FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
KETERANGAN
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Dasar

- Jumlah dokter umum < 9 orang 9 orang > 9 orang Jumlah dokter umum = ………………. orang

- Jumlah dokter gigi < 2 orang 2 orang > 2 orang Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang

2 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam,

Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Ketersediaan Pelayanan < 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam < 2 orang 2 orang > 2 orang 1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak < 2 orang 2 orang > 2 orang 2. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah < 2 orang 2 orang > 2 orang 3. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn < 2 orang 2 orang > 2 orang 4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

3 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik
Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada 1 orang > 1 orang 1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada 1 orang > 1 orang 2. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang 3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
 dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis penunjang diluar persyaratan standar

Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang tersedia:

4 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 1 jenis pelayanan Spesialis Tidak ada 1 jenis pelayanan > 1 jenis pelayanan 1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Gigi dan Mulut berikut: Bedah Mulut, Konservasi/Endodonsi, Orthodonti sesuai yang dipersyaratkan sesuai yang dipersyaratkan Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS

- Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut 1 dokter spesialis pada masing-masing >1 dokter spesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan

5 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker) < 8 orang 8 orang > 8 orang Jumlah Apoteker = … orang

6 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT Total Jumlah TT : ….
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT Total Jumlah Perawat : ….
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * KETERANGAN

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya

2 Sarana dan Prasarana

a CT Multislice Tidak Ada Ada Surat Izin BAPETEN :
Masa Berlaku BAPETEN :
Masa Berlaku kalibrasi :
ECG (Electrocardiograph) (RS A dan B= Ada
b 12 channel, RS C dan D=6 channel) Tidak Ada

c Incubator bayi Tidak Ada Ada Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
d USG Tidak Ada Ada Jumlah peralatan USG :
e. ESWL Tidak Ada Ada Surat Izin BAPETEN :
Masa Berlaku BAPETEN :
Masa Berlaku kalibrasi :
f. Ventilator Standar Tidak Ada Ada Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
g. Kamar Bedah Tidak Ada Ada Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
h. Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada
i. Ambulan Tidak Ada Ada

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :

3 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 1. Di atas kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :

1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Dan seterusnya bila masih ada
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
 2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)

4 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan darah Tidak Tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Pelayanan sterilisasi instrumen Tidak Tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
- Gizi Tidak Tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia Milik sendiri Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
- Perawatan Intensif Tidak Tersedia Tersedia

5 Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia

*) meliputi pelayanan laundry/ linen), jasa boga/ dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, ambulans, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaran jenazah, sistem penanggulangan kebakaran, pengelolaan
gas medik, dan pengelolaan air bersih

6 Pelayanan Kefarmasian **)

a. Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)

c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada

Ruang pelayanan Resep dan peracikan

e. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada

f. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada

g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada

h. Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
i. Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada

j. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada

k. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada

l. Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)

**) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 72/2016 (Lampiran terkait)
C. SISTEM KETERANGAN

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
Memiliki dan memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan medis yang ditetapkan

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes
Memiliki dan menerapkan 12 indikator mutu keperawatan dan keselamatan pasien

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

 5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

7 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada

8 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut
Memiliki dan memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan kefarmasian yang ditetapkan

9 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada

10 Memiliki Account e-Purchasing Tidak Ada Ada

11 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan Tidak Ada Ada
perundang-undangan yang berlaku

12 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin
kestabilan bahan
D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI KETERANGAN
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, Tidak Terhubung Ada, Terhubung dan Update pada
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan dan Tidak Update pada Aplicares
lainnya/BPJS Kesehatan. Aplicares

6 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi Tidak Ada Ada Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

Direktur Rumah Sakit

(………………………………………….)