1. SOP Dekontaminasi pasien IGD
dekontaminasi sesuai ketentuan pada 2. Foto area dekontaminasi
instalasi gawat darurat.
MFK.10. B RS melakukan penilaian risiko Laporan ICRA 1. Penilaian Resiko PCRA
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana 2. Laporan penilaianPCRA
kontruksi renovasi dan demolisi. 3. Pelatihan PCRA-->UMAN F, TOR,
Sertifikat
MFK.10. C RS melakukan tindakan berdasarkan Panduan ICRA Panduan Pencegahan resiko selama
hasil penilaian risiko untuk pembongkaran dan renovasiPanduan ICRA
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
MFK.10. D RS memastikan bahwa kepatuhan Dokumen tidak ada 1. Rapat Monev dengan Kontraktor (rapat
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dg kintraktor -->UMAN F)
dan didokumentasikan. 2, Laporan ICRA
3. RTL
MFK.11. A Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen kegiatan pelatihan tidak lengkap Pelatihan Program program manajemen
program manajemen fasilitas dan fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan (MFK) terkait keselamatan --> UMAN F, TOR, dan
keselamatan setiap tahun dan dapat Sertifikat
menjelaskan dan / atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.11. B Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen yang diupload adalah IHT MFK Pelatihan Program program manajemen
program manajemen fasilitas dan tentang keselamatan fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan (MFK) terkait keamanan keamanan --> UMAN F, TOR, dan Sertifikat
setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan / atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
MFK.11. C Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen IHT tidak lengkap Pelatihan Program program manajemen
program MFK terkait pengelolaan B3 fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
dan limbahnya setiap tahun dan pengelolaan B3 dan limbahnya --> UMAN F,
dapat menjelaskan dan / atau TOR, dan Sertifikat
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
MFK.11. D Semua staf telah diberikan pelatihan Laporan Proteksi kebakaran Pelatihan Program program manajemen
program MFK terkait proteksi fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
kebakaran setiap tahun dan dapat proteksi kebakaran --> UMAN F, TOR, dan
menjelaskan dan / atau menunjukkan Sertifikat
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
MFK.11. E Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tidak lengkap Pelatihan Program program manajemen
program MFK terkait peralatan medis fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat menjelaskan peralatan medis --> UMAN F, TOR, dan
dan / atau menunjukkan peran dan Sertifikat
didokumentasikan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.11. F Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tidak lengkap Pelatihan Program program manajemen
program MFK terkait sistim utilitas fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat menjelaskan sistem utilitas --> UMAN F, TOR, dan
dan / atau menunjukkan peran dan Sertifikat
didokumentasikan.
MFK.11. G Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tidak lengkap dan tidak ada UMAN Pelatihan Program program manajemen
program MFK terkait penanganan F, TOR dan sertifikat fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
kedaruratan dan bencana setiap penanganan kedaruratan dan bencana-->
tahun dan dapat menjelaskan dan / UMAN F, TOR, dan Sertifikat
atau menunjukkan peran dan
didokumentasikan.
MFK.11. H Pelatihan tentang pengelolaan Ada dokumen IHT namun tidak lengkap dan Pelatihan Program program manajemen
fasilitas dan program keselamatan tidak spesifik pada EP yang diminta fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
mencakup vendor, pekerja kontrak, keselamatan mencakup vendor, pekerja
relawan, pelajar, peserta didik, kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, peserta pelatihan, dan lainnya--> UMAN F,
sebagaimana berlaku untuk peran TOR, dan Sertifikat
dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah
sakit.
4 PMKP 26,14% PMKP.1. A Direktur telah menetapkan regulasi Ada dokumen Pedoman dan Perdir tentang 1. Pedoman/Panduan Komite Mutu
terkait Peningkatan mutu dan peningkatan Mutu, namun tata naskah nya 2. Perdir Implementasi Panduan/Pedoman
keselamatan pasien serta tidak tepat
manajemen risiko
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.1. D Program PMKP dievaluasi dalam Ada dokumen laporan IKP, namun januari- 1. Laporan IKP per 3 bulan: Januari-Maret
Rapat koordinasi mellibatkan komite- maret 2023 tidak ada 2023; April-Juni 2023
komite, pimpinan rumah sakit dan 2. Rapat evaluasi bulanan dan Triwulan
Kepala unit setiap triwulan untuk PMKP --> (undangan, materi, absensi,
menjamin perbaikan mutu yang notulensi, dan dokumentasi)
berkesinambungan.
PMKP.2. A Komite /Tim Penyelenggara mutu 1. Rapat penetapan IMP unit tidak lengkap 1. Rapat penetapan IMP unit --> Cek UMAN
terlibat dalam pemilihan indikator 2. Rapat penentuan IMP RS tidak lengkap F
mutu prioritas baik ditingkat rumah 2. Rapat penentuan IMP RS--> Cek UMAN F
sakit maupun tingkat unit layanan.
PMKP.2. B Komite /Tim Penyelenggara mutu Checklist supervisi indikator mutu 1. Chrcklist Form Supervisi Unit. Checklist
melaksanakan koordinasi dan yang mengisi ketua Mutu --> kepala ruang
integrasi kegiatan pengukuran serta per bulan
melakukan supervisi ke unit layanan. 2. Validasi PIC data
PMKP.2. C Komite /Tim Penyelenggara mutu Laporan Survei Budaya Keselamatan Pasien 1. Laporan IKP RS (Direktur) dan Nasional
mengintegrasikan laporan insiden JANURI S.D DESEMBER 2022 (KMKP)
keselamatan pasien, pengukuran 2. Panduan IKP
budaya keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
PMKP.3. A Rumah sakit melakukan Laporan komite Mutu Triwulan Bukti pengumpulan data Indikator Mutu
pengumpulan data mencakup (poin a- dilakukan tiap bulan dan disahkan Direktur
c) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.3. B Indikator mutu prioritas rumah sakit Ada dokumen Indikator RS dan Unit 1. Laporan IMP Nasional
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas 2. Laporan IMP RS dan IMP Unit tiap tiga
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil bulan
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.4. A Telah dilakukan agregasi dan Analisa Ada dokumen SK, SOP dan dokumen mutu Menganalisis hasi RCA dengan kasus yang
data menggunakan metode dan sama
teknik statistik terhadap semua
indicator mutu yang telah diukur oleh
staf yang kompeten
PMKP.4. B Hasil analisia digunakan untuk Ada dokumen rapat 1. Hasil Analisis agregasi dibuat
membuat rekomendasi tindakan rekomendasi untuk membuat RTL
perbaikan dan serta menghasilkan 2. Sosialisasi RTL
efisiensi penggunaan sumber daya.
PMKP.4. C Memiliki bukti analisis data Ada dokumen lapora dan Disposisi Laporan Program PMKP Tahunan kepada
dilaporkan kepada Direktur dan direktur --> dari komite mutu tahun 2022
reprentasi pemilik/dewan pengawas Laporan Program PMKP Semester 1 tahun
sebagai bagian dari program 2023 kepada direktur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
PMKP.4. E Terdapat proses pembelajaran dari Judul laporan tidak sesuai dengan isinya 1. Laporan Benchmarking RS
database eksternal untuk tujuan 2. Analisis hasil benchmarking
perbandingan internal dari waktu ke 3. RTL
waktu, perbandingan dengan rumah
sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang
objektik.
PMKP.4. F Keamanan dan kerahasiaan tetap Pedoman Peningkatan Mutu dan Perdir PKS Penggunaan Data Eksternal-->
dijaga saat berkontribusi pada Publikasi data Mutu Mengajukan ke RS yg akan digunakan untuk
database eksternal. benchmarking --> ada surat pernyataan (isi
PKS harus mengacu pada jaminan
kerahasiaan)
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.4. G Telah menganalisa efisiensi Rapat dan capaian indikator mutu -- 1. Analisis Efisiensi dan Analisis Pencapaian
berdasarkan biaya dan jenis sumber >Laporan tidak sistematis dan tidak ada Target prioritas perbaikan
daya yang digunakan (sebelum dan pengesahannya 2. RTL
sesudah perbaikan) terhadap satu 3. Setiap laporan dittd oleh untut terkait
proyek prioritas perbaikan yang yang membuat laporan dan disahkan oleh
dipilih setiap tahun. direktur
PMKP.4.1. A Data dikumpulkan, dianalisis, dan Sudah ada PDSA dilaporan, namun tidak jelas 1. Pengumpulan data tiap unit --> dalam
diubah menjadi informasi untuk dan tidak ada PIC bentuk checklist
mengidentifikasi peluang-peluang Hasil analisis unt mengidentifikasi peluang 2. Analisis data tiap Unit
untuk perbaikan. perbaikan juga tidak ada 3. Laporan kepada Direktur RTL yang akan
dilakukan
4. Sosialisasi RTL
PMKP.4.1. B Staf yang kompeten melakukan Ada Setrifikat tahun 2019 Perlu update pelatihan Pengolahan data -->
proses pengukuran menggunakan Sertifikat Eksternal
alat dan teknik statistik.
PMKP.4.1. C Hasil analisis data dilaporkan kepada Laporan Mutu yang belum di sahkan oleh Laporan Analisa Hasil Indikator Mutu tiap
penanggung jawab indicator mutu Ketua Tim Mutu dan Direktur bulan Januari s/d Agustus 2023
yang akan melakukan perbaikan.
PMKP.5. A Rumah sakit telah melakukan validasi Ada dokumen validasi data 1. Panduan Analisis dan Validasi Data.
yang berbasis bukti meliputi poin a) - 2. Validasi data dilakukan oleh Ketua Mutu
f) yang ada pada maksud dan tujuan. 3. Checklist digunakan untuk pengumpulan
data
PMKP.5. B Pimpinan Rumah sakit bertanggung Validasi data Laporan hasil uji validasi yang sudah
jawab atas validitas dan kualitas data disahkan oleh Direktur
serta hasil yang dipublikasikan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.6. A Rumah sakit telah membuat rencana Contoh laporan dan PDSA 1. Laporan Inikator Mutu
perbaikan dan melakukan uji coba 2. Laporan Indikator Prioritas triwulan
menggunakan metode yang telah
teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
PMKP.6. B Tersedia kesinambungan data mulai Data yang diupload sama dengan EP yang 1. Pedoman Mutu RS
dari pengumpulan data sampai sebelum-sebelumnya 2. Laporan pencapaian Mutu RS
perbaikan yang dilakukan dan dapat 3. Upaya perbaikan mutu/ RTL
dipertahankan.
PMKP.6. C Memiliki bukti perubahan- regulasi Dokumen tidak sesuai 1. Rapat Indikator Prioritas
dan perubahan proses yang 2. Hasil penentuan indolator Prioritas
diperlukan untuk mempertahankan digunakan sebagai bahan evaluasi program
perbaikan. kerja
PMKP.6. D Keberhasilan telah didokumentasikan Laporan Mutu Truwulan Laporan Indikator Mutu Unit dan Indikator
dan dijadikan laporan PMKP. Mutu Nasional Semesteran
PMKP.7. A Rumah sakit melakukan evaluasi Ada hasil analisis PDSA namun tidak spesifik 1. Ada 5 CP unt indikator Nasional Mutu (CP
clinical pathway sesuai yang sehingga RTL tidak muncul RS ada 10) DM, HT, TBC, HIV, Ca Mamae,
tercantum dalam maksud dan tujuan. Bukti Sosialisasi CP --> dan di evaluasi
2. Evaluasi dapat menggunakan PDSA
3. Hasil PDSA dibuat RTL
4. Sosialisasi
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.7. B Hasil evaluasi dapat menunjukkan Pelaporan Analisa Efisiensi dan Pengurangan Laporan Evalusi Kepatuhan Pengisian CP
adanya perbaikan terhadap Variasi Kepatuhan Alur Klinis ( CP) (variasi yang dimaksud adalah kondisi yang
kepatuhan dan mengurangi variasi mengharuskan untuk diambil tindakan)
dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PMKP.7. C Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen Audit Klinis dan Audit Medis masih 1. Laporan Audit Medis (PPK)
audit klinis dan atau audit medis pada dijadikan 1 2. Laporan Audit Klinis (CP)
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PMKP.8. B Komite /Tim Penyelenggara mutu Panduan IKP RS SK Ketua Tim Investigasi
membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun
waktu tidak melebihi 45 (empat
puluh lima) hari.
PMKP.8. C Pimpinan rumah sakit melakukan Panduan IKP Perbaikan 1. Ketua Tim Mutu Melakukan RCA
tindakan perbaikan korektif dan 2. Laporan dari Ketua Tim Mutu ke Direktur
memantaunya efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.8. D Pimpinan rumah sakit menetapkan Panduan IKP 1. Panduan IKP
proses untuk menganalisa KTD, KNC, 2. Laporan KTD, KNC, KTC, dan KPCS
KTC, KPCS dengan melakukan 3. Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan
investigasi sederhana dengan kurun Pasien
waktu yaitu grading biru tidak 4. Sosialisasi--> UMAN F
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
PMKP.8. E Pimpinan rumah sakit melakukan Laporan RCA Sistem pelaporan disesuaikan dengan tata
tindakan perbaikan korektif dan naskah
memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
PMKP.9. A Proses pengumpulan data sesuai a) 1. Panduan IKP 1. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
sampai h) dari maksud dan tujuan, 2. Pelaporan IKP Internal
analisis, dan pelaporan diterapkan 2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
untuk memastikan akurasi data. Eksternal (KNKP Kemenkes online)
PMKP.9. B Analisis data mendalam dilakukan Analisis data 1. Analisis Tren Insiden unt meningkatkan
ketika terjadi tingkat, pola atau tren mutu dan keselamatan pasien
yang tak diharapkan yang digunakan 2. Laporan
untuk meningkatkan mutu dan 3. RTL
keselamatan pasien.
PMKP.9. C Data luaran (outcome) dilaporkan 1. Laporan Laporan PMKP Ke Direktur tiap 3 bulan -->
kepada direktur dan representatif 2. Disposisi--> APakah Bu Muslimah sebagai ke Dewas
pemilik/ dewan pengawas sebagai ketua BPH? atau Direktur PT
bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.10. A Rumah sakit telah melaksanakan Laporan Keselamatan Pasien 1. Hasil Survei-->Panduan Survei
pengukuran budaya keselamatan Keselamatan Pasien
pasien dengan survei budaya 2. Tamplate disesuaikan dengan tata naskah
keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah
terbukti.
PMKP.10. B Hasil pengukuran budaya sebagai Laporan Survei Budaya Keselamatan Pasien 1. Laporan Survei Budaya Keselamatan
acuan dalam menyusun program di RSU Aghisna Kroya 2022 sudah dianalisis tahun 2023 semester 1
peningkatan budaya keselamatan di 2. RTL dan sosialisasi untuk semester 2
rumah sakit. tahun 2023
PMKP.11. A Komite /Tim Penyelenggara mutu Panduan Manajemen Resiko 1. Panduan Manajemen Resiko
memandu penerapan program 2. Program Kerja Manajemen Resiko
manajemen risiko yang di tetapkan
oleh Direktur
PMKP.11. B Komite /Tim Penyelenggara mutu Daftar Resiko RS 1. Daftar Profil Resiko RS
telah membuat daftar risiko rumah 2. Perdir tentang Daftar Profil Resiko
sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
PMKP.11. C Komite /Tim Penyelenggara mutu Profil Resiko 1. Panduan Manajemen Resiko (yang salah
telah membuat profil risiko dan satunya berisi Penentuan Profil Resiko dan
rencana penanganan Rencana Perbaikan)
2. Daftar resiko RS
3. Daftar Resiko Unit
PMKP.11. D Komite /Tim Penyelenggara mutu Laporan Monev tentang mutu 1. Laporan Monev Mutu
telah membuat pemantauan 2. Pelaporan Pemantauan Rencana
terhadap rencana penanganan dan Pananganan (RTL)
melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.11. E Komite /Tim Penyelenggara mutu Komite mutu menyusun program mutu 1. Pelaporan Manajemen Resiko-->Supervisi
telah menyusun Program manajemen dlm bentuk checklist
risiko tingkat rumah sakit untuk 2. Pemantauan dan Penanganan yg
ditetapkan Direktur dilaporkan ke Dir
PMKP.11. F Komite /Tim Penyelenggara mutu Ada dokumen FMEA namun analisisnya Pembuatan FMEA oleh ketua Tim Mutu
telah memandu pemilihan minimal kurang tepat
satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap
tahun.
5 MRMIK 23,53% MRMIK.1. A Rumah sakit menetapkan regulasi Ada pedoman penyelenggaraan SIMRS dan 1. Pedoman Pengelolaan Informasi RS
pengelolaan informasi untuk Pengorganisasian SIMRS namun tidak sesuai 2. Panduan SIMRS
memenuhi kebutuhan informasi dengan tata naskah
sesuai poin a) sampai dengan g) yang
terdapat dalam gambaran umum.
MRMIK.1. B Terdapat bukti rumah sakit telah Ada bukti dokumentasi dan implementasi 1. Implementasi penerapan proses
menerapkan proses pengelolaan penerapan proses pengelolaan informasi pengelolaan informasi untuk Medis: Bukti
informasi untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan kelengkapan pengisian CPPT oleh PPA;
kebutuhan PPA, pimpinan rumah rumah sakit, kepala departemen/unit 2. Implementasi penerapan proses
sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah pengelolaan informasi untuk Non Klinis:
layanan dan badan/individu dari luar sakit. Tersebdianya informasi tentang
rumah sakit. pendaftaran, Klinis: Informasi 10 besar
penyakit di RS, Informasi tentang jenis
layanan yang disediakan oleh RS
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.1. C Proses yang diterapkan sesuai Dokumen yang ada tidak menunjukkan 1. Bukti pelatihan pengelolaan informasi --
dengan ukuran rumah sakit, proses yang diterapkan sesuai dengan >(Jika internal harus da UMAN, TOR, dan
kompleksitas layanan, ketersediaan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, settifikas)
staf terlatih, sumber daya teknis, dan ketersediaan staf terlatih, sumber daya 2. Checklist pengelolaan informasi
sumber daya lainnya. teknis, dan sumber daya lainnya. 3. Bukti roses yang diterapkan sesuai
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas
layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber
daya teknis, dan sumber daya lainnya.
MRMIK.1. D Rumah sakit melakukan pemantauan Laporan TB 1. Rapat bulanan untuk memantau dan
dan evaluasi secara berkala sesuai Monitoring evaluasi pengelolaan informasi
ketentuan rumah sakit serta upaya untuk memenuhi kebutuhan internal dan
perbaikan terhadap pemenuhan eksternal (Undangan, absensi, materi,
informasi internal dan eksternal notulensi, dan foto kegiatan)
dalam mendukung asuhan, 2. Laporan hasil monev
pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien.
MRMIK.1. E Apabila terdapat program penelitian RS belum pernah dijadikan sebagai wahana 1. Perlu regulasi yang mengatur tentang
dan atau pendidikan Kesehatan di penelitian penelitian krn RS memiliki banyak data yang
rumah sakit, terdapat bukti bahwa dapat digunakan untuk mengambil
data dan informasi yang mendukung keputusan
asuhan pasien, pendidikan, serta riset 2. Bukti bahwa data (jumlah pasien RI dan
telah tersedia tepat waktu dari TJ) dan informasi (informasi jumlah TT
sumber data terkini. tersisa) unt riset dapat diakses tepat waktu
dari data terkini
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.2. A Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah Bukti dokumen pelatihan tidak lengkap Pelatihan IHT PPA dan staf lain (di RM:
sakit, kepala departemen, unit pelatihan dalam mengakses data dimasing-
layanan dan staf telah dilatih tentang masing unit). Bukti uandangan, absensi,
prinsip pengelolaan dan penggunaan materi, notulensi, dokumentasi, laporan
informasi sistem sesuai dengan peran dan Sertifikat
dan tanggung jawab mereka.
MRMIK.2. B Terdapat bukti bahwa data dan Dokumen tidak lengkap 1. Medis: Kelengkapan pengisian CPPT oleh
informasi klinis serta non klinis PPA (integrasi antar PPA dan hasil
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan penunjang misal RJ, RI, Penunjang)-->ini
digunakan dalam mendukung proses contoh yang Medis
pengambilan keputusan. 2. Non Medis: Data Demografi,
ketersediaan tempat tidur
MRMIK.2.1. A Rumah sakit menerapkan proses Ada dokumen SOP, namun sebagian tidak 1. Bukti akses data atau informasi hanya
untuk memastikan kerahasiaan, sesuai dengan EP dilakukan oleh orang-orang tertentu
keamanan, dan integritas data dan 2. Panduan Akses data dan Informasi
informasi sesuai dengan peraturan (menjalanka proses dari awal dari akhir--
perundangan. >bukti dilapangan)
3. Kebijakan dan Prosedur
MRMIK.2.1. B Rumah sakit menerapkan proses Sebagian besar berisi dokumen regulasi 1. Pedoman RM dan Informasi Kesehatan
pemberian akses kepada staf yang dalam bentuk SOP, belum ada bukti 2. Bukti pemberian akses kepada staff yang
berwenang untuk mengakses data implementasi berwewenang (tindakan yang dilakukan RS
dan informasi, termasuk entry ke bila staf ada yg melanggar)
dalam rekam medis pasien.
MRMIK.2.1. C Rumah sakit memantau kepatuhan Judul dokumen Pedoman, namun isinya 1. Perbaiki sesuai tata naskah RS
terhadap proses ini dan mengambil Perdir 2. Pedoman Sistem Keamanan RS
tindakan ketika terjadi terjadi 3. Checklist/supervisi Evaluasi kepatuhan
pelanggaran terhadap kerahasiaan, Petugas terhdap kerahasiaan, keamanan,
keamanan, atau integritas data. dan integritas
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.2.2. A Data dan informasi yang disimpan Dokumen sesuai, namun tidak dilengkapi 1. Panduan tentang jaminan data dan
terlindung dari kehilangan, dengan dokumen regulasi informasi terhindar dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
penghancuran. 2. Bukti dokumentasi tentang jaminan
bahwa data dan informasi terlindung dari
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran
MRMIK.2.2. B Rumah sakit menerapkan Dokumen backup data 1. Panduan Manajemen Data terintegrasi
pemantauan dan evaluasi terhadap 2. Checklist supervisi dari kepala unit atau
keamanan data dan informasi. bagian terhadap keamanan data
MRMIK.2.2. C Terdapat bukti rumah sakit telah SPO Backup data 1. Bukti dokumentasi rapat bulanan
melakukan tindakan perbaikan untuk terhadap penyimpanan data dan informasi
meningkatkan keamanan data dan (Undangan, absensi, materi, notulensi, dan
informasi. foto kegiatan)
2. Implemantasi RTL rapat bulanan
MRMIK.3. A Rumah sakit menerapkan 1. Ada Pedoman tata naskah namun tidak SOP yang sesuai dengan Pedoman Tata
pengelolaan dokumen sesuai dengan lengkap naskah RS
butir a) sampai dengan h) dalam 2. Perbaiki anatopi Panduan, Pedoman, SOP,
maksud dan tujuan. Perdir, dan SK
MRMIK.3. B Rumah sakit memiliki dan 1. Ada Pedoman tata naskah namun tidak PedomanTata Naskah
menerapkan format yang seragam lengkap
untuk semua dokumen sejenis sesuai 2. Perbaiki anatopi Panduan, Pedoman, SOP,
dengan ketentuan rumah sakit. Perdir, dan SK
MRMIK.3. C Rumah sakit telah memiliki dokumen Dokumen SOTK belum sesuai dengan tata Bukti dokumentasi sesuai tata naskah RS.
internal mencakup butir a) sampai naskah
dengan c) dalam maksud dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.4. A Terdapat bukti bahwa penyebaran Ada bukti dokumen implementasi dalam Bukti:
data dan informasi memenuhi bentuk CPPT namun tidak lengkap 1. Data: jumlah pasien pasien PJK di RS,
kebutuhan internal dan eksternal data hasil lab yang dituliskan di CPPT
rumah sakit sesuai dengan yang 2. Informasi: lokasi poli rawat jalan,
tercantum dalam maksud dan tujuan. informasi dari PPA untuk DPJP
MRMIK.4. B Terdapat proses yang memastikan Dokumen tidak menunjukkan bahwa data Proses Penyampaian hasil Lab oleh PPA-->
bahwa data dan informasi yang dan informasi yang dibutuhkan untuk Pelaporan hasil lab oleh dokter SpPK ke
dibutuhkan untuk perawatan pasien perawatan pasien telah diterima tepat waktu DPJP (dapat dilihat dari waku selesai
telah diterima tepat waktu dan sesuai dan sesuai format yang seragam dan sesuai pemeriksaan, waktu penyerahan, dan
format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan. waktu penyampaian data dan informasi ke
dengan kebutuhan. pasien
MRMIK.5. A Rumah sakit telah menetapkan Ada dokumen yang menunjukkan bahwa Pedoman Penyelenggaraan Rekan Medis
regulasi tentang penyelenggaraan Rumah sakit telah menetapkan regulasi sesuai tata naskah yang berlaku
rekam medis di rumah sakit. tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit, namun belum sesuai dengan
tata naskah
MRMIK.5. B Rumah sakit menetapkan unit Dokumen tidak sesuai SK Direktur Penetapan Kepala RM
penyelenggara rekam medis dan 1
(satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.
MRMIK.5. C Rumah Sakit menerapkan Ada dokumen RM namun tidak lengkap 1. Pedoman pelayanan dan
penyelenggaraan Rekam Medis yang penyelenggaraan RM
dilakukan sejak pasien masuk sampai 2. Kelengkapan berkas RM
pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
MRMIK.5. D Tersedia penyimpanan rekam medis Dokumen yang diupload tidak sesuai dengan Pedoman pelayanan dan penyelenggaraan
yang menjamin keamanan dan EP RM
kerahasiaan baik kertas maupun
GEDUNG PUSDIKLAT elektronik.
MRMIK.6. A Terdapat bukti bahwa setiap pasien Ada dokumen SPO dan dokumen bukti, Panduan atau SPO Penomoran RM
memiliki rekam medik dengan satu namun belum sesuai dengan dengan tata
nomor RM sesuai sistem penomoran naskah RS
yang ditetapkan.
MRMIK.6. B Rekam medis rawat jalan, rawat inap, Dokumen yang diupliad tidak sesuai dengan Pedoman Pelayanan dan Penyelenggaraan
gawat darurat dan pemeriksaan EP yang diminta, sertakan berkas RM rawat Rekan Medis (format RI, RJ, IGD, dan
penunjang disusun dan diisi sesuai jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang)
ketetapan rumah sakit. pemeriksaan penunjang disusun dan diisi
sesuai ketetapan rumah sakit.
MRMIK.6. C Terdapat bukti bahwa formulir rekam Notulensi rapat koordinasi, namun belum 1. Rapat bulanan evaluasi pengisian RM
medis dievaluasi dan diperbaharui lengkap UMAN F (Undangan, absensi, materi, notulensi, dan
(terkini) sesuai dengan kebutuhan foto kegiatan)
dan secara periodik. 2. RTL
3. Sosialisasi RTL
MRMIK.7. A Terdapat bukti rekam medis pasien Bukti dokumen regulasi dan implementasi Bukti dokumentasi bahwa semua formulir
telah berisi informasi yang sesuai belum menunjukkan informasi yang sesuai diisi oleh PPA dengan lengkap sesuai
dengan ketetapan rumah sakit dan dengan ketetapan rumah sakit dan dengan panduan yang berlaku-->Pedoman
peraturan perundangan yang berlaku. peraturan perundangan yang berlaku. Penyusunan RM
MRMIK.7. B Terdapat bukti rekam medis pasien RM yang diupload tidak menunjukkan Pedoman Penyusunan RM-->RM yang
mengandung informasi yang informasi diisikan oleh PPA
memadai sesuai butir a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK.8. A PPA mencantumkan identitas secara Dokumen regulasi dan implementasi dalam 1. Kelengkapan CPPT: Dokter, Perawat, Ahli
jelas pada saat mengisi RM. bentuk CPPT ada namun belum ada verifikasi Gizi Perawat, dan dokter umum (bisa juga
dari DPJP melibatkan PPA lain sesuai kebutuhan)
2. Ada verifikasi dari DPJP
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.8. B Tanggal dan waktu penulisan setiap Ada tulisan tanggal dan waktu namun tidak
1. Bukti dokumentasi bahwa setiap PPA
catatan dalam rekam medis pasien jelas menuliskan tanggal dan waktu penulisan di
dapat diidentifikasi. CPPT
2. RS harus memastikan bahwa setiap PPA
menulis denga lengkap dan jelas
MRMIK.8. C Terdapat prosedur koreksi penulisan Tidak ada bukti dokumen implementasi 1. Panduan koreksi penulisan RM elektronik
dalam pengisian RM elektronik dan koreksi penulisan dalam RM dan non elektronik
non elektronik. 2. Bukti implementasi tentang koreksi
diberkas RM
MRMIK.8. D Telah dilakukan pemantauan dan PENULISAN DAN PEMBETULAN KESALAHAN Rapat bulanan evaluasi pengisian RM -->
evaluasi terhadap penulisan identitas, DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS kelengkapan nama, tanggal, jam, dan unit
tanggal dan waktu penulisan catatan Ada dokumen regulasi penulisan dan (Undangan, absensi, materi, notulensi, dan
pada rekam medis pasien serta pembetulan kesalahan dalam dokumen RS, foto kegiatan)
koreksi penulisan catatan dalam namun tidak ada bukti implementasinya
rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit.
MRMIK.9. A Penggunaan kode diagnosis, kode Dokumen penggunaan kode diagnosis, kode 1. Pedoman Penyusunan RM
prosedur, singkatan dan simbol prosedur, singkatan dan simbol sesuai 2. Bukti dokumentasi bahwa semua
sesuai dengan ketetapan rumah sakit. dengan ketetapan rumah sakit perlu formulir diisi oleh PPA dengan lengkap
diperbaiki sesuai dengan panduan yang berlaku
MRMIK.9. B Dilakukan evaluasi secara berkala Tidak ada dokumen evaluasi secara berkala 1. Pedoman Penyusunan RM-->RM yang
penggunaan kode diagnosis, kode penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, diisikan oleh PPA
prosedur, singkatan dan simbol yang singkatan dan simbol yang berlaku di rumah 2. RTL
berlaku di rumah sakit dan hasilnya sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya 3. Monev RTL
digunakan sebagai upaya tindak tindak lanjut untuk perbaikan.
lanjut untuk perbaikan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.10. A Rumah sakit menentukan otoritas Bukti dokumen regulasi pelu direview 1. Pedoman Penyusunan Rekan Medis
pengisian rekam medis termasuk isi kembali sesuai denga kondisi RS dan tata 2. Bukti kelengkapan isi RM
dan format rekam medis. naskah
MRMIK.10. B Rumah Sakit menentukan hak akses Dokuemn tidak sesuai dengan tata naskah SK Direktur tentang Hak Akses Pelepasan
dalam pelepasan informasi rekam RS, dan perlu perbaikan sesuai EP dari Informasi RM
medis MRMIK 10 B
MRMIK.10. C Rumah sakit menjamin otentifikasi, Ada dokumen bukti dalam bentuk foto, Panduan Jaminan keamana dan kerahasiaan
keamanan dan kerahasiaan data namun perlu perbaikan dokumen regulasi data
rekam medis baik kertas maupun dalam menjamin otentifikasi, keamanan dan
elektronik sebagai bagian dari hak kerahasiaan data rekam medis baik kertas
pasien. maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
MRMIK.11. A Rumah sakit memiliki regulasi jangka Dokumen tidak sesuai SK Waktu Penyimpana berkas RM, SOP
waktu penyimpanan berkas rekam Pengambilan dan penyimpanan kembali
medis (kertas atau elektronik), serta berkas RM
data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan.
MRMIK.11. B Dokumen, data dan atau informasi Ada bukti dokumen namun tidak sesuai SPO Pemusnahan--> Bukti dokumen
terkait pasien dimusnahkan setelah dengan regulasi, mohon dicek kembali (misal pemusnahan dokumen (tiap 5 tahun)
melampaui periode waktu tidak ada ttd DIrektur)
penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang undangan
dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan
kerahasiaan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.11. C Dokumen, data dan atau informasi Dokumen tidak sesuai dengan tata naskan Peraturan Direktur tentang Penyimpanan
tertentu terkait pasien yang bernilai Dokumen RM secara permanen
guna, disimpan abadi (permanen)
sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
MRMIK.12. A Rumah sakit menetapkan komite Ada SK Pembentukan Tim namun belum SK Penetapan Tim RM
atau tim rekam medis. sesuai dengan regulasi tata naskah, tidak ada
lampiran Tim yang di sahkan
MRMIK.12. B Komite atau tim secara berkala Ada Pedoman Tim Review, namun tidak ada Bukti dokumen pengkajian RM secara
melakukan pengkajian rekam medis bukti Bukti dokumen pengkajian RM secara berkala (per triwulan) dg mengambil 1 RM
pasien secara berkala setiap tahun berkala (per triwulan) pasien RJ dan RI
dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
MRMIK.12. C Fokus pengkajian paling sedikit Ada pedonam tim review namun tidak sesuai 1. SOP Kelengkapan RM
mencakup pada ketepatan waktu, tata naskah 2. Hasil pengkajian telaah RM dan RTL
keterbacaan, kelengkapan rekam Hasil pengkajian tidak ada analisis dan 3. Sosialisasi RTL
medis dan isi rekam medis sesuai kesimpulnya
dengan peraturan perundangan.
MRMIK.12. D Hasil pengkajian yang dilakukan oleh Dokumen tidak sesuai 1. Rapat bulanan evaluasi pengisian
komite/tim rekam medis dilaporkan kelengkapan RM --> perbulan, dan Monev
kepada pimpinan rumah sakit dan penggunaan kode, simbol dan singkatan
dibuat upaya perbaikan. tiap tiga bulan (Undangan, absensi, materi,
notulensi, dan foto kegiatan)
2. Checklist tiap hari untuk menyajikan data
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.13. A Rumah sakit menetapkan regulasi Ada dokumen Pedoman Penyelenggaraan Pedoman pengelolaan data dan informasi
tentang penyelenggaraan teknologi dan Lengorganisasian SIMRS namun tidak RS sesuai tata naskah yang berlaku
informasi kesehatan sesuian dengan regulasi tata naskah
MRMIK.13. B Rumah sakit menerapkan SIMRS Ada dokumen Pedoman Penyelenggaraan Pedoman pengelolaan data dan informasi
sesuai dengan ketetapan dan dan Lengorganisasian SIMRS namun tidak RS sesuai tata naskah yang berlaku
peraturan perundangan yang berlaku. sesuian dengan regulasi tata naskah
MRMIK.13. C Rumah sakit menetapkan unit yang Dokumen tidak sesuai dengan EP SK Penetapan PJ Tim SIMRS
bertanggung jawab sebagai
penyelenggara SIMRS dan dipimpim
oleh staf kompeten.
MRMIK.13. D Data serta informasi klinis dan non SOP hak akses pemilik RS 1. Bukti Dokumentasi:
klinis diintegrasikan sesuai dengan 2. Data Klinis: Jumlah Pasien per bulan
kebutuhan untuk mendukung 3. Informasi Klinis: data 10 besar diagnosis,
pengambilan keputusan. informasi tentang alat diagnostik
pendukung.
4. Data non klinis: jumlah kamarmandi.
5. Informasi non klinis: petunjuk/ papan
pemberitahuan lokasi layanan dokter
MRMIK.13. E Rumah sakit telah menerapkan Dokumen yg diupload R RM dan IT Bukti dokumentasu bahwa Data dan
proses untuk menilai efektifitas Informasi dianalisis untuk menilai efektifitas
sistem rekam medis elektronik dan sistem Rekam Medis-->Checklist pengisisan
melakukan upaya perbaikan terkait RM --> bedan atau Non bedah--> jika RS
hasil penilaian yang ada. belum memiliki SIM RS, maka ada regulasi
dari Direktur yg mengaturnya
MRMIK.13.1 A Terdapat prosedur yang harus SOP Waktu henti/down time SOP Waktu henti/down time yg
dilakukan jika terjadi waktu henti direncanakan dan tdk direncanakan
sistem data (down time) untuk
GEDUNG PUSDIKLAT mengatasi masalah pelayanan.
MRMIK.13.1 B Staf dilatih dan memahami perannya Dokumen tidak ada Pelatihan penanganan Down time/ IHT
di dalam prosedur penanganan waktu (TOR, undangan, absensi, materi, notulensi,
henti sistem data (down time), baik dan sertifikat) --> Laporan kegiatan IHT
yang terencana maupun yang tidak
terencana.
MRMIK.13.1 C Rumah sakit melakukan evaluasi Dokumen tidak ada Rapat Monev (laporan hasil Monev done
pasca terjadinya waktu henti sistem time) --> undangan, absensi, materi,
data (down time) dan menggunakan notulensi, dan foto kegiatan)--> RTL
informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila
terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
6 PPI 38,24% PPI.1 A Direktur rumah sakit telah Dokumen sesuai dengan EP, namun perlu Panduan/Pedoman Pelayanan PPI
menetapkan regulasi PPI meliputi perbaikan sesuai tata naskah
poin a - m pada gambaran umum.
PPI.1 B Direktur rumah sakit telah SK Penetapan Tim PPI Dokumen yang tidak sesuai dengan EP tidak
menetapkan Komite/Tim PPI untuk perlu diupload
untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI di rumah sakit.
PPI.1 C Rumah sakit telah menerapkan Dokumen yang diupload tidak dapat dibaca SK Penetapan Tim PPI (lampiran Kualifikasi
mekanisme koordinasi yang Ketua Tim PPI)--> uraian tugas
melibatkan pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud
dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.1 D Direktur rumah sakit memberikan belum ada pelatihan PPI 1. SK Penetapan Tim PPI (lampiran
dukungan sumber daya terhadap Kualifikasi Ketua Tim PPI)--> uraian tugas
penyelenggaraan kegiatan PPI 2. Sertifikat pelatihan PPI
meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan.
PPI.1.1. A Rumah sakit menetapkan perawat Ada SK dan uraian tugas, namun tidak SK Penetapan PPI IPCN dan IPCLN (PMK no
PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN lengkap 27 tahun 2017-->kriteria IPCN dan IPCLN)
berdasarkan jumlah dan kualifikasi
sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
PPI.1.1. B Ada bukti perawat PPI/IPCN Dokumen tidak sesuai, tidak ada bukti Supervisi unit yang dilakukan IPCN dan
melaksanakan supervisi pada semua supervisi IPCLN unit RI dan RJ -->Checklist
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI.2. A Rumah sakit menetapkan kebijakan Ada program kerja namun belum terlihat 1. Program Kerja PPI --> Survelence PPI,
Program PPI yang terdiri dari target yang akan dicapai. Laporan Surveeilence HAIs, laundry, linen,
kewaspadaan standar dan Tentukan Daftar Risk Assesmen sterilisasi alat, dan pengelolaan sampah
kewaspadaan transmisi sesuai 2. Daftar Risk Assesment
maksud dan tujuan diatas. 3. Checklist supervisi tiap unit
PPI.2. B Rumah sakit melakukan evaluasi Evaluasi Progrm Kerja 1. Laporan PPI per bulan, triwulan, dan
pelaksanaan program PPI. semester
2. Rapat Monev pelaksanaan program PPI
(undangan, materi, absensi, foto kegiatan,
dan notulensi)
3. RTL dan sosialisasi
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.3. A Rumah sakit secara proaktif telah Dokumen lengkap namun tidak sesuai Program Kerja PPI --> Laporan ICRA PPI tiap
melaksanakan pengkajian risiko dengan tata naskah RS. Ketika survei tahun
pengendalian infeksi (ICRA) setiap lapangan regulasi yang ada tidak
tahunnya terhadap tingkat dan diimplementasikan. Tidak ada dokumen
kecenderungan infeksi layanan implementasi ICRA
kesehatan sesuai poin a) sampai
dengan k) pada maksud dan tujuan
dan selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.
PPI.3. B Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen tidak ada judulnya, dan belum Laporan Surveilence menggunakan data
surveilans data secara periodik dan dianalisis secara periodik dan dianalisis setiap
dianalisis setiap triwulan meliputi a) triwulan
sampai dengan f) dalam maksud dan
tujuan.
PPI.4. A Rumah sakit telah menerapkan Ada Perdir tentang pencegahan PPI, namun Laporan PPI tentang pengelolaan sterilisasi
pengolahan sterilisasi mengikuti tidak ada bukti bahwa RS telah menerapkan yang dilakukan setiap Triwulan
peraturan perundang-undangan. pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan
perundang-undangan.
PPI.4. B Staf yang memroses peralatan medis Dokumen yang diupload belum lengkap, 1. Panduan Sterilisasi Alat
dan/atau BMHP telah diberikan tambahkan daftar bahan habis pakai dan 2. Daftar Bahan Medis Habis Pakai
pelatihan dalam pembersihan, peralatan medis reuse 3. Daftar Peralatan medis reuse
desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.4. C Metode pembersihan, desinfeksi, dan Ada checklist supervisi dan alur CSSD namun 1. Panduan CSSD
sterilisasi dilakukan secara seragam di tidak ada bukti implementasi 2. SPO terkaitan dengan CSSD
semua area di rumah sakit. 3. Checklist dari ICPN tentang CSSD
PPI.4. D Penyimpanan peralatan medis Ada bukti monitoring suhu ruangan, namun 1. Panduan CSSD
dan/atau BMHP bersih dan steril pada EP ini yang perlu di monitoring adalah 2. Laporan
disimpan dengan baik di area alat suhunya 3. Monitoring Sterilisasi Alat
penyimpanan yang ditetapkan, bersih
dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu
yang ekstrem.
PPI.4. E Bila sterilisasi dilaksanakan di luar Tidak ada dokumen Panduan dan SPO Pengiriman alat medis
rumah sakit harus dilakukan oleh sebelum di kirim ke Unit CSSD (unit
lembaga yang memiliki sertifikasi sterilisasi), bukti pelatihan CSSD dalam
mutu dan ada kerjasama yang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi-->
menjamin kepatuhan proses dilengkapi dg PKS
sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
PPI 4.1. A Rumah sakit menetapkan peralatan Dokumen tidak sesuai, tidak fokus pada 1. Panduan dan SPO Pengiriman alat medis
medis dan/atau BMHP yang dapat penetapan peralatan medis dan/atau BMHP sebelum di kirim ke Unit CSSD (unit
digunakan ulang meliputi a) sampai yang dapat digunakan ulang sterilisasi)
dengan g) dalam maksud dan tujuan. 2. Bukti pelatihan CSSD dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
3. PKS dengan pihak ke 3 jika ada
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI 4.1. B Rumah sakit menggunakan proses Tidak ada dokumen Panduan Pengelolaan Peralatan Medis
terstandardisasi untuk menentukan
kapan peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan ulang sudah
tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang.
PPI 4.1. C Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan Tidak ada dokumen Pedoman CSSD--> Reuse dan singleuse
tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
peralatan medis dan/atau BMHP
meliputi a) sampai dengan g) dalam
maksud dan tujuan
PPI.5. A Rumah sakit menerapkan prosedur Dokumen ada namun belum menunjukkan 1. Panduan BMHP
pembersihan dan disinfeksi bahwa RS telah menerapkan prosedur 2. SOP pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan sesuai pembersihan dan disinfeksi permukaan dan permukaan dan lingkungan sesuai standar
standar PPI lingkungan sesuai standar PPI PPI
PPI.5. B Rumah sakit melaksanakan Dokumen yang diupload tidak sesuai karena Monitoring penggunaan kembali bahan
pembersihan dan desinfeksi dokumen yang diupload adalah regulasi medis (BMHP) dalam bentuk checklist
tambahan di area berisiko tinggi tentang ICRA
berdasarkan hasil pengkajian risiko
PPI.5. C Rumah sakit telah melakukan Sudah ada checklist namun belum di isi 1. Checklist dekontaminasi permukaan yang
pemantauan proses pembersihan dan sudah diisi
disinfeksi lingkungan. 2. Laporan Bulanan
PPI. 6. A Ada unit kerja pengelola Ada Pedoman Pelayana Unit Linen 1. Pedoman Pelayanan CSSD dan Linen /
linen/laundry yang loundry
menyelenggarakan penatalaksanaan 2. Implementasi pelayanan CSSD dan
sesuai dengan peraturan perundang- Linen/Loundry
undangan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI. 6. B Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada SOP pencucian linen infeksius dan non 1. SOP pengelolaan linen/laundry
pengelolaan linen/laundry, termasuk infeksius, namun tidak ada bukti supervisi 2. Supervisi dalam bentuk checklist
pemilahan, transportasi, pencucian, pemantauan proses pembersihan dan
pengeringan, penyimpanan, dan disinfeksi lingkungan
distribusi
PPI. 6. C Ada bukti supervisi oleh IPCN Monev PPI 1. Panduan Pengelolaan Laundry (infeksius
terhadap pengelolaan linen/laundry dan non infeksius)
sesuai dengan prinsip PPI termasuk 2. Checlist supervisi pengelolaan
bila dilaksanakan oleh pihak luar linen/laundry
rumah sakit.
PPI. 7. A Rumah sakit telah menerapkan SOP dan Perdir tentang pengelolaan limbah, Panduan Pengelolaan Limbah RS (limbah
pengelolaan limbah rumah sakit namun belum sesuai dengan tata naskah Medis dan Non Medis)
untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) sampai dengan e)
PPI. 7. B Penanganan dan pembuangan darah Ada dokumen regulasi dalam bentuk SOP, Checklist supervisi oleh IPCN terhadap
serta komponen darah sesuai dengan namun belum ada bukti implementasi pengelolaan linen/laundry sesuai Panduan
regulasi, dipantau dan dievaluasi, supervisi yang dilakukan oleh IPCN terhadap PPI
serta di tindak lanjutnya. pengelolaan linen/laundry sesuai Panduan
PPI
PPI. 7. C Pelaporan pajanan limbah infeksius Ada bukti dokumen dan imlementasi, namun Panduan Pengelolaan Limbah RS (limbah
sesuai dengan regulasi dan belum sesuai dengan tata naskah RS Medis dan Non Medis)
dilaksanakan pemantauan, evaluasi,
serta tindak lanjutnya.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI. 7. D Bila pengelolaan limbah dilaksanakan Ada PKS, namun belum menunjukkkan 1. PKS Pengelolaan Limbah RS--> pastikan
oleh pihak luar rumah sakit harus implementasi mutu ada indikator mutu
berdasar atas kerjasama dengan 2. Monev PKS
pihak yang memiliki izin dan 3. Laporan hasilimplementasi PKS
sertifikasi mutu sesuai dengan
PPI. 7.1. A Pemulasaraan jenazah dan bedah Ada regulasi pemulasaran jenazah, namun Panduan Pemulasaran Jenazah
mayat sesuai dengan regulasi. tidak sesuai dengan tata naskah
PPI. 7.1. C Ada bukti pemantauan dan evaluasi, Ada supervisi dalam bentuk checklist 1. Panduan Pelayanan Jenazah
serta tindak lanjut kepatuhan prinsip- 2. Checklist pemantauan
prinsip PPI sesuai dengan peraturan 3. Monev tentang implementasi PPI di
perundang-undangan. Kamar Jenazah
PPI. 7.2 A Benda tajam dan jarum sudah 1. Ada Perdir namun belum sesuai dengan 1. Panduan pengelolaan benda tajam dan
dikumpulkan, disimpan di dalam tata naskah jarum
wadah yang tidak tembus, tidak 2. Foto Safety box, dan monitoring 2. Panduan Pengelolaan Limbah RS (limbah
bocor, berwarna kuning, diberi label pengelolaan benda tajam. Panduan Medis dan Non Medis)
infeksius, dan dipergunakan hanya Pengelolaan Limbah RS (limbah Medis dan 3. Foto Safety box, dan monitoring
sekali pakai sesuai dengan peraturan Non Medis) pengelolaan benda tajam
perundangundangan.
PPI. 7.2 B Bila pengelolaan benda tajam dan Ada PKS namun belum menunjukkan 1. PKS penanganan Limbah Medis -->
jarum dilaksanakan oleh pihak luar kesepakatan untuk menilan dan memantau memuay indikator mutu pengelolaan benda
rumah sakit harus berdasar atas indikator mutu pengelolaan benda tajam dan tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak ke
kerjasama dengan pihak yang jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah 3
memiliki izin dan sertifikasi mutu sakit 2. Izin dan sertifikasi mutu dari pihak ke 3
sesuai dengan peraturan perundang- yang menjalani PKS
undangan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI. 7.2 C Ada bukti data dokumen limbah Ada logbog limbah dan B3 1. Cheklist pemantauan pengambilan Safety
benda tajam dan jarum. box
2. Daftar pengambilan Safety box oleh
Cleaning Service dan dikumpulkan di TPS
Limbah Medis
PPI. 7.2 D Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Ada bukti supervisi, namun bukan dilakukan Supervisi --> Checklist oleh IPCN terhadap
pemantauan oleh IPCN terhadap oleh IPCN pengelolaan benda tajam dan Jarum
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit.
PPI. 7.2 E Ada bukti pelaksanaan pemantauan Laporan Trisemester 2 Laporan pengelolaan benda tajam PPI
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai triwulan dan Semester
regulasi.
PPI.8. A Rumah sakit menetapkan regulasi Ada SOP pelayanan Makanan di RS Panduan Pelayanan Makanan di RS
tentang pelayanan makanan di dilengkapi dengan checklist pemantauan
rumah sakit yang meliputi a) sampai
dengan b) pada maksud dan tujuan.
PPI.8. B Ada bukti pelaksanaan yang Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan 1. Panduan Pelayanan Makanan di RS -->
penyimpanan bahan makanan, bahan makanan, pengolahan, mulai dari penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/pemorsian, pembagian/pemorsian, dan distribusi pengolahan, pembagian atau pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai makanan, namun masih memerlukan dan distribusi makanan)
dengan peraturan perundang- perbaikan terutama dalam hal pencatatan 2. Laporan pemantauan penyimpanan dan
undangan. dan monitoring bahan makanan pengelolaan bahan makanan, termasuk
distribusinya
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.8. C Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Ada pelaksanaan penyimpanan makanan dan Panduan Pelayanan Makanan di RS
makanan dan produk nutrisi dengan produk nutrisi, namun kurang (meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
memperhatikan kesehatan memperhatikan kesehatan lingkungan kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, mengurangi risiko infeksi)
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
dan keamanan untuk mengurangi mengurangi risiko infeksi.
risiko infeksi.
PPI.9. A Rumah sakit menerapkan Prosedur Pemeliharaan AC 1. Panduan Penerapan pengendalian

pengendalian mekanis dan teknis Mekanis dan Teknis
(mechanical dan engineering control) 2. Checklist pengendalian teknis dan
minimal untuk fasilitas yang Mekanis
tercantum pada a) sampai dengan e)
PPI.9. B Rumah sakit menerapkan penilaian Peraturan Direktur tentang ICRA 1. Panduan ICRA Konstruksi bangunan
risiko pengendalian infeksi (infection 2. Bukti implementasi penerapan ICRA di RS
control risk assessment/ICRA) yang ketika ada renovasi
minimal meliputi a) sampai dengan
f) yang ada pada maksud dan tujuan.
PPI.9. C Rumah sakit telah melaksanakan Ada bukti implementasi bahwa RS telah 1. Melaksanakan penilaian risiko
penilaian risiko pengendalian infeksi melaksanakan penilaian risiko pengendalian pengendalian infeksi (infection control risk
(infection control risk infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi,
assessment/ICRA) pada semua assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan
renovasi, kontruksi dan demolisi kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
sesuai dengan regulasi. regulasi, namun ketika ditelusur langsung 2. Laporan ICRA
dilapangan ada tiga titik renovasi yaitu dekat 3. Rapat koordinasi dengan Pemborong
tempat parkir dan gedung administrasi tp
tidak menerapkan ICRA
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.10. A Rumah sakit menyediakan dan Ada regulasi dalam bentuk Perdir namun 1. Panduan Pelayanan Pasien -->
menempatkan ruangan untuk pasien tidak ada bukti bahwa Rumah sakit didalamnya ada perlakuan unt pasien
dengan imunitas rendah menyediakan dan menempatkan ruangan immunocompromised
(immunocompromised) sesuai untuk pasien dengan imunitas rendah 2. Bukti implementasi bahwa Rumah sakit
dengan peraturan perundang (immunocompromised) menyediakan dan menempatkan ruangan
undangan. untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
PPI.10. B Rumah sakit melaksanakan proses Ada regulasi tantang proses transfer pasien 1. SPOtransfer pasien airbone
transfer pasien airborne diseases di airborne diseases di dalam rumah sakit dan 2. Checklist transfer pasien airborne
dalam rumah sakit dan keluar rumah keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan diseases di dalam rumah sakit dan keluar
sakit sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang rumah sakit (termasuk di ruang gawat
perundang- undangan termasuk di gawat darurat dan ruang lainnya darurat dan ruang lainnya)
ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
PPI.10. C Rumah sakit telah menempatkan Ada runag isolasi airbone, isolasi IGD Panduan dan SPO penempatan pasien
pasien infeksi air borne dalam waktu infeksi Airbone di Unit Gadar dan Ranap
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang
lainnya.
PPI.10. D Ada bukti pemantauan ruang tekanan Ada dokumen pemantauan menggunakan Supervisi --> Checklist monitoring R isolasi
negatif dan penempatan pasien checklist sesuai regulasi Kemenkes
secara rutin.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.10.1. A Rumah sakit menerapkan proses ada Perdir tentang PPI, namun tidak Pedoman dan SPO KLB atau panduan
pengelolaan pasien bila terjadi menemukan regulasi yang menjelaskan outbreack
ledakan pasien (outbreak) penyakit bahwa Rumah sakit menerapkan proses
infeksi air borne. pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
PPI.10.1. B Rumah sakit menyediakan ruang Dokumen dalam bentuk daftar outbreak Pedoman dan SPO KLB atau panduan
isolasi dengan tekanan negatif bila tidak terbaca outbreack
terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan
perundangan.
PPI.10.1. C Ada bukti dilakukan edukasi kepada Laporan IHT outbreak tapi tidak lengkap --> 1. Bukti pelaksanaan IHT tentang PPI-->
staf tentang pengelolaan pasien UMAN F UMAN F
infeksius jika terjadi ledakan pasien 2. Buktinya laporan
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
PPI.11 A Rumah sakit telah menerapkan hand Ada SOP tentang cuci tangan 1. Panduan hand hygyne --> Foto poster
hygiene yang mencakup kapan, di mempergunakan sabun (hand wash) dan tata cara hand wash dan hand rubs
mana, dan bagaimana melakukan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta 2. Pastikan semuan karyawan dan pasie
cuci tangan mempergunakan sabun ketersediaan fasilitas hand hygiene, namun dapat melakukan cuci tangan
(hand wash) dan atau dengan ketika simulasi dari 3 pegawai tidak bisa mempergunakan sabun (hand wash) dan
disinfektan (hand rubs) serta melakukan dengan benar atau dengan disinfektan (hand rubs)
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.11 B Sabun, disinfektan, serta Ada fasilitas cuci tangan dan disinfektan 1. Panduan hand hygyne dan hand rubs
tissu/handuk sekali pakai tersedia di
tangan, namun tidak disertai dengan regulasi 2. Perdir tentang implementasi hand
tempat cuci tangan dan tempat yang kuat, misal Perdir dan Panduan hygyne dan hand rubs
melakukan disinfeksi tangan. 3. Simulasi dan fasilitas --> Foto sabun,
tissu, atau handuk, foto tahapan cuci
tangan atau disinfektan serta tampat
sampah tissue
PPI.11 C Ada bukti pelaksanaan pelatihan Ada bukti laporan IHT, namun tidak lengkap Pelatihan hand hygiene kepada semua
hand hygiene kepada semua pegawai dan tidak menunjukkan semua karyawan pegawai termasuk tenaga kontrak
termasuk tenaga kontrak. telah melakukan pelatihan (undangan, daftar hadir, foto, notulensi,
dan sertifikat, Proposal/TOR)
PPI.11.1 A Rumah sakit menerapkan Ada SOP penggunaan APD, namun tidak ada Panduan Penggunaan APD dan Foto
penggunaan alat pelindung diri, bukti implementasi implementasi penggunaan APD
tempat yang harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya.
PPI.11.1 B Alat pelindung diri sudah digunakan Ada formulir Checklist Checklist monitoring APD setiap bulan
secara tepat dan benar.
PPI.11.1 C Ketersediaan alat pelindung diri Foto APD Panduan Penggunaan APD dan Foto APD
sudah cukup sesuai dengan regulasi.
PPI.11.1 D Ada bukti pelatihan penggunaan alat Ada laporan IHT, namun tidak ada bukti Pelatihan APD kepada semua pegawai
pelindung diri kepada semua pegawai keikutsertaan semua pegawai termasuk tenaga kontrak (undangan, daftar
termasuk tenaga kontrak hadir, foto, notulensi, dan sertifikat, TOR)
PPI.12. B Ada bukti pertemuan berkala antara Ada bukti pertemuan tapi tidak lengkap, 1. Rapat bulanan --> UMAN PPI dan PMKP
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu tidak ada materi dan tidak menunjukkan 2. Sosialisasi hasil rapat
dan Komite/Tim PPI untuk bahwa pertemuan dilakukan secara berkala
berkoordinasi dan didokumentasikan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.12. C Ada bukti penyampaian hasil analisis Ada laporan PPI trisemester II, namun belum 1. Laporan bulanan, truwulan, dan
data dan rekomendasi Komite/Tim ada hasil analisis dan rekomendasi Semesteran Tim PPI tentang Program PMKP
PPI kepada Komite/ Tim 2. RTL
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan
PPI.13. A Rumah sakit menetapkan program Ada Program kerja, namun tidak ada bukti Program Kerja dan Bukti pelatihan dan
pelatihan dan edukasi tentang PPI pelatihan dan edukasi PPI edukasi PPI kepada staf medis, non medis,
yang meliputi a) sampai dengan e) dan pengunjung RS (UMAN) dan (banner
yang ada pada maksud dan tujuan. etika batuk di foto)
PPI.13. B Ada bukti pelaksanaan pelatihan Ada bukti IHT namun tidak lengkap, misal LPJ IHT (undangan, daftar hadir, foto,
untuk semua staf klinik dan nonklinik tidak ada notulensi saat IHT notulensi, dan sertifikat, Proposal)
sebagai bagian dari orientasi pegawai
baru tentang regulasi dan praktik
program PPI.
PPI.13. C Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk Ada pukti pelaksanaan PPI namun ketika Bukti pelaksanaan edukasi kepada pasien,
pasien, keluarga, dan pengunjung praktek langsung tidak ada yang benar keluarga dan pengunjung tentang Hand
melakukan hand hygyne hygyne dan etika batuk (banner etika batuk
di foto)--> Formulir Edukasi tentan hand
hygyene
7 PPK 30,43% PPK.1. A Rumah sakit memilki kerjasama resmi Nama Dokumen dan isinya tidak konsisten, 1. MoU dengan Univ --> yang ttd Rektor
rumah sakit dengan institusi apakah PKS/ MoA atau MoU karena 2, PKS RS dengan Mitra Fakultas Kesehatan--
pendidikan yang masih berlaku. keduanya memiliki arti yang berbeda > yang ttd Dekan
PPK.1. B Kerjasama antara rumah sakit dengan Ada bukti sertifikat terakreditasi B PKS RS dengan Mitra Universitas
institusi pendidikan yang sudah terkareditasi
terakreditasi.
PPK.1. C Kriteria penerimaan peserta didik Ada dokumen jumlah peserta didik yang 1. Panduan Penerimaan Peserta Didik
sesuai dengan kapasitas RS harus dapat diterima oleh RS 2. PKS yang mencantumkan rasio CI dan
dicantumkan dalam perjanjian Peserta didik yang disesuaikan dengan TT
Kerjasama.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPK.1. D Pemilik, pimpinan rumah sakit dan Dokumen evaluasi mitra 1. Rapat Monev pelaksanaan PKS (laporan
pimpinan institusi pendidikan hasil Monev done time, undangan, absensi,
membuat kajian tertulis sedikitnya materi, notulensi, dan foto kegiatan)
satu kali setahun terhadap hasil 2. Bukti dokumentasi RTL implementasi
evaluasi program pendidikan Monev
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.
PPK.2. A Rumah sakit menetapkan regulasi Ada regulasi dari RS, namun perlu diperbaiki, SK Pengelolaan dan Pengawasanaan
tentang pengelolaan dan misalnya CI harus diangkat oleh Dekan atas Pendidikan Klinis dari Dekan yang diusulkan
pengawasan pelaksanaan pendidikan usulan Direktur oleh Direktur RSU Aghisna Medika Kroya
klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a) sampai dengan c)
PPK.2. C Untuk setiap peserta pendidikan Surat permohonan Praktek Klinis 1. Surat Permohonan Prkatek Klinik yang
klinis terdapat dokumentasi yang dilampiri dengan Surat Keterangan Lulus -->
meliputi poin a) sampai dengan e) sebaiknya yang ttd Dekan
pada maksud dan tujuan 2. Dokumentasi Peserta didik RS
PPK.3. A Terdapat bukti perhitungan rasio Ketentuan daya tampuny masuk kedalam Regulasi tentang Perhitungan Rasio Peserta
peserta pendidikan dengan staf PKS didik (PKS)
pendidik klinis untukprofesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan
GEDUNG PUSDIKLAT
PPK.3. B Terdapat bukti perhitungan peserta Panduan tentang Praktek Klinik 1. Regulasi tentang Perhitungan peserta
didik yang diterima di rumah sakit per didik untuk menentukan proses dan mutu
periode untuk proses pendidikan pendidikan di RS (PKS)
disesuaikan dengan jumlah pasien 2. PKS harus memuat indikator mutu pasien
untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
PPK.3. C Terdapat bukti bahwa sarana Dokumen gambar sarana dan prasarana 1. Regulasi tentang pengadaan dan
prasarana, teknologi, dan sumber penggunaan sarana dan prasarana
daya lain di rumah sakit tersedia 2. Foto bukti bahwa sarana prasarana,
untuk mendukung pendidikan teknologi, dan sumber daya lain di rumah
peserta didik. sakit tersedia untuk mendukung pendidikan
peserta didik.
PPK.4. A Rumah sakit menetapkan staf klinis RS menetapkan staf klinis yang memberikan Regulasi penetapan staf klinis (PKS dan SKB)
yang memberikan pendidikan klinis pendidikan klinis dan penetapan penugasan
dan penetapan penugasan klinis serta klinis serta rincian kewenangan klinis dari
rincian kewenangan klinis dari rumah rumah sakit, namun belum lengkap.
sakit. Dokumen yang diupload adalah dokumen
RKK perawat
PPK.4. B Rumah sakit memiliki daftar staf Ada SK pembentukan Instruktur Klinik, 1. Regulasi penetapan staf klinis (PKS dan
klinis yang memberikan pendidikan namun masuh dari Direktur SKB)
klinis secara lengkap (akademik dan 2. SK instruktur dari Dekan, yg nama-
profesi) sesuai dengan jenis namanya berdasarkan usulan dari direktur
pendidikan yang dilaksanakan di
rumah sakit.
PPK.4. C Rumah sakit memiliki bukti staf klinis Ada dokumen permohonan menjadi 1. Regulasi Kuslifikasi staf klinis (PKS dan
yang memberikan pendidikan klinis Narasumber, namun tidak ada bukti bahwa SKB)
telah mengikuti pendidikan sebagai staf klinis yang memberikan pendidikan klinis 2. Daftar Staf klinis pendidik
pendidikan dan keprofesian telah mengikuti pendidikan sebagai
berkelanjutan. pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPK.5. A Rumah sakit telah memiliki tingkat Dokumen tidak sesuai, diperlukan regulasi Panduan Supervisi Peserta Didik
supervisi yang diperlukan oleh setiap tentag Supervisi Peserta Didik
peserta pendidikan klinis di rumah
sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
PPK.5. B Setiap peserta pendidikan klinis Dokumen yang diminta tidak hanya daftar Log Book Peserta didik
mengetahui tingkat, frekuensi, dan ketrampilan mahasiswa, namun Log Book
dokumentasi untuk supervisinya. Peserta didik
PPK.5. D Rumah sakit telah memiliki proses Ada dokumen askep Mahasiswa dan hak 1. Panduan Supervisi Peserta didik
pengkajian rekam medis untuk akses mahasiswa (pengisisan RM)
memastikan kepatuhan batasan 2. Askep Mahasiswa
kewenangan dan proses supervisi 3. Pembatasan Hak Akses pengisian
peserta pendidikan yang mempunyai dokumen
akses pengisian rekam medis.
PPK.6. B Rumah sakit menetapkan program Ada dokumen regulasi, namun tidak ada Kebijakan tentang Kewajiban orientasi bagi
orientasi peserta pendidikan klinis. dokumen implementasi peserta didik
PPK.6. C Rumah sakit telah memiliki bukti Ada dokumen laporan orientasi Sertifikat setiap peserta didik melakukan
pelaksanaan dan sertifikat program orientasi
orientasi peserta pendidikan klinis
PPK.6. D Rumah sakit telah memiliki bukti Dokumen tidak sesuai Sertifikat setiap peserta didik melakukan
pelaksanaan dan dokumentasi pelatihan PMKP
peserta didik diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPK.6. E Rumah sakit telah memantau dan Dokumen investigasi Mahasiwa Panduang Monev pelaksanaan Pendidikan
mengevaluasi bahwa pelaksanaan Klinis (log book)
program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien.
8 AKP 64,18% AKP.1. A Rumah sakit telah menetapkan Terdapat pedoman skring dan pedoman Regulasi AKP dibuat dalam satu perdir,
regulasi akses dan kesinambungan transportasi yang dibuat sendiri-sendiri. meliputi poin: skrining pasien, registrasi dan
pelayanan (AKP) meliputi poin a) admisi, kesinambungan pelayanan, transfer
sampai dengan f) pada gambaran pasien internal, pemulangan/rujuk, serta
umum. transportasi
AKP.1. B Rumah sakit telah menerapkan Terdapat SPO untuk proses skrining dan RS melengkapi dokumen bukti proses
proses skrining baik di dalam maupun dokumen bukti skrining yang dilakukan di skrining yang dilakukan di luar RS dan
di luar rumah sakit dan dalam rumah sakit, namun skrining di luar RS menerapkannya secara konsisten
terdokumentasi. belum dilakukan secara konsisten
AKP.1. C Ada proses untuk memberikan hasil Pada lembar pengkajian awal medis di UGD RS menerapkan proses triase yang
pemeriksaan diagnostik kepada sudah ada kolom hasil pemeriksaan menggunakan hasil pemeriksaan diagnostik
tenaga medis yang bertanggung diagnostik, namun belum dilakukan secara sebagai kriteria triase secara konsisten
jawab untuk menentukan apakah konsisten
pasien akan admisi, ditransfer, atau
dirujuk.
AKP.1.1. A Proses triase dan pelayanan Terdapat SPK RKK dan sertifikat BCLS, namun RS melampirkan bukti kompetensi dan
kegawatdaruratan telah diterapkan untuk orang yang berbeda dan tidak kewenangan klinis untyk dokter dan
oleh staf yang kompeten dan bukti menunjukkan tempat tugas di UGD dan perawat yang bertugas di UGD dan
dokumen kompetensi dan melakukan triase melakukan proses triase
kewenangan klinisnya tersedia.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.1.2. A Rumah sakit telah melaksanakan RS telah melakukan proses skrining pasien RS menerapkan proses skrining pasien
skrining pasien masuk rawat inap masuk rawat inap, namun terbatas untuk masuk rawat inap yang menetapkan
untuk menetapkan kebutuhan pasien yang akan masuk ke ruang kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, ICU/intensif saja kuratif, rehabilitatif, dan intensif
dan rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.
AKP.1.2. B Rumah sakit telah menetapkan Kriteria masuk dan keluar dari unit Kriteria masuk dan keluar dari unit
kriteria masuk dan kriteria keluar di pelayanan khusus sudah ada, namun tidak pelayanan khusus, didokumentasikan di
unit pelayanan khusus/spesialistik terdokumentasi di rekam medik rekam medik
menggunakan parameter diagnostik
dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis
dan terdokumentasikan di rekam
medik.
AKP.1.2. C Rumah sakit telah menerapkan Terdapat kriteria masuk dan keluar ICU, RS menerapkan kriteria masuk dan keluar
kriteria masuk dan kriteria keluar di menggunakan kriteria kondisi klinis paien, ICU dan mendokumentasikannya di rekam
unit pelayanan intensif menggunakan namun belum menggunakan parameter medik
parameter diagnostik dan atau diagnostik dan belum terdokumentasi di
parameter objektif termasuk kriteria rekam medik
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik
AKP.1.2. D Staf yang kompeten dan berwenang Tidak terdapat bukti penyusunan kriteria Proses penyusunan kriteria masuk dan
di unit pelayanan khusus dan unit masuk dan keluar ruang intensif melibatkan keluar ruang intensif melibatkan staf unit
pelayanan intensif terlibat dalam staf yang kompeten dan berwenang di unit intensif yang kompeten dan berwenang
penyusunan kriteria masuk dan intensif
kriteria keluar di unitnya.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.1.3. A Pasien dan atau keluarga diberi Pemberian informasi jika ada penundaan Staf RS menerapkan pemberian informasi
informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan beserta alasannya penundaan atau keterlambatan pelayanan
atau keterlambatan pelayanan belum dilakukan secara konsisten dan kepada pasien secara konsisten dan
beserta alasannya dan dicatat di tercatat di rekam medik didokumentasikan di rekam medik
rekam medis.
AKP.1.3. B Pasien dan atau keluarga diberi Informasi tentang alternatif yang tersedia Staf RS memberikan informasi tentang
informasi tentang alternatif yang sesuai kebutuhan klinis pasien belum alternatif pelayanan secara konsisten dan
tersedia sesuai kebutuhan klinis dilakukan secara konsisten dan dicatat di dicatat di rekam medik pasien
pasien dan dicatat di rekam medis. rekm medik
AKP.2. A Rumah sakit telah menerapkan Belum ada dokumen bukti yang RS menerapkan proses penerimaan pasien
proses penerimaan pasien meliputi menunjukkan RS telah menerapkan proses meliputi poin a-f, berupa SPO dan form
poin a) - f) maksud dan tujuan. penerimaan pasien sesuai poin a-f pada pendaftaran
maksud dan tujuan
AKP.2. B Rumah sakit telah menerapkan sistim Telah terdapat dokumen SPO dan bukti RS menunjukkan bukti pendaftaran off line
pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran on-line, belum ada SPO dan
rawat inap baik secara offline bukti pendaftaran off line
maupun secara online dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya.
AKP.2. C Rumah sakit telah memberikan Terdapat dokumen general consent namun RS menunjukkan informasi yang diberikan
informasi tentang rencana asuhan belum memuat informasi terkait rencana kepada pasien tentang rencana asuhan
yang akan diberikan, hasil asuhan asuhan yang akan diberikan. Daftar tarif yang akan diberikan
yang diharapkan serta perkiraan yang dilampirkan adalah daftar tarif 2018
biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
AKP.2.1. A Rumah sakit telah melaksanakan Telah terdapat SPO yang mengatur RS menyusun alur pasien untuk
pengelolaan alur pasien untuk penempatan pasien pd saat terjadi menghindari penumpukan pasien di UGD
menghindari penumpukan. penumpukan pasien di UGD, namun belum mencakup poin a-g
mencakup poin a) - g) pada maksud mengatur poin a-g pada maksud dan tujuan
GEDUNG PUSDIKLAT dan tujuan.
AKP.2.1. B Manajer pelayanan pasien Terdapat uraian tugas MPP, namun belum Uraian tugas MPP dilengkapi dengan
(MPP)/case manager bertanggung termasuk peran MPP untuk menghindari kewenangan untuk melakukan koordinasi
jawab terhadap pelaksanaan penumpukan pasien di UGD dan bertanggung jawab terhadap
pengaturan alur pasien untuk pengaturan alur pasien untuk menghindari
menghindari penumpukan. penumpukan pasien
AKP.2.1. C Rumah sakit telah melakukan Terdapat dokumen evaluasi yang sudah RS menjadikan hasil evaluasi sebagai dasar
evaluasi terhadap pengelolaan alur dilakukan, namun belum terlihat upaya untuk melakukan upaya perbaikan, antara
pasien secara berkala dan perbaikan yang telah dilaksanakan lain revisi SPO atau pedoman pelayanan
melaksanakan upaya perbaikannya. pada saat penumpukan pasien di UGD
AKP.3. A Para PPA telah memberikan asuhan Terdapat bukti dokumen pedoman asuhan RS menyusun panduan asuhan pasien
pasien secara terintegrasi berfokus pasien, namun belum mencakup poin a-f. secara terintegrasu meliputi poin a-f, secara
pada pasien meliputi poin a) - f) pada
Panduan belum terstruktur dan bercampur lebih terstruktur dan sitematis. Panduan
maksud dan tujuan. dengan pengkajian psien dan lain-lain. memuat garis besar, yang kemudian
Dokumen bukti belum menunjukkan diturunkan menjadi SPO dalam tataran
AKP.3. C Para profesional pemberi asuhan Terdapat dokumen bukti pelayanan RS menunjukkan bukti kesinambungan
(PPA) dan manajer pelayanan pasien terintegrasi, namun belum menunjukkan pelayanan oleh PPA dan MPP di bebebrapa
(MPP) telah melaksanakan kesinambungan pelayanan di beberapa tempat seperti poin a-e
kesinambungan dan koordinasi tempat yang mencakup poin a-e
pelayanan meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
AKP.3. F Perencanaan dan pelayanan pasien Perencanaan dan pelayanan pasien secara PPA memberikan informasi perencanaan
secara terintegrasi diinformasikan terintegrasi sudah diinformasikan kepada dan pelayanan pasien secara terintegrasi
kepada pasien dan atau keluarga pasien, namun belum dilakukan secara kepada pasien secara berkala. Form edukasi
secara berkala sesuai ketentuan berkala. memungkinkan untuk pemberian informasi
Rumah Sakit. secara berkala
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.3.1. B Rumah sakit juga menetapkan proses Belum ada regulasi yang menetapkan dan RS membuat regulasi atau panduan tentang
perpindahan tanggung jawab mengatur proses perpindahan tanggung DPJP yang menetapkan proses perpindahan
koordinasi asuhan pasien dari satu jawab koordinasi asuhan pasien dari satu tanggung jawab koordinasi asuhan pasien
dokter penanggung jawab pelayanan DPJP ke DPJP lain dari satu DPJP ke DPJP lain
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
AKP.5. C Penyusunan rencana dan instruksi Terdapat rencana dan instruksi pemulangan Dokumen rencana dan instruksi
pemulangan didokumentasikan namun belum ada bukti diberikan kepada pemulangan diberikan kepada pasien dan
dalam rekam medis pasien dan pasien ada bukti diterima oleh pasien
diberikan kepada pasien secara
tertulis.
AKP.5. D Tindak lanjut pemulangan pasien bila Tidak terdapat bukti rencana dan instruksi Pada pasien yang memerlukan tindak lanjut
diperlukan dapat ditujukan kepada pemulangan yang ditujukan kepada FKTP pelayanan di FKTP/faskes lain, PPA dapat
fasilitas pelayanan kesehatan baik untuk tindak lanjut pelayanan menyusun discharge planning yang
perorangan ataupun dimana pasien ditujukan kepada FKTP
untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.
AKP.5.1. A Rumah sakit telah menetapkan Terdapat ringkasan pulang pasien, namun Ringkasan pulang pasien memuat poin a-f
Ringkasan pasien pulang meliputi a) belum memuat poin a-f pada maksud dan
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan
tujuan.
AKP.5.1. B Rumah sakit memberikan salinan Belum terdapat bukti bahwa ringkasan Ringkasan pulang diberikan kepada pasien,
ringkasan pasien pulang kepada pihak pasien pulang diterima oleh pihak yang disertai bukti penerimaan oleh pasien
yang berkepentingan dan tersimpan berkepentingan
di dalam rekam medik.
AKP.5.2. B Ada bukti pemberian edukasi kepada Ada SPO yang menagtur pemberian edukasi PPA memberikan edukasi kepada pasien
pasien tentang risiko medis akibat kepada pasien tentang risiko medis karena yang asuhan medisnya belum lengkap, dan
asuhan medis yang belum lengkap. asuhan medis yang belum lengkap, namun mendokumentasikannya di rekam medik
GEDUNG PUSDIKLAT belum ada bukti penerapannya
AKP.5.4. C Rumah sakit yang merujuk terdapat SPO proses merujuk pasien, namun Staf RS/PPA menerapkan proses merujuk
memastikan bahwa fasilitas belum ada dokuemn bukti penerapnnya sesuai prosedur yaitu memastikan faskes
kesehatan yang menerima dapat yang menerima memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan pasien yang pasien
dirujuk.
AKP.5.5. A Rumah sakit memiliki staf yang RS sudahmembentuk tim rujukan, namun Tim rujukan melaksanakan fungsi dan tugas
bertanggung jawab dalam belum bekerja optimal sesuai uraian tugas
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
AKP.5.5. B Selama proses rujukan ada staf yang Tidak terdapat proses pemantauan pasien RS melengkapi prosesur rujuk pasien
kompeten sesuai dengan kondisi yang dirujuk oleh staf yang kompeten dan dengan proses pemantauan oleh anggota
pasien yang selalu memantau dan terdokumentasi di rekam medik pasien tim rujuk dan mendokumentasikannya di
mencatatnya dalam rekam medis. rekam media
AKP.5.6. A Dokumen rujukan berisi nama dari Terdapat form rujukan yang berisi penerima Form rujukan dilengkapi dengan nama
fasilitas pelayanan kesehatan yang rujukan namun belum ada nama petugas petugas/staf RS yang dituju yang
menerima dan nama orang yang yang menyetujui menerima rujukan menyetujui menerima pasien
menyetujui menerima pasien.
AKP.5.6. B Dokumen rujukan berisi alasan pasien Terdapat Form rujukan, namun belum Form rujukan dilengkapi alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan memuat alasan pasien dirujuk, kondisi dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut pelayanan lebih lanjut, diisi dengan lengkap
dan dilampirkan di rekam medis pasien
AKP.5.6. C Dokumen rujukan juga memuat Dokumen rujukan hanya berisi terapi yang Form rujukan dilengkapi dengan prosedur,
prosedur dan intervensi yang sudah telah diberikan, belum ada prosedur, intervensi dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan. intervensi dan pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
sudah dilakukan
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.5.6. D Proses rujukan dievaluasi dalam Belum ada evaluasi proses rujukan dalam RS melakukan evaluasi proses rujuk dari
aspek mutu dan keselamatan pasien. aspek mutu dan keselamatan pasien aspek mutu dan keselamatan
AKP.5.7. B Rumah sakit memiliki proses yang PRMRJ tidak tersedia di rekam medik pasien, PRMRJ dibuat rangkap 2, satu untuk prose
dapat dibuktikan bahwa PRMRJ tapi disimpan oleh bagian klaim BPJS klaim, satu di rekam medik pasien untuk
mudah ditelusur dan mudah di- sehingga sulit untuk ditelusur dan direview ditelusur dan direview
review.
AKP.5.7. C Proses tersebut dievaluasi untuk Tidak terdapat proses evaluasi terhadap RS melakukan evaluasi terhadap proses
memenuhi kebutuhan para DPJP dan proses penelusuran dan review PRMRJ penelusuran dan review PRMRJ
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
AKP.6. C Bila Rumah Sakit bekerja sama Terdapat kerja sama dengan jasa ambulan RS melakukan evaluasi berkala terhadap
dengan jasa transport pasien mandiri, mandiri, namun tidak terdapat bukti evaluasi kelayakan ambulan mandiri dari aspek
ada bukti kerjasama tersebut dan berkala dari RS terhadap kelayakan mutu, keselamatan pasien dan keselamtan
evaluasi berkala dari Rumah Sakit kendaraan tsb transportasi
mengenai kelayakan kendaraan
transport, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
AKP.6. D Kriteria alat transportasi yang RS belum memiliki regulasi terkait kriteria RS menetapkan (dalam bentuk PerDir)
digunakan untuk merujuk, alat transportasi, dan kesesuaian dengan kriteria alat transportasi rujukan,
memindahkan, atau memulangkan program PPI, aspek mutu, keselamatan pemindahan atau pemualngan pasien
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit pasien dan keselamtan transportasi sesuai standar PPI, aspek mutu,
(staf yang kompeten), harus sesuai keselamatan pasien dan keselamatan
dengan Program PPI, memenuhi transportasi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
GEDUNG PUSDIKLAT
9 HPK 79,49% HPK.1. B Rumah sakit memiliki proses untuk Terdapat form persetujuan umum pasien, RS memmbuat regulasi atau SPO untuk
mengidentifikasi siapa yang namun belum ada regulasi dan prosedur mengidentifikasi siapa yang diinginkan
diinginkan pasien untuk berpartisipasi yang mengatur identifikasi siapa yang pasien untuk berpartisipasi dalam
dalam pengambilan keputusan diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputisan terakit
terkait perawatannya. pengambilan keputusan terkait perawatannya
perawatannya
HPK.1.1. A Rumah Sakit mengidentifikasi Terdapat proses identifikasi dan upaya RS menerapkan proses untuk mngeurangi
hambatan serta menerapkan proses mengurangi hambatan bagi pasien untuk hambatan akses, seperti alur pasien,
untuk mengurangi hambatan bagi mendapatkan akses, namun belum merata penandaan tempat-tempat tertentu yang
pasien dalam mendapatkan askes, di seluruh RS. penting untuk pasien, dan sign-sign yang
proses penerimaan dan pelayanan jelas di RS
perawatan.
HPK.1.2. C Rumah sakit memenuhi kebutuhan RS telah memenuhi kebutuhan pasien RS memenuhi kebutuhan pasien terhadap
pasien terhadap bimbingan rohani. terhadap bimbingan rohani untuk yang bimbingan rohani untuk pasien selain agam
beragama Islam, namun belum untuk 5 Islam sesuai dengan agama yang dianutnya
agama lainnya
HPK.1.5. C Rumah sakit memantau area fasilitas RS telah melakukan pematauan area RS membuat daftar area fasilitas terisolasi
yang terisolasi dan terpencil. fasilitas, namun masih belum mencakup dan terpencil, melakukan pemantauan dan
semua area yang terisolasi dan terpencil. bukti telah dilakukan pemantauan (misal
Belum ada bukti pemantauan area fasilitas dengan finger print)
terosilasi dan terpencil
HPK.2. B Rumah sakit menerapkan proses RS telah menerapkan proses pemberian RS melakukan proses pemberian edukasi
untuk memberikan edukasi kepada edukasi kepada pasien dan kelaurganya kepada semua pasien secara konsisten
pasien dan keluarganya mengenai megenai kondisi medis, daigosis serta
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan, namun belum dilakukan
rencana perawatan dan terapi yang secara konsisten kepaa semua pasien
diberikan.
GEDUNG PUSDIKLAT
HPK.2. C Pasien diberikan informasi mengenai Terdapat form informasi diagnosis dan PPA memberikan informasi terkait hasil
hasil perawatan dan tata laksana rencana perawatan, namun belum terdapat perawatan dan tatalaksana yang
yang diharapkan. prosedur dan bukti pemberian informasi diharapkan kepada semua pasien secara
hasil perawatan dan tatalaksana yang konsisten
diharapkan dari PPA
HPK.2. D Pasien diberikan informasi mengenai Tersedia form informed consent Form informed consent diisi lengkap dan
kemungkinan hasil yang tidak dapat (persetujuan pasien) yang memuat konsisten untuk semua pasien
diantisipasi dari terapi dan kemungkinan hasil yang tidak dapat
perawatan. diantisipasi, namun belum dilengkapi dengan
baik dan konsisten
HPK.2.2. A Rumah sakit menerapkan proses Terdapat pedoman pengkajian nyeri dan RS/PPA melakukan manajemen nyeri sesuai
untuk menghargai dan mendukung pengelolaan nyeri namun belum dilakukan dengan pedoman dan dilakukan secara
hak pasien mendapatkan pengkajian secara konsisten sesuai pedoman konsiten
dan pengelolaan nyeri. manajemen nyeri yang ditetapkan
HPK.2.2. B Rumah sakit menerapkan proses Terdapat panduan pelayanan terminal PPA menerapkan pengkajian dan
untuk menghargai dan mendukung namun belum diterapkan secara konsiten pengelolaan kebutuhan pasien terminal
hak pasien untuk mendapatkan sesuai pedoman sesuai pedoman dan konsiten
pengkajian dan pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
HPK.3. A Pasien diberikan informasi mengenai Terdapat pedoman pengaduan konflik, RS memberikan infprmasi kepada
proses untuk menyampaikan keluhan namun belum ada bukti informasi proses pasien/keluarga terakit prosedur/alur
dan proses yang harus dilakukan tersebut kepada pasien pengaduan bila terjadi konflik
pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
GEDUNG PUSDIKLAT
HPK.3. B Keluhan, konflik, dan perbedaan Terapat alur pengkajian keluhan dan konflik, RS memberikan contoh satu kasus
pendapat tersebut dikaji dan namun belum terdapat bukti RS telah komplain/konflik yang telah selesai dikaji
diselesaikan oleh rumah sakit melalui melakukan pengkajian dan penyelesaian dan diselesaikan sesuai alur/panduan yang
sebuah alur dan proses spesifik. konflik ditetapkan RS
HPK.3. C Pasien dan keluarga berpartisipasi TTidak terdapat bukti keterlibatan RS melakukanpenyelesaian konflik dengan
dalam proses penyelesaian keluhan, pasien/keluarga dalam pemyelesaian konflik melibatkan pasien dan
konflik, dan perbedaan pendapat mendokumentasikannya sesuai alur
HPK.4. B Pasien dan keluarga diberikan Tidak terdapat bukti pasien dibeeika RS membuat daftar pemeriksaan, tindakan
informasi mengenai pemeriksaan, informasi mengenai pemeriksaan dan dan pengobatan yang memerlukan
tindakan dan pengobatan yang tindakan yang memerlukan informed informed consent dan memberikan
memerlukan informed consent. consent informasi hal tersebut kepada pasien bisa
melalui gneral conxent atau informasi
tersendiri
HPK.4.1. C Rumah sakit memiliki daftar tindakan Terapat daftar tindakan yang memerlukan Daftar tindakan yag memerlukan IC
invasif, pemeriksaan dan terapi informed consent namun belum ditetapkan ditetapkan oleh Direktur, disosialisasikan
tambahan yang memerlukan oleh Direktur dan disosialisasikan kepada kepada staf dan juga kepada pasien
informed consent staf dan juga pasien
10 PP 65,52% PP.1. C Hanya PPA yang kompeten, Terdapat SPK RKK PPA dokter yang SPK RKK perawat yang menunjukkan
diperbolehkan untuk melakukan menunjukkan kompetensi untuk melakukan kompetensi untuk melakukan
pengkajian sesuai dengan ketentuan asuhan/pengkajian, namun SPK RKK PPA lain asuhan/pengkajian keperawatan
rumah sakit. belum ada
PP.1. D Perencanaanan pulang yang Terdapat panduan/SPO perencanaan pulang, RS menyusun DP pada saat pengkajian awal
mencakup identifikasi kebutuhan namun belum ada bukti waktu
khusus dan rencana untuk memenuhi pembuatan/penyusunan discharge planning
kebutuhan tersebut, disusun sejak pada saat pengkajian awal
pengkajian awal.
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.1.1. A Pengkajian awal medis dan Terdapat panduan dan kerangka waktu RS menunjukkan bukti dokumen
keperawatan, , dilaksanakan dan pengkajian awal medis dan keperawatan, pelaksanaan pengkajian awal medis dan
didokumentasikan dalam kurun namun belum ada dokumen bukti terkait keperawatan yang dilakukan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien pelaksanaan pengkajian awal tersebut waktu 24 jam pertama atau lebih cepat
masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
PP.1.1. E Pengkajian medis yang dilakukan Terdapat SPO kerangka waktu asemen, Pengkajian medis pada pasien yang akan
sebelum masuk rawat inap atau namun bukti pengkajian medis yang masuk ke rawat inap atau akan menjalani
sebelum pasien menjalani prosedur dilakukan sebelum masuk rawat inap atau tindakan di rawat jalan dilakukan kurang
di layanan rawat jalan rumah sakit sebelum menjalani tindakan di rawat jalan dari 30 hari dan terdokumentasi di rekam
harus dilakukan dalam waktu kurang dalam waktu kurang dari 30 hari belum ada. medik pasien
atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
PP.1.2. B Pasien diskrining untuk risiko nutrisi SPO skrining nutris sudah ada, namun belum RS melakukan skrining nutrisi sebagai
sebagai bagian dari pengkajian awal. ada dokumen bukti skrining nutrisi dilakukan bagian dari pengkajian awal dan
sesuai SPO pada saat pengkajian awal terdokumentasi di rekam medik pasien
PP.1.2. C Pasien dengan risiko nutrisional Terdapat bukti pengkajian gizi, namun belum Pengkajian gizi dilakukan pada pasien
dilanjutkan dengan pengkajian gizi. terlihat kaitannya dengan hasil skrining dengan risiko nutrisi sesuai kriteria yang
nutrisi ditetapkan
PP.1.3. B Rumah sakit telah melaksanakan Terdapat pengkajian tambahan untuk pasien Perlu ditambahkan pengkajian tambahan
pengkajian tambahan terhadap neonatus dan obstetrik/maternitas pada pasien populasi khusus yang lain
populasi pasien khusus sesuai
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.2. A Rumah sakit melaksanakan Terdapat pengkajian ulang oleh DPJP dan Selain DPJP dan perawat, pengkajian ulang
pengkajian ulang oleh DPJP, perawat perawat, belum ada bukti pengkajian ulang perlu dilakukan oleh PPA lain
dan PPA lainnya untuk menentukan oleh PPA lain untuk menentukan rencana
rencana asuhan lanjutan. asuha lain
PP.2. B Terdapat bukti pelaksanaan Terdapat bukti pengkajian ulang medis Pengkajian medis pada pasien akut
pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, namun belum ada dilakukan pada hari libur/minggu
minimal satu kali sehari, termasuk bukti pengkajian medis pada hari
akhir minggu/libur untuk pasien akut. minggu/libur pada pasien akut
PP.2. D Terdapat bukti pengkajian ulang oleh terdapat pengkajian ulang PPA lain (gizi dan Perlu dilampirkan regulasi pengkajian ulang
PPA lainnya dilaksanakan dengan fisioterapi) namun belum terlihat bukti oleh PPA lain, termasuk apoteker, dan bukti
interval sesuai regulasi rumah sakit kesesuaian dengan regulasi pengkajian yang sesuai dengan regulasi
PP.3.1. A Direktur rumah sakit menetapkan Terapat penanggung jawab laboratorium, Dokter penanggung jawab laboratorium
penanggung jawab laboratorium yang namun belum sesuai dengan peraturan adalah seorang dokter patologi klinik. SK
memiliki kompetensi sesuai perundang-undangan yaitu seorang dokter penunjukan dilampirkan UTW
ketentuan perundang-undangan. patologi klinik. Belum ada UTW PJ
Laboratorium
PP.3.1. B Terdapat bukti pelaksanaan tanggung Belum terdapat bukti pelaksanaan tanggung RS menunjukkan bukti tanggung jawab
jawab pimpinan laboratorium sesuai jawab pimpinan laboratorium poin a- e pada pimpinan laboratorium sesuai poin a-e
poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
maksud dan tujuan.
PP.3.2. A Staf laboratorium yang membuat Terdapat dokumen kredensial, namun belum RS menunjukkan proses kredensialing, SPK
interpretasi telah memenuhi menunjukkan kredensialing kewenangan dan RKK untuk staf laboratorium yang
persyaratan kredensial. untuk melakukan interpretasi hasil membuat interpretasi hasil
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.3.2. B Staf laboratorium dan staf lain yang Terdapat dokumen Surat Ijin Praktek staf RS menunjukkan proses kredensial staf
melaksanakan pemeriksaan termasuk laboratorium, namun belum menunjukkan laboratrium dan staf lain yang melakukan
yang mengerjakan Point-of-care pemenuhan terhadap persyaratan kredensial POCT, dibuktikan dengan SPK RKK staf ybs
testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.
PP.3.3. A Rumah sakit menetapkan dan SPO kerangka waktu penyelesaian SPO diperbaiki disesuaikan dengan kondisi
menerapkan kerangka waktu pemeriksaan laboratorium sudah ada, di RS Aghnisa Medika, waktu pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan namun isinya untuk PKU Muhammadiyah CITO sebaiknya lebih cepat
laboratorium regular dan cito. Gombong. Waktu pemeriksaan CITO masih
hampir sama dengan waktu pemeriksaan
reguler
PP.3.3. B Terdapat bukti pencatatan dan Terdapat hasil evaluasi waktu penyelesaian RS menunjukkan dokumen bukti
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium namun belum pencatatan waktu pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium. ada bukti pencatatannya laboartorium reguler
PP.3.3. C Terdapat bukti pencatatan dan Terdapat hasil evaluasi waktu penyelesaian RS menunjukkan bukti pencatatan waktu
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan CITO, namun belum ada pemeriksaan CITO
pemeriksaan cito. dokumen bukti pencatatannya
PP.3.3. D Terdapat bukti pencatatan dan Terdapat hasil evaluasi, namun belum ada RS menunjukkan dokumen pencatatan
evaluasi pelayanan laboratorium dokumen bukti pencatatannya waktu pemeriksaan laboratorium rujukan
rujukan.
PP.3.4. B Terdapat bukti pelaksanaan belum ada bukti dokumen audit reagen RS melakukan audit reagen seperti
evaluasi/audit semua reagen. tercantum dalam maksud dan tujuan serta
mendokumentasikannya
PP.3.5. A Pengelolaan spesimen dilaksanakan Sudah terdapat SPO, namun belum ada RS menunjukkan bukti pelaksanaan
sesuai poin a) sampai dengan d) pada dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan pengelolaan spesimen meliputi poin a-d.
maksud dan tujuan. spesimen spt pada poin a-d pada maksud Dokumen bukti dibuat berurutan
dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.3.5. B Terdapat bukti pemantauan dan Terdapat hasil evaluasi kerusakan sampel RS menunjukkan dokumen bukti
evaluasi terhadap pengelolaan darah, namun belum ada dokumen bukti pemantauan dan evaluasi pengelolaan
spesimen. pemantauannya. Belum ada dokumen bukti spesimen (poin a-d)
pemnatauan dan evaluasi proses
pengelolaan spesimen yang lain (poin a-d
pada maksud dan tujuan
PP.3.6. A Rumah sakit menetapkan dan Terdapat pedoman rentang nilai rujukan, Rentang nilai rujukan ditetapkan oleh
mengevaluasi rentang nilai normal namun belum ditetapkan oleh pimpinan pimpinan laboratorium (dokter SpPK) serta
untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium dan belum mengatur prosedur prosedur evaluasinya
laboratorium klinis. evaluasinya.
PP.3.8. A Unit laboratorium memiliki bukti Terdapat sertifikat akreditasi RS Siaga RS meminta sertifikat akreditas Lab CITO
sertifikat akreditasi laboratorium Medika, namun belum ada sertifikat Purwokerto
rujukan yang masih berlaku. akreditasi Lab CITO sebagai laboratorium
rujukan yang ada pada panduan/SPO
PP.3.8. B Telah dilakukan pemantauan dan Terdapat hasil evaluasi hasil pemeriksaan lab RS melakukan pemantauan dan evaluasi
evaluasi kerjasama pelayanan rujukan, namun belum ada dokumen MoU kerjasama pelayanan kontrak sesuai MoU
kontrak sesuai dengan kesepakatan dan evaluasi pelayanan kontrak sesuai MoU
kedua belah pihak.
PP.3.9. B Penyelenggaraan pelayanan darah Belum ada dokumen bukti yang RS menunjuk staf yang kompeten sebagai
dibawah tanggung jawab seorang staf menunjukkan kompetensi penanggung penanggung jawab pelayanan darah. Bukti
yang kompeten. jawab pelayanan darah di RS kompetensi berupa sertifikat/surat
keterangan pelatihan serta SPK RKK staf
tersebut
PP.3.9. C Rumah sakit telah melakukan Belum ada dokumen bukti pemantauan dan RS melakukan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi mutu evaluasi mutu pelayanan darah mutu pelayanan darah
terhadap penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.4.1. B Terdapat bukti pengawasan Belum ada bukti pengawasan penanggung Penanggungjawab radiologi melakukan
pelayanan radiologi klinik oleh jawab radiologi klinik seperti pada poin a-e pengawasan kegiatan a-e pada maksud dan
penanggung jawab radiologi klinik tujuan
sesuai poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
PP.4.2. A Staf radiologi klinik yang membuat SPK RKK dokter radiologi sudah ada, namun RKK dokter radiologi disempurnakan
interpretasi telah memenuhi kewenangan yang diberikan belum
persyaratan kredensial tercantum dengan jelas
PP.4.3. A Rumah sakit menetapkan kerangka Terdapat hasil evaluasi waktu pemeriksaan RS menetapkan kerangka waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi, namun belum ada ketetapan penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
radiologi klinik. rumah sakit terkait waktu pemeriksaan
radiologi
PP.4.3. B Dilakukan pencatatan dan evaluasi Terdapat evaluasi waktu pemeriksaan Pencatatan dan evaluasi waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi, namun belum dilakukan secara pemeriksaan untuk semua pemeriksaan
radiologi klinik. sistematis untuk semua pemeriksaan. radiologi, sesuai ketetuan yang ditetepkan
RS
PP.4.3. C Dilakukan pencatatan dab evaluasi Ada pencatatan dan evaluasi waktu RS menetapkan target waktu pemeriksaan
waktu penyelesaian pemeriksaan cito penyelesaian CITO, namun belum dilakukan radiologi CITO dan dilakukan pemantauan
secara sistematis, rutin dan sesuai ketetepan dan evaluasi ketercapaiannya secara rutin
RS
PP.4.3. D Terdapat bukti pencatatan dan Tidak terdapat bukti pencatatan dan evaluasi RS melakukan pencatatan dan evaluasi
evaluasi pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan pelayanan radiologi rujukan (contoh: CT
Scan)
11 PAP 53,49% PAP.1. B Asuhan yang seragam diberikan Asuhan sudah diberikan kepada seluruh RS menetapkan standar asuhan yang sama
kepada setiap pasien meliputi poin a) pasien, namun keterbatasan SDM di seluruh ruang perawatan dan melengkapi
sampai dengan e) dalam maksud dan memungkinkan terjadi ketidak seragaman SDM, sarana prasarana sesuai standar yang
tujuan dalam pemberian asuhan antar ruang dibutuhkan
perawatan
GEDUNG PUSDIKLAT
PAP.1.1. C Permintaan pemeriksaan Permintaan pemeriksaan laboratorium dan Form permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik imajing diagnostik imajing belum seluruhnya disertai laboratorium dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinis apabila indikasi klinis seluruhnya dilengkapi indikasi klinis bila
meminta hasilnya berupa meminta hasil interpretasi
interpretasi.
PAP.1.1. D Prosedur dan tindakan telah Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai Tindakan/prosedur yang diintruksikan
dilakukan sesuai instruksi dan PPA instruksi, namun alasan dilakukan prosedur dilengkapi dengan alasan dan hasilnya
yang memberikan instruksi, alasan atau tindakan serta hasilnya belum disokumenatsikan di rekam medis pasien
dilakukan prosedur atau tindakan semunaya didokumentasikan ke dalam secara konsiten
serta hasilnya telah rekam medik pasien
didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
PAP.1.2. A PPA telah membuat rencana asuhan Terdapat dokumen pengkajian awal beserta RS menunjukkan dokumen rencana asuhan
untuk setiap pasien setelah diterima waktunya, namun belum terlihat rencana yang dilakukan berdarkan pengkajian awal,
sebagai pasien rawat inap dalam asuhan yang dibuat berdasrkan hasil dan dilakukan dalam wakti 24 jam setelah
waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal beserta waktu pembuatan diterima di rawat inap.
pengkajian awal. rencana asuhan
PAP.1.2. C Instruksi berdasarkan rencana asuhan Belum ada dokumen bukti penulisan PPA yang kompeten dan berwenang
dibuat oleh PPA yang kompeten dan instruksi di CPPT yang dilakukan oleh PPA memberikan instruksi berdarkan rencana
berwenang, dengan cara yang yang kompeten dan berwenang berdasrkan asuhan dan didokumentasikan di CPPT
seragam, dan didokumentasikan di rencana asuhan
CPPT.
PAP.1.2. D Rencana asuhan pasien dibuat Rencana asuhan pasien yang dibuat oleh PPA Seluruh PPA membuat rencana asuhan yang
dengan membuat sasaran yang belum seluruhnya mencantumkan sasaran terukur dan didokumentasikan untuk
terukur dan di dokumentasikan. yang terukur dan didokumentasikan di semua pasien
rekam medik pasien
GEDUNG PUSDIKLAT
PAP.1.2. E DPJP telah melakukan DPJP telah melakukan evaluasi/review DPJP melakukan review secara berkala
evaluasi/review berkala dan verifikasi berkala dan verifikasi harian untuk terhadap asuhan terintegrasi dan membuat
harian untuk memantau memantau terlaksananya asuhan secara notasi secara konsiten untuk semua pasien
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai
terintegrasi dan membuat notasi dengan kebutuhan, namun belum dilakukan
sesuai dengan kebutuhan. secara konsisten
PAP.2. A Pimpinan rumah sakit telah Tidak terdapat bukti Pimpinan rumah sakit Pimpinan RS menetapkan pelayanan
melaksanakan tanggung jawabnya telah melaksanakan tanggung jawabnya berisiko tinggi dan mengatur
untuk memberikan pelayanan pada untuk memberikan pelayanan pada pasien regulasi/panduan meliputi poin a-c pada
pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi masksud dan tujuan(mengidentifikasi,
berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan. menetapkan prosesdur dan melatih staf
maksud dan tujuan.
PAP.2. B Rumah sakit telah memberikan RS telah memberikan pelayanan pasien RS memberikan pealyanan pasien risiko
pelayanan pada pasien risiko tinggi risiko tinggi, namun belum meliputi tinggi meliputi poin a-f pada masud dan
dan pelayanan risiko tinggi yang telah prosedur: rencana asuhan, perawatan tujuan
diidentifikasi berdasarkan populasi yerintegrasi antar PPA, informed consent
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan bila perlu, observasi, kualifikasis staf serta
pasien geriatri sesuai dalam maksud peralatan medis yang dibutuhkan.
dan tujuan.
PAP.2. C Pimpinan rumah sakit telah Identifikasi risiko tembahan telah dilakukan Pimpinan RS menetapkan regulasi
mengidentifikasi risiko tambahan namun belum ditetapkan oleh pimpinan mengenai risiko tembahan serta
yang dapat mempengaruhi pasien rumah sakit penanganan pencegahannya, memberikan
dan pelayanan risiko tinggi. pelatihan dan edukasi kepada staf
PAP.2.1. B Rumah sakit telah menetapkan tim Telah terdapat SK penetapan tim terapdu RS menyelenggarakan pelayanan geriatri
terpadu geriatri dan telah geriatri, namun belum terdapat bukti sesuai tingkat jenis pelayanan dan
menyelenggarakan pelayanan sesuai penyelenggaraan pelayanan sesuai tingkat mendokumentasikannya
tingkat jenis layanan jenis pelayanan
GEDUNG PUSDIKLAT
PAP.2.1. C Rumah sakit telah melaksanakan Tidak terdapat bukti RS melakukan RS melakukan pemantauan dan evaluasi
proses pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi kegiatan kegiatan pelayanan geriatri sesuai tingkat
kegiatan pelayanan geriatri pelayanan geriatri sesuai tingkat jenis jensi layanan
pelayanan
PAP.2.1. D Ada pelaporan penyelenggaraan Tidak terdapat laporan penyelenggaraan RS membuat laporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit. pelayanan geriatri di RS sesuai tingkat jenis pelayanan geriatri sesuai tingkat jensi
layanan layanan
PAP.2.2. A Ada program PKRS terkait Pelayanan Terdapat program PKRS pemyuluhan Lansia, Program PKRS tidak hanya terbatas
Kesehatan Warga Lanjut usia di namun belum menunjukkan pelayanan penyuluhan, namun pelayanan kesehatan
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit kesehatan lanjut usia berbasis rumah sakit lanjut usia berbasis rumah sakit, seperti
(Hospital Based Community Geriatric skrining atau edukasi di rumah sakit
Service).
PAP.2.2. D Rumah sakit telah melakukan Terdapat laporan kegiatan, namun belum RS melakukan evaluasi pelayanan geriatrik
evaluasi dan membuat laporan disertai evaluasi dan belum dilakukan secara secara berkala
kegiatan pelayanan secara berkala. berkala
PAP.2.3. A Rumah sakit telah menerapkan Tidak terdapat bukti impelemntasi EWS di RS melakukan sosialisasi penerapan EWS
proses pengenalan perubahan rekam medis pasien dan mendokumentasikannya di rekam
kondisi pasien yang memburuk (EWS) medis pasien
dan mendokumentasikannya di
dalam rekam medik pasien.
PAP.2.3. B Rumah sakit memiliki bukti PPA Dokumen IHT EWS sudah ada, namun belum IHT EWS perlu dilakukan secara lebih
dilatih menggunakan EWS. seluruh staf memahami pelaksanaan EWS intensif kepada seluruh staf
PAP.2.4. A Pelayanan resusitasi tersedia dan Pelayanan resusitasi sudah ada, namun RS menyediakan pelayanan resusitasi di
diberikan selama 24 jam setiap hari di belum tersedia di seluruh area RS seluruh area RS (setiap lantai atau setiap
seluruh area rumah sakit. gedung minimal satu)
GEDUNG PUSDIKLAT
PAP.2.4. D Staf diberi pelatihan pelayanan Staf sudah diberika pelatihan bantuan hidup Pemahaman dan skill staf untuk
bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dasar, namun belum semua memahami dan memberikan BHD perlu ditingkatkan dan
dengan ketentuan rumah sakit. melaksanakan BHD sesuai prosedur. Belum penyelenggaraan BHL untuk staf sesuai
ada staf yang menerima pelatihan bantuan kebutuhan RS
hidup lanjut
PAP.2.5. A Rumah sakit menerapkan RS belum menerapkan pelayanan darah dan TDD ditolak karena pelayanan darah sangat
penyelenggaraan pelayanan darah. mengajukan TDD. penting untuk menunjang pelayanan yang
ada di RS, seperti hemodialisa, pelayanan
bedah dan pelayanan intensif
PAP.2.5. B Panduan klinis dan prosedur disusun RS belum menyusun panduan klinis dan RS menyusun panduan klinis dan prosedur
dan diterapkan untuk pelayanan prosedur untuk diterapkan pada pelayanan pelayanan darah dan produk darah meliputi
darah serta produk darah. darah dan produk darah poin a-h
PAP.2.5. C Staf yang kompeten RS memiliki staf yang telah mengikuti RS melakukan kredensialing dan penetapan
bertanggungjawab terhadap pelatihan pelayanan darah (sertifikat belum SPK RKK staf yang telah mengikuti pelatihan
pelayanan di rumah sakit dilampirkan) namun belum dilakukan pelayanan darah
kredensialing dan penetapan SPK RKK
PAP.3 B Sebelum pasien rawat inap diberi Intruksi pemberian makanan yang didasrkan Instruksi pemberian makanan di rekam
makanan, terdapat instruksi pada status gizi dan kebutuhan pasien belum medis pasien dilakukan secara konsisten
pemberian makanan dalam rekam secara konsisten terdapat di rekam medis berdasrkan pada status giai dan kebutuhan
medis pasien yang didasarkan pada pasien pasien
status gizi dan kebutuhan pasien.
PAP.3 C Untuk makanan yang disediakan Edukasi mengenai batasan diet dan Edukasi mengenai batasan diet dan
keluarga, edukasi diberikan mengenai penyimpanan makanan yang dibawa penyimpanan makanan yanb dibawa
batasan-batasan diet pasien dan keluarga belum dilakukan secara konsisten keluarga dilakukan secara konsisten oleh
penyimpanan yang baik untuk karena keterbatasan tenaga ahli gizi ahli gizi ayau perawat yang telah
mencegah kontaminasi. mendapatkan pelatihan, atau edukasi
menggunaka leaflet
GEDUNG PUSDIKLAT
PAP.3 D Memiliki bukti pemberian terapi gizi Pemberian terapi gizi terintegrasi belum Pemberian terapi gizi terintegrasi dilakukan
terintegrasi (rencana, pemberian dan dilakukan pada pasein risiko gizi secara secara konsisten
evaluasi) pada pasien risiko gizi. konsisten
PAP.3 E Pemantauan dan evaluasi terapi gizi Tidak ditemukan bukti pemantauan dan Pemantauan dan evaluasi terapi gizi
dicatat di rekam medis pasien. evaluasi terapi gizi di rekam medis pasien didokumentasikan di rekam medis pasien
PAP.4. B Informasi mengenai kemungkinan Tidak terapat bukti pemberian informasi RS melakukan edukasi dan pemberian
adanya nyeri dan pilihan tata terkait nyeri kepada pasien yang menerima informasi kepada pasien yang menerima
laksananya diberikan kepada pasien terapi/prosedur yang dapat diprediksi terapi/prosedur yang menimbulkan rasa
yang menerima menimbulkan nyer nyeri
terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
PAP.4. C Pasien dan keluarga mendapatkan Terdapat form edukasi manajemen nyeri, RS memberikan edukasi manajemen nyeri
edukasi mengenai pengelolaan nyeri namun belum diberikan kepada semua kepada seluruh pasien
sesuai dengan latar belakang agama, pasien, dan belum memepertimbangan latar
budaya, nilai-nilai yang dianut. belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut. Belum diterapkan secara konsisten
oleh PPA
PAP.4. D Staf rumah sakit mendapatkan Staf sudah mendapatkan pelatihan (IHT) Staf RS dilatih kembali mengenai cara
pelatihan mengenai cara melakukan mengenai cara melakukan edukasi bagi melakukan edukasi bagi pengelolaan yeri,
edukasi bagi pengelolaan nyeri. pengelolaan nyeri, namun impelemntasinya dan mengimplementasikan nya secar
masih belaum konsisten di seluruh RS konsiten
GEDUNG PUSDIKLAT
PAP.5. A Rumah sakit menerapkan pengkajian Telah terda[at Peraturan Direktur mengenai Pengkajian pasien terminal dilakukan secara
pasien menjelang akhir kehidupan pengkajian pasien terminal, namun belum konsisten sesuai dengan panduan yang ada
dan dapat dilakukan pengkajian ulang meliputi poin 1) sampai 9)
sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya dengan
memperhatikan poin 1) sampai
dengan 9) pada maksud dan tujuan..
PAP.5. B Asuhan menjelang akhir kehidupan Panduan Asuhan menjelang akhir kehidupan RS menerapkan asuhan menjelang akgir
ditujukan terhadap kebutuhan telah ada, namun belum mnecakup kehidupandengan mempertimbangkan
psikososial, emosional, kultural dan kebutuhan psikososial, emosional, kultiral kebutuhan psikososial, kultural dan spiritual
spiritual pasien dan keluarganya. dan spiritual
12 PAB 57,89% PAB.1. A Rumah sakit telah menetapkan Telah terdapat panduan/pedoman RS menyusun panduan pelayanan anestesi
regulasi pelayanan anestesi dan pelayanan anestesi dan bedah serta panduan dan sedasi, serta panduan pelayanan
sedasi dan pembedahan meliputi pelayanan pembedahan, sudah mencakup: pembedahan yang disesuaikaan dengan
poin a - c pada gambaran umum. 1) pengkajian pasien yang lengkap dan kondisi RS, secara terstruktur dan
menyeluruh, 2) perencanaan asuhan yang ditetapkan oleh Direktur
terintegrasi serta 3) pemenatauan yang
terus menerus, namun belum disesuaikan
dengan kondisi RS, belum terstruktur secara
sistematis dan belum ditetapkan Direktur
(panduan anestesi dan sedasi)
PAB.1. B Pelayanan anestesi dan sedasi yang Pelayanan anestesi dan sedasi sudah RS melakukan pelayanan anestesi dan
telah diberikan dapat memenuhi diberikan namun belum sesuai dengan sedasi sesuai dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien dari hasil pengkajian berdasarkan hasil pengkajian seperti dalam
pasien seperti yang ada di panduan. panduan
GEDUNG PUSDIKLAT
PAB.1. C Pelayanan anestesi dan sedasi Tersedia jadwal pelayanan anestesi dan RS melakukan rekruitmen penata atau
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai sedasi 24/7, namun jumlah perawat anestesi perawat anestesi tambahan untuk
dengan kebutuhan pasien. yang cuma satu orang dan tidak ada back up memback up bila perawat anestesi RS
ketika ybs berhalangan berhalangan
PAB.2. C Bila memerlukan profesional pemberi Telah ada MoU dengan PPA dari luar RS, Penanggung jawab pelayanan anestesi dan
asuhan terdapat PPA dari luar rumah namun belum terdapat bukti rekomendasi bedah memberikan rekomendasi dan
sakit untuk memberikan pelayanan dan evaluasi pelayanan terhadap PPA dari melakukan evaluasi terhadap PPA dari luar
anestesi dan sedasi, maka ada bukti luar RS yang dilakukan oleh penanggung RS
rekomendasi dan evaluasi pelayanan jawab pelayanan anestesi dan sedasi
dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut.
PAB.3. A Rumah sakit telah melaksanakan RS telah melakukan proses pemberian sedasi RS menunjukkan bukti telah dilakukan
pemberian sedasi moderat dan moderat dan dalam yang seragam di semua proses pemberian sedasi sesuai poin a-f,
dalam yang seragam di semua tempat di RS, namun belum sesuai dengan sesuai panduan dan terdokumentasi dalam
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a-f pada maksud dan tujuan dan belum laporan anestesi
poin a) - f) pada maksud dan tujuan. terdokumentasi dalam laporan anestesi
PAB.3. B Peralatan dan perbekalan gawat Terdapat obat emergensi, namun belum RS menyediakan peralatan dan perbekalan
darurat tersedia di tempat dilakukan sesuai dengan kebutuhan kegawatdaruratan kegawatdaruratan yang dibutuhkan dalam
sedasi moderat dan dalam serta sedasi moderat dan dalam, dan belum ada pelayanan sedasi moderat dan dalam sesuai
dipergunakan sesuai jenis sedasi, peralatan yang disesuaikan dengan jenis jenis sedasi, usia (anak dan dewasa), serta
usia, dan kondisi pasien. sedasi, usia dan kondisi pasien kondis pasien
PAB.3. C PPA yang terlatih dan berpengalaman Belum ada sertifikat ALS (advanced life RS melampirka sertifikat ALS dari PPA yang
dalam memberikan bantuan hidup support) dari PPA dan bukti pendampingan mendampingi dan siaga selama tindakan
lanjut (advance) harus selalu selama tindakan sedasi dilakukan sedasi dikerjakan (bukti berupa catatan
mendampingi dan siaga selama sedasi)
tindakan sedasi dikerjakan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PAB.3.1. B Profesional pemberi asuhan (PPA) Sudah terdapat SPK perawat anestesi, PPA yang melakukan pemantauan selama
yang bertanggung jawab melakukan namun belum terlihat kompetensinya untuk pelayanan anestesi harus kompeten sesuai
pemantauan selama pelayanan poin a-d pada masud dan tujuan poin a-d dan dibuktikan dengan RKK yang
sedasi moderat dan dalam harus diberikan
kompeten meliputi poin a) sampai
dengan d) pada maksud dan tujuan.
PAB.3.1. C Kompetensi semua PPA yang terlibat belum ada bukti kompetensi semua PPA RS melengkapi file kepegawaian semua PPA
dalam sedasi moderat dan dalam yang terlibat dalam sedasi moderat dan yang terlibat dalam sedasi moderat dan
tercatat di file kepegawaian. dalam tercatat di file kepegawaian dalam (dokter anestesi, perawat/penata
anestesi, asisten anestesi) dengan bukti
kompetensi ybs (sertifikat kompetensi, dll)
PAB.3.2. A Rumah sakit telah menerapkan Pengkajian pra sedasi sudah dilakukan, RS menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)
pengkajian prasedasi dan dicatat namun belum mencakup poin a-e pada dan kebijakan pelayanan anestesi dan
dalam rekam medis meliputi poin a) maksud dan tujuan yang juga dituangkan sedasi yang memuat pengkajian pra sedasi
sampai dengan e) pada maksud dan dalam bentuk PPK dan kebijakan yang sesuai poin a-e dan dicatat dalam rekam
tujuan. ditetapkan oleh RS medis pasien
PAB.3.2. B Rumah sakit telah menerapakn Te;ah dilakukan pemantauan pasien selama RS menetapkan status fisologis pasien yang
pemantauan pasien selama dilakukan dilakukan pelayanan sedasi, namun belum harus dipantau sesuai dengan PPK/panduan
pelayanan sedasi moderat dan dalam sesuai dengan panduan/PPK meliputi status dan dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
oleh PPA yang kompeten dan di catat fisiologis pasien didokumentasikan di rekam medik pasien
di rekam medik.
PAB.4. C Kedua pengkajian tersebut telah Terdapat UTW perawat anestesi, namun RS memberikan kewenangan kepada PPA
dilakukan oleh PPA yang kompeten belum menunjukkan kompetensi berupa yang kompeten (dokter anestesi dan
dan telah diberikan kewenangan proses SPK RKK dan belum ada SPK RKK perawat/penata anestesi) untuk melakukan
klinis didokumentasikan dalam rekam semua dokter anestesi yang melakukan pengkajian pra anestesi dan pra induksi
medis pasien. pengkajian pre anestesi dan pra induksi dalam bentuk SPK RKK
GEDUNG PUSDIKLAT
PAB.6. A Frekuensi dan jenis pemantauan Frekuensi dan jenis pemanyauan selama PPA melakukan pemantauan selama
selama tindakan anestesi dan tindakan anestesi dan pembedahan sudah tindakan pra anestesi secara konsiten
pembedahan didasarkan pada status dilakukan, namun belum terdapat bukti sesuai status pra anestesi, jenia anestesi
praanestesi pasien, anestesi yang pemantauan dilakukan secara konsisten dan status pembedahan
digunakan, serta prosedur berdasarkan status praanestesi, jenis
pembedahan yang dilakukan. anestesi dan status pembedahan
PAB.6. B Pemantauan status fisiologis pasien Telah ada SOP, namun belum ada PPK RS membuat PPK pelayanan anestesi dan
sesuai dengan panduan praktik klinis pelayanan anestesi, dan pemantauan belum pemnatauan status fisiologis disesuaikan
(PPK) dan didokumentasikan dalam sepenuhnya sesuai dengan SPO dengan PPK/SPO
rekam medis pasien.
PAB.6.1. A Rumah sakit telah menerapkan Terdapat pemantauan paska anestesi di RS menyiapkan sarana untuk pemantauan
pemantauan pasien pascaanestesi ruang pemulihan, namun belum ada paska anestesi di ruang intensif
baik di ruang intensif maupun di pemantauan pasien paska anestesi di ruang
ruang pemulihan dan intensif
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
PAB.6.1. B Pasien dipindahkan dari unit Pasien dipindahkan dari unit anestesi sesuai RS memfasilitasi ruang intensif untuk
pascaanestesi (atau pemantauan dengan kriteria baku yang ditetapkan, oleh menjadi tempat perawatan paska anestesi
pemulihan dihentikan) sesuai dengan penata anestesi, namun RS belum
kriteria baku yang ditetapkan dengan memfasilitasi pemindahan pasien ke unit
alternatif a) sampai dengan c) pada yang mampu menyediakan perawatan paska
maksud dan tujuan. anestesi (ruang intensif)
PAB.6.1. C Waktu dimulai dan dihentikannya Waktu dimulai dan dihentikan proses Waktu memulai dan menghentikan proses
proses pemulihan dicatat di dalam pemulihan (RR) belum dicatat secara pemulihan dicatat dan didokumentasikan di
rekam medis pasien. konsisten di dalam rekam medik pasien rekam medik pasien
GEDUNG PUSDIKLAT
PAB.7. A Rumah sakit telah menerapkan Pengkajian pra bedah dilakukan dan DPJP melakukan pengkajian pra bedah
pengkajian prabedah pada pasien didokumentasikan dalam CPPT sebelum sesuai panduan, sebelum operasi dimulai
yang akan dioperasi oleh dokter operasi dimulai, namun dilakukan oleh
penanggung jawab pelayanan (DPJP) bidan/perawat, bukan oleh DPJP
sebelum operasi dimulai.
PAB.7. B Diagnosis praoperasi dan rencana Diagnosis pra operasi dan rencana Diagnosis praoperasi dan rencana tindakan
prosedur/tindakan operasi prosedur/tindakan operasi belum operasi berdasarkan hasil pengkajian
berdasarkan hasil pengkajian didokumentasikan di rekam medik pasien prabedah, sesuai panduan pelayanan
prabedah dan didokumentasikan di bedah, dilakukan oleh DPJP, dan
rekam medik. didokumentasikan di rekam medik
PAB.7.2. A Laporan operasi memuat poin a) Terdapat laporan operasi namun belum Format laporan operasi disesuaikan dan
sampai dengan h) pada maksud dan memuat secara lengkap poin a-h pada mengandung unsur poin a-h pada maksud
tujuan serta dicatat pada maksud dan tujuan serta belum dilakukan dan tujuan, serta dilakukan secara
formular/template yang ditetapkan secara konsisten konsisten
rumah sakit.
PAB.7.2. B Laporan operasi telah tersedia segeraTersedia laporan operasi, namun tidak ada Format laporan operasi disesuaikan,
setelah operasi selesai dan sebelum waktu (jam) pembuatan laporan dan jam memuat waktu pembuatan laporan dan
pasien dipindah ke ruang lain untuk pasien dipindah ke ruangan lain, sehingga tersedia data waktu pemindahan pasien ke
perawatan selanjutnya. tidak diketahui apakah laporan evaluasi ruang perawatan selanjutnya
dibuat sebelum pasien dipindahkan ke ruang
lain
PAB.7.3. A Rencana asuhan pascaoperasi dicatat Terdapat rencana asuhan paska operasi yang DPJP melakukan rencana asuhan paska
di rekam medis pasien dalam waktu dicatat dalam CPPT di rekam medis pasien, operasi dalam waktu 24 jam dicatat di
24 jam oleh dokter penanggung namun tidak dilakukan secara konsisten. rekam medis pasien dan dilakukan secara
jawab pelayanan (DPJP). konsisten
GEDUNG PUSDIKLAT
PAB.7.3. B Rencana asuhan pascaoperasi Terdapat rencana asuhan paska operasi oleh dokter bedah, dokter anestesi, perawat dan
termasuk rencana asuhan medis, tenaga medis dan keperawatan, namun PPA lain (misal ahli gizi, apoteker,
keperawatan, oleh PPA lainnya belum melibatkan PPA lain dan belum fisioterapis) melakukan rencana asuhan
berdasar atas kebutuhan pasien. dilakukan secara konsisten dan paska operasi secara terintegrasi sesuai
terdokumentasi di rekam medis kebutuhan pasien
PAB.7.3. C Rencana asuhan pascaoperasi diubah Tidak terdapat bukti yang konsisten terkait dokter bedah, dokter anestesi, dan PPA lain
berdasarkan pengkajian ulang pasien. proses pengkajian ulang pasien paska melakukan pengkajian ulang sebelum
operasi sebelum melakukan pengubahan melakukan perubahan rencana asuhan
rencana asuhan paska operasi, dan dilakukan cevcara
konsisten
PAB.7.4. B Kebijakan dan praktik mencakup poin Terdapat kebijakan pengelolaan penggunaan RS membuat kebijakan pengelolaan
a) sampai dengan h) pada maksud implan mencakup poin a-h, namun tidak penggunaan implant poin a-h disertai
dan tujuan. dipraktikkan secara konsisten di rumah sakit sosialisasi dan evaluasi praktek yang
dilakukan oleh dokter ortopedi.
PAB.7.4. C Rumah sakit mempunyai proses Tidak terdapat dokumen bukti RS memiliki RS menetapkan proses pelacakan implant
untuk melacak implan medis yang proses pelacakan implant medis yang telah medis yang telah digunakan oleh pasien bila
telah digunakan pasien. digunakan pasien terjadi recall
PAB.7.4. D Rumah sakit menerapkan proses Tidak terdapat prosedur untuk menghubungi RS menetapkan prosedur meghubungi dan
untuk menghubungi dan memantau dan memantau pasien dalam jangka waktu memantau pasien dalam jangka waktu
pasien dalam jangka waktu yang tertentu setelah menerima pemberitahuan tertentu setelah menerima pemberitahuan
ditentukan setelah menerima recall implant medis reacll implant medis
pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
GEDUNG PUSDIKLAT
13 PKPO 48,28% PKPO.1 C Rumah sakit memiliki bukti kajian Terdapat bukti kajian sistem PKPO namun Proses kajian dilakukan lebih komprehensif
sistem pelayanan kefarmasian dan belum mencakup semua aspek dan belum dan hasil kajian dilaporkan kepada Direktur
penggunaan obat yang dilakukan ada bukti proses kajian dilakukan setiap RS setiap tahun. Hasil kajian yang
setiap tahun tahun. Bukti hasil kajian belum dilampirkan dilaporkan kepada Direktur dilampirkan
dalam laporan kepada Direktur. Proses dan
bahan kajian belum mencakup poin a-i
dalam maksud dan tujuan
PKPO.1 D Rumah sakit memiliki sumber Belum ada dokumen sumber informasi obat RS menyediakan sumber informasi obat
informasi obat untuk semua staf yang yang dilampirkan dan bukti sumber bisa berupa formularium RS, Fornas, serta
terlibat dalam penggunaan obat informasi obat yang berisi a.l dosis, interaksi buku informasi obat lain yang mudah
obat, ESO, stabilitas dan kompatibilitas, yang diakses oleh semua staf yang terlibat
dapat diakses dan digunakan oleh semua (dokter, apoteker, perawat, bagian
staf yang terlibat dalam proses pengobatan. penjaminan RS, dll)
PKPO.2 B Rumah Sakit melakukan pemantauan Terdapat hasil pemantauan kepatuhan RS melakukan monitoring kepatuhan
kepatuhan terhadap formularium penggunaan obat terhadap formularium, persediaan terhadap formularium RS
baik dari persediaan maupun namun belum ada pemantauan kepatuhan
penggunaannya persediaan terhadap formularium RS
PKPO.2 C Rumah Sakit melakukan evaluasi Sudah dilakukan evaluasi formularium RS (TFT) melakukan evaluasi formularium
terhadap formularium sekurang berdasarkan keamanan obat, namun belum (obat masuk dan keluar) berdasarkan
kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektifitas informasi efektifias dan biaya. Informasi
berdasarkan informasi tentang dan biaya. efektifitas dapat diambil dari referensi.
efektivitas, keamanan dan biaya
PKPO.2 D Rumah Sakit melakukan pelaksanaan Tidak terdapat bukti RS melakukan evaluasi RS (melalui KFT) melakukan evaluasi
dan evaluasi terhadap perencanaan yerhadap perencanaan dan pengadaan terhadap perencanaan dan pengadaan
dan pengadaan sediaan farmasi dan farmasi dan BMHP farmasi dan bMHP
BMHP
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.3 A Sediaan farmasi dan BMHP disimpan Terdapat SPO penyimpanan sediaan farmasi SPO penyimpanan sediaan farmasi dan
dengan benar dan aman dalam dan BMHP, namun belum mengatur BMHP mencantumkan prosedur untuk
kondisi yang sesuai untuk stabilitas keamanan dan kestabilan produk menjamin keamanan dan stabilitas produk
produk, termasuk yang disimpan di seperti tempat penyimpanan yang aman
luar Instalasi Farmasi dan pemantauan kondisi penyimpanan
PKPO.3 B Narkotika dan Psikotropika disimpan Belum terdapat bukti penyimpanan dan RS menunjukkan bukti penyimpanan dan
dan dilaporkan penggunaannya pelaporan narkotika dan psikotropika laporan narkotika dan psikotropika, berupa
sesuai peraturan perundang foto dan SS laporan di Sipnap
undangan
PKPO.3 D Obat dan zat kimia yang digunakan Tidak terdapat dokumen bukti bahwa obat Obat yang digunakan untuk peracikan
untuk peracikan obat diberi label dan zat kimia yang digunakan untuk (misal vaselin, amylum, SL, asam salisilat,
secara akurat yang terdiri atas nama peracikan obat (obat yang sudah dll) diberikan label secara akurat
zat dan kadarnya, tanggal dilepaskan/dibuka dari kemasan primernya)
kadaluwarsa dan peringatan khusus diberikan label secara akurat
PKPO.3.1 A Obat yang memerlukan penanganan Terdapat SPO penyimpanan B3, namun RS membuat SPO atau panduan
khusus dan bahan berbahaya dikelola belum meliputi pengelolaan secara pengelolaan B3, mulai dari
sesuai sifat dan risiko bahan komprehnsif sesuai sifat dan risiko bahan perencanaan/pengadaan, penyimpanan,
penggunaan hingga pengelolaan tumpahan
dan limbah sesuai sifat dan risiko bahan
PKPO.3.1 E Obat/BMHP dari Program/Donasi Terdapat SPO pengelolaan obat donasi, Obat donasi dikelola sesuai SPO
dikelola sesuai peraturan perundang namun bukti pelaksanaan dilihat di lapangan
undangan dan pedoman terkait
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.3.2 A Obat dan BMHP untuk kondisi Terdapat SPO pengelolaan obat emergency RS membuat SPO/panduan tata laksana
emergensi yang tersimpan di luar namun belum mencakup poin 1)-4) pada obat emergency seperti pada maksud dan
Instalasi Farmasi termasuk di poin e) pada maksud dan tujuan tujuan
Ambulans dikelola secara seragam
dalam hal penyimpanan,
pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kadaluwarsa,
dan dilindungi dari kehilangan dan
pencurian.
PKPO.3.2 B Rumah Sakit menerapkan tata Terdapat SPO pengelolaan obat emergency RS membuat SPO/panduan tata laksana
laksana obat emergensi untuk namun belum mencakup poin 1)-4) pada obat emergency seperti pada maksud dan
meningkatkan ketepatan dan poin e) pada maksud dan tujuan tujuan
kecepatan pemberian obat
PKPO.3.3 A Batas waktu obat dapat digunakan BUD sudah dicantumkan, berbasis jumlah Pada sediaan tertentu seperti antibiotik
(beyond used date) tercantum pada hari. Implementasi dilihat pada saat yang sudah dilarutkan atau direkonstitusi,
label obat observasi lapangan, termasuk BUD sediaan BUD berbasis tanggal/waktu
injeksi
PKPO.3.3 B Rumah Sakit memiliki sistem Terdapat SPO pelaporan sediaan farmasi Dokumen bukti pelaporan ditunjukkan
pelaporan sediaan farmasi dan BMHP rusak/sub standar, namun dokumen
substandar (rusak) pelaporan belum ada
PKPO.3.3 C Rumah Sakit menerapkan proses Terdapat SPO penarikan dan pengembalian RS mengatur proses recall termasuk
recall obat, BMHP dan implan yang produk yang direcall, namun belum identifikasi dan pelacakan keberadaan obat
meliputi identifikasi, penarikan dan mengatur proses identifikasi keberadaan di seluruh RS
pengembalian produk yang di recall obat di seluruh RS
PKPO.3.3 D Rumah Sakit menerapkan proses Terdapat SPO penarikan sediaan farmasi dan RS menyusun prosedur pemusnahan obat
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP dan administrasi pemusnahan, namun untuk mencegah penyalahgunaan dan
BMHP belum mengatur prosedur/cara pemusnahan membahayakan lingkungan
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.4 B Hasil rekonsiliasi obat Terdapat dokumen hasil rekonsiliasi, namun Hasil rekonsiliasi tercantum di rekam medis
didokumentasikan di rekam medis belum ada bukti hasil rekonsiliasi ada di pasien, dilihat pada saat observasi lapangan
rekam medis pasien
PKPO.4.1 A Resep dibuat lengkap sesuai regulasi Terdapat dokumen resep, namun RS membuat regulasi atau panduan terkait
regulasi/kebijakan/panduan penulisan resep penulisan resep yang benar, seperti pada
belum ada maksud dan tujuan
PKPO.4.1 B Telah dilakukan evaluasi terhadap Terdapat regulasi/SPO terkait penulisan RS melakukan evaluasi resep /instruksi
penulisan resep/instruksi pengobatan resep yang tidak terbaca, namun belum ada pengobatan yang tidak terbaca melalui uji
yang tidak lengkap dan tidak terbaca dokumen evaluasi terhadap resep2 yang petik atau cara lain yang valid,
tidak terbaca. SPO belum mencantumkan mendokumentasikannya dan mengambil
komunikasi efektif spt readback process langkah2 terhadap hasil evaluasi tersebut.
(tulbakon) SPO perlu mencantumkan komunikasi
efektif (read back process).
PKPO.4.1 E Daftar obat pulang diserahkan Dokumen obat pulang sudah ada, namun RS melakukan penyerahan daftar obat
kepada pasien disertai edukasi bukti daftar obat diserahkan ke pasien pulang kepada pasien beserta bukti
penggunaannya belum ada, beserta bukti edukasinya edukasinya, dan didokumentasikan
PKPO.5 B Staf yang melakukan dispensing Terdapat SPK RKK apoteker, namun belum SPK RKK Apoteker dan TTK mencantumkan
sediaan obat non steril kompeten menunjukkan kompetensi untuk melakukan kompetensi dan kewenangan melakukan
penyiapan/dispensing sediaan non steril. penyiapan obat non steril
Penyiapan obat non steril juga dilakukan
oleh staf TTK
PKPO.5 C Staf yang melakukan dispensing Terdapat surat keputusan Direktur tentang RS melakukan pelatihan dispensing sediaan
sediaan obat steril non sitostatika pendelegasian wewenang dari apoteker obat steril non sitostatika. Bukti kompeten,
terlatih dan kompeten kepada perawat, namun belum ada bukti terlihat pada sertifikat/hasil pelatihan dan
staf perawat telah dilakukan pelatihan dan tercantum dalam RKK
terbukti kompeten
PKPO.5 E Tersedia fasilitas dispensing sesuai Terdapat fasilitas dispensing untuk sediaan RS melengkapi fasilitas dan area dispensing
standar praktik kefarmasian non steril namun belum sesuai standar, tidak non steril sesuai standar (ruang racik
terdapat fasilitas disoensing sediaan steril terpisah) dan menambah fasilitas
GEDUNG PUSDIKLAT dispensing steril
PKPO.5 G Obat yang sudah disiapkan diberi Obat yang sudah disiapkan untuk pasien Obat yang diberikan untuk apsien rawat
etiket yang meliputi identitas pasien, rawat inap sudah diberikan etiket, namun inap dilengkapi dengan label yang beisi,
nama obat, dosis atau konsentrasi, hanya memuat identitas pasien, belum identitas pasien, identitas obat, cara dan
cara pemakaian, waktu pemberian, memuat identitas obat, cara dan waktu waktu pemakaian serta RD/BUD
tanggal dispensing dan tanggal pemberian serta BUD
kadaluwarsa/ beyond use date (BUD)
PKPO.5.1 A Telah melaksanakan pengkajian resepTerdapat SK Direktur terkait kewenangan RS melakukan kredensialing dan
yang dilakukan oleh staf yang apoteker serta dokumen telaah resep, mengeluarkan SPK RKK kepada apoteker
kompeten dan berwenang serta namun belum terlihat proses pengkajian untuk melakukan telaah klinis dan TTK
didukung tersedianya informasi klinis
yang dilakukan oleh staf yang kompeten. melakukan telaah administratif dan
pasien yang memadai. Belum ada dokumen SPK RKK untuk farmasetis
apoteker dan TTK
PKPO.5.1 B Telah memiliki proses telaah obat Belum ada bukti telaah obat dilakukan, Apoteker/TTK melakukan telaah obat
sebelum diserahkan meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan sebelum diserahkan dan didokumentasikan
sebelum obat diserahkan kepada
pasien/perawat
PKPO.6 A Staf yang melakukan pemberian obat Belum terdapat bukti dokumen pembatasan RS menetapkan kewenangan pemberian
kompeten dan berwenang dengan kewenangan pemberian obat oleh obat kepada dokter dan memberikan
pembatasan yang ditetapkan dokter/staf klinis pembatasan tertentu bila dibutuhkan
(contoh, obat-obat tertentu hanya boleh
diberikan oleh dokter tertentu, spt anestesi,
antibiotik tertentu, dll)
PKPO.6 B Telah dilaksanakan verifikasi sebelum Terdapat bukti telaah obat sebelum obat Verifikasi obat sebelum diserahkan kepada
obat diberikan kepada pasien diberikan pada pasien rawat jalan, namun pasien rawat inap harus dilakukan oleh staf
minimal meliputi : identitas pasien, belum ada bukti verifikasi obat sebelum yang berwenang dan kompeten
nama obat, dosis, rute, dan waktu diserahkan kepada pasien rawat inap
pemberian
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.6 C Telah melaksanakan double Tidak terdapat bukti perawat melakukan Sosialisasi mengenai obat high alert kepada
chekcking untuk obat high allert proses double checking ketika memberikan staf perawat, edukasi pentingnya double
obat high alert kepada pasien check dan proses tsb terdokumentasi di
rekam medik pasien
PKPO.6.1 A Telah melakukan penilaian obat yang Apoteker belum melakukan penilaian obat Obat yang dibawa pasien dari luar RS, bila
dibawa pasien dari luar rumah sakit yang dobawa pasien dari luar rumah sakit dilanjutkan, harus dinilai kelayakannya,
untuk kelayakan penggunaannya di terhadap kelayakan penggunaannya termasuk kualitas nya, serta
rumah sakit didokumentsikan di rekam medik pasien
PKPO.6.1 B Telah melaksanakan edukasi kepada Tidak terdapat bukti staf RS melakukan Staf RS (dokter/perawat/apoteker)
pasien / keluarga jika obat akan edukasi untuk obat-obat yang digunakan melakukan edukasi untuk obat yang
digunakan secara mandiri secara mandiri oleh pasien yang dirawat inap digunakan secara masndiri oleh pasien dan
didokumentasikan di rekam medik
PKPO.6.1 C Telah memantau pelaksanakan Tidak dilakukan pemantauan pelaksanaan Staf RS (apoteker/perawat) memantau
penggunaan secara mandiri sesuai penggunaan obat secara mandiri pelaksanaan penggunaan obat secara
edukasi mandiri sesuai edukasi (contoh penggunaan
obat inhaler/insulin/obat syrup yang
digunakan secara mandiri
PKPO.7 A Telah melaksanakan pemantauan Terdapat SPO PTO oleh apoteker, namun RS mengatur PTO kolaboratif antar PPA dan
terapi obat secara kolaboratif belum mengatur proses PTO yang terlihat di CPPT pasien di rekam medis
kolaboratif dan belum ada dokumen bukti pasien
yang menunjukkan proses PTO kolaboratif
yang melibatkan PPA dan pasien
PKPO.7 B Telah melaksanakan pemantauan dan Belum ada dokumen pemantauan, PPA melakukan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat serta pelaporan dan analisis laporan ESO melaporkan ESO kepada KFT untuk
analisis laporan untuk meningkatkan dianalisis dan dilaporkan kepada Kemenkes
keamanan penggunaan obat. melalui online
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.7.1. A Rumah Sakit telah memiliki regulasi Terdapat SPO pelaporan IKP, namun belum RS membuat regulasi/panduan terkait
tentang medication safety yang mengatur penggunaan obat yang aman dan penggunaan obat yang aman dan
bertujuan mengarahkan penggunaan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan meminimalkan kesalahan penggunaan obat
obat yang aman dan meminimalkan obat (jenis-jenis medication error dan upaya2
risiko kesalahan penggunaan obat pencegahannya)
sesuai dengan peraturan perundang
undangan
PKPO.7.1. B Rumah Sakit menerapkan sistem Terdapat sistem pelaporan kesalahan obat Program PMKP RS memasukkan sistem
pelaporan kesalahan obat yang namun belum terdapat bukti merupakan pelaporan kesalahan obat yang akurat dan
menjamin laporan akurat dan tepat bagian dari program peningkatan mutu dan tepat waktu. Insiden kesalahan obat
waktu yang merupakan bagian kesealamatan pasien dilaporkan ke komite keselamatan pasien
program peningkatan mutu dan nasional melalui sistem informasi
keselamatan pasien
PKPO.7.1. C Rumah Sakit memiliki upaya untuk Upaya untuk mendeteksi telah dilakukan RS melakukan upaya untuk mencegah dan
mendeteksi, mencegah dan menggunakan manajemn risiko, namun menurunkan kesalahan obat menggunakan
menurunkan kesalahan obat dalam belum ada upaya yang dilakukan untuk data pelaporan IKP dan daftar risiko
meningkatkan mutu proses mencegah dan menurunkan kesalahan obat penggunaan obat
penggunaan obat
PKPO.7.1. D Seluruh staf rumah sakit dilatih Tidak terdapat bukti bahwa seluruh staf RS melakukan pelatihan terkait medication
terkait kesalahn obat (medication rumah sakit dilatih terkait medication error. error kepada seluruh staf
error) Sistematika bukti pelatihan tidak ada (dokter/peeawat/staf farmasi, dll) secara
sistematis sesuai standar
PKPO.8 B Rumah Sakit menetapkan komite/tim Terdapat SK Direktur tentang pembentukan RS membentuk susunan anggota KPRA yang
PPRA dengan melibatkan unsur KPRA, namun tidak ada bukti yang melibatkan unsur-unsur spt pd maksud dan
terkait sesuai regulasi yang akan menunjukkan KPRA melibatkan unsur terkait tujuan
mengelola dan menyusun program seperti pada maksud dan tujuan
kerja program pengendalian
resistensi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada
GEDUNG PUSDIKLAT Direktur Rumah Sakit
PKPO.8 C Rumah Sakit melaksanakan program Terdapat program kerja, namun belum Tim PPRA RS menyusun program kerja
kerja sesuai maksud dan tujuan mencakup seperti yang ada pada poin a-e seperti pada poin a-e pada maskud dan
pada maksud dan tujuan. tujuan.
PKPO.8 D Rumah Sakit melaksanakan Terdapat program kerja, namun belum ada RS/Tim PPRA melakukan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi kegiatan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan evaluasi kegiatan PPRA meliputi poin a-d
PPRA sesuai maksud dan tujuan PPRA meliputi poin a-d pada maksud dan pada maksud dan tujuan
tujuan
PKPO.8 E Memiliki pelaporan kepada pimpinan belum ada pelaporan kepada pimpinan RS KPRA melakukan pelaporan kepada pimpina
Rumah sakit secara berkala dan dan kementerian kesehatan, meliputi poin a- RS dan kemenkes secara berkala
kepada Kementerian Kesehatan d pada maksud dan tujuan
sesuai peraturan perundang
undangan
PKPO.8.1 A Rumah sakit melaksanakan dan Terdapat SPO penggunaan antibiotik RS mengembangkan PGA dan
mengembangkan penatagunaan profilaksis dan empiris, namun belum melaksanakan PGA di unit pelayanan yang
antimikroba di unit pelayanan yang menunjukkan prinsip penatagunaan melibatkan dokter, apoteker, perawat dan
melibatkan dokter, apoteker, antibiotik peserta didik
perawat dan peserta didik
PKPO.8.1 B Rumah Sakit menyusun dan Belum ada dokumen PPK, PPAB dan RS menyusun dan mengembangkan PPK,
mengembangkan panduan praktik mekanisme pengawasan pelaksanaan PGA PPAB serta mekanisme pengawasan PGA
klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi profilaksis
(PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan
kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional.
Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan
antimikroba
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.8.1 C Rumah Sakit melaksanakan Belum ada bukti RS melakukan pemantauan RS melakukan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi ditujukan dan evaluasi untuk mengetahuo efektifitas keberhasilan program PPRA (misal
untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program penurunan penggunaan AB)
indikator keberhasilan program
14 KE 48,00% KE.1. B Terdapat penetapan tim atau unit Sudah terdapat tim PKRS, namun belum Tim PKRS beserta pedoman
Promosi Kesehatan Rumah Sakit sesuai dengan permenkes no 44 th 2018 penyelenggraannya disesuaikan dengan
(PKRS) yang mengkoordinasikan PMK 44 th 2018
pemberian edukasi kepada pasien
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
KE.1. C Tim atau unit PKRS menyusun Tim PKRS telah menyusun program kerja, Program kerja PKRS disusun setiap tahun
program kegiatan promosi kesehatan namun belum dilakukan setiap tahun
rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
KE.1. D Rumah sakit telah menerapkan Terdapat SPO dan form pemberian edukasi Pemberian edukasi kepada pasien
pemberian edukasi kepada pasien terintegrasi namun belum diterapkan secara menggunakan form edukasi terintegrasi
dan keluarga menggunakan media, konsisten oleh seluruh PPA dilakukan secara konsisten oleh seluruh
format, dan metode yang yang telah PPA dan terdokumentasi
ditetapkan.
KE.2. B Rumah sakit menyampaikan Tidak terdapat bukti RS menyampaikan RS menetapkan pelayanan yang tidak dapat
informasi kepada pasien dan keluarga informasi kepada pasien dan keluarga diberikan, melakukan kerjasama dengan RS
terkait alternatif asuhan dan apabila RS tidak dapat memberikan lain, dan memberikan informasi kepada
pelayanan di tempat lain, apabila pelayanan yang diberikan pasien dan keluarga alternatif asuhan dan
rumah sakit tidak dapat memberikan pelayanan di tempat lain tersebut
asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
KE.2. D Terdapat bukti pemberian informasi Terdapat form edukasi terintegrasi, namun Bukti pasien/keluarga menerima informasi
untuk pasien dan keluarga mengenai belum menggambarkan bukti pemberian mengenai asuhan dan pelayanan yang
asuhan dan pelayanan di rumah sakit. informasi untuk pasien dan keluarga terkait dapat diberikan di RS. Buktu penyampaian
asuhan dan pelayanan yang dapat dilakukan informasi kepada pasien/keluarga
di RS mengenai jenis asuhan dan pelayanan yang
dapat diberikan di RS
KE.3. B Hambatan dari pasien dan keluarga Terdapat form pengkajian kebutuhan RS harus melakukan pengkajian terhadap
dalam menerima edukasi dinilai edukasi yang berisi hambatan hambatan belajar/menerima edukasi secara
sebelum pemberian edukasi dan belajar/menerima edukasi, namun tidak konsisten untuk semua pasien dan
dicatat di rekam medis. dilakukan secara konsisten dan didokumentasikan di rekam medik pasien
terdokumenatsi di rekem medik pasien
KE.3. C Terdapat bukti dilakukan pengkajian Pengkajian kemampuan dan kemauan Pengkajian kemampuan dan kemauan
kemampuan dan kemauan belajar belajar pasien/keluarga sudah dilakukan belajar pasien.keluarga dilakukan secara
pasien/keluarga, serta hasil namun belum seragam dan konsisten. konsisten dan digunakan untuk membuat
pengkajian digunakan PPA untuk perencanaan kebutuhan edukasi
membuat perencanaan kebutuhan
edukasi.
KE.4. A Terdapat bukti bahwa edukasi yang Edukasi yang diberikan kepada pasien dan PPA memberikan edukasi kepada pasien
diberikan kepada pasien dan keluarga keluarga sudah diberikan, namun belum menggunakan cara dan bahasa yang mudah
telah diberikan dengan cara dan dilakukan secara konsisten dan tidak dipahami sesuai dengan hasil pengkajian
bahasa yang mudah dipahami. terdapat bukti yang menunjukkan dan dilakukan secara konsisten
pemberian edukasi sesuai dengan bahasa
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
GEDUNG PUSDIKLAT
KE.4. B Terdapat bukti bahwa Terdapat form edukasi pasien/keluarga yang PPA menjelaskan kepada pasien/keluarga
pasien/keluarga telah dijelaskan memuat hasil pengkajian, diagnosis, mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rrencana asuhan dan hasil pengobatan, rencana asuhan dan hasil pengobatan
rencana asuhan, dan hasil namun belum diterapkan secara konsisten secara konsisten kepada semua pasien
pengobatan, termasuk hasil pada setiap pasien
pengobatan yang tidak diharapkan.
KE.4. C Terdapat bukti edukasi kepada pasien Terdapat dokumen edukasi kepada pasien Leaflet edukasi kepada pasien diberikan
dan keluarga terkait dengan cara cuci dan keluarga terkait dengan cuci tangan, secara konsisten kepada pasien disertai
tangan yang aman, penggunaan obat penggunaan obat, pedoman nutrisi, edukasi langsung oleh PPA terkait
yang aman, penggunaan peralatan manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi,
medis yang aman, potensi interaksi namun belum ada bukti pemberian edukasi
obat- obat dan obat-makanan, hal-hal tersebut kepada pasien
pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
KE.5. B Proses pemberian edukasi di Terdapat dokumen edukasi terintegrasi di Form edukasi terintegrasi dilaksanakan,
dokumentasikan dalam rekam medik rekam medik pasien, namun belum dilengkapi dan didokumentasikan oleh PPA
sesuai dengan metode edukasi yang diimplementasikan oleh semua PPA secara di rekam medik pasien
dapat diterima pasien dan konsisten
keluarganya.
KE.5. C Materi edukasi untuk pasien dan Tidak terdapat materi edukasi yang RS membuat materi edukasi untuk pasien
keluarga selalu tersedia dan dibutuhkan oleh pasien dan keluarga sesuai dan keluarga terkait maksud dan tujuan KE
diperbaharui secara berkala. masksud dan tujuan dan diperbarui secara (bukan materi promosi pelayanan RS), dan
berkala diperbarui secara berkala
KE.5. D Informasi dan edukasi disampaikan Belum terdapat bukti materi edukasi RS membuat materi dukasi kepada pasien
kepada pasien dan keluarga dengan disampaikan kepada pasien dan keluarga dan keluarga dalam bentuk yang praktis dan
menggunakan format yang praktis dalam bnetuk format yang praktis dengan menggunakan bahasa yang mudah
dan dengan bahasa yang dipahami bahasa yang dipahami pasien dan keluarga dipahami
GEDUNG PUSDIKLAT pasien dan keluarga.
KE.6. A Rumah sakit mengidentifikasi sumber- Belum terdapat bukti RS mengidentifikasi RS melakukan identifikasi sumber-sumber
sumber yang ada di komunitas untuk sumber-sumber yang ada di komunitas yang ada di komunitas (misal FKTP atau
mendukung promosi kesehatan untuk mendukung promosi kesehatan organisasi yang memiliki sarana untuk
berkelanjutan dan edukasi untuk berkelanjutan dan edukasi menunjang home care, catering diet, senam
menunjang asuhan pasien yang asuhan pasien berkelanjutan asma/diabetes/jantung, dll) untuk
berkelanjutan. mendukung promosi dan edukasi pasien
berkelanjutan
KE.6. B Rumah sakit telah memiliki jejaring di Sudah terdapat MoU dengan jejaring di MoU dengan FKTP memuat bentuk
komunitas untuk mendukung asuhan komunitas untuk mendukung asuhan pasien pelayanan/asuhan yang bisa diberikan
pasien berkelanjutan. berkelanjutan namun belum terdapat bentuk untyk menunjang pelayanan berkelanjutan
asuhan/pelayanan yang dapat diberikan oleh setelah pasien meninggalkan RS
faskes di komunitas (FKTP) untuk menunjang
asuhan berkelanjutan setelah pasien
meninggalkan RS
KE.6. C Memiliki bukti telah disampaikan Belum ada bukti penyampaian infprmasi RS memberikan informasi kepada
kepada pasien dan keluarga tentang kepada pasien/keluarga pasien terkait pasien/keluarga pasien terkait
edukasi lanjutan dikomunitas. edukasi asuhan/pelayanan lanjutan yang edukasi/pelayanan lanjutan yang akan
Rujukan edukasi tersebut akan dilaksanakan oleh FKTP atau organisasi dilaksanakan oleh FKTP/organisasi di
dilaksanakan oleh jejaring utama di komunitas masyarakat
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).
KE.6. D Terdapat bukti edukasi berkelanjutan Belum terdapat bukti edukasi berkelanjutan RS meminta dan mengevaluasi bukti
tersebut diberikan kepada pasien diberikan kepada pasien oleh edukasi berkelanjutan yang dilakukan oleh
sesuai dengan kebutuhan. FKTP/organisasi masyarakat jejaring sesuai FKTP/organisasi masyrakat sesuai dengan
dengan kebutuhan pasien kebutuhan pasien yang telah ditetapkan
pada saat pasien meninggalkan RS
GEDUNG PUSDIKLAT
KE.7. A Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Telah dilakukan IHT komunikasi efektif, Pelatihan komunikasi efektif yang sudah
telah diberikan pelatihan dan namun belum memuat secara lengkap: TOR, dilakukan, dilampirkan secara lengkap: TOR,
terampil melaksanakan komunikasi jadwal acara, undangan, materi, daftar hadir, jadwal acara, undangan, materi, daftar
efektif. laporan pelatihan dan sertifikat hadir, laporan dan sertifikat
KE.7. B PPA telah memberikan edukasi yang Dokumen bukti belum dilampirkan, PPA memberikan edukasi yang efektif
efektif kepada pasien dan keluarga impelemntasi pemberian edukasi efektif kepada pasien dan keluarga secara
secara kolaboratif. secara kolaboratif belum dilaksanakan kolaboratif
15 SKP 45,83% SKP.1. B Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit telah menerapkan proses Proses identifikasi pasien menggunakan
proses identifikasi pasien identifikasi pasien menggunakan minimal 2 minimal 2 (dua) identitas diterapkan secara
menggunakan minimal 2 (dua) (dua) identitas sesuai dengan ketentuan kosnsisten di seluruh RS termasuk di ruang
identitas, dapat memenuhi tujuan rumah sakit, namun belum dilakukan secara jenazah
identifikasi pasien dan sesuai dengan konsisten terutama di unit-unit penunjang
SKP.1. C Pasien telah diidentifikasi Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 Identifikasi pasien menggunakan minimal 2
menggunakan minimal dua jenis identitas belum dilakukan secara konsisten, identitas dilakukan secara konsisten sesuai
identitas meliputi poin 1) sampai 4) pada pengambilan spesimen dan penyajian poin 1-4 pada maksud dan tujuan
dalam maksud dan tujuan. makanan
SKP.1. D Rumah sakit memastikan pasien Proses identifikasi pada situasi khusus sudah RS menerapkan penggunaan dua identitas
teridentifikasi dengan tepat pada dilakukan namun penggunaan dua identitas pada pelabelan sampel laboratorium, ASI
situasi khusus, dan penggunaan label pada pelabelan situasi khusus belum serta nampan makanan secara konsisten
seperti tercantum dalam maksud dan dilakukan dengan benar
tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
SKP.2. A Rumah sakit telah menerapkan Komunikasi menggunakan read back process Proses read back dan komunikasi SBAR
komunikasi saat menerima instruksi pada saat menerima instruksi dan SBAR pada dilakukan secara konsisten, tepat dan
melalui telepon: menulis/menginput saat pelaporan sudah dilakukan, namun terdokumentasi di rekam medik
ke komputer, membacakan, belum terdokumentasi secara tepat di rekam
konfirmasi kembali (writedown, read medik pasien
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP serta di dokumentasikan dalam
rekam medik.
SKP.2. B Rumah sakit telah menerapkan Pelaporan hasil kritis pemeriksaan Pelaporan hasil kritis pemeriksaan
komunikasi saat pelaporan hasil kritis penunjang kepada DPJP sudah dilakukan, penunjang diagnostik melalui telepon harus
pemeriksaan penunjang diagnostic namun belum dilakukan secara benar dan dilakukan secara benar, konsisten, tepat
melalui telepon: menulis atau konsisten oleh staf RS dan belum waktu dan terdokumentasi di rekam medik
menginput ke terdokumentasi di RM
komputer,membacakan, konfirmasi
kembali (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan
dalam rekam medik.
SKP.2. C Rumah sakit telah menerapkan Proses hand over sudah dilakukan terutama Proses hand-over meliputi poin 1-3
komunikasi saat serah terima sesuai di ruang rawat pada saat pergantian jaga, dilakukan secara benar, tepat dan konsisten
dengan jenis serah terima meliputi namun proses hand over antar unit
poin 1) - 3) dalam maksud dan perawatan dan ke unit penunjang belum
tujuan. dilakukan secara benar, tepat dan konsisten
SKP.3. A Rumah sakit menetapkan daftar obat Daftar obat HAM belum sesuai dengan Daftar obat HAM dan LASA dilengkapi dan
kewaspadaan tinggi (High Alert) kondisi RS, daftar obat LASA belum ada disesuaikan dengan kondisi RS
termasuk obat Look -Alike Sound
GEDUNG PUSDIKLAT Alike (LASA).
SKP.3. B Rumah sakit menerapkan Tidak terdapat bukti pengelolaan obat HAM Daftar obat HAM dan LASA serta panduan
pengelolaan obat kewaspadaan tinggi dan LASA diterapkan secara seragan di pengelolaannya disosialisaikan di seluruh
(High Alert) termasuk obat Look - seluruh area RS area RS
Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit
untuk mengurangi risiko dan cedera
SKP.3. C Rumah sakit mengevaluasi dan Belum dilakukan evaluasi daftar obat HAM RS melakukan evaluasi daftar obat HAM
memperbaharui daftar obat High- dan LASA dan LASA sesuai kebutuhan RS
Alert dan obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional.
SKP.3.1. A Rumah sakit menerapkan proses Terdapat elektrolit konsentrat di unit RS menetapkan daftar larutan elektrolit
penyimpanan elektrolit konsentrat pelayanan, namun belum disertai pekat di unit pelayanan berdasarkan
tertentu hanya di Instalasi Farmasi, pertimbangan klinis dan belum dikelola pertimbangan klinis dan dikelola dengan
kecuali di unit pelayanan dengan sesuai dengan baik untuk mengurangi risiko tepat untuk mengurangi risiko dan cedera
pertimbangan klinis untuk dan cedera
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
SKP.3.1. B Penyimpanan elektrolit konsentrat di Tidak terdapat panduan penyimpanan obat RS membuat dan menerapkan panduan
luar Instalasi Farmasi diperbolehkan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi penyimpanan obat elektrolit konsentrat di
hanya dalam untuk situasi yang yang mempersyaratkan pertimbangan situasi luar Instalasi Farmasi sesuai dengan
ditentukan sesuai dalam maksud dan klinis yang berisiko, dan harus memenuhi persyaratan pada masksud dan tujuan
tujuan. persyaratan staf yang kompeten dan terlatih,
disimpan terpisah, diberikan pelabelan yang
jelas, lengkap dengan peringatan
kewaspadaan
GEDUNG PUSDIKLAT
SKP.3.1. C Rumah sakit menetapkan dan Protokol sudah ada, namun penerapannya Koreksi hipokalemia disesuai
menerapkan protokol koreksi belum sesuai
hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP.4. B Rumah sakit telah menetapkan dan RS telah menetapkan tanda yang seragam RS menerapkan penandaan yang seragam
menerapkan tanda yang seragam, namun belum diterapkan secara konsisten untuk mengidentifikasi sisi operasi dan
mudah dikenali dan tidak bermakna tindakan invasif
ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
SKP.4. C Rumah sakit telah menerapkan Penerapan penandaan sisi operasi atau RS menerapkan penandaan sisi operasi atau
penandaan sisi operasi atau tindakan tindakan invasif (site marking) belum tindakan invasif secara konsisten dan
invasif (site marking) dilakukan oleh dilakukan secara konsisten pada semua melibatkan pasien bila memungkinkan
dokter operator/dokter asisten yang pasien
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
SKP.5. A Rumah sakit telah menerapkan Hand hygine yang diterapkan di RS sudah RS memberikan edukasi ulang kepada
kebersihan tangan (hand hygiene) mengacu pada standar WHO terkini, namun semua staf untuk menerapkan cara HH
yang mengacu pada standar WHO belum semua staf dapat menerapkannya sesuai standar WHO
terkini.
SKP.5. B Terdapat proses evaluasi terhadap Sudah dilakukan evaluasi pelaksanaan RS melakukan upaya perbaikan yang lebih
pelaksanaan program kebersihan program kebersihan tangan, namun upaya tersrtuktur seperti PDCA untuk
tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan belum terstruktur meningkatkan kepatuhan terhadap
perbaikan yang dilakukan untuk program kebersihan tangan
meningkatkan pelaksanaan program.
GEDUNG PUSDIKLAT
SKP.6. A Rumah sakit telah melaksanakan RS sudah memiliki SPO skrining pasien rawat Skrining risiko jatuh pada pasien rawat jalan
skrining pasien rawat jalan pada jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau dilakukan secara konsisten, mulai dari
kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi lokasi yang dapat menyebabkan pasien satpam hingga ke perawat poliklinik
yang dapat menyebabkan pasien jatuh, namun belum diimpelementasikan
berisiko jatuh, dengan menggunakan secara konsisten, mulai dari satpam hingga
alat bantu/metode skrining yang perawat
ditetapkan rumah sakit
SKP.6. B Tindakan dan/atau intervensi Belum terdapat bukti yang menunjukkan RS melakukan skrining risiko jatuh
dilakukan untuk mengurangi risiko intervensi untuk mengurangi risiko jatuh menggunakan form yang telah ditetapkan,
jatuh pada pasien jika hasil skrining dilakukan berdasrkan hasil skrining dan melakukan intervensi bila hasil skrining
menunjukkan adanya risiko jatuh dan didokumentasikan menunjukkan risiko jatuh , dan
hasil skrining serta intervensi mendokumentasikannya
didokumentasikan.
SKP.6.1. B Rumah sakit telah melaksanakan Staf perawat sudah melakukan pengkajian Pengkajian ulang risiko jatuh karena adanya
pengkajian ulang risiko jatuh pada ulang risiko jatuh, namun belum dilakukan perubahan kondisi dilakukan secara
pasien rawat inap karena adanya secara konsisten konsisten
perubahan kondisi, atau memang
sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
SKP.6.1. C Tindakan dan/atau intervensi untuk Tindakan intervensi untuk mengurangi risiko Tindakan intervensi untuk mengurangi
mengurangi risiko jatuh pada pasien jatuh sudah dilakukan namun belum ririko jatuh dilakukan secara konsisten dan
rawat inap telah dilakukan dan konsisten dan belum didokumentasikan didokumentasikan dalam rekam medik
didokumentasikan. dengan baik paien
GEDUNG PUSDIKLAT
16 PROGNAS 70,59% PROGNAS.1 D Terdapat bukti pelaksanaan program Laporan Program Kerja
PONEK Rumah Sakit. Audit
Saat telusur lapangan pelaksanaan PONEK

tidak terbikti (dokter tidak dapat ditelp)
PROGNAS.1 E Program PONEK Rumah Sakit Ada hasil Monev 1. Rapat Monev --> UMAN F
dipantau dan dievaluasi secara rutin. 2. Laporan
3. RTL
PROGNAS.1.1 B Rumah sakit melakukan pembinaan Ada bukti pembinaan dalam bentuk 1. Pelatihan kepada sejaring--> UMAN F,
terhadap jejaring secara berkala. pelatihan, namun tidak lengkap TOR dan sertifikst
2. Jadwal kegiatan Pelatihan dalam 1 tahun
PROGNAS.1.1 C Telah dilakukan evaluasi program Ada data rujukan jejaring, namun belum 1. Register Rujukan ke rs
pembinaan jejaring rujukan. dianalisis 2. Analisis rujukan pasien ke RS
PROGNAS.2. C Ada bukti pelaksanaan promosi Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, Bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
kesehatan, surveilans dan upaya surveilans dan upaya pencegahan surveilans dan upaya pencegahan
pencegahan tuberkulosis tuberkulosis, tapi tidak ada materi tuberkulosis --> UMAN F
PROGNAS.2. D Tersedianya laporan pelaksanaan Kegiatan pelaksanaan promosi Kesehatan--> 1. Kegiatan pelaksanaan promosi Kesehatan-
promosi Kesehatan. UMAN F juga tidak ada -> UMAN F
Bukti laporan pelaksanaan promosi 2. Bukti laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan tidak ada Kesehatan
PROGNAS.2.1. A Tersedia ruang pelayanan rawat jalan File bertuliskan Klinik TB rawat jalan, namun 1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan
yang memenuhi pedoman isinya Bagian Farmasi yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi tuberkulosis.
tuberkulosis. 2. Foto ruangan
3. Alur pelayanan
GEDUNG PUSDIKLAT
PROGNAS.2.2. A Rumah sakit telah menerapkan 1. SOP pelayanan TBC 1. SOP pelayanan TBC
kepatuhan staf medis terhadap 2. Alur Pelayanan TBC 2. Alur Pelayanan TBC
panduan praktik klinis tuberkulosis. 3. Checklist kepatuhan staf medis terhadap
belum ada bukti kepatuhan staf medis panduan praktik klinis TBC
terhadap panduan praktik klinis TBC
PROGNAS.2.2. D Rumah sakit melaksanakan Laporan kasus TB TW 1 dan TW 2 1. Perdir tentang Peyalanan dan Pelaporan
pencatatan dan pelaporan kasus TB kasus TB Paru
Paru sesuai ketentuan. 2. Laporan kasus TB TW 1 dan TW 2
PROGNAS.3. A Rumah sakit telah melaksanakan 1. Pedoman pelaksanaan program HIV/AIDS Lokasi konseling mohon disertakan
kebijakan program HIV/AIDS seuai seuai ketentuan perundangan.
ketentuan perundangan. 2. SOP program HIV/AIDS seuai ketentuan
perundangan.
3. Jadwal koseling program HIV/AIDS
PROGNAS.3. C Rumah sakit melaksanakan Panduan pelayanan PITC dan PMTC tidak 1. Panduan pelayanan PITC dan PMTC
pelayanan PITC dan PMTC. lengkap 2. Jadwal layayan PITC dan PMTC
Jadwal layayan PITC dan PMTC tidak ada 3. Pelaporan
PROGNAS.3. F Rumah sakit melakukan pemantauan Program Pemantauan dan evaluasi program 1. Program Pemantauan dan evaluasi
dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS program penanggulangan HIV/AIDS
penanggulangan HIV/AIDS 2. Checklist pemantauan penanggulangan
HIV/AIDS
GEDUNG PUSDIKLAT
PROGNAS.4.1. A Rumah sakit membuktikan telah 1. Bukti dokumen RS melakukan UMAN F harus jelas
melakukan pendampingan intervensi pendampingan intervensi dan pengelolaan
dan pengelolaan gizi serta penguatan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada
jejaring rujukan kepada rumah sakit rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
wilayahnya serta rujukan masalah 2. Bukti dokumen kegiatan dengan
gizi. Puskesmas dan Dinkes, namun undangannya
tidak dijelaskan kegiatan yang akan
dilakukan
PROGNAS.4.1. B Rumah sakit telah menerapkan 1. Monev pemantauan--> Checklist Buat laporan per 3 bulan atau per 6 bulan
sistem pemantauan dan evaluasi, 2. Laporan minim 2 kali per tahun
bukti pelaporan dan Analisa.
PROGNAS.5. A Rumah sakit telah menetapkan Dokumen yang diupload tidak sesuai krn 1. Panduan pelaksanaan PKRS
kebijakan tentang pelaksanaan Pedoman Pelayanan KB 2. SK Tim PKRS
PKBRS.
GEDUNG PUSDIKLAT

1176 Surat Penyampaian Hasil Sursim RSU Aghisna Medika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1176 Surat Penyampaian Hasil Sursim RSU Aghisna Medika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 1176/EKS/AK/LARSI/10/2023 Jakarta, 3 Oktober 2023

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

NO BAB CAPAIAN Standar EP Uraian Fakta dan Analisis Rekomendasi

MFK.4. A Rumah sakit menerapkan proses SOP 1. Panduan Resiko Keselamatan

PPI.9. A Rumah sakit menerapkan Prosedur Pemeliharaan AC 1. Panduan Penerapan pengendalian

Saat telusur lapangan pelaksanaan PONEK

Anda mungkin juga menyukai