Manajemen Mutu &

Keperawatan

Pimpinan RS sebagai penggerak

pelaksanaan Komite Mutu
Dr.Anastina Tahjoo, MARS
http://www.free-powerpoint-templates-design.com24

29 May 2021

www.esaunggul.ac.id
PERMENKES NOMOR 80 TAHUN 2020
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

www.esaunggul.ac.id
 BAB I. KETENTUAN UMUM
(pasal 1)

Komite Mutu Rumah Sakit adalah unsur organisasi non struktural

yang membantu RS dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu & keselamatan pasien,
serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit

www.esaunggul.ac.id
 PENYELENGGARAAN TATA KELOLA MUTU RS
PASAL 2, 3

Setiap RS wajib
menyelenggarakan
1 tata kelola mutu

Dilakukan melalui
Dilakukan untuk
pembentukan Komite Mutu
meningkatkan mutu RS &
mempertahankan 2 3 (kebutuhan, ketersediaan SDM
& beban kerja)
Standar pelayanan RS

Dapat dilaksanakan oleh Tim 4

Penyelenggara Mutu apabila RS belum
mampu membentuk
www.esaunggul.ac.id
 BAB II. ORGANISASI
(pasal 4)

Komite Mutu dibentuk oleh Kepala / Direktur Rumah Sakit &

ditetapkan dengan surat keputusan

Berada di bawah & bertanggung jawab kepada Kepala

/ Direktur RS

www.esaunggul.ac.id
 SUSUNAN ORGANISASI & KEANGGOTAAN
(pasal 5-9)

SUSUNAN PERSYARATAN PEMBERHENTIAN

KEANGGOTAAN
ORGANISASI

a. Ketua Tenaga medis ; a. tidak melaksanakan

b. Sekretaris Tenaga a. tidak pernah melakukan tugas dengan baik;
c. Anggota Keperawatan; Nakes perbuatan tercela;
b. melanggar etika;
lain; Tenaga Non b. sehat jasmani & jiwa;
•Ketua & Sekrt Kesehatan c. memiliki pengetahuan
c.terlibat dalam
merangkap tindakan yang
dan/atau pengalaman
merugikan RS;
anggota Jumlah disesuaikan bekerja dlm
penyelenggaraan mutu RS; d.dipidana karena
• Ketua tdk boleh dg kemampuan &
ketersediaan RS; d. bersedia bekerja sebagai melakukan tindak
merangkap sbg anggota Komite Mutu; pidana kejahatan
pejabat Diangkat & berdasarkan putusan
diberhentikan oleh e. memiliki komitmen
Struktural terhadap peningkatan pengadilan yang
Kepala / Direktur RS; telahmemperoleh
mutu, keselamatan pasien,
• Dipilih dan Masa kerja 3 tahun
& manajemen risiko di RS kekuatan hukum
diangkat oleh & dpt diangkat tetap.
Kepala / RS
Direktur kembali

Komite lainnya yang melaksanakan fungsi manajemen risiko & keselamatan pasien
→ diintegrasikan dengan membentuk Sub Komite www.esaunggul.ac.id
 Tugas & Fungsi
(pasal 10, 11)

Membantu Kepala / Dapat dibantu oleh

Direktur RS Tim Adhoc, Komite /
Pelaksanaan & Evaluasi Persiapan & Unit Kerja Lain,
dalam pelaksanaaan &
Peningkatan Mutu Penyelenggaraan Pakar / Ahli Terkait
evaluasi peningkatan
Mutu, keselamatan Keselamatan pasien Akreditasi Ditetapkan berdasarkan
Pasien dan Manajemen Risiko usulan Ketua
Manajemen risiko RS Komite

Tugas Fungsi Fungsi Lain Tim Adhoc

www.esaunggul.ac.id
 LAPORAN
(pasal 12)
Pemilik / Dewas RS
memberikan umpan balik
berupa rekomendasi kepada
Kepala / Direktur RS utk di TL

Dilaporkan secara
tertulis kepada Kepala/Direktur
Rumah Sakit minimal 3 bulan /
Sewaktu diperlukan
(dan Rekomendasi)

Kepala / Direktur melaporkan

kepada Pemilik / Dewas RS
(RS pemerintah Pusat & Daerah)

www.esaunggul.ac.id
BENTUK ORGANISASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

• Pasal 9
• (1) Dalam rangka efektifitas dan efisiensi
penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah
Sakit, komite lainnya yang melaksanakan
fungsi manajemen risiko dan keselamatan
pasien dapat diintegrasikan dengan Komite
Mutu.
•
(2) Integrasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilakukan dengan membentuk
subkomite

www.esaunggul.ac.id
 BAB III. PENYELENGGARAAN
(pasal 14, 15)

Kepala atau Direktur RS

Menetapkan kebijakan, Dalam pelaksanaannya, dapat berkoordinasi
prosedur, & sumber daya yang diperlukan dengan Komite (Medis, Keperawatan,
untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite PPI, Etik & Hukum dan unsur / unit kerja
Mutu. lainnya)

Koordinasi dilakukan melalui tata Meliputi :

hubungan kerja a. penerapan peningkatan mutu
penyelenggaraan mutu yang b. Penerapan keselamatan pasien
ditetapkan oleh c. Penerapan manajemen risiko
Kepala / Direktur RS

www.esaunggul.ac.id
 BAB VI. KETENTUAN PERALIHAN
(pasal 18)
RS yang telah menyelenggarakan Komite Mutu RS sebelum
Peraturan Menteri ini diundangkan, harus mengikuti ketentuan
dalam Peraturan Menteri ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak
Peraturan Menteri ini diundangkan.

BAB V. KETENTUAN PENUTUP

(pasal 19)
Mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

26 November 2020
www.esaunggul.ac.id
 PERAN PIMPINAN RS
1. SERTIFIKAT:
SERTIFIKAT • ACARA PUNCAK
• SEKEDAR MEMENUHI KEWAJIBAN
• UNTUK OWNER
• MUTU → DIABAIKAN

2. RISK MANAGEMENT:
• PIMPINAN SEPENUH HATI
• KOMITE BERJALAN BAIK
RISK • MANAJEMEN RISIKO
MANAGEMENT • MONITORING KEPATUHAN -> AUDIT INTERNAL
• INDIKATOR SEBAGAI LEARNING PROCESS

3. IMPROVEMENT (CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT)

• KOMITMEN SELURUH JAJARAN
IMPROVEMENT • PMKP DITEKUNI DAN DIJALANKAN DGN BENAR
• SISTEM IT SUDAH DIGUNAKAN
• INDIKATOR MUTU DIGUNAKAN SBG UPAYA QI
• LEARNING CULTURE → QUALITY AND SAFETY CULTURE
•
www.esaunggul.ac.id
PERAN PIMPINAN RS Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN
RS Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
terhadap regulasi
yg ditetapkan Menjamin
pimp dengan kepatuhan staf
terhadap regulasi
yg ditetapkan oleh
AUDITOR INTERNAL pimpinan

www.esaunggul.ac.id
 FOKUS AREA STANDAR TATA KELOLA RS
(HOSPITAL GOVERNANCE)

• a. Pemilik.
• b. Direksi.
• c. Kepala bidang/divisi.
• d. Manajemen sumber daya manusia.
• e. Manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• f. Manajemen kontrak.
• g. Manajemen sumber daya
• h. Organisasi dan tanggung jawab staf.
• i. Unit pelayanan.
• j. Manajemen etis.
• k. Budaya keselamatan. www.esaunggul.ac.id
 PEDOMAN PELAKSANAAN

Perpres 77 tahun 2015 PMK 11 tahun 2017

Undang-undang 44 tahun tentang Keselamatan
2009 tentang RS tentang Pedoman
Organisasi RS Pasien

PMK 33 tahun 2019

PMK 25 th 2019 tentang PMK 92 tahun 2014
tentang Panduan Perilaku
Penerapan manajemen tentang Komunikasi Data
Interaksi Pelayanan Publik
Risiko terintegrasi di dalam SIK terintegrasi
Di Lingkungan
lingkungan Kemkes
Kementerian Kesehatan

PMK 80 tahun 2020

tentang KOmite Mutu
Rumah Sakit

www.esaunggul.ac.id
 REGULASI
TERKAIT
COVID 19
SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor Hk.01.07/Menkes/413/2020
Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Covid-19
Protokol tatalaksana Terapi Covid-19
SE Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/1/2021tentang
Peningkatan Kapasitas Perawatan Pasien Covid-19 pada Rumah
Sakit Penyelenggara Pelayanan Covid-19
SK Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/230/2021
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan/
Rumah Sakit Darurat Pada Masa Pandemi Covid-19
SK Menteri Kesehatan Nomor Hk.01.07/Menkes/1591/2020
Tentang Protokol Kesehatan Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dlm
Rangka Pencegahan Dan Pengendalian Covid-19
Panduan Teknis Pelayanan Rumah Sakit Pada Masa Adaptasi
Kebiasaan Baru SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Covid-19 Protokol tatalaksana Terapi Covid-19
www.esaunggul.ac.id
 1. Memahami konsep Komite Mutu
2. Menyusun Program Mutu dan meminta
PERAN persetujuan pemilik
PIMPINAN 3. Bertanggung dalam pengelolaan manajemen
DI ERA COVID Mutu
4. Direktur RS melaporkan kegiatan Mutu kepada
pemilik/ representasi pemilik

1. Meminimalkan risiko infeksi pada petugas dan mengendalikan risiko

infeksi
2. Menyediakan pelayanan yang berkualitas
3. Memprioritaskan keberlanjutan pelayanan esensial selama situasi
pandemi,
4. Melakukan edukasi kepada masyarakat untuk mengikuti protokol
kesehatan
www.esaunggul.ac.id
a) Laporan capaian
c) Laporan kejadian sentinel setiap
indikator dan
analisanya setiap 3 bl ada kejadian, dan laporan ulang
setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan
b) Laporan kejadian
menggunakan metode root
tidak diharapkan
cause analysa (RCA)
(KTD) setiap 6 bl

www.esaunggul.ac.id
FOKUS AREA KOMITE MUTU

www.esaunggul.ac.id
1. PENGELOLAAN KEGIATAN KOMITE MUTU

Komite atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Komite Mutu

Staff harus dilatih mengenai Program Komite Mutu

Komite Mutu memiliki pedoman kerja dan program kerja

Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja.

Yang dilatih dan kompeten

Bukti sertifikat pelatihan komite mutu dan penanggungjawab data

Bukti laporan tentang kegiatan komite Mutu

www.esaunggul.ac.id
 PENGELOLAAN KEGIATAN KOMITE MUTU

• Mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

• Regulasi tentang pedoman PMKP
• Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen
• Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis yg update
\

...". -
··•*"'"

www.esaunggul.ac.id
RS MEMPUNYAI REGULASI SISTEM
MANAJEMEN DATA, MELIPUTI :

• RS perlu mempunyai sistem manajemen data yg didukung dengan teknologi

informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi
data untuk internal dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
• Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis
prioritas RS, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan
, indikator mutu program dan indicator mutu Nasional

• Data hasil surveilen P.P.I

www.esaunggul.ac.id
RS MEMPUNYAI REGULASI SISTEM
MANAJEMEN DATA, MELIPUTI :

• Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien

• Data hasil monitoring kinerja staf klinis
• Data hasil pengukuran budaya keselamatan
• Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit
meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan publikasi
indikator mutu

www.esaunggul.ac.id
 SIStem MAnajemen Dokumen AKreditasi.

Adalah sistem manajemen pengelolaan

dokumen akreditasi (baik regulasi maupun
bukti implementasi) dengan menggunakan
teknologi informasi (IT) serta dokumentasi
manajemen mutu dan keselamatan pasien

www.esaunggul.ac.id
 PERAN SISMADAK

DOKUMENTASI DOKUMENTASI MANAJEMEN LAPORAN I.K.P

REGULASI DOKUMEN BUKTI MUTU-IMUT

BAHAN EDUKASI DAN

SIMULASI www.esaunggul.ac.id
 MANFAAT SISMADAK

1. Dapat memonitor capaian mutu dari indikator mutu , baik indikator mutu nasional, mutu klinik,
manajerial maupun sasaran keselamatan pasien.
2. Dapat memonitor mutu RS nya dibandingkan dengan mutu tingkat nasional maupun tingkat propinsi
3. Dapat memonitor seberapa jauh persiapan akreditasi yang telah dilakukan
4. Dapat melaporkan insiden keselamatan pasien secara tertutup kepada KARS, serta memperoleh
feedback-nya
5. Memangkas Biaya dan Percepatan Proses Akreditasi
6. Memiliki Penyimpanan dokumen yang terintegrasi (antar pokja dan unit)
7. Meningkatkan kemampuan Auditor Internal RS untuk melakukan evaluasi dan monitoring (MONEV)
persiapan akreditasi
8. Mendukung program pemerintah dalam hal pengumpulan data indikator mutu RS secara nasional

www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id