CEK LIST WAWANCARA PIMPINAN

Peserta :
1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS
2) Surveior : semua surveior

Regulasi yang disiapkan RS

1) Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya
2) Visi dan Misi RS
3) Renstra RS
4) RKA/RBA/DPA/DIPA
5) Program/strategi pendidikan staf klinis
6) Program PMKP

PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

1. Bagaimana proses persetujuan
rencana strategis dan anggaran modal
dan operasional rumah 
 sakit? 
 Modal dan Operasional
TKRS 1.1 EP 1 Persetujuan Rencana
Strategis dan Anggaran
rumah sakit dibahas dari
tingkat Instalasi, Bagian dan
Bidang dengan merumuskan
suatu visi dan misi yang
disepakati bersama.
Selanjutnya Untuk proses
penyusunan anggaran modal
dan operasional rumah sakit
Bagian Pengembangan
Evaluasi dan SIMRS
mengeluarkan kebijakan
mengenai alur penyusunan
Rencana Kebutuhan Tahun
Unit ke seluruh Instalasi,
Unit, Bagian, Bidang . Usulan
– usulan dimaksud disusun
berdasarkan Perencanaan
Strategis yang dibuat dan
disusun sesuai ketersediaan
anggaran dan skala prioritas
 kebutuhan dimaksud.
Setelah usulan masuk
kemudian diadakan Asistensi
Rencana Kerja Anggaran
oleh masing – masing Bagian
Bidang yang selanjutkan
dilasanakan pengesahan
anggaran .

2. Bagaimanakah struktur organisasi TKRS 1.1 EP 2 Struktur organisasi pemilik

pemilik termasuk representasi sudah mencerminkan
pemilik ? representasi pemilik dalam
Dan representasi pemilik terdiri hal ini dewan pengawas,
dari siapa saja dan bagaimanakah yang didalamnya memenuhi
melakukan evaluasi kinerja elemen kualifikasi dari
representasi pemilik ? dewan pengawas yakni
unsur pengelolaan keuangan
daerah, Unsur kebijakan
pelayanan BLUD, dan unsur
professional tenaga ahli
didalam teknis manajamen
rumah sakit.
Untuk melakukan evaluasi
kinerja refresentasi pemilik
sampai saat ini tidak ada
regulasi yang mengatur
dalam hal evaluasi kinerja
representasi pemilik
3. Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS TKRS 1.1 EP 3 Kualifikasi Direktur RSUD
yang ditetapkan oleh pemilik ? Dan Sekarwangi telah sesuai
bagaimana Penilaian kinerja dan dengan peraturan internal
frekuensi penilaian kinerja Direktur rumah sakit, yakni seorang
RS oleh pemilik ? tenaga medis dan telah
memiliki berepa pelatihan
mengenai manajemen
rumah sakit. Untuk penilaian
kinerja direktur oleh pemilik
rumah sakit dilakukan satu
tahun sekali berupa
penilaian sasaran kinerja
pegawai
4. Bagaimana proses penetapan ,
review dan publikasi misi RS oleh
pemilik/representasi pemilik.
5. Apa saja strategi dan program
peserta didik staf klinis di RS dan
bagaimana pengawasan mutu
program peserta didik staf klinis
tersebut ?
Bagaimanakah persetujuan atas
strategi dan program peserta didik
staf klinis dan penelitian klinis.
(Elemen penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit yang mempunyai
peserta didik klinis)
6. Bagaimana proses persetujuan
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
oleh pemilik atau representasi
pemilik
TKRS 1.2 EP 1 Untuk proses penetapan misi
rumah sakit muncul disaat
penyusunan rencana
strategis bisnis yang
ditindaklanjuti dengan
penetapan Visi dan Misi
berupa Keputusan Bupati
Sukabumi
TKRS 1.2 EP 3 Dalam peserta didik staf
klinis dilakukan terlebih
dahulu computer based test
tentang layak atau tidaknya
untuk mengikuti praktek
klinis RS Sekarwangi,
selanjutnya pembekalan
tentang Akreditasi RS,
Kebijakan2 di RS, PPI, PMKP
dan K3RS selanjutnya
dilakukan orientasi ke
seluruh ruangan.
IPKP 1.1
Adanya koordinasi dengan
pihak institusi tentang
capaian program dan target
mahasiswa selama mengkuti
praktek klinis di RS yang
dilengkapi dengan buku
target mahasiswa dan
program bedsite teaching
serta penilaian akhir serta
presentasi dari mahasiswa
tentang kasus yg diambil
TKRS 1.3 EP 1  Tim PMKP RS melaporka
kegiatan kepada direktur
yg selannjutnya dianalisa
oleh manajamen rumah
sakit dan dilakukan tinda
lanjut dari hasil laporan
tersebut, selnajutnya
direktur melaporkan

7. Bagaimana pelaporan program
PMKP dari Direktur kepada pemilik
atau representasi pemilik
(Ketepatan, kelengkapan, tindak
lanjut setelah laporan diterima)
DIREKTUR/DIREKSI RS
1 Bagaimana proses pengusulan
renstra dan anggaran RS
kepada dewan pengawas
 Dewas melakukan
Mengarahkan,
mendukung, memonitor
dan menyetujui
pembiayaan serta
legalisasi kebijakan dan
strategi.
 Bertanggung jawab dalam
hal pelaksanaan prinsip-
prinsip Good Governance
termasuk
mengembangkan proses
dan sistem pengendalian
keuangan, pengendalian
organisasi, Clinical
Governance, dan
manajemen resiko.
TKRS 1.3 EP 2 Laporan PMKP per 3 bulanan
dilaporkan dari Direktur ke
Pemilik dalam hal ini melalui
representasi pemilik yakni
dewan pengawas
laporan sentinel langsung
dilaporkan saat itu
TKRS 2 EP 5 Proses pengusulan Rencana
Strategis dan Anggaran
rumah sakit dibahas dari
tingkat Instalasi, Bagian dan
Bidang dengan merumuskan
suatu visi dan misi yang
disepakati bersama.
Selanjutnya Untuk proses
penyusunan anggaran modal
dan operasional rumah sakit
Bagian Pengembangan
Evaluasi dan SIMRS
mengeluarkan kebijakan
mengenai alur penyusunan

2 Bagaimana Direktur RS dapat
memastikan kalau staf telah
mematuhi regulasi di RS ?
3 Bagaimana menindak-lanjuti hasil
pemeriksaan dari badan diluar RS
Rencana Kebutuhan Tahun
Unit ke seluruh Instalasi,
Unit, Bagian, Bidang . Usulan
– usulan dimaksud disusun
berdasarkan Perencanaan
Strategis yang dibuat dan
disusun sesuai ketersediaan
anggaran dan skala prioritas
kebutuhan dimaksud.
Setelah usulan masuk
kemudian diadakan Asistensi
Rencana Kerja Anggaran
oleh masing – masing Bagian
Bidang yang selanjutkan
dilasanakan pengesahan
anggaran .
TKRS 2 EP 6 Dalam hal staf mematuhi
MFK akan regulasi rumah sakit,
unit kerja memiliki program
kerja pelaksanaan kegiatan
yang didalamnya ada
kegiatan monitoring dan
evaluasi mengenai regulasi
yang telah ditetapkan seperti
monitoring kepatuhan staf
dalam hand hygiene,
didalam form monitoring
ada cek list kegiatan yang
harus selalu dilaksanakan
oleh staf
TKRS 2 EP 7 Pada saat ada hasil
MFK 1 EP 4 pemeriksaan dari ekternal
rumah sakit yg tidak sesuai
dengan peraturan
perundang undangan, maka
rumah sakit melakukan
koordinasi dengan pihak
terkait, untuk menindak
lanjuti pertemuan dimaksud
dan melaporkannya ke
dewas untuk

4 Bagaimanakah proses penyusunan
program PMKP di RS
5 Bagaimana anda memilih area
prioritas yang bersifat menyeluruh
di rumah sakit ?
menindaklanjuti temuan
diatas.
TKRS 4 EP 1 Program PMKP disusun
TKRS 4 EP 2 bersama sama komite mutu
TKRS 5 EP 1 dan manajemen yg dipimpin
TKRS 5 EP 2
oleh direktur dengan
TKRS 5 EP 3
TKRS 5 EP 4 melibatkan seluruh
PMKP 4 EP 1 stakeholder rumah sakit
PMKP 4 EP 2 yang selanjutnya rumah sakit
PMKP 4 EP,3 membentuk komite PMKP.
kemudian Komite PMKP
membuat program dan
panduan PMKP selanjutnya
setiap unit mengajukan
program mutu dan
keselamatan pasien yang
mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal yang
selanjutnya dilakukan rapat
yg dipmppin oleh direktur
dan PMKP untuk
menetepkan prioritas mutu
dan keselamatan pasien
dimasing – masing unit
kemudian dilakukan
implementasi dan
monitoring dari hasl
pelaksanaan kegiatan
tersebit. Hasil kegiatan
dilakukan rekapitulasi oleh
OMKP yg selanjutnya setiap
3 bualn dialukan pulikasi dan
infoemasi kepada staf di
rumah sakit.
TKRS 4 EP 1 setiap unit mengajukan
PMKP 4 EP 1 indikator mutu pelayanan
TKRS 5 dan keselamatan pasien
PMKP 5
yang mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
yang selanjutnya dilakukan
rapat yg dipimpin oleh

Apa saja indikator mutu pada area
prioritas tersebut ?
6 Bagaimana penggunaan IT untuk
sistem manajemen data
7 Bagaimana Direktur RS melakukan
pemantauan, pengumpulan dan
analisa data serta tindak lanjut,
berikan contoh
8 Terkait dengan PMKP, Pelaporan
apa saja yang dilaporkan ke
pemilik/representasi pemilik
direktur dan PMKP untuk
menetepkan prioritas mutu
Rumah sakit menentukan 11
indikator area klinis , 9
indikator area manajamen, 6
Indikator sasaran
keselamatan pasien ,
Indikator internasional
library ( Progrnas ) dan
Indikator Unit yang
selanjutnya data dimaksud
dikumpulkan dan dianalisa
untuk dijadikan laporann
TKRS 4 EP4 Rumah sakit telah memiliki
PMKP 1.2 EP 2 SIMRS yang sudah
PMKP 1.2 EP 3 terintegrasi tentang
pengelolaan data PMKP, PPI
termasuk SPM
TKRS 4.1 EP 1 Setiap 3 bulan Komite PMKP
TKRS 5 EP 4, 5 melakukan ekspose kepada
PMKP 7.1 EP 4 seluruh stake holder RS
PMKP 7.2 EP 2
kemudin membuat laporan
MIRM 5 EP2
kepada direktur yang
selanjutnya ditindaklanjuti
oleh Direktur dan
Manajamen dan
dialporkankepada Dewas
Contohnya UMAN ekspose,
Laporan PMKP kepada
direltur, rencana tindak
lanjut direktur terhadap
laporan PMKP dan direktur
mengajukan surat ke Dewan
Pengawas
TKRS 1.3 EP 2 Pelaporan PMKP yang
TKRS 4.1 EP 2 dilaporkan kepada dewas
adalah indikator mutu
pelayanan rumah sakit,
tingkat kunjungan rumah

9 Indikator mutu apa saja yang sudah
dilaporkan ke badan diluar
RS/Kemkes dan indikator mutu apa
saja yang sudah dilakukan
benchmark data dengan database
ekternal ? dan bagaimana
menjamin keamanan dan
kerahasiaannya
10 Bagaimanakah proses untuk
mengkomunikasikan /
mensosialisasikan informasi mengenai
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada staf rumah
sakit?
11 Bagaimana anda melibatkan
vendor/layanan outsourcing anda
dalam program PMKP
12 Bagaimana pemantauan mutu dari TKRS 6 EP 4
pelayanan para dokter yang bekerja TKRS 6.2 EP 3
di RS ? (Full time dan part time)
sakit dan standar Pelayanan
Minimal
PMKP 7 EP 4 Komite PMKP sudah
PMKP 7 EP 5 melaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten
Sukabumi dan Kementerian
Kesehatan RI
Benchmark telah dilakukan
ke Rumah Sakit Sayang
Cianjur tentang indicator
mutu pelayanan
Untuk menjamin keamanan
kerahasiaan data dimakasud
yg memiliki data dimaksud
hanyalah Komite PMKP dan
Direktur dimana Komputer
diberikan password
TKRS 4.1 EP 3 Proses untuk
PMKP 7.2 EP 6 mengkomunikasikan /
mensosialisasikan informasi
mengenai program PMKP
kepada staf rumah sakit
melalui rapat koordinasi
manajamen
TKRS 6.1 EP 1 Rumah sakit melakukan
TKRS 6.1 EP 2 pemilahan terhadap vendor
TKRS 6.1 EP 3 yang dilakukan oleh UPBJ RS
TKRS 6.1 EP 4
yang selanjutnya unit terkait
dengan UPBJ melakukan
kunjungan kerja kepada
vendor untuk melihat
penjaminan kualitas dari
vendor tersebut
Pematauan mutu Dokter di
RS diawali dengan proses
kredensial selanjutnya
dilakukan orientasi dan
pembekalan.

13 Bagaimana Direktur RS memastikan TKRS 12 EP 2
asuhan pasien tidak melanggar
norma-norma bisnis, keuangan, etik
dan hukum ?
14 Bagaimana Direktur RS memastikan TKRS 12 EP 2
bahwa pasien ditagih secara wajar ? TKRS 12.1 EP 3
Bagaimana Direktur RS Memastikan
audit penagihan ke pasien sudah
dilaksanakan ?
15 Bagaimana proses untuk mengatasi
masalah dilema etik dalam asuhan
pasien dan dilema etik yang terkait
dengan keuangan ?
Dilakukan pembinaan
disiplin melalui kepatuhan
dalam bekerja sesuai dengan
SOP dan kedisiplinan
kehadiran dalam bentuk
fingerprint
Pihak rumah sakit tidak
memberlakukan uang muka ,
dan memberikan edukasi
tentang tata tertib rumah
sakit serta hak dan
kewajiban pasien yang
terangkum dalam general
consent
Pihak RS sudah
menggunakan SIMRS berupa
billing pasien yang dapat
diakses secara ontime dan
semua tariff rumah sakit
sudah sesuai dengan PERDA
dan PERBUP
Setiap pasien pulang kasir
memverifikasi rincian
tagihan dengan system
billing yang ada dan Setiap
bulan bendahara melakukan
rekapitulasi penagihan
kepada pasien
TKRS 12.2 EP 2 Apabila ada masalah unit /
bagian melaporkan kepada
Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan
membawa saksi dan bukti
kemdian KMKP membuat
laporan disampaikan kepada
manajamen apabila hal
tersebut dapat diselesaikan
secara berjenjang dari low
manager sampai kepada
 direktur

Untuk masalah dilemma etik

di keuangan, diusahakan
terlebih dahulu pasien
menyelesaika kewajibannya
secara maksimal, apabila
tidak dapat diselesaikan
maka pasien diberikan
tempo untuk
penyelesiaannya dan
menyerahkan jaminan
apabila masih tidak bisa
menyelesaikan maka
dilaporkan ke direktur dan
kebijkan sepenuhnya di
direktur

Apakah staf tertentu terlibat dalam TKRS 12.2 EP 3 Tidak ada

isu tertentu, ataukah ada suatu
komite?

Apakah Anda menggunakan sumber TKRS 12.2 EP 3 Apabila ada masalah hokum
daya dari luar rumah sakit juga? 
 dan etik , rumah sakit selalu
melakukan konsultasi
dengan pengacara

16 Bagaimana kode etik perilaku TKRS 12 EP 4 RS menyusun kode etik RS

disusun? mengacu kepada KODERSI
yang selanjutnya dilakukan
pembahasan dengan
manajamen dan fungsional
untuk dibaut kesepakatan
tentang kode etik perilaku di
rumah sakit.
 Siapa yang memberikan masukan
dalam hal-hal yang tercantum
dalam kode etik tersebut?
Bagaimana Anda mengajarkan
kode etik 
tersebut kepada para
staf? 

17 Bagaimana Anda menemukan dan
mengatasi masalah terkait budaya
rasa aman?
18 Bagaimana pelaporan masalah
budaya rasa aman?
Bisakah Anda memberikan
contoh beberapa masalah yang
pernah dilaporkan dan cara
penanganan masalah tersebut?
Seluruh Komite yang ada di
Rumah Sakit, SPI dan Dewas
Melakukan sosialisasi dalam
apel pagi, pemasangan
baligo, dan buku saku
mengenai etik rumah sakit
TKRS 13 EP 2 Cara menemukan masalah
TKRS 13 EP 3 budaya rasa aman dijaga
TKRS 13 EP 4 dengan melakukan
TKRS 13 EP 5
pengawasan secara melekat
dan berjenjang terhadap staf
meliputi perilaku, etika,
kepatuhan terhadap standar
dan aturan rumah sakit
Cara mengatasi masalah
Dilakukan pembinaan secara
berjenjang kepada staf
dimaksud dengan
memberikan teguran sampai
dikeluarkannya SP3
TKRS 13.1 EP 2 Apabila ada masalah unit
TKRS 13.1 EP 3 melaporkan secara
TKRS 13.1 EP 4 berjenjang kepada
manajemen apabila hal
tersebut dapat diselesaikan
secara berjenjang dari low
manager sampai kepada
direktur
Contoh
19 Bagaimana Anda mengevaluasi
budaya rasa aman di rumah sakit?
20 Bagaimana sistem pelaporan,
analisa dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien
Berikan contoh kejadian sentinel
yang berujung pada perbaikan
dalam hal keselamatan.
21 Bagaimana anda mengukur
budaya keselamatan RS dan
bagaimana hasilnya
22 Bagaimana RS menghormati hak
pasien
23 Bagaimana keterlibatan Direktur RS
dalam penyusunan kegiatan PONEK
24 Bagaimana keterlibatan Direktur RS
dalam penyusunan kegiatan
penanggulangan HIV/AIDS
25 Bagaimana keterlibatan Direktur RS
dalam penyusunan kegiatan DOTS
TB
TKRS 13.1 EP 5 Ada monitoring yang
TKRS 13.1 EP 6 dilakukan oleh TIM Mutu di
PMKP 10 EP 2 RS
PMKP 9 EP 4
PMKP 10 EP 2 Dengan megumpulkan data
SPM dan indikator mutu
pelayanan setiap bulan
HPK 1 EP 3 Menjelaskan general
consent kepada pasien dan
Memberikan pengarahan
dan pembinaan kepada staf
untuk selelau menjunjung
tinggi hak dan kewajiban
pasien
Standar 1 EP 2 Direktur ikut serta dalam
penyusunan program kerja
Ponek Rumah Sakit dengan
cara membentuk tim RSIB
Standar 2 EP 3 Direktur ikut serta dalam
penyusunan program kerja
HIV/AIDS Rumah Sakit
dengan cara membentuk tim
HIV/AIDS dan tim konseling
serta terlibat langusng
dengan Dinas Kesehatan dan
Pemerintah Daerah (KPA)
Standar 3 EP 2 Direktur ikut serta dalam
proses penyusunan program
Dots yang dilaksanakan di RS
dan rumah sakit telah
membentuk tim pendamping
minum obat dengan
melibatkan keluarga serta
melakukan edukasi secara
terus menerus kepada
 penderita
26 Bagaimana keterlibatan Direktur RS Standar 4 EP 2 Direktur ikut serta dalam
dalam penyusunan kegiatan PPRA proses penyusunan program
PPRA , rumah sakit belum
bisa melaksanakan kegiatan
PPRA secara mandiri karena
keterbatasan SDM dan
Fasilitas sehingga proses
kegiatan PPRA dilakukan
dengan membuat MOU
dengan RS lain akan tetapi
kami sudah mengirimkan
diklat kepada tenaga PPRA
dan membentuk Tim PPRA
dimaksud
27 Bagaimana pelaporan hasil kegiatan Standar 4 EP 5 Belum dilaksanakan
PRA ke Komisi PRA
28 Bagaimana keterlibatan Direktur RS Standar 4 EP 4 Belum dilaksanakan
dalam Monev PPRA
29. Bagaimana keterlibatan Direktur RS Standar 5 EP 2 Direktur ikut serta dalam
dalam penyusunan kegiatan proses penyusunan program
GERIATRI Pelayanan Geriatri .
program nasional, yang
sewajarnya kami dukung
sesuai kemampuan kami, di
RS sudah ditetapkan ada tim
Geriatri , sudah mengirimkan
untuk mengikuti Diklat dan
akan segera membuka
layanan Geriatri tingkat
sederhana di rawat jalan dan
homecare