FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30% BOBOT

1 Pelayanan Medik Umum 3%

- Jumlah dokter umum 1 - 8 orang 9 orang > 9 orang 50% 0 Jumlah dokter umum = ………………. orang

- Jumlah dokter gigi 1 orang 2 orang > 2 orang 50% 0 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 3% 0

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam,

20%
Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Ketersediaan Pelayanan < 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap 20% 0
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang 20% 0 1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang 20% 0 2. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang 20% 0 3. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 6 orang 20% 0 4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 25%

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan 25% 0,0
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik
Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di RS:

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada 1 orang > 1 orang 25% 0,0 1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada 1 orang > 1 orang 25% 0,0 2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang 25% 0,0 3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar

Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang tersedia:

5 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Tidak ada 1 orang > 1 orang 5% 0

1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang

 Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
6 Pelayanan Farmasi 9%
- Jumlah Apoteker 1-7 orang 8 orang > 8 orang 0 Jumlah Apoteker = … orang

7 Pelayanan Penunjang Klinik 10%

- Pelayanan bank darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50% 0 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 50% 0
*) RME : Rekam Medis Elektronik

8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 5% 0 Total Jumlah Perawat : ….
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
9 Pelayanan Administrasi 20%
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 0
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 0
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 0
nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 0
nama dan nomor kontak

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100% 0

40% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
1. Sarana dan Prasarana 30%
a Sarana Pelayanan Gawat Darurat : 7% 0,0
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang tidak Peralatan tersedia lengkap dan
Tindakan, Isolasi dan Observasi berfungsi dengan baik semua berfungsi dengan baik

b ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada Ada 7% 0,0

c Incubator Tidak Ada Ada 7% 0,0 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

d USG Tidak Ada Ada 7% 0,0 Jumlah peralatan USG :

4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:

e Ventilator Tidak Ada Ada 7% 0,0 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..

f CT Multislice Tidak Ada Ada 7% 0,0

g Ruang Persiapan Sebelum Operasi Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi: ….
Tidak Ada Ada 7% 0,0

Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki RS :

h Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada Ada 7% 0,0 …

i Kamar Bedah Tidak Ada Ada 7% 0,0 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …

j Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada 7% 0,0

k Recovery Room Tidak Ada Ada 7% 0,0 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….

l Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 7% 0,0

m Ambulan Tidak Ada Ada 7% 0,0 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 7% 0,0
 Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)
2. Tempat Tidur Perawatan 50%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 0 1. Kelas VIP : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 0

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)
RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 0 Dan seterusnya bila masih ada

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 0
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 0
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

3. Perlengkapan Administrasi 20%

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 0

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 0

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 0

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 20% 0

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25% 0

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25% 0
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 0

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

10% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN

C. SISTIM DAN PROSEDUR HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 15% 0

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 20% 0
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 20% 0
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 15% 0

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 10% 0

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 20% 0
Kepada Pasien dan Keluarga

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100% 0

20% SKOR SKOR x KRITERIA PENILAIAN

D. KOMITMEN PELAYANAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 17% 0
 2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Tidak bersedia Bersedia 17% 0
Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 17% 0

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 17% 0

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Tidak bersedia Bersedia 17% 0

6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia 17% 0

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100% 0

TOTAL 100% 0

Hasil Kredensialing :

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)