Paparan Akreditasi Karumkit

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.
02 SALAK
www.rssalakbogor.com
SEJARAH SINGKAT RUMAH SAKIT SALAK
 Rumah Sakit salak berdiri pada tahun 1925, saat itu di kelola oleh pemerintah
Belanda
 Pada tahun 1950 oleh Pemerintah Belanda diserahkan kepada RI oleh Mayor
Jendral Dr. Simons Direktur MGD KNIL kepada WADIRKESAD dan sebagai
KARUMKIT pertama di percayakan kepada Mayor dr. Sarjiman
 Tahun 1963 TNI-AD salak Bogor di bawah Korem diganti nama menjadi
Kesrem.
 Tahun 1971 di bawah KESAD dengan nama Djawatan Kesehatan Tentara (
DKT ).
 Tahun 1984 kembali menggunakan nama Rumah Sakit TNI-AD Salak Bogor
sampai dengan sekarang.
 Saat ini RS Salak berkapasitas 152 TT, dengan luas bangunan 6074 M2 dan luas
tanah 9213 M2.
 RS Salak merupakan Rumah Sakit Type C dengan ijin operasional Dinas no
253/503/Dinkes/RS/VII/2011
 Terakreditasi penuh 5 Pelayanan Dasar 2006 dan 2010, target Terakreditasi
Nasional Versi 2012 Mei 2016 Paripurna
VISI
Rumah Sakit Salak menjadi Kebanggaan
Keluarga Besar TNI dan Mengutamakan
Keselamatan Pasien
MISI
Memberikan Pelayanan yang Bermutu dan
Mengutamakan Keselamatan Dalam Rangka
Meningkatkan Derajat Kesehatan
MOTTO
Senyum, Antisipatif, Lembut,
Aman, Kepuasan
KARUMKIT
SPI
WAKA
KOMITE BIDANG PELAYANAN BIDANG KASI TUUD TIM PPI

MEDIK JANGYAN
KOMITE TIM K3
KEPERAWATAN
KASI
KASI JANGWAT KAUR RENLOG
YANMED
KOMITE PANITIA
FARMASI &
ETIK & HUKUM TERAPI
KASI
KOMITE JANGMED
KASI REKAM PANITIA
KETEKNISAN KAUR
MEDIK REKAM MEDIS
KASI KEUANGAN
KEPERAWAT
KOMITE
AN
PMKP TIM
PKRS
TIM TIM TIM INSTALASI TIM

INSTALWATNAP INSTALWATLAN INSTALASI
MUTU MANJ. RESIKO KPRS BEDAH & DIKLAT CSSD
FARMASI
ANESTESI
Komandan Denkesyah 03.04.01,
dr. Ponco Darmono,Sp.B

Letnan Kolonel Ckm NRP 11930098570570
TUJUAN
Tujuan Umum :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui
upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Salak Bogor secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan
pasien rumah sakit melalui pemenuhan
sasaran keselamatan pasien di semua unit
pelayanan
Rumah Sakit Salak
tugas
Dukyankes Dukkes
Prajurit dan PNS Dukkes VVIP (Pam Medis VVIP

kepada Presiden Republik Indonesia Dukkes Bencana
Angkatan Darat Melayani bagi yang bertempat tinggal di Istana Bogor Alam
beserta masyarakat sekitar dan Tamu Negara serta Pejabat
keluarganya Negara yang berkunjung Bogor)
dan juga berperan aktif dalam tugas

kewilayahan (Teritorial) seperti baksos operasi
katarak.
Operasi katarak TA.
2015 dalam rangka hari
Juang Kartika
membantu masyarakat
yang kurang mampu
pada tanggal 11
Desember 2015
A. PELAYANAN MEDIK UMUM E. PELAYANAN MEDIK SPES LAIN
1. KLINIK UMUM 1. MATA
2. KLINIK GIGI 2. THT
B. PELAYANAN GAWAT DARURAT 3. ORTHOPEDI
24 JAM & 7 HARI SEMINGGU 4. SARAF
1. UGD 5. UROLOGI
2. PONEK F. LAIN-LAIN :
C. PELAYANAN MEDIK SPES DASAR ESWL
1. PENYAKIT DALAM PELAYANAN KAMAR OPERASI 24 JAM
2. KESEHATAN ANAK PELAYANAN LABORATORIUM 24 JAM
3. BEDAH PELAYANAN KEFARMASIAN 24 JAM
4. OBSTETRI & GINEKOLOGI PELAYANAN AMBULANS 24 JAM
D. PELAYANAN SPES JANG MEDIK RUANG PERAWATAN: KLS III-VIP, HCU
1. ANESTESI INST. GIZI, IPAL, LAUNDRY
2. RADIOLOGI
3. PATOLOGI KLINIK
4. REHABILITASI MEDIK
SUMBER DAYA MANUSIA
NO JENIS SDM JUMLAH

1 DOKTER UMUM 15
2 DOKTER GIGI 4
3 DOKTER SPESIALIS
a. Bedah 3
b. Obsgyn 4
c. Orthopedi 1
d. Pantologi Klinik 1
e. Penyakit Dalam 2
f. Radiologi 1
g. Syaraf 3
h. THT 1
i. Urologi 1
j. Anak 2
k. Anetesi 4
l. Mata 3
SUMBER DAYA MANUSIA
NO JENIS SDM JUMLAH
4 Perawat 146
5 Perawat Gigi 1
6 Bidan 31
7 Apoteker 7
8 Analis Kesehatan 10
9 Radiografer 5
10 Fisioterafi 5
11 S1 Gizi 1
12 D3 Perekam Medis 4
13 SMF/SMK Farmasi 25
14 D3 Gizi 1
15 Anestesi 4
Total Profesi 283
Tenaga Non Profesi 181
Total 466
JUMLAH TEMPAT TIDUR
VVIP VIP I II III ISOLASI HCU JML

1 7 21 70 44 6 3 152
PROGRAM PMKP DAN MDG’S
RS SALAK BOGOR
TURN OVER INTERVAL (TOI)
TAHUN 2011 - 2015
Evaluasi kinerja rumah sakit BOR RS SALAK
TAHUN 2011 - 2015
5 tahun terakhir
3 90%
80%
2.5 70%
2 60%
50%
1.5 40%
1 30%
20%
0.5 10%
0 0%
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
2011 2012 2013 2014 2015 2011 2012 2013 2014 2015
Series1 1.38 2.5 2.48 1.63 1.8 Series1 73% 64% 61% 76% 82%
LENGTH OF STAY (LOS) BED TURN OVER (BTO)

TAHUN 2011 - 2015 TAHUN 2011 - 2015
4.3
80
4.2
70
4.1
60
4 50
3.9 40
3.8 30
3.7 20
3.6 10
3.5 0
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
2011 2012 2013 2014 2015 2011 2012 2013 2014 2015
Series1 3.79 3.8 3.82 4.1 4.23 Series1 70.61 42.5 47.91 53.92 71.31
PARIPURNA
Penilaian
Akreditasi
Survey
Simulasi
Monev
Sosialisasi, Banch Mark, TOT,
Telusur & Self Assessment
Penyusunan MEI 2016
Dokumen April 2016
Januari 2016
Penandatangan
Komitmen Oktober, Desember 2015 dan Februari 2016
September 2015
Pembentukan Pokja
Agustus 2015
Akreditasi Yan
5 dasar Juni 2015
2006 dan 2009
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi kepada Tim akreditasi RS
Bimbingan akreditasi
Melengkapi dokumen akreditasi
Implementasi Program Mutu dan Keselamatan Pasien
Self assesment persiapan akreditasi

Penilaian akreditasi dari KARS
PENINGKATAN MUTU
RUMKIT TK IV SALAK BOGOR
Meningkatkan mutu pelayanan RS Salak
secara efektif dan efisien
UMUM
Pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Terciptanya budaya keselamatan

pasien
KHUSUS
Tersusunnya sistem pemantauan
Dandenkesyah
03.04.01
PERENCANAAN
KARUMKIT DAN
KOMITE PMKP PELAKSANAAN
MONEV.
PENGAWASAN
PELAPORAN
Dandenkesyah
Karumkit
Ketua Komite
Sekretaris
Tim Tim
Tim Mutu Manajemen Keselamatan
Risiko Pasien RS
INDIKATOR MANAJEMEN CLINICAL
MUTU RISIKO PATHWAY
• Pemantauan • Daftar risiko • Area Prioritas
• Analisa unit kerja • Pemantauan
• Ronde • FMEA
• Validasi
PENCEGAHAN
INSIDEN
PENGENDALIAN DIKLAT
KESELAMATAN PASIEN
INFEKSI
• Pelaporan • IPCN • Internal
• Investigasi • Pelatihan • Eksternal
Sederhana/RCA • Sosialisasi
SUMBER DAYA MENINGKATKAN PENERAPAN
PERBAIKAN FISIK
MANUSIA KEAMANAN I.T
SIM RS
RENOVASI PELATIHAN PASANG CCTV
TERINTERGRASI
UGD AIPHONE DAN

INTERNAL INTERCOM
CSSD
EKSTERNAL PEST CONTROL +
INSTALASI GIZI, JARINGAN
LAUNDRY INTERNET
• INDIKATOR MUTU KLINIS
• INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
• INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
indikator
• High volume
• High Cost
• High Risk
Kriteria • Potential problem
Pemelihan
INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT TK IV 03.07.02 SALAK
INDIKATOR MUTU KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY INDIKATOR MUTU SASARAN
INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
PMKP 3.1 EP. 1 PMKP 3.1 EP 2 SKP KESELAMATAN PASIEN
1.Persentase kelengkapan assesmen awal

1. Penggunaan Kortikosteroid pada 1.Persentase pelaksanaan standar
pasien asthma anak yang di rawat inap 1.Kepuasan Pelayanan Farmasi identifikasi pasien pada pemberian
keperawatan 1x24 jam
(I-CAC-1) identitas pasien untuk pasien rawat inap
2. Pasien Stroke Ischemic atau

2.Kepatuhan prosedur pemberian obat
2.Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah 2.Ketepatan waktu pengiriman laporan dengan prinsip Read Back dari petugas
Haemorhagic yang telah mendapat
lengkap dan kimia klinik bulanan ≤ tgl 15 rawat inap kepada DPJP ditandatangani
edukasi (I-STK-8)
dalam waktu 24 Jam
3.Pasien Stroke Ischemicatau
3.Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Haemorhagic yang telah 3.Manajemen risiko: Insiden tertusuk 3.Kepatuhan pemberian label obat high
Foto pasien rawat jalan mendapat asuhan jarum alert oleh farmasi di gudang obat farmasi
rehabilitasimedik (I-STK-10)
4. Sectio Cesarea pada Primipara 4.Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
4.Tidak adanya kejadian operasi salah sisi dengan bayi tunggal, letak kepala 4.Angka Kegagalan Rontgent marking pada pasien yang akan dilakukan
(I-PC-2) tindakan operasi
5.Persentase kepatuhan petugas

5.Penulisan resep obat sesuai formularium .5. ASI eksklusif pada bayi baru lahir saat kesehatan dalam melakukan kebersihan
5.Kepuasan pasien
oleh dokter dirawat di Rumah Sakit (I-PC-5) tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen di rawat inap
6.Menurunkan angka insiden pasien jatuh
6.Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi 6.Kepuasan pegawai selama perawatan rawat inap di rumah
sakit
7.Kejadian desaturasi oksigen pada pasien 7.Trend 10 besar penyakit rawat jalan
durante general anasthaesi dan rawat inap
8.Kecepatan waktu pemberian informasi
8.Kejadian reaksi transfusi
tentang tagihan rawat inap ≤ 2 jam
9.Kelengkapan pengisian rekam medik 24 9.Peralatan ukur medis yang terkalibrasi

jam pasca rawat inap tepat waktu
10.insiden Healthcare Associated

Infections
Penelitian klinis
1.Persentase kelengkapan assesmen awal Medis
2.Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
3.Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto pasien rawat jalan
4.Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
5.Penulisan resep obat sesuai formularium oleh dokter
6.Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
7.Kejadian desaturasi oksigen pada pasien durante general anasthaesi
8.Kejadian reaksi transfusi
9.Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam pasca rawat inap
10.Insiden Healthcare Associated Infections
DEFINISI OPERASIONAL
KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Pengkajian awal keperawatan adalah proses pengumpulan data
yang dibutuhkan yang di peroleh dari pasien dalam
RAWAT INAP
menghasilkan keputusan tentang perencanaan asuhan
TRIWULAN I 2016 keperawatan. Pengkajian awal keperawatan yang lengkap di
ruang perawatan adalah rekam medik yang telah diisi lengkap
120 oleh perawat dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien dirawat inap
yang meliputi ,identitas pasien ,alergi/ reaksi. Alasan masuk
100
rumah sakit ( keluhan utama saat masuk rumah sakit ) ,riwayat
80 kesehatan /pengobatan perawatan sebelumnya , riwayat –
60 psikososial dan spiritual, pemeriksaan fisik, resiko cidera / jatuh
40 ,kebutuhan privasi pasien ,status fungsional, skala nyeri,
kebutuhan edukasi, discarge planing, dan masalah
20 keperawatan.
0 NUMERATOR DENOMINATOR
Jan Feb Mar
Kelengkapan Jumlah pengkajian awal Jumlah seluruh pasien R I
keperawatan pasien RI yg yg dilakukan pengkajian
Assesmen lengkap dalam satu bulan awal keperawatan dalam
Awal 81.62 87.38 92.32 bulan yg sama
Keperawatan FORMULA TARGET
Rawat Inap
N/D x 100% 100 %
Standart 100 100 100
INKLUSI EKSKLUSI
Pengkajian awal keperawatan Kelengkapan pengkajian

seluruh pasien yang dirawat di awal pasien yang dirawat
ruang perawatan instalasi rawat di ruang perawatan
inap instalasi rawat inap
Mengoptimalkan sosialisasi tentang pengkajian awal kepada
perawat ruang Instalasi rawat inap.
Plan Peningkatan disiplin dan budaya pengisian pengkajian awal

keperawatan kepada perawat Instalasi rawat inap
Monitoring dan evaluasi
Mengadakan pertemuan antara unit kerja dengan perawat ruang

rawat inap untuk membahas kendala/ hambatan dalam pengisian
pengkajian awal keperawatan.
Do Mengadakan sosialisasi secara terus menerus.
Unit kerja mengadakan evaluasi dan monitoring serta tindak lanjut

tentang pengkajian awal keperawatan.
INPUT
Telah ditunjuk case manager utk mengawasi
Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal setiap bulanya cenderung ada peningkatan kearah perbaikan.
PROSES
Melakukan sosialisasi Pengkajian Awal Keperawatan dengan unit kerja terkait .
Study Peningkatan disiplin dan budaya pengisian
Monitoring dan evaluasi pengisian Pengkajian Awal Keperawatan oleh Case Manager dilakukan setiap
hari.
OUT PUT
Pengkajian Awal Keperawatan terisi lengkap 100
Unit kerja mengadakan sosialisasi secara berkelanjutan.
Kepala Ruangan / Case Manager selalu mengevaluasi kelengkapan penulisan

pengkajian awal keperawatan.
Action
Unit kerja melakukan monitoring evaluasi tentang pengkajian awal
keperawatan oleh Staf Instalasi Rawat Inap.
Optimalisasi kelengkapan Pengkajian Awal keperawatan saat pasien

datang ke ruangan perawatan di Instalasi Rawat Inap.
APR MEI JUN JUL AGS SEPT
No Aktifitas
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4
Sosialisasi Pengkajian Awal

1 Medis secara berkala
Optimalisasi kelengkapan
2 pengakajian awal Medis
3 Monitoring
4 Evaluasi
No Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Standar Unit Kerja
1 Children’s Asthma I-CAC-1 Penggunaan Kortikosteroid pada pasien Clinical Pathway
80%
Care asthma anak yang di rawat inap. dari
Bagian Anak
2 Stroke I-STK-8 Pasien Stroke Ischemic atau
hemorrhagic yang telah mendapat Clinical Pathway
edukasi dari
80 %
I-STK-10 Pasien stroke ischemic atau Instalasi Rawat
hemorrhagic yang telah mendapat Inap
asuhan rehabilitasi medik.
3 Perinatal Care I-PC-2 Sectio Cesarea pada Primipara dengan Clinical Pathway
bayi tunggal, letak kepala (vertex) dari
80%
I-PC-5 ASI eksklusif pada bayi baru lahir saat Instalasi Rawat
dirawat di Rumah Sakit Inap Anak
Profil Indikator International Library Measurement
PEMBERIAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN ASTHMA ANAK

YANG DIRAWAT INAP
DEFINISI  Pengobatan kortikosteroid serangan asma pada pasien anak
OPERASIONAL yang dirawat di rumah sakit adalah anak yang dirawat dengan
asma telah diberikan pengobatan kortikosteroid sejak masuk
rumah sakit.
NUMERATOR  Pasien Asma Anak yang mendapat terapi kortikosteroid
DENOMINATOR  Pasien Asthma Anak yang Keluar dari perawatan dengan

diagnose Asma
FORMULA  N/D x 100%
TARGET  >90%
INKLUSI  Pasien Asma yang sesuai pengkodingan ICD
EKSKLUSI  Pasien dengan dokumentasi alasan tidak mendapatkan
kortikosteroid
Pemilihan Clinical Pathway
KASUS SERING
B ( HIGH VOLUME ) B
E E
R R
D RISIKO TINGGI D
A ( HIGH RISK )
A INTERNATIONAL
S S LIBRARY
A A MEASURES
BIAYA TINGGI
R ( HIGH COST ) R
K K
A A
N BERPOTENSI MASALAH N
( POTENTIAL PROBLEM )
1.Pre Eklamsi Berat ( PEB )
2.Haemoragic Ante Partum ( HAP )
3.Benign Prostate Hyperplasia ( BPH )
4.Hiperbilirubinemia
5.Asma Pada Anak
. 1.Kepuasan Pelayanan Farmasi
2.Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ≤ tgl 15
3.Manajemen risiko: Insiden tertusuk jarum
4.Angka Kegagalan Rontgent
5.Kepuasan pasien
6.Kepuasan pegawai
7.Trend 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
8.Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan rawat inap ≤ 2 jam
9.Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
DEFINISI
7 Kegagalan pelayanan rontgen adalah
kerusakan foto yang tidak dapat dibaca.
Kerusakan foto yang dimaksud adalah
6 kegagalan foto yang diakibatkan dari
kesalahan beberapa faktor seperti Pasien,
5 Operator, Kamar gelap dan Alat
Tujuannya adalah tergambarnya efektivitas
dan efisiensi pelayanan rontgen.
4
NUMERATOR DENOMINATOR
3 Jumlah foto rusak Jumlah seluruh
yang tidak dapat pemeriksaan foto
2 dibaca dalam 1 bulan dalam 1 bulan
1 FORMULA TARGET
N/D x 100% ≤2%
0
Jan Feb Mar INKLUSI EKSKLUSI
Standar 2 2 2 • Petugas Terampil •KU Pasien
• Kondisi alat baik •Renbut tidak
Kegagalan • Pasien telah sesuai
5.87 3.8 2.8 dijelaskan permintaan.
Rontgent
KERUSAKAN FOTO BISA DISEBABKAN AKIBAT :
KESALAHAN YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS
FILM, ALAT DAN CAIRAN PENCUCI YANG KURANG BAIK
KONDISI UMUM PASIEN YANG TIDAK KOOPERATIF/MEMUNGKINKAN UNTUK

DILAKUKAN FOTO
 Jumlah foto rusak yang tidak bisa dibaca dalam 1 bulan harus ≤ 2 % dari seluruh
pemeriksaan foto.
PLAN  Membuat jadwal kalibrasi dan maintanance alat
 Monitoring dan evaluasi ALKES secara berkala.
 Peningkatan keterampilan SDM Radiologi
 Minimalisir jumlah kegagalan pelayanan rontgen
 Kalibrasi dan maintenence peralatan X-ray secara teratur dan sesuai jadwal
DO  Monitoring dan evaluasi ALKES (filmdan obat pencuci film) sebelum pemakaian
INPUT :
 Kondisi alat tidak stabil sehingga terjadi kegagalan foto
 KU Pasien tidak memungkinkan dilakukan pemeriksaan
 Ketidakcermatan SDM (radiografer)
 Ketidaktelitian dalam penggunaan ALKES(film dan obat pencuci film)
PROSES:
STUDY  Proses maintenance harus dijalankan sesuai jadwal yang ditetapkan
 Menunda pemeriksaan atau menghubungi dokter pengirim
 Melakukan pelatihan / traning SDM Radiologi
OUTPUT:
 Alat X ray yang digunakan adalah yang kondisinya baik.
 Radiografer yang kompeten
 Pengawasan dalam penggunaan ALKES
 Pelaksanaan Kalibrasi dan maintenence berkala alat pencuci
film
ACTION
 Intruksi kepada pasien lebih jelas
 Melakukan pelatihan tenaga radiografer
APR MEI JUN JUL AGS SEPT
No Aktifitas
123412341234123412341234
Melakukan monitoring
1 pemantauan waktu
2 Melakukan koordinasi intern
Mengadakan pelatihan
3 tenaga radiografer
Persentase pemberian gelang identitas untuk pasien rawat inap
Kepatuhan Komunikasi Efektif dengan prinsip Read Back dari petugas rawat
inap kepada DPJP.
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat
farmasi
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi
Persentase kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan metode 6

langkah dan 5 momen di rawat inap
Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit
Kepatuhan Komunikasi Efektif dengan
Persentase Kepatuhan pemberian identitas
prinsip Read Back dari petugas rawat
pasien ( gelang identitas ) untuk pasien rawat
inap kepada DPJP
inap
100 100
98
90
96
80
94
70
92
60 90
50 88
Jan Feb Mar Jan Feb Mar
Hasil 99.8 100 98.6 Hasil 92.4 96.7 99.1
Standart 100 100 100 Standar 100 100 100
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
Kepatuhan pemberian label high alert
marking pada pasien yang akan dilakukan
oleh farmasi di gudang obat farmasi tindakan operasi
120 120
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
Hasil 100 100 100 Hasil 80 87 87
Standart 100 100 100 Standart 100 100 100
Persentase kepatuhan petugas
Menurunkan angka insiden pasien jatuh
kesehatan dalam melakukan kebersihan
selama perawatan rawat inap dirumah
tangan dengan metode 6 langkah dan 5
sakit
momen dirawat inap
62 1
61
60
59
58
57
56
55
54
53
0
52 Standa
r
Hasil 55 60 61 Hasil 0 0.19 0.23 0.25
standart 60 60 60 Standar 0 0 0
Diagram Kepatuhan Cuci Tangan Pada Petugas Kesehatan
80
70
60
Axis Title
50
40
30
20
10
0
JAN FEB MAR
DOKTER 55 67 55
PERAWAT 58 70 60
TNG 62 72 61
STD 60 60 60
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
DI RS SALAK
A. Penerapan 7 langkah keselamatan pasien RS
1. Bangun kesadaran  perilaku safety

2. Pimpin dan dukung staf  tim mutu, quality champion,
ronde keselamatan pasien.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko  Risk
Assessment
4. Kembangkan sistem pelaporan  Laporan insiden
5. Berkomunikasi dengan pasien Libatkan keluarga
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien  Kegiatan & pelatihan RCA
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien  FMEA
IMPLEMENTASI 6 STANDART KESELAMATAN PASIEN
Tepat Komunikasi keamanan Tepat Kurangi Kurangi

Identitas Yang pemakaian Pasien, Risiko Risiko
Efektif Obat Yang di Prosedur Infeksi Pasien
waspadai dan Jatuh
Lokasi
Operasi
ALUR PELAPORAN INSIDEN
RCA
INSIDEN BERDASAR KATEGORI
JANUARI - MARET 2016
16
16 15
14 13
12
Angka Insiden
10
8
6
4
2 1
0
KPC KNC KTD Sentinel
2016 15 13 16 1
berdasarkan tipe insiden
januari – maret 2016
Tipe Insiden
2% 7%
16% 9%
20%
33%
4%
9%
Administrasi Prosedur Klinis Medikasi Transfusi Darah

Nutrisi Jatuh Infrastruktur Laboratorium
MANAJEMEN RISIKO
DI RUMAH SAKIT TK IV 03.07.02
SALAK
Manajemen risiko adalah
aktivitas klinik dan administratif yang
dilakukan oleh Rumah Sakit untuk
melakukan identifikasi, evaluasi dan
pengurangan risiko terjadinya cedera atau
kerugian pada pasien, pengunjung dan
institusi Rumah Sakit
Manajemen risiko dilakukan secara proaktif
untuk mencegah masalah di kemudian hari,
dilakukan terus menerus dan dalam suasana
tidak saling menyalahkan (no blame culture).
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISIS RISIKO
FMEA
1x FMEA : Kesalahan Dispensing Obat
8 MISI MDGs
Sasaran MDGs terkait
Standar Akreditasi
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi dan Peningkatan kesehatan
ibu
Sasaran II:
Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III:
Penurunan angka kesakitan TB
8 MISI MDGs
Sasaran I :
Penurunan angka kematian bayi
dan Peningkatan kesehatan ibu
Pembentukan PONEK
Kebijakan pembuatan fasilitas PONEK
Kebijakan pembentukan Tim PONEK
Renovasi dan menyiapkan ruangan PONEK di UGD
Melengkapi sarana dan prasarana PONEK
Pelatihan Tim Ponek
DATA RAWAT GABUNG TRI WULAN I
( JAN - MAR ) 2016
120 104
100 84 87
80
60
40
20
0
Jan-16 Feb-16 Mar-16
Jan-16 Feb-16 Mar-16
DATA RAWAT GABUNG TRI
84 87 104
WULAN I ( JAN - MAR ) 2016
LAPORAN KEGIATAN MATERNAL NEONATAL 2016
GRAFIK DATA PERSALINAN BULAN JAN- GRAFIK MATERNAL JAN – MAR 2016
MARET 2016
120 109 50 46
100 40
84 83 36 35
80 30
30 25
24 23
60 20 21 21
20 16
40 13
20 17 9
20 16 10 6
4
0 0 0
0 0
JANUARI FEBRUARI MARET Jan Feb Mar
VE SC SPT KPD MALPOSISI ABORTUS PEB Lain2
DATA KEMATIAN BULAN JANUARI S.D MARET 2016
DATA KEMATIAN NEONATAL JAN – MAR 2016 DATA KEMATIAN IBU JAN – MAR 2016
1.2
2.5
1
2 0.8
1.5 0.6
1 0.4
0.5 0.2
0 0
JAN FEB MAR Jan Feb Mar
Hasil 2 1 1 Hasil 0 1 0
TARGET ANGKA KEMATIAN IBU

TARGET ANGKA KEMATIAN NEONATAL <125/100.000 KELAHIRAN
<20/1.000 KELAHIRAN HIDUP JUMLAH PERSALINAN DALAM
JUMLAH PERSALINAN DALAM TRIWULAN I TRIWULAN I SEBESAR 329.
SEBESAR 329. ANGKA KEMATIAN ANGKA KEMATIAN IBU SEBESAR
NEONATAL SEBESAR 0,01% DARI JUMLAH 0,003% DARI JUMLAH
PERSALINAN PERSALINAN
DATA ASI EKSLUSIF TRIWULAN I BULAN JANUARI S.D MARET 2016
16
14
12
10
8
6
4
2
0
JAN FEB MAR
Hasil 15 13 12
GRAFIK CAKUPAN PMK JAN – MAR 2016
25
22
20
20
15
12
10
0
JAN FEB MAR
Hasil 20 12 22
GRAFIK CAKUPAN IMD BULAN JAN – MAR 2016
Hasil
20 15
15 13 12
10
5
0
JAN FEB MAR
Hasil 15 13 12
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
LAPORAN KEGIATAN HIV
• RS Salak bukan merupakan RS rujukan HIV
• Jumlah pasien Rikes pada bulan jan sampai maret 2016
sejumlah 510 orang
• Pasien yang dinyatakan Suspek HIV dan positif pada
pemeriksaan pertama 1 orang .
• Rujukan Pasien ke RS Marzoeki Mahdi Bogor dan RSPAD
Gatot Soebroto.
PELAYANAN TUBERKULOSIS DENGAN
STRATEGI DOTS DI RUMAH SAKIT
PELAYANAN DOTS DI RUMAH SAKIT TK IV 03.07.02 SALAK
SK Karumkit tentang pembentukan TIM DOTS Rumah

Sakit Tk IV 03.07.02 Salak
No : SK/ 10 – ADM / VII / 2008
SP Karumkit tentang Kelompok Kerja MDGS
No : Sprin / 119 / X / 2015
TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan tuberkulosis di

rumah sakit
TUJUAN KHUSUS
Sebagai pedoman manajerial dalam program

penanggulangan TB di Rumah Sakit
Sebagai indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah
sakit (SPRS) dalam program penanggulangan TB melalui
akreditasi.
Sebagai salah satu alat ukur kinerja rumah sakit dalam
penanggulangan TB di Rumah Sakit
KARAKTERISTIK PASIEN TB
TAHUN 2015
120
100
80
60
TW 1
40
TW 2
20 TW 3
0 TW 4
Jumlah Jumlah BTA (+) BTA (-) RO (+) Paru Ekstra Anak TB HIV Pasien
Suspek Pasien baru Paru Rujuk
TB Suspek
TB
yang di
obati
KARAKTERISTIK TB DEWASA
JAN-MAR 2016
10 9 9
9
8
7 6
6 5
5 4 4 4
4 3 3 3 3 3
3 2 2 2
2 1
1 0 0
0
Jan Feb Maret
Paru Extra Paru BTA (+) BTA (-) RO (+) Konversi
KARAKTERISTIK TB ANAK
JAN-MAR 2016
1.2
1
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Jan Feb Maret
Paru Extra Paru BTA (+) BTA (-)
TERIMA KASIH
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.02 SALAK

Paparan Akreditasi Karumkit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Paparan Akreditasi Karumkit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.

KOMITE BIDANG PELAYANAN BIDANG KASI TUUD TIM PPI

TIM TIM TIM INSTALASI TIM

Komandan Denkesyah 03.04.01,

dr. Ponco Darmono,Sp.B

Prajurit dan PNS Dukkes VVIP (Pam Medis VVIP

dan juga berperan aktif dalam tugas

NO JENIS SDM JUMLAH

VVIP VIP I II III ISOLASI HCU JML

LENGTH OF STAY (LOS) BED TURN OVER (BTO)

2006 dan 2009

Pembentukan Tim Akreditasi RS

Sosialisasi kepada Tim akreditasi RS

Melengkapi dokumen akreditasi

Implementasi Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Self assesment persiapan akreditasi

Terciptanya budaya keselamatan

UGD AIPHONE DAN

1.Persentase kelengkapan assesmen awal

2. Pasien Stroke Ischemic atau

5.Persentase kepatuhan petugas

9.Kelengkapan pengisian rekam medik 24 9.Peralatan ukur medis yang terkalibrasi

10.insiden Healthcare Associated

2.Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik

3.Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto pasien rawat jalan

4.Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

5.Penulisan resep obat sesuai formularium oleh dokter

6.Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi

7.Kejadian desaturasi oksigen pada pasien durante general anasthaesi

8.Kejadian reaksi transfusi

9.Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam pasca rawat inap

10.Insiden Healthcare Associated Infections

Pengkajian awal keperawatan Kelengkapan pengkajian

Plan Peningkatan disiplin dan budaya pengisian pengkajian awal

Monitoring dan evaluasi

Mengadakan pertemuan antara unit kerja dengan perawat ruang

Do Mengadakan sosialisasi secara terus menerus.

Unit kerja mengadakan evaluasi dan monitoring serta tindak lanjut

Unit kerja mengadakan sosialisasi secara berkelanjutan.

Kepala Ruangan / Case Manager selalu mengevaluasi kelengkapan penulisan

Optimalisasi kelengkapan Pengkajian Awal keperawatan saat pasien

Sosialisasi Pengkajian Awal

PEMBERIAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN ASTHMA ANAK

DENOMINATOR  Pasien Asthma Anak yang Keluar dari perawatan dengan

2.Haemoragic Ante Partum ( HAP )

3.Benign Prostate Hyperplasia ( BPH )

5.Asma Pada Anak

2.Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ≤ tgl 15

3.Manajemen risiko: Insiden tertusuk jarum

4.Angka Kegagalan Rontgent

7.Trend 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap

8.Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan rawat inap ≤ 2 jam

9.Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

KESALAHAN YANG DILAKUKAN OLEH PETUGAS

FILM, ALAT DAN CAIRAN PENCUCI YANG KURANG BAIK

KONDISI UMUM PASIEN YANG TIDAK KOOPERATIF/MEMUNGKINKAN UNTUK

 Melakukan pelatihan tenaga radiografer

2 Melakukan koordinasi intern

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan

Persentase kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan metode 6

Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

1. Bangun kesadaran  perilaku safety

Tepat Komunikasi keamanan Tepat Kurangi Kurangi

Administrasi Prosedur Klinis Medikasi Transfusi Darah