Self Assessment Akreditasi

HASIL SELF ASSESSMENT PEMENUHAN EP TIAP POKJA
No Pokja Capaian
1 SKP 50%
2 AKP 34%
3 HPK 63%
4 PP 41%
5 PAP 40%
6 PAB 21%
7 PKPO 53%
8 KE 54%
9 PMKP 48%
10 PPI 34%
11 TKRS 44%
12 MFK 63%
13 KPS 55%
14 MRMIK 48%
15 PROGNAS 60%
16 PPK 65%
Capaian vs. Pokja

70%
60%
50%
40%
Capaian
30% Capaian
20%
10%
0%
P P K P P B O E P PI S K S IK S K
SK AK HP P PA PA KP K MK P TKR MF KP RM NA PP
P P M ROG
P
Pokja
Catatan kebutuhan pemenuhan Elemen Penilaian (EP) Akreditasi :
NO KEBUTUHAN POKJA TERKAIT
1 SDM 1. Dokter Spesialis Anestesi PAB 2 b
PAB 3 b, c
2. Perawat Anestesi PAB 2 c a, b, c
PAB 3.1
3. MPP (dokter/ perawat) --> opsi: Bu Nuriya AKP 2.1a,b b, c
PAB 3.2
PAB
AKP 43 a,b,b,c c
PAB 5 a, b
2 Kasus Pasien 1. Pasien Bedah PAB 63.2
PAB a, ba, b, c
1. Pelayanan Gizi PAB
PAB
2. Pasien Rawat Inap : rencana perawatan impaksi AKP 4 a,6.1
4 a,a,bb,b,cc PAP 3 a, b, c, d, e PKPO 5 f
-->
mhswmembutuhkan
koas disertai oneruang care konsultasi gizi: PAB 5 a, b
dayrajal
--> transfer
ruang internal dulu, ditambah AC, ruang
di belakang PAB 6 a, b
3 Sarana Prasarana dirapikan,
--> pelayanandangiziplafon direnovasi PAB 6.1 a,
Prognas 4 ab, c
--> penyerahan obat PAB 7 a, b
2. Ruang rawat jalan pelayanan pasien TB Prognas 2.1. a
--> perencanaan: di ruang dekat pasien
K3, akses PAB 7.1 a, b, c
3. Tempat pemeriksaan sputum TB: Prognas 2.1.
PAB 7.2 a, bc
pintu diubah ke selatan, dental simulator
sudah masuk revisi anggaran PNBP 2022, akan
dikembalikan ke jurusan PAB 7.3 a, b, c
diletakkan di depan R.Lab PAB 7.4 a,
a, bb, c, d
4 Pembentukan/ 1. Tim Code Blue 2022 PAP 2.4
Pembaruan Tim --> pembaruan
2. Tim dan persiapan simulasi kasus,
Rekam Medis MRMIK 12 a, b, c, d, e
akan
--> diketuai
ketua: Mbak dr.Maya
Krishna
3. Tim SIMRS MRMIK 13 a, b, c, d, e
--> ketua:
4. Tim PPRAPak2022
Hari, dan bbrp anggota dr LPTSI PKPO 8 a, b, c, d, e
--> perlu pembaruan?
5. Tim Pelayanan Geriatri PKPO 8.1 a, b, c
PAP 2.1
ketua: masih drg. Fanni Kusuma Djati?
5 Komite di RS
a. Komite Mutu 1. Proker 2022
2. Laporan Mutu INM, IMP-RS, IMP-Mutu PMKP 1-10 TKRS 2 c SKP 5 b PPI 12 a, b, c
3. Indikator Mutu dan Laporan Mutu Kontrak PMKP 1-10 TKRS
TKRS 64 e,
a, b,
f c, d
Manajemen: TKRS 5 a, b, c
4. Budaya Keselamatan PMKP 1-10 TKRS
TKRS 13
10 a,
a, b,
b, c,
c, d,
d ,e, f
linen, gizi
5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) PMKP 1-10 PKPO 7.1 b
6. RIsk Register dan Manajemen Resiko PMKP 1-10 TKRS 14 a, b MFK
b. Komite Medis 1. Proker 2022 dan Laporan 2021 TKRS 8 a, b, c
2. Penilaian Kinerja/ OPPE TKRS 11 a KPS 12 a
c. Komite 1. Proker 2022 dan Laporan 2021 TKRS 8 a, b, c
Keperawatan 2. Penilaian Kinerja/ OPPE TKRS 11 b KPS 17 a
d. Komite Tenaga 1. Proker 2022 dan Laporan 2021 TKRS 8 a, b, c
Kesehatan Lain 2. Penilaian Kinerja/ OPPE TKRS 11 c KPS 19 a
e. Komite Farmasi 1. Proker 2022 dan Laporan 2021 PKPO
dan Terapi 2. Formularium 2022 PKPO 2
f. Komite Etik dan 1. Proker 2022 dan Laporan 2021 TKRS 12 a

Hukum 2. Kode Etik RS TKRS 12 b
3. Kerangka Kerja Pengelolaan Etik TKRS 12 c
g. Komite Etik 1. Proker 2022 dan Laporan 2021 TKRS 15 a, b, c, d, e, f
Penelitian 2. Data Sarpras Penelitian dan SOP (terutama
Penelitian pd Pasien)
6 Rekam Medis 1. Pengisian yang lengkap dan seragam (Juni MRMIK, AKP, PP, PAP,
2022 s.d. saat survey)
2. Pemusnahan RM > 10 thn --> setelah Sept PAB,
MRMIKPKPO, HPK, KE
2022
AJUAN DAFTAR TDD RSGM UNSOED 2022
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
RS menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit
SKP 3.1 RS menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di
konsentrat
a Instalasi Famasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk TDD
b Penyimpanan
mengurangi risiko elektrolit konsentrat
dan cedera di luar Instalasi
pada penggunaan Farmasikonsentrat
elektrolit diperbolehkan hanya TDD
dalam
RS situasi yang
menetapkan danditentukan
menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
c RS melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi ranap untuk menetapkan TDD
hipofosfatemia
AKP 1.2 pelayanan preventif, paliatif,
RS telah melaksanakan skriningkuratif,
pasienrehabilitatif,
masuk ranap pelayanan khusus/ spesialistik
untuk menetapkan
a atau intensif
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan TDD
RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di unit pelayanan khusus/
b khusus/
spesialistikspesialistik
menggunakanatau intensif
parameter diagnostik dan atau parameter objektif TDD
RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di unit pelayanan intensif
c termasuk
menggunakan kriteria berbasisdiagnostik
parameter fisiologis dan
danterdokumentasikan
atau parameter objektif di RMtermasuk TDD
d Staf yang
kriteria
Pencatatan kompeten
berbasis
di unit dan berwenang
fisiologis
intensif dan
atau di unit
terdokumentasikan
khusus pelayanan
menggunakan di RM intensifpemantauan
lembar terlibat dalam TDD
penyusunan
pasien khusus, kriteria masuk
pencatatan dan kriteria
perkembangan keluar
pasien
untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di RS dan integrasi di unitnya
dilakukan pada lembar
antara
AKP 3 tersebut oleh DPJP diasuhan
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan
profesional pemberi (PPA) dibantu oleh MPP / case manajer
e perkembangan pasien di formulir CPPT TDD
AKP 6 Bila
RumahRumah sakitSakit bekerja sama
menetapkan prosesdengan jasa transport
transportasi pasien mandiri,
dalam merujuk, memindahkanada bukti
c kerjasama
atau tersebut
pemulangan, dan
pasien evaluasi
rawat berkala
inap dan dari
rawat Rumah
jalan Sakit
utk mengenai
memenuhi kelayakan
kebutuhan TDD
kendaraan
pasien transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
PP 3.9 RS menetapkan
keselamatan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan
transportasi
a menjamin
Rumah pelayanan
sakit menerapkan yangregulasi
diberikan sesuaipenyelenggaraan
tentang peraturan dan perundang-undangan
pelayanan darah di TDD
dan
rumahstandar
sakit pelayanan
b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang TDD
c kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran TDD
d pelayanan
Rumah sakitdarah di rumahproses
menerapkan sakit persetujuan tindakan pasien untuk pemberian TDD
PAP 2.1 darah dan produk darah
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan
a rawat
Rumahinap sakitkronis
telah sesuai denganregulasi
menetapkan tingkattentang
jenis pelayanan.
penyelenggaraan pelayanan TDD
b geriatri
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatrisumber
di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, daya dan sarana
dan telah TDD
prasarana nya.
menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan.
c Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan TDD
d pelayanan
Ada pelaporan geriatri.
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. TDD
PAP 2.2 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
a Kesehatan
Ada program Warga
PKRSLanjut
terkaitusia di Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Berbasis
WargaRumahLanjut Sakit
usia di(Hospital
Masyarakat TDD
Based
Berbasis Community
Rumah Geriatric
Sakit (Hospital Service).
Based Community Geriatric Service).
b Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan TDD
c Warga
RumahLanjut usia di
sakit telah Masyarakat Berbasis
melaksanakan kegiatan Rumah Sakit (Hospital
sesuai program Based leaflet
dan tersedia TDD
Community
atau alat bantuGeriatric
kegiatanService).
(brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
d Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan TDD
PKPO 3.1 secara
Rumahberkala.
sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau
b produk
Radioaktif yang memerlukan
dikelola penanganan
sesuai sifat dan risikokhusus,
bahanmisalnya
radioaktifobat dan bahan TDD
berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP
c Obat penelitian dikelola
dari program/donasi sesuaisesuai protokol
peraturan penelitian
perundang-undangan TDD
PMKP 8 RS mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
Komite
Rumah
RS mututelah
sakit
(SP2KP). membentuk tim investigator
melaksanakan sesegeradan
proses kredensial mungkin untukkewenangan
pemberian melakukan
b investigasi
klinis
PimpinankepadaRSkomprehensif/analisa
dokter praktik
melakukan akar
mandiri
tindakan masalah
dari
perbaikan (root cause
luarkorektif
rumah sakit
dan analysis) pada semua
seperti konsultasi
memantaunya TDD
Rumah
kejadian
kedokteran sakit menyelenggarakan
sentinel
jarak dalam
jauh kurun prosestidak
waktu
(telemedicine), kredensial
melebihi
radiologi jarakyang
45
jauhseragam
hari. dan transparan
(teleradiology), dan
c efektivitasnya
bagi staf medis untuk
yang mencegah atau mengurangi
diberi izin memberikan asuhan berulangnya
kepada pasien kejadian sentinel
secara TDD
KPS 10 interpretasi
tersebut. untuk elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta
mandiri.
pemeriksaan lain yang serupa.pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
c (EKG), TDD
PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 hari seminggu.
a Rumah
Terdapat sakit
Timmenetapkan
PONEK yangregulasi tentang
ditetapkan olehpelaksanaan
rumah sakit denganPONEK 24 jam. tugas dan
rincian TDD
b tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK TDD
c Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan. TDD
d Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit. TDD
e Program
Rumah sakit PONEK Rumah Sakit
melakukan dipantau
pembinaan dan dievaluasi
kepada secara rutin.
jejaring fasilitas kesehatan rujukan TDD
PROGNAS 1.1 PONEK yang ada.
a Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit. TDD
b Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala. TDD
c Telah
Rumahdilakukan evaluasi program
sakit menyediakan sarana pembinaan
dan prasarana jejaring rujukan.
pelayanan tuberkulosis sesuai TDD
PROGNAS 2.1 peraturan perundang-undangan.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis
paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
b pedoman
Rumah pencegahan
sakit danpengendalian
telah melaksanakan infeksi
pelayanan tuberkulosis.
tuberkulosis dan upaya TDD
PROGNAS 2.2 pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti perundang-undangan.
b Tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit rujukan TB TDD
c MDR).
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan TDD
PROGNAS 3 perundang-undangan.
c Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC. TDD
d Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO. TDD
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
e Rumah sakit merencanakan
serta penguatan dan mengadakan
jejaring rujukan kepada rumah penyediaan
sakit kelasART.
di bawahnya dan TDD
PROGNAS 4.1 FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
b Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti TDD
Rumah sakitdan
pelaporan, melaksanakan
analisis. program pelayanan keluarga berencana dan
PROGNAS 5 kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS. TDD
b Terdapat timtelah
Rumah sakit PKBRS yang ditetapkan
melaksanakan oleh direktur
program KB Pascadisertai program
Persalinan kerjanya.
dan Pasca TDD
c Keguguran. TDD
d Rumah
Rumah sakit
sakit telah melakukan
menyiapkan pemantauan
sumber daya untukdan evaluasi pelaksanaan
penyelenggaraan PKBRS.
pelayanan TDD
PROGNAS 5.1 keluarga berencana dan kesehatan reproduksi
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
a pelayanan
Rumah sakit KB.
menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta TDD
b program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang TDD
c memadai. TDD
Nama Surveior :
Rumah Sakit :
Tanggal: 2 Agustus 2022
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian SKP
RS menerapkan proses untuk menjamin ketepatan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
SKP 1
identifikasi pasien Harus Diisi 50%
Kebijakan ada, masih kurang SOP, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a RS telah menerapkan regulasi terkait SKP 5 Laporan Komite Mutu SKP Harus Diisi
RS telah menerapkan proses identifikasi pasien min SOP identifikasi, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b 5 Harus Diisi
2 identitas
Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c Pasien telah diidentifikasi min 2 identitas 5 Harus Diisi
persiapan di unit
RS memastikan pasien terindentifikasi dengan tepat kurang gelang identifikasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d 5 Harus Diisi
pada situasi khusus dan penggunaan label
RS menerapkan proses meningkatkan efektivitas Harus Diisi
komunikasi lisan dan/ atau telepon diantara PPA,
SKP 2 proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
diagnostik termasuk POCT dan dan proses
komunikasi saat serah terima
kurang SOP Fakta & Analisis dan Rekomendasi

RS telah menerapkan komunikasi saat menerima Harus Diisi
intruksi melalui telpon : menulis / menginput ke
a komputer - membacakan - konfirmasi - kembali dan 5
SBAR serta didokumentasikan dalam RM
RS telah menerapkan komunikasi saat pelaporan form SBAR, siapkan praktik di unit Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostik 5 Harus Diisi
melalui telpon
RS telah menerapkan komunikasi saat serah terima - pengisian SBAR Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c sesuai dengan jenis serah terima (a-c jenis serah 5 - SPO pelaporan nilai kritis lab Harus Diisi
terima dalam maksud dan tujuan) - form serah terima pasien

RS menerapkan proses untuk meningkatkan Harus Diisi
SKP 3 keamanan penggunaan obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (high alert) termasuk obat LASA
RS menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi Kebijakan obat high alert minta ke Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a 0 PKPO Harus Diisi
(high alert) termasuk obat LASA
SOP pengelolaan obat high alert
RS menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (high alert) termasuk obat LASA secara
b seragam di seluruh RS untuk mengurangi risiko dan 10
cedera
evaluasi bersama Komite Mutu Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat dan Komite Kefarmasian (UMAN) Harus Diisi
high alert dan obat LASA yang sekurang-kurangnya
c 0
satu tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional
RS menerapkan proses untuk meningkatkan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
SKP 3.1 Harus Diisi
keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
RS menerapkan proses penyimpanan elektrolit

konsentrat tertentu hanya di Instalasi Famasi,
a kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan TDD
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi

b Farmasi diperbolehkan hanya dalam situasi yang TDD
ditentukan
RS menetapkan dan menerapkan protokol koreksi

c TDD
hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia

Harus Diisi
RS menetapkan proses untuk melaksanakan
verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi dan
SKP 4 proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum
tindakan pembedahan/ invasif dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai
- kebijakan/ panduan dan SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi

RS telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi - contoh RM form penandaan Harus Diisi
a dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, 5 lokasi kasus BM
tindakan dan sisi
RS telah menetapkan dan menerapkan tanda yang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
seragam mudah dikenali dan tidak bermakna ganda - contoh RM form Harus Diisi
b 5
untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan penandaan lokasi kasus
invasif BM
RS telah menerapkan penandaan sisi operasi atau Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter - contoh RM form Harus Diisi
c operator/ dokter asisten yang melakukan operasi 5
atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila penandaan lokasi kasus
memungkinkan BM
- form RM timeout Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah menerapkan proses time out menggunakan Harus Diisi
d surgical check list (surgical safety checklist dari WHO 5
terkini pada tindakan operasi/ invasif

RS menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) Harus Diisi
SKP 5 untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan
kebijakan dan SPO hand hygiene Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah menerapkan kebersihan tangan (hand Harus Diisi
a 5
hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan Laporan Komite Mutu Fakta & Analisis dan Rekomendasi
program kebersihan tangan di RS serta upaya Harus Diisi
b 5
perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program
RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko Harus Diisi
SKP 6
cedera pasien akibat jatuh dan rawat jalan
RS telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan - Ada kebijakan, ada SOP Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang - Kurang Panduan Harus Diisi
a dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan 5
menggunakan alat bantu/ metode skrining yang
ditetapkan RS
Ada SOP
Tindakan dan/ atau intervensi dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
b 10
skrining menunjukan adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi didokumentasikan
RS menerapkan proses untuk mengurangi risiko Fakta & Analisis dan Rekomendasi
SKP 6.1 cedera pasien akibat jatuh di rawat inap Harus Diisi
form asesmen pasien jatuh Fakta & Analisis dan Rekomendasi

RS telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk Harus Diisi
semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak
a 5
menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan RS
form asesmen pasien jatuh Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh Harus Diisi
pada pasien rawat inap karena adanya perubahan
b kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko 5
jatuh dari hasil pengkajian
SPO pemasangan gelang risiko Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Tindakan dan/ atau intervensi untuk mengurangi jatuh Harus Diisi
c risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan 5
dan didokumentasikan
Kebutuhan SKP:
Gelang identifikasi 5 warna (Merah muda, Biru, Ungu, kuning, Merah)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat
RS menetapkan proses skrining baik pasien ranap Harus Diisi
maupun rajal untuk mengidentifikasi pelayanan
AKP 1
kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta
sumber daya RS
Panduan/SPO skrining, SPO SDM 24 jam, pengembangan SDM dan pelayanan belum 24
admisi/registrasi, spo transfer, spo SIMRS, pasien ranap gigi jam, SIMRS masih terbatas, tidak
RS telah menetapkan regulasi akses dan pemulangan, rujuk, tindak ada pasien ranap gigi
a kesinambungan pelayanan (poin 1-6 dalam 5 lanjut,SPO transportasi pasien,
gambaran umum) RM, hasil px penunjang --> kurang
ttd direktur
SPO skrining didalam dan di luar rs SDM 24 jam Pelayanan belum 24 jam, skrining
- RM asesmen awal pasien gigi diluar RS belum ada
RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam medis&keperawatan, form triase
b 0
maupun diluar RS dan terdokumentasi
- RM pasien yang ada pemeriksaan Pasien ranap dan rajal RM pasien gigi dengan diagnosa
penunjang, mis. pasien impaksi & medis dan dilakukan pmx
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan ada hasil ronsen --> hasil px radiologi, lab klinik, atau dirujuk
diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung diagnostik/ penunjang
c 0
jawab untuk menentukan apakah pasien akan -STR, SIP, PPA,
admisi, ditransfer atau di rujuk
-SPO rujukan, Form rujukan SDM 24 jam, SIMRS belum RM pasien IGD gigi dan IGD
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai -Lampirkan RM pasien rujukan ke berjalan maksimal Umum yg dirujuk
kisi dan sumber daya yang ada, maka RS akan RS Margono
d 0
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan sesuai kebutuhan
Pasien dengan kebutuhan darurat , sangat Harus Diisi
mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan
AKP 1.1
segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan
tindakan
panduan pelayanan gawat SDM 24 jam, Triase Gigi belum ada SDM & Pelayanan IGD belum 24
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah darurat, spo triase, STR, jam
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti SIPP,kewenangan klinis PPA IGD
a 5
dokumentasi kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia
Staff telah menggunakan kriteria triase berbasis SPO triase SDM 24 jam, Triase gigi belum ada SDM & Pelayanan IGD belum 24
b bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 5 jam
kegawatdaruratannya
- RM pasien IGD rujuk ke RS SDM 24 jam, RM , pasien Ranap SDM & Pelayanan IGD belum 24
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai Margono, gigi jam
c kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat atau 0 - daftar jumlah bed yg tersedia
di rujuk dan didokumentasikan dalam RM
RS melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi Harus Diisi
AKP 1.2 ranap untuk menetapkan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
spesialistik atau intensif
spo skrining, spo skrining pasen Ranap pasien gigi Tidak ada pasien ranap
RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap ranap,spo skrining pasien rajal,
a untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, TDD form assesmen (rajal/ranap/IGD)
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
spesialistik atau intensif
spo kriteria masuk dan keluar unit tidak ada Tidak ada unit pelayanan khusus
RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di pelayana khusus/ intensif, form
unit pelayanan khusus/ spesialistik menggunakan tes penunjang diagnostik, RM
b parameter diagnostik dan atau parameter objektif TDD
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di RM
SPO kriteria pelayanan intensif, tidak ada Tidak ada unit pelayanan intensif
RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di form tes penunjang diagnostik,
unit pelayanan intensif menggunakan parameter RM
c diagnostik dan atau parameter objektif termasuk TDD
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di
RM
Staf yang kompeten dan berwenang di unit spo kriteria masuk dan keluar unit tidak ada Tidak ada unit pelayanan intensif
d pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan TDD pelayana khusus/ intensif, form
kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya pelayanan intensif

RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan Harus Diisi
memberikan infomasi kepada pasien jika terjadi
AKP 1.3 penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik
- SPO penundaan, form Pasien ranap gigi, sosialisasi form Pasien ranap belum ada,
Pasien dan atau keluarga diberi infomasi jika ada penundaan, penundaan kpd PPA penundaan pasien rajal igi
a penundaan dan atau keterlambatan pelayanan 5 - RM pasien tunda cabut di
beserta alasannya dicatat di RM Integrasi (drg. Adit)
Pasien dan atau keluarga diberi infomasi tentang - RM pasien tunda cabut di SDM 24 jam SDM & Pelayanan IGD belum 24
b alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis 0 Integrasi (drg. Adit) jam, RM pasien Rajal
pasien dan di catat di RM - form inform consent
RS mementapkan proses penerimaan dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 2 pendaftaran pasien ranap, rajal, dan pasien gawat Harus Diisi
darurat
SPO pendftaran IGD, SPO SDM 24 jam, Pasien ranap gigi, SDM tidak 24 jam, Ranap belum
a RS telah menerapkan proses penerimaan pasien 5 penerimaan pasien IGD ke ranap, pengembangan SIMRS berjalan, SIMRS belum maksimal
RS telah menerapkan sistem pendaftaran pasien SPO admisi pasien ranap, spo
-pendaftaran
asessment rajal
rajal,online/ hardrajal
asessment Pengembangan SIMRS, pasien SIMRS belum maksimal, ranap
b rajal dan ranap baik secara online dan dilakukan 0 - bukti screenshot pendaftaran ranap gigi SDM 24 jam gigi, SDM tidak 24 jam
evaluasi
RS telah dan tindak lanjutnya
memberikan informasi tentang rencana online
asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang - RM Informasi dan Edukasi Harian SDM 24 jam, pasien ranap gigi Edukasi hanya pada pasien rajal
c 5 gigi
diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan
Saat oleh
diterima pasien/
sebagai keluarga
pasien ranap, pasien dan form edukasi ranap Pasien ranap gigi, SDM 24 jam< Tidak ada pasien ranap
d keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang 5 SIMRS
ruang ranap
RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 2.1 Harus Diisi
di seluruh area RS
RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien SPO ketersediaan tempat tidur SIMRS, tidak ada penumpukan Tidak ada / tidak bisa dinilai
a 5 semntara/transit/intermediet, pasien
untuk menghindari penumpukan
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) / case manajer daftar ketersediaan fasilitas, SPO
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan alur
PPA pasien rawat inap
ditempat Belum ada MPP yang bertugas MPP belum ada
b 0 purna waktu di RSGM dan SDM
pengaturan alur pasien untuk menghindari sementara/transit/intermediet,
penumpukan asessmen pelayanan non ranap
RS telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan evaluasi pengelolaan alur,klinis
upaya Tidak ada evaluasi pelaks Tidak ada pasien ranap
c alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya 0 ditempat
perbaikan --> oleh MPP dibuktikan pengaturan alur karena ranap
perbaikan dg UMAN belum berjalan
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat ketersediaan tempat tidur secara Diaktifkan ranap gigi Sistem belum tersedia
d 0 online
tidur secara online kepada masyarakat
untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 3 RS dan integrasi antara profesional pemberi asuhan Harus Diisi
(PPA) dibantu oleh MPP / case manajer
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara rm form CPPT (pasien bersama SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
a 0 dok Fachmi-dok Irfan) gigi
terintegrasi berfokus pada pasien
rm Belum ada MPP yang bertugas MPP belum ada
b Ada penunjukan MPP dengan uraian tugas 0 purna waktu di RSGM
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan MPP rm rajal SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
c telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi 0 gigi
pelayanan
Pencatatan di unit intensif atau khusus
menggunakan lembar pemantauan rm form CPPT (pasien bersama SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
d Pencatatan perkembangan pasien pasien khusus, 0 dok Fachmi-dok Irfan) gigi
pencatatan perkembangan
didokumentasikan para PPApasien dilakukan pada
di CPPT
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain rm Tidak ada unit pelayanan khusus Tidak ada
e dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien TDD dan intensif
di formulir CPPT
Perencanaan dan pelayanan pasien secara inform consent (pasien bersama SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
f terintegrasi diinfomasikan kepada pasien / keluarga 0 dok Fachmi-dok Irfan) gigi
secara berkala sesuai ketentuan RS
AKP 3.1 RS menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki Harus Diisi
DPJP untuk memberikan asuhan kepada pasien
RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki spo dpjp, RM form CPPT yg sdh SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap gigi, RM
a DPJP yang telah melakukan asuhan pasien secara 5 diisi gigi rajal gigi
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam RM pasien
RS juga menetapkan proses perpindahan tanggung spo perpindahan dpjp SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap gigi, RM
b jawab koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke 5 gigi rajal gigi
DPJP lain termasuk bila ada perubahan DPJP utama
spo dpjp utama (contoh: RM SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
c Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP 5 pasien dok nova-dok irfan-dok gigi
utama sebagai koordinator asuhan pasien fachmi)
AKP 4 RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan Harus Diisi
pada proses transfer internal antar unit di dalam RS
RS telah menerapkan proses transfer pasien antar SPO transfer pasien, form transfer SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
a unit pelayanan di dalam RS dilengkapi dengan 5 gigi
formulir transfer pasien
RM transfer (RM transfer pasien dr gak ada pasien
b RS menetapkan 0 Integrasi ke UPU)
Formulir transferdan melaksanakan proses
internal
pemulangan pasien dari RS berdasarkan kondisi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 5 kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan Harus Diisi
asuhan atau tindakan
RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien spo pemulangan pasien SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
a sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 5 gigi
pelayanan pasien beserta edukasinya
RS telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan SPO dan form izin keluar pasien SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
b keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu 5 dalm jangka waktu tertentu/ cuti gigi
untuk keperluan penting
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan form RM pasien pulang SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
c didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan 5 gigi
Tindak lanjut
diberikan pemulangan
kepada pasientertulis
pasien secara bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan form RM pasien pulang SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien
d kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien 5 gigi
untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 5.1 dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar Harus Diisi
dari rumah sakit.
SPO dan form ringkasan ranap SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
a Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien 5 gigi
pulang
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien form RM SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
b pulang kepada pihak yang berkepentingan dan 5 gigi
tersimpan di dalam rekam medik
Rumah form ringkasan pulang utk bukti SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap
c Formulirsakit menetapkan
Ringkasan pasienproses
pulanguntuk mengelola
dijelaskan kepada 5 edukasi pasien pulang gigi
dan melakukan
pasien dan atautindak lanjut pasien dan
keluarga
memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit
berniat keluartelah menetapkan
rumah sakit sertaproses
menolakuntuk
rencana
AKP 5.2 mengelola pasien rawat jalan dan rawat nap yang Harus Diisi
asuhan medis.
menolak rencana asuhan medis temasuk keluar SPO pengelolaan pasien SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap, RM rajal
a rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien 5 gigi, RM rajal gigi gigi
yang menghendaki penghentian pengobatan
SPO edukasi dan form Penolakan SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
b Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang 5 Tindakan (Informed Consent) gigi, RM rajal gigi
risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap
RM edukasi terintegrasi, form APS SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
c Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi 5 gigi
tetap mengikuti proses pemulangan pasien
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi form resume ranap SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
d ashan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang 5 gigi, RM rajal gigi
kondisi
Ada dokumentasi
tersebut rumah sakit melakukan pengkajian
untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit Form APS SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap gigi
e apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau 5 gigi, RM rajal gigi
tidak melanjutkan program pengobatan
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 5.3 pasien yang menolak rencana asuhan medis yang Harus Diisi
melarikan diri
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan SPO pasien melarikan diri/ kabur SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
a rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 5 gigi
pemberitahuan (melarikan diri)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien identifikasi pasein yang menderita SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
b menderita penyakit yang membahayakan dirinya 0 penyakit membahayakan diri gigi
sendiri atau lingkungan sendiri/ lingkungan --> Form
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang laporan pasien SDM 24 jam, SIMRS, pasien ranap Tidak ada pasien ranap
Pasien dirujuk
berwenang bilakeada
fasilitas pelayanan
indikasi kesehatan
kondisi pasien yanglain Asesmen Awal
c berdasar atas kondisi pasien untuk 0 gigi
membahayakan dirinya sendiri ataumemenuhi
lingkungan Keperawatan&Medis
kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 5.4 dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima Harus Diisi
untuk memenuhi kebutuhan pasien
SPO pasien rujukan SDM 24 jam, SIMRS SDM tidak 24 jam, RM pasien
a Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan 5 rujuk
peraturan perundang-undangan
SPO pasien rujukan, SDM 24 jam, SIMRS SDM tidak 24 jam, RM pasien
b Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan 5 rujuk
kesinambungan asuhan pasien
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa SPO fasilitas pasien rujukan SDM 24 jam, SIMRS
c fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi 5
kebutuhan pasien yang dirujuk
MoU RS DKT tidak ada
d Ada kerja sama RS yang merujuk dengan RS yang 5
menerima rujukan yang sering di rujuk
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk Fakta & Analisis dan Rekomendasi
AKP 5.5 memastikan pasien pindah dengan aman Harus Diisi
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab update ST petugas SDM 24 jam, SIMRS SDM tidak 24 jam, RM pasien
a dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk 5 rujuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
Selama proses
yang dapat rujukan kebutuhan
memenuhi ada staf yang kompeten
pasien RM kasus rujukan ke Margono SDM 24 jam, SIMRS SDM tidak 24 jam, RM pasien
b sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau 0 rujuk
dan mencatatnya dalam rekam medis
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis daftar obat pasien terintegrasi dan SDM 24 jam, SIMRS
c habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis 10 emergency kit di ambulans
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien RM form serah terima pasien (bisa SDM 24 jam, SIMRS RM pasien rujuk
d antara staf pengantar dan yang menerima. 0 dimintakan ke RSMS??)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang form persetujuan rujukan? SDM 24 jam, SIMRS RM pasien rujuk
e dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur Fakta & Analisis dan Rekomendasi
proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien Harus Diisi
AKP 5.6
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas SPO transfer pasien, form rujukan SDM 24 jam, SIMRS SDM dan pelayanan belum 24 jam
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama pasien ke RSMS
a orang yang menyetujui menerima pasien 5
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, RM rujukan SDM 24 jam, SIMRS, RS pasien SDM dan pelayanan belum 24 jam
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan rujuk
b lebih lanjut 5
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan RM RM 24 jam, SIMRS SDM dan pelayanan belum 24 jam
c intervensi yang sudah dilakukan 5
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan RM SDM 24 jam, SIMRS SDM dan pelayanan belum 24 jam
d keselamatan pasien 5
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang Harus Diisi
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
AKP 5.7 Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat SPO kriteria rajal dg asuhan Pasien gigi dengan kasus kompleks Tidak ada pasien rajal gigi dengan
jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang ygkomplek, form identifikasi asuhan yang kompleks
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas kriteria pasien rajaldg kriteria
a Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam 5 asuhan komplek
maksud tujuan - dibuat form PRMJ utk kasus dok
irfan-dok nova
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan RM PRMJ SIMRS, pasien gigi dengan kasus Tidak da pasien
bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di- kompleks
b review 0
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi RM PRMRJ --> utk evaluasi untk SIMRS, pasien dengan kasus Tidak ada pasien rajal gigi dengan
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta memenuhi kebutuhan DPJP kompleks asuhan yang kompleks
c keselamatan pasien 0
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam Fakta & Analisis dan Rekomendasi
merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien Harus Diisi
AKP 6 rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi
kebutuhan pasien
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien SPO transportasi pasien SDM 24 jam, SIMRS Sopir ambulan tidak 24 jam
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi (Ambulance), daftar kebutuhan
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, obat, alkes, peralatan medis,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan persyaratan PPI
a medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan 5
kebutuhan pasien
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport surat tugas driver, daftar SDM 24 jam, SIMRS
sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut pemeliharaan ambulance
b sesuai dengan peraturan perundang- undangan 10
evaluasi berkala/ servis ada tidak ada

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa
transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
c TDD
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk form monitoring PPI utk kriteria SDM tidak 24 jam
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien alat transportasi
ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
d mutu, keselamatan pasien dan keselamatan 0
transportasi
PR:
1. RM form rujukan: kasus pasien rujukan IGD ke RSMS
2. RM form CPPT dan PRMRJ: pasien yg dirawat kolaborasi dok Nova-dok Irfan (pembuatan gigi palsu, PSA)
3. RM form transfer internal : UPU ke Serayu, kasus implant
4. RM form penundaan cabut gigi mhsw koas: ditanyakan ke drg. Aditya
5. Pengadaan kasus rawat inap: pasien impaksi
--> dibuat grup pokja dg mhsw koas
Capaian AKP
34%
Tidak terpenuhi ( TT )
Tidak Tercapai ( TT )
Terpenuhi sebagian ( TS )
Tidalk Terpenuhi ( TT )
Tercapai Sebagian ( TS )
Tdak Terpenuhi ( TT )
Tidak erpenuhi ( TT )
Terpenuhi Lengkap ( TL )
Tanggal: 29 Juli 2022
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian HPK
RS menerapkan proses yang mendukung hak-hak Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
HPK 1 pasien dan keluarganya selama pasien 63%
mendapatkan pelayanan dan perawatan di RS
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan Perlu finalisasi Kebijakan, Panduan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin 1-3 dan SOP General COnsent
a pada gambaran umum dan peraturan dan undang- 10
undang
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi Finalisasi SOP General COnsent
siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dan Informed Consent
b dalam pengambilan keputusan terkait 10
perawatannya
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
c 10
dapat diberikan kepada keluarga / pihak lain dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran UMAN sosialisasi mhsw dan
d mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi 10 petugas
pasien dan keluarga dalam perawatan

RS berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, Harus Diisi
budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses
HPK 1.1 dan memberikan layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami
Rumah mengidentifikasi hambatan serta - video alur pasien

menerapkan proses untuk mengurangi hambatan - form asesmen awal medis &
bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses keperawatan RM
a penerimaan dan pelayanan perawatan 10
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana - video alur pasien
b medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa 10 - form asesmen awal medis &
yang dipahami pasien keperawatan RM
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien - foto banner hak-kewajban
terpampang di area rumah sakit atau diberikan - form general consent
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
c metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien 10
RS memberikan pelayanan yang menghargai Fakta & Analisis dan Rekomendasi

martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan Harus Diisi
HPK 1.2 kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi 0
permintaan yang terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual
Staf memberikan perawatan yang penuh ST terbaru rohaniawan #REF!
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
a martabat pasien 5
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan - form RM asesmen awal medis
b budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien 10 dan keperawatan
- SPO
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap formulir pelayanan kerohanian Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c bimbingan rohani. 0 Harus Diisi
RS menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi Harus Diisi
dalam perawatan, serta memberikan hak kepada
HPK 1.3 pasien untk memperoleh akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai perundang-undangan
yang berlaku
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien dilengkapi SOP privasi di IGD Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit 5 Harus Diisi
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b peraturan perundangan 5 Harus Diisi
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
c persetujuan pasien terkait pemberian informasi 10
d Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan 0 -kebijakan/SPO pelepasan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pasien akses terhadap
RS melindungi informasi
harta benda kesehatan
pasien mereka
dari pencurian informasi Harus Diisi
HPK 1.4
atau kehilangan Harus Diisi
a Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat 10
dan melindungi
Pasien mendapatpertanggungjawaban
informasi mengenai harta benda
tanggung
b pasien 10
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
RS melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
HPK 1.5 pribadi mereka
dan
Rumahpopulasi yang berisiko diidentifikasi
sakit mengembangkan serta
dan menerapkan SPO diperbaiki Harus Diisi
a dilindungi darimelindungi
kerentanansemua pasien dari 10
proses untuk
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang Membuat daftar populasi pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
serangan fisik dan
memiliki risiko verbal
lebih tinggi untuk mengalami yg memiliku resiko tinggi Harus Diisi
b serangan 0 mengalami serangan sesuai
Panduan
Pasien
Rumahdan
sakitkeluarga
memantaupasien
areadilibatkan dalam
fasilitas yang semua
terisolasi
c aspek perawatan dan tata laksana medis melalui 10
dan terpencil Fakta & Analisis dan Rekomendasi
HPK 2 edukasi, dan diberikan kesempatan untuk
berpartisipasi
Rumah dalam proses
sakit menerapkan pengambilan
proses keputusan
untuk mendukung Form asesmen awal medis Harus &
Fakta Diisi
Analisis dan Rekomendasi
mengenai
pasien danperawatan serta tata
keluarga terlibat danlaksananya
berpartisipasi Harus Diisi
a dalam proses perawatan dan dalam pengambilan 0
keputusan
b Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan 0 Form edukasi harian & form Fakta & Analisis dan Rekomendasi
edukasi kepada pasien
Pasien diberikan danmengenai
informasi keluarganya mengenai
hasil pemberian informasi
Form edukasi harian & form Harus Diisi
c kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan 0
perawatan
Pasien dan
diberikan tata laksana yang diharapkan
informasi mengenai kemungkinan pemberian informasi
Informed consent Harus Diisi
d dan terapi yang diberikan 0
RS memberikan
hasil
Rumah yang tidak
sakit informasi
dapat kepada
diantisipasi
memfasilitasi permintaanpasien
dari dandan
terapi
pasien untuk Harus Diisi
e keluarga
perawatan mengenaikedua hak dan kewajibannya untuk 10
mencari pendapat tanpa perlu khawatir akan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
HPK 2.1 menolak atau menghentikan terapi, menolak
mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau
diberikan
Rumah pelayanan
sakit menerapkanresusitasi,
proses serta melepaskan
mengenai SPO resusitasi jsntung paru Harus Diisi
a luar rumah sakit 0
atau mengehentikan
pemberian terapi penunjang kehidupan
b Rumah sakitpelayanan
memberi resusitasi
informasi dan penghentian
kepada pasien dan 5 video pelaksanaan resusitasi Harus Diisi
RS mendukung
terapi penunjang
keluarga mengenaihak pasien
kehidupan
hak untuk
merekauntukmendapatkan
pasien
untuk menolak atau jantung paru Harus Diisi
HPK 2.2 pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan Harus Diisi
a yang
yang penuh
Rumah sakitkasih
dibuat serta menjelang
menerapkan
terapi dan akhiruntuk
proses hayatnya
alternatif menghargai
lain yang 5 video pelaksanaan resusitasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dan
dapatmendukung hak pasien mendapatkan
dijadikan pilihan jantung paru Harus Diisi
pengkajian dan pengelolaan nyeri
RS memberitahu
Rumah pasien dan
sakit menerapkan keluarganya
proses mengenai
untuk menghargai SPO Pengelolaam terhadap pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b proses untuk menerima danuntuk
menanggapi keluhan,
dan mendukung hak pasien mendapatkan menjelang akhir hayat Harus &
Fakta Diisi
HPK 3 tindakan
pengkajian RSdan
bilapengelolaan
terdapat konflik/ perbedaan
terhadap kebutuhan
pendapat
Pasien didalaminformasi
perawatan pasien, proses
serta hak Harus Diisi
a pasien diberikan
menjelang akhir mengenai
hayat untuk 10
pasien untuk berperan
menyampaikan dalam semuayangproses ini
b Keluhan, konflik,keluhan dan proses
dan perbedaan pendapatharustersebut 5 Surat Tugas Tim Penanganan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dilakukan
dikaji dan pada saat terjadi
diselesaikan oleh konflik
rumah /sakit
perbedaan
c Pasien
RS danpada
menetapkan
pendapat keluarga berpartisipasi
batasan
proses yang
perawatan untukmelalui
jelas dalam proses 0
komplain
Daftar penyelesaian komplain Harus Diisi
sebuah alur
penyelesaiannya
persetujuan dan proses spesifik
umum yang diperoleh pasien pada saat Harus &
Diisi
HPK 4 Fakta Analisis dan Rekomendasi
akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama Harus Diisi
a Rumah sakit menerapkan
kalinya sebagai pasien rawat proses
jalanbagaimana 10
persetujuan umum didokumentasikan
Pasien dan keluarga diberikan informasidalam rekam
mengenai
b medis pasien tindakan dan pengobatan yang 10
pemeriksaan,
Pasien menerima
Persetujuan tindakaninformasi mengenai
(informed consent)kemungkinan
pasien Dimasukkan ke dalam general Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c memerlukan informed consent 0
keterlibatan
diperoleh peserta
melalui caradidik,
yang mahasiswa, residen
telah ditetapkan RS dan consent Harus &
Fakta Diisi
HPK 4.1 traine dan fellow
dilaksanakan olehyang berpartisipasi
petugas dalamcara
terlatih dengan proses
dan Harus Diisi
a Rumah
perawatansakit menerapkan
bahasa yang mudah dipahami pasien proses bagi pasien untuk 10
mendapatkan informed consent
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
b 10
yang
Rumah kompeten dan diberikan
sakit memiliki denganinvasif,
daftar tindakan cara dan
c RS menerapkan 10
bahasa
pemeriksaan danproses
yang mudah terapi untuk
dipahami pemberian
tambahanpasienyang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
HPK 4.2 persetujuan
memerlukanoleh lembarorang lain, sesuai
persetujuan dengan
terpisah
peraturan
Rumah perundang-undangan
sakit menerapkan proses yang untukberlaku
pemberian Harus Diisi
a 10
informed
Rekam medis consent
pasien oleh orang lain selain
mencantumkan pasien
(satu atau mencari form informed consent Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b sesuai peraturan perundangan yang berlaku 5
lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan yang lengkap Harus Diisi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PP
PP 1 Semua pasien yang dirawat di RS diidentifikasi 0 Fakta & Analisis dan Rekomendasi 41%
kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu Harus Diisi
proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh RS
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 10 kebijakan, pedoman dan SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan pengkajian awal dan ulang medis Harus Diisi
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan dan keperawatan di UGD, ranap
rawat jalan dan rajal
b Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian 10 form pengkajian awal di UGD, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan ranap dan rajal Harus Diisi
c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk 10 kredensial PPA Fakta & Analisis dan Rekomendasi
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan Harus Diisi
rumah sakit
d Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi 10 form perencanaan pulang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi Harus Diisi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal
PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal Harus Diisi
a Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk 0 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, Harus Diisi
dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
bukti rekam medis

b Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis 0 bukti rekam medis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi Harus Diisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan 0 bukti rekam medis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau Harus Diisi
pemantauan pasien yang spesifik
d Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, 0 bukti rekam medis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis Harus Diisi
praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk 0 bukti rekam medis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur Harus Diisi
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang
f Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar 0 bukti rekam medis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat Harus Diisi
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan
PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining Fakta & Analisis dan Rekomendasi
nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh Harus Diisi
dan kebutuhan khusus lainnya
a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional 10 kebijakan dan pedoman Fakta & Analisis dan Rekomendasi
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten penetapan kriteria risiko Harus Diisi
dan berwenang nutrisional
b Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian 10 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dari pengkajian awal Harus Diisi
SPO skrining risiko nutrisi
c Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 10 form pengkajian gizi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pengkajian gizi Harus Diisi
d Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional 10 SPO skrining risiko jatuh Fakta & Analisis dan Rekomendasi
termasuk risiko jatuh Harus Diisi
PP 1.3 RS melakukan pengkajian awal yang telah 0 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di Harus Diisi
rumah sakit
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang 10 kebijakan, pedoman dan SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
akan dilakukan pengkajian meliputi poin a- m pada menetapkan jenis populasi khusus Harus Diisi
maksud dan tujuan
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian 10 form pengkajian tambahan; bukti Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai pelaksanaan pengkajian tambahan Harus Diisi
ketentuan rumah sakit
PP 2 RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dengan interval waktu yang ditentukan untuk dibuat Harus Diisi
rencana asuhan lanjutan
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh Fakta & Analisis dan Rekomendasi
DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan Harus Diisi
rencana asuhan lanjutan
b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk Harus Diisi
akhir minggu / libur untuk pasien akut
c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh Fakta & Analisis dan Rekomendasi
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai Harus Diisi
dengan perubahan kondisi pasien
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah Harus Diisi
sakit
PP 3 Pelayanan Laboratorium tersedia untuk memenuhi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
kebutuhan pasien sesuai peraturan perundang- Harus Diisi
undang
a RS menetapkan regulasi tentang pelayanan 5 Pedoman Pelayanan Lab, Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
laboratorium di rumah sakit Kebijakan Pelayanan Lab, Program Harus Diisi
Kerja Instalasi Lab Klinik 2022
b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari 5 SPO Pelayanan Lab Pelayanan Lab 7 hari 24 jam Tidak Terpenuhi (TT)
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
PP 3.1 RS menetapkan seorang yang kompeten dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
berwenang bertanggung jawab mengelola Harus Diisi
pelayanan laboratorium
a Direktur rumah sakit menetapkan penanggung 10 SK Penanggungjawab Labortroium Terpenuhi Lengkap ( TL )
jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan perundang-undangan
b Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab 5 - Program Kerja Instalasi 2022, Fakta & Analisis dan Rekomendasi Tercapai Sebagian ( TS )
pimpinan laboratorium sesuai poin a) – e) pada - Laporan Tahunan 2021 Harus Diisi
maksud dan tujuan Dokumen PME, Kontrol Alat,
PP 3.2 Staff laboratorium mempunyai pendidikan, Pemeriksaan Rujukan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang Harus Diisi
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
a Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah 10 STR, SIP, Kredensial Analis Terpenuhi Lengkap ( TL )
memenuhi persyaratan kredensial Kesehatan
b Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan 10 Kredensial POCT Mengevaluasi Regulasi, Tercapai Sebagian ( TS )
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- of- Pemeriksaan Rujukan (TB Apakah
care testing (POCT), memenuhi persyaratan Termasuk?)
PP 3.3 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
kredensial Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito) Harus Diisi
a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka 5 Kebijakan Pelayanan Waktu Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Reguler dan Cito Harus Diisi
regular dan cito
b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 Register Pasien Terpenuhi Lengkap ( TL )
penyelesaian pemeriksaan laboratorium
c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 Register Pemeriksaan Cito Terpenuhi Lengkap ( TL )
penyelesaian pemeriksaan cito
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan 10 Register Pemeriksaan Rujukan Terpenuhi Lengkap ( TL )
laboratorium rujukan
PP 3.4 RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia Fakta & Analisis dan Rekomendasi
esensial dan dievaluasi secara berkala Harus Diisi
pelaksanaanya
a Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia 5 SPO Penyimpanan Reagen Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi Harus Diisi
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua
pada kemasannya 0 Dokumen Audit Reagen Melakukan Audit Reagen Tidak Terpenuhi (TT)
reagen
PP 3.5 RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, Harus Diisi
penyimpanan dan pembuangan spesimen
a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) – 5 SPO Pengelolaan Spesimen Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
d) pada maksud dan tujuan Harus Diisi
b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap 10 Buku catatan spesimen Terpenuhi Lengkap ( TL )
pengelolaan spesimen
PP 3.6 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk Fakta & Analisis dan Rekomendasi
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis Harus Diisi
a RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai 5 Kebijakan nilai normal, SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
normal untuk interpretasi, pelaporan hasil Pelaporan Hasil Harus Diisi
laboratorium klinis
b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 Formulir Hasil Terdapat Nilai Terpenuhi Lengkap ( TL )
dengan rentang nilai normal Normal
PP 3.7 RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
laboratorium, dievaluasi dan di catat sebagai Harus Diisi
dokumen
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah 5 - SK Indikator Mutu Unit Lab Surveilens hasil, Koreksi Cepat, Tercapai Sebagian ( TS )
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara - Laporan QC Alat Dokumentasi Koreksi
rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
b Terdapat
tujuan bukti bahwa unit laboratorium telah 10 Laporan PME 2022 Terpenuhi Lengkap ( TL )
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara rutin
PP 3.8 RS bekerja sama dengan laboratorium rujukan yang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
terakreditasi Harus Diisi
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi 5 PKS Laboratorium Luar, (-) surat Sertifikat Akreditasi Lab Rujukan Terpenuhi Lengkap ( TL )
laboratorium rujukan yang masih berlaku akreditasi RS/ lab RS DKT
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi 0 Evaluasi Kerjasama --> UMAN Mengevaluasi Kerjasama Tidak Terpenuhi (TT)
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan pertemuan evaluasi dan
kesepakatan kedua belah pihak perpanjangan PKS
PP 3.9 RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang Harus Diisi
diberikan sesuai peraturan dan perundang-
a Rumah
undangansakit
danmenerapkan regulasi tentang
standar pelayanan 0 Kebijakan/ Panduan, SOP Fakta & Analisis dan Rekomendasi Tidak Terpenuhi (TT)
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit Harus Diisi
b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 0 ST PJ Pelayanan Darah Fakta & Analisis dan Rekomendasi Tidak Terpenuhi (TT)
tanggung jawab seorang staf yang kompeten Harus Diisi
c Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu 0 Laporan Pemantauan Mutu Fakta & Analisis dan Rekomendasi Tidak Terpenuhi (TT)
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah Harus Diisi
sakit
d Rumah sakit menerapkan proses persetujuan 0 Informed Consent Fakta & Analisis dan Rekomendasi Tidak Terpenuhi (TT)
tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk Harus Diisi
darah
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelayanan radiologi klinis di rumah sakit Harus Diisi
a Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan 5 Pedoman Pelayanan Radiologi, Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
regulasi pelayanan radiologi klinik Kebijakan Pelayanan Radiologi Harus Diisi
b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 5 SPO Pelayanan Radiologi, Jadwal Pelayanan Radiologi 7 hari 24 jam Terpenuhi Lengkap ( TL )
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien Petugas
PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten
dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan RIR
a Direktur menetapkankan penanggung jawab 10 SK rektor Penanggungjawab Terpenuhi Lengkap ( TL )
Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai Radiologi, STR / SIP
ketentuan dengan peraturan perundang-undangan Penanggungjawab Radiologi
b Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi 10 - UMAN Monitoring rapat bulanan Tercapai Sebagian ( TS )
klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai inst radiologi
poin a) – e) pada maksud dan tujuan - checklist Monitoring
PP 4.2 Semua staff radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelaksanaan administrasi dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Sebagian (TS)
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang Monitoring pelayanan radiologi Harus Diisi
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan - pemantauan oleh Dokter
Bapeten
a Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah 10 STR, SIP, Kredensial Terpenuhi Lengkap ( TL )
memenuhi persyaratan kredensial Spesialis Radiologi
b Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan 5 kurang kredensial Della dan Wicak Fakta & Analisis dan Rekomendasi Tidak Terpenuhi (TT)
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan Harus Diisi
di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
kredensial Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular Harus Diisi
dan cito
a Rumah sakit menetapkan kerangka waktu 5 Kebijakan Pelayanan Waktu #REF! Terpenuhi Lengkap ( TL )
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Pemeriksaan Reguler dan Cito
b Dilakukan pencatatan dan evaluasi 10 Laporan data registrasi pasien Terpenuhi Lengkap ( TL )
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
c Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu 10 Laporan data registrasi pasien Terpenuhi Lengkap ( TL )
penyelesaian pemeriksaan cito
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan 10 form rujukan radiologi Fakta & Analisis dan Rekomendasi Tidak Terpenuhi (TT)
radiologi rujukan Harus Diisi
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur Fakta & Analisis dan Rekomendasi Terpenuhi Lengkap ( TL )
Harus Diisi
a Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan 5 Kebijakan, Panduan, SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, pengelolaan logistik film x-ray, Harus Diisi
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan reagens, dan bahan lainya
b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta 5 - SPO Pemberian Label pada B3 Terpenuhi Lengkap ( TL )
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau - foto dokumentasi penyimpanan
instruksi pada kemasannya
PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah 5 Laporan Indikator Mutu Unit Terpenuhi Sebagian (TS)
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI) Radiologi , SIP petugas
Radiografer,
b Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik 10 TLD Bapeten dan kalibrasi alat Terpenuhi Sebagian (TS)
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAP
Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
untuk semua pasien sesuai peraturan perundang- Harus Diisi
PAP 1
undangan
40%
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi 5 Harus Diisi
poin 1-5 dalam gambaran umum
Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b 5 Harus Diisi
kepada setiap pasien
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PAP 1.1 terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan Harus Diisi
sesuai instruksi.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan

yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap
a pasien. 10
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan Kredensialing dan RKK sampel Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata dokter dan PPA Harus Diisi
b cara pemberian instruksi dan 5
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan form ke lab dan ronsen Fakta & Analisis dan Rekomendasi
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis Harus Diisi
c 5
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai cari kasus pasien yg ada Fakta & Analisis dan Rekomendasi
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan pemeriksaan penunjang --> Harus Diisi
dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya screenshot RME
d telah didokumentasikan di dalam rekam medis 5
pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di - SPO tindakan invasif di rajal Fakta & Analisis dan Rekomendasi
rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan - form RM pasien Serayu Harus Diisi
e 5
didokumentasikan dalam rekam medis. odontektomi
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PAP 1.2 didokumentasikan. Harus Diisi
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap - form asesmen awal pasien ranap Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap Harus Diisi
a dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian 5
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi - form CPPT kosong Fakta & Analisis dan Rekomendasi
atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam Harus Diisi
b rekam medis oleh setiap PPA. 0
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh - form CPPT kosong Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara Harus Diisi
c yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. 0
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat - form CPPT kosong Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d sasaran yang terukur dan di dokumentasikan. 0 Harus Diisi
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan - form CPPT kosong Fakta & Analisis dan Rekomendasi
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya Harus Diisi
e asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi 0
sesuai dengan kebutuhan.
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, Harus Diisi
PAP 2 sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung Kebijakan Pelayanan Pasien Resiko Fakta & Analisis dan Rekomendasi
jawabnya untuk memberikan pelayanan pada Tinggi, SPO, PPK, CP kasus Harus Diisi
pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi emergency, penyakit menular, dan
a meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan. 5 pasien rentan
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada RM asesmen awal Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang medis&keperawatan pasien Harus Diisi
telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu geriatri dan anak
b pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri 5
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan Harus Diisi
c pelayanan risiko tinggi. 0
Kebijakan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai Harus Diisi
PAP 2.1 dengan tingkat jenis pelayanan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Panduan pelayanan geriatri tingkat
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sederhana di RSGM
a sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan TDD
sarana prasarana nya.
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri

dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai
b tingkat jenis layanan. TDD
Rumah sakit telah melaksanakan proses

pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
c geriatri. TDD
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri

di rumah sakit.
d TDD
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Harus Diisi
PAP 2.2 Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).
a Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan TDD

Warga
RumahLanjut usia di
sakit telah Masyarakatedukasi
memberikan Berbasis Rumah
sebagai
Sakit (Hospital
bagian Based Community
dari Pelayanan Geriatric
Kesehatan Warga Service).
Lanjut usia
b di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based TDD
Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai
program dan tersedia leaflet atau alat bantu
c kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya). TDD
d Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan TDD

membuat laporan
Rumah sakit kegiatanproses
menerapkan pelayanan secara
pengenalan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
berkala.
perubahan kondisi pasien yang memburuk. Harus Diisi
PAP 2.3
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan Panduan/SOP EWS, form RM EWS Fakta & Analisis dan Rekomendasi
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) perlu dibuat Harus Diisi
a dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik 5
pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih UMAN IHT EWS 2019, Sept 2022 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b menggunakan EWS. 5 Harus Diisi
PAP 2.4 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
sakit.
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama Sertifikat BTCLS perawat, ATCLS Harus Diisi
24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit. dr. Krishna Harus Diisi
a
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk - ST Tim Code Blue terbaru (min 5 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai orang dg ketua dok Krishna) Harus Diisi
b dengan kebutuhan populasi pasien. 5 - SOP Tim Code blue
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar - SPO BHD Fakta & Analisis dan Rekomendasi
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru - SPO Pelatihan BHD Harus Diisi
c dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit. - UMAN pelatihan BHD pegawai Harus Diisi
d 5
dan koas thn 2022, sertifikat belum
ada
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang Harus Diisi
PAP 2.5 ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan

pelayanan darah. TDD
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan

untuk pelayanan darah serta produk darah.
TDD
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap

pelayanan darah di rumah sakit. TDD
Rumah sakit menyediakan makanan untuk pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi Harus Diisi
PAP 3
untuk pasien dengan risiko nutrisional
1. SDM Dietisian ada 2: STR dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang SIP Harus Diisi
a sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan 5 2. daftar menu dan diit
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu
form status gizi, form RM, SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, Harus Diisi
terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam
b 5
medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi sosialisasi diit, SPO penyimpanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
diberikan mengenai batasan- batasan diet pasien makanan Harus Diisi
c 5
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi form, SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d (rencana, pemberian & evaluasi) pada pasien risiko 5 Harus Diisi
gizi
form RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di Harus Diisi
e 5
rekam medis pasien
PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif Fakta & Analisis dan Rekomendasi
SOP, RM asesmen nyeri, sosialiasi Harus Diisi
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan Harus Diisi
a skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi 5
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
RM form informasi dan edukasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan harian Harus Diisi
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
b yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan 5
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi RM form informasi dan edukasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar 5 harian, leaflet tata laksana nyeri Harus Diisi
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
sertfikat IHT Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai Harus Diisi
d 0
cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan Harus Diisi
PAP 5 pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien, serta mendokumentasikan
dalam rekam medis.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
a pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase TDD
akhir kehidupannya
b Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan TDD

terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural
dan spiritual pasien dan keluarganya
1. Pasien Rawat Inap: PAP 1.2 (asuhan), PAP 3 (gizi)

2. Pelatihan IHT EWS, BHD, Asesmen Nyeri --> UMAN dan sertifikat
3. TDD:
4. Tim Code Blue
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAB
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan Harus Diisi
pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar
PAB 1 profesi dan perundang undangan yang berlaku 21%
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan Pedoman pelayanan anestesi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin Harus Diisi
a 1-3 dalam gambaran umum 5
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b dapat memenuhi kebutuhan pasien 0 Harus Diisi
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 hari STR, Kewenangan Klinis, SOP Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c sesuai dengan kebutuhan pasien pelayanan Harus Diisi
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PAB 2 pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Harus Diisi
adalah seorang dokter anastesi yang kompeten
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan Pedoman pelayanan anestesi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh Harus Diisi
a 5
area seusai regulasi yang ditetapkan
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab belum ada Sp.An Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang Harus Diisi
dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
b tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk Harus Diisi
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
c ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PAB 3 sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit Harus Diisi
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi Pedoman pelayanan anestesi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
moderat dan dalam yang seragam di semua tempat Harus Diisi
a di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada 5
maksud dan tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di belum ada emergency trolley Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta Harus Diisi
b dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi 0
pasien
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam Fakta & Analisis dan Rekomendasi
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus Harus Diisi
c selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam Harus Diisi
PAB 3.1 serta melaksanakan monitoring
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
memberikan sedasi moderat Harus Diisi
a dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung Fakta & Analisis dan Rekomendasi
jawab melakukan pemantauan selama pelayanan Harus Diisi
sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi
b poin a) – d) pada maksud dan tujuan
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian Harus Diisi
c
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. Fakta & Analisis dan Rekomendasi
untuk pelayanan sedasi Harus Diisi
PAB 3.2 moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian - PPK pelayanan anestesi, sedasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
proasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi moderat dan dalam --> Komed dan Harus Diisi
a poin a) - e) pada maksud dan tujuan 5 di-ttd direktur
- form dan RM

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien Harus Diisi
selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan
b 5
dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
rekam medik
Kriteria pemulihan telah digunakan dan Harus Diisi
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
c 5
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipullangkan
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan Harus Diisi
PAB 4 anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan
prainduksi
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap form dan RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pasien yang akan Harus Diisi
a dilakukan anastesi 5
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara Fakta & Analisis dan Rekomendasi
terpisah untuk mengevaluasi Harus Diisi
b ulang pasien segera sebelum induksi anastesi 5
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA Fakta & Analisis dan Rekomendasi
yang kompeten dan telah diberikan kewenangan Harus Diisi
klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien
c 0
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga
PAB 5 atau orang
Rumah sakityang
telahdapat membuatpemberian
menerapkan keputusaninformasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
mewakilipasien
kepada pasiendan
sesuai
ataudengan peraturan
keluarga atau pihak yang Informed consent Harus Diisi
a perundang-undangan
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, 5 Harus Diisi
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan
sedasi atau informasi
Pemberian anastesi dilakukan oleh dokter spesialis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
anastesi dan didokumentasikan dalam formulir Harus Diisi
b persetujuan tindakan anastesi / sedasi 0
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan
sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PAB 6
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan Harus Diisi
dalam rekam medis pasien
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
a anestesi dan pembedahan didasarkan pada status 5 form monitoring selama tindakan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta Harus Diisi
Pemantauan status fisiologis
prosedur pembedahan pasien sesuai dengan
yang dilakukan form status fisiologis pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan Harus Diisi
b dalam rekam medis pasien 5
PAB 6.1 Status pasca anestesi pasien dipantau dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
didokumentasikan, dan pasien pemantauan form monitoring pasca anestesi Harus Diisi
a Rumah sakit telah menerapkan 5
dipindahkan/ditransfer/dipulangkan
pasiendipindahkan
Pasien pascaanestesi
dari baik di ruang dari area
intensif
unit pascaanestesi (atau - SOP pemindahan pasien pasca Harus Diisi
pemulihan
maupun di oleh
pemantauan ruangPPA yang
pemulihan
pemulihan kompeten
dan sesuai
dihentikan) dengan
dengan anestesi Harus Diisi
b menggunakan
kriteria
didokumentasikan kriteria
baku yang baku
ditetapkan
dalam yangmedis
dengan
rekam ditetapkan
alternatif a) –
pasien 5 - SOP/ Tata laksana ruang
rumah
c) dalamsakit
maksud dan tujuan pemulihan
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan form monitoring pasca operasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c dicatat di dalam rekam medis pasien 5 Harus Diisi
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
PAB 7 Asuhanpenanggung
setiap pasien bedah direncanakan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dokter jawab pelayanan (DPJP) Harus Diisi
a berdasar operasi
sebelum atas hasil pengkajian dan dicatat
dimulai 0 - form pengkajian prabedah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dalam rekam
Diagnosis medisdan
praoperasi pasien
rencana - kurang: STSOP
disiapkan: daftar DPJP pasien
Tindakan Operasi Harus &
Fakta Diisi
prosedur/tindakan operasi berdasarkan operasi,
(Pak Adit)SIP, RKK (Pak Aris) Harus Diisi
b hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di 0
rekam medik
PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
didiskusikan
Rumah sakit dengan pasien dan pemberian
telah menerapkan atau keluarga atau
informasi Informed consent Harus Diisi
pihak
kepadalain yangdan
pasien berwenang yang memberikan
atau keluarga atau pihak yang Harus Diisi
keputusan
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
a (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) 5
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi kepu
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter Fakta & Analisis dan Rekomendasi
penanggung jawab pelayanan (DPJP) Harus Diisi
b didokumentasikan dalam formulir persetujuan 0
tindakan kedokteran
PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi di catat dalam Fakta & Analisis dan Rekomendasi
laporan
Laporan operasi
operasi dan digunakan
memuat poin a)untuk menyusun
– h) pada maksud Form Laporan Operasi (RM) Harus Diisi
rencana asuhan
dan tujuan sertalanjutan
dicatat pada formular / template Harus Diisi
a yang ditetapkan rumah sakit 5
Laporan operasi telah tersedia segera setelah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
operasi selesai dan sebelum Harus Diisi
b pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan 0
selanjutnya
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PAB 7.3 dan dicatat dalam rekam medis Harus Diisi
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam CPPT Fakta & Analisis dan Rekomendasi
medis pasien dalam Harus Diisi
a waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab 0
pelayanan (DPJP)
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana CPPT Fakta & Analisis dan Rekomendasi
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya Harus Diisi
b berdasar atas kebutuhan pasien 0
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan kurang: dibuat Form RM ttg Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pengkajian ulang pasien pengajian ulang pasien pasca Harus Diisi
c 0
operasi (Mas Kis)
PAB 7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
medis
Rumahdirencanakan dengan pertimbangan
sakit telah mengidentifikasi jenis alatkhusus
implan kurang: dibuat Kebijakan Harus Diisi
tentang
yang bagaimana
termasuk memodifikasi
dalam proses dan
cakupan layanannya Pelayanan Implantasi di RSGM Harus Diisi
a prosedur standar 0
b Kebijakan dan praktik mencakup poin a- h pada 0 - SOP identifikasi jenis dan alat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
maksud dan tujuan
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implant
sticker produk implant ditaruh di Harus Diisi
c implan medis yang telah digunakan pasien 0 -CPPT
UMAN Pelatihan Pemasangan
pasien Harus Diisi
Implant gigi, ST pelatihan,
sertifikat IHT
d Rumah sakit menerapkan proses untuk 0 dibuat: form PPI
- monitoring pemantauan/
pelayanan recall Fakta & Analisis dan Rekomendasi
menghubungi dan memantau pasien dalam jangka implant
implant Harus Diisi
waktu yang ditentukan setelah menerima - informed consent
pemberitahuan adanya penarikan / recall suatu
implan medis
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PKPO
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien Harus Diisi
PKPO 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan 53%
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang - ST Pelayanan Kefarmasian belum Fakta & Analisis dan Rekomendasi
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan di ttd Pak Dir Harus Diisi
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan '- SK Pengorganisasian blm di ttd
a peraturan perundang- undangan 5 Pak Dir
- Pedoman dan SPO
Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten - SIPA

serta telah melakukan supervisi pelayanan '- Serkom
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap - sertifikat pelatihan
b peraturan perundang- undangan 10
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian - Laporan Tahunan Ins.Farmasi

c dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun 10
Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf - Formularium belum dicetak Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d yang terlibat dalam penggunaan obat 5 Harus Diisi
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
formularium yang digunakan untuk Harus Diisi
peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan.
PKPO 2 Obat dalam formularium senantiasa tersedia di
rumah sakit
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan - UMAN proses penyusunan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a formularium rumah sakit secara kolaboratif 5 formularium Harus Diisi
'- Formularium belum dicetak
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan - Formulir Kepatuhan penggunaan

b terhadap formularium baik dari persediaan maupun 10 obat sesuai Formularium
penggunaannya
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap - Laporan evaluasi Formularium Fakta & Analisis dan Rekomendasi
formularium sekurang-kurangnya setahun sekali Harus Diisi
c berdasarkan informasi tentang efektivitas, 0
keamanan dan biaya
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi - Laporan Tahunan Instalasi

d terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan 10 Farmasi 2021
farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, - RKO dan Surat Pesanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan '- Kebijakan Seleksi, Pengadaan Harus Diisi
e proses berjalan sesuai peraturan perundang- 5 obat belum di ttd pak Dir
undangan - PKS dg pemasok obat
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan Harus Diisi
dengan benar dan aman sesuai peraturan
PKPO 3 perundang-undangan dan standar profesi
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar - Kebijakan Penyimpanan blm ttd Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas pak Dir Harus Diisi
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi '- Panduan Penyimpanan -->
Farmasi ditambahkan ttg pelabelan
'- SOP Penyimpanan
'- Form Suhu Penyimpanan obat
a 5 '- Foto Termometer
'- SOP penyimpanan obat
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan - Form Penggunaan obat Napza
penggunaannya sesuai peraturan perundang- '- Foto Lemari penyimpanan
b undangan 10 '- SOP Penyimpanan Narko dan
psiko
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin - dokumen inspeksi berkala Fakta & Analisis dan Rekomendasi
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan - Supervisi Harus Diisi
c sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar 0
dan aman
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan - Kebijakan penyaluran dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas pendistribusian obat seragam blm Harus Diisi
nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan ttd pak Dir
peringatan khusus '- SPO Pelabelan
d 5 '- Foto kotak penyimpanan obat
(etalase)
- Form rekonsiliasi obat
pengelolaan obat atau produk yang memerlukan Harus Diisi
penanganan khusus, misalnya obat dan bahan
berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk
PKPO 3.1 nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi
sesuai peraturan perundang-undangan
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan - Kebijakan Pengelolaan bahan

a bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko 10 berbahaya dan beracun
bahan
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan - SK tidak dilakukan

b radioaktif TDD
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian - SK tidak dilakukan
c TDD
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas SPO pelayanan, penyimpanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d produk 0 Harus Diisi
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai - SPO pengelolaan obat dan BMHP Fakta & Analisis dan Rekomendasi
e peraturan perundang-undangan dan pedoman 0 donasi Harus Diisi
terkait
pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi Harus Diisi
PKPO 3.2 emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi
untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan
aman
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang - Kebijakan, Panduan, obat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di emergency belum di ttd pak Dir Harus Diisi
ambulans dikelola secara seragam dalam hal '- SOP penyimpanan, penggantian
a penyimpanan, pemantauan, penggantian karena 5
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat - Panduan obat emergency

b emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan 10 '- Form Monitoring EK
kecepatan pemberian obat '- Foto Troli EK
penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan Harus Diisi
PKPO 3.3 farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan
perundang-undangan
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use - Kebijakan, Panduan, SOP kurang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a date) tercantum pada label obat 5 ttd Harus Diisi
'- Foto label obat
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan - Panduan dan SOP obat rusak Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b farmasi dan BMHP substandar (rusak) 5 Harus Diisi
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP - SK penarikan obat blm di ttd pak Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan, Dir Harus Diisi
c dan pengembalian produk yang di-recall 5 '- SOP penarikan obat
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan - SOP pemusnahan obat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
sediaan farmasi dan BMHP '- SK pemusnahan blm ttd Pak Dir Harus Diisi
d 5 '- BA Pemusnahan obat
PKPO 4 rekonsiliasi obat. Harus Diisi
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat - SOP Rekonsiliasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit '- SK Pengelolaan obat yang Harus Diisi
a pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien 5 dibawa pasien blm di ttd pak Dir
pulang
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan - Cari Form Rekonsiliasi di RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b di rekam medis 5 Harus Diisi
peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi Harus Diisi
PKPO 4.1 pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. - SK peresepan obat blm ttd pak Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Dir Harus Diisi
a 5 '- SPO Penulisan Resep
'- Foto resep
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan - Foto Resep dan telaah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan 5 '- Laporan telaah Harus Diisi
tidak terbaca.
Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep - Panduan penulisan resep khusus Fakta & Analisis dan Rekomendasi
khusus seperti emergensi, automatic stop order, belum di ttd pak Dir Harus Diisi
tapering, '- SOP pengelolaan obat
c 5 emergency, automatic stop order,
tappering
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam - Foto CPPT di RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d medis pasien dan menyertai pasien ketika 5 Harus Diisi
dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien - SPO Penyerahan Obat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
disertai edukasi penggunaannya. - Form Edukasi Harian RM Harus Diisi
e 5 - foto etiket
dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis Harus Diisi
PKPO 5 pakai sesuai standar profesi dan peraturan
perundang-undangan.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang - Kebijakan, SPO penyaluran dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai 5 pendistribusian obat seragam blm Harus Diisi
peraturan perundang-undangan. di ttd pak Dir
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non - SIPA TTK

b steril kompeten. 10 '- Serkom TTK
'- RKK
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril - SIPA TTK

non sitostatika terlatih dan kompeten. '- Serkom TTK
'- RKK
c 10 '- Sertifikat Pelatihan Teknik
Aseptik
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika - SIPA TTK

terlatih dan kompeten. '- Serkom TTK
'- RKK
d 10 '- Sertifikat Pelatihan Teknik
Aseptik
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik - Foto tempat dispensing

e 10
kefarmasian.
- SPO penyerahan obat pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
f 0 rawat inap Harus Diisi
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk - bukti
yang siap diberikan untuk pasien rawat inap.
- Foto etiket obat pasien
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
g meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau 10
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/
beyond use date(BUD).
Harus Diisi
PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar praktik profesi.
-Kebijakan Telaah resep dan telaah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
obat blm di ttd pak Dir Harus Diisi
'- Panduan Telaah blm di ttd pak
a Telah melaksanakan pengkajian resep yang 5 Dir
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang '- Foto telaah resep
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai.
- Foto telaah obat
Telah memiliki proses telaah obat sebelum 10
b diserahkan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi Harus Diisi
PKPO 6 pemberian obat sesuai peraturan perundang-
undangan.
- SK penetapan staf DPJP blm di Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a 5 ttd pak Dir Harus Diisi
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.
- SPO verifikasi sebelum obat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
diberikan Harus Diisi
b Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan 5 - Telaah obat
kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
- Kebijakan obat HA blm ttd pak Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c 5 Dir Harus Diisi
Telah melaksanakan double checking untuk obat '- Form High alert
high alert.
- Formulir edukasi harian RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan 5 - Foto Edukasi obat Harus Diisi
d diberikan.
penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar Harus Diisi
PKPO 6.1
rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien
secara mandiri.
- SPO rekonsiliasi obat Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien - Form Rekonsiliasi obat Harus Diisi
a dari luar rumah sakit untuk kelayakan 5
penggunaannya di rumah sakit.
- Foto Edukasi pasien
Telah melaksanakan edukasi kepada - Form telaah resep
b pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara 10
mandiri.
- Foto Edukasi pasien
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat 10 - Form telaah resep
secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO 7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat Harus Diisi
secara kolaboratif.
Form PTO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara 5 Harus Diisi
kolaboratif.
- Laporan ESO masuk dlm Laporan
Tahunan
b Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan 10
efek samping obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses Harus Diisi
PKPO 7.1 pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan
obat (medication error) dan berupaya menurunkan
kejadiannya.
- Kebijakan Monitoring Efek Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Pengobatan blm ttd pak Dir Harus Diisi
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang
a medication safety yang bertujuan mengarahkan 5
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
- SPO IKP' Fakta & Analisis dan Rekomendasi
- Buku IKP Harus Diisi
'- Laporan Telaah resep
b Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan 5
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan
tepat waktu yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- Telaah resep dan telaah obat
c Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, 10

mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
- UMAN Pelatihan Penulisan Resep Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan 5 Harus Diisi
obat (medication error).
Rumah sakit menyelenggarakan program Harus Diisi
PKPO 8 pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai
Kebijakan/Panduan/SOP PPRA Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit menyelenggarakan program Harus Diisi
a pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai 0
ST Tim PPRA Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Rumah sakit menetapkan komite/ tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
b mengelola dan menyusun program kerja program 0
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah
sakit,
Proker dan Laporan Pelaksanaan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai 0 Program Harus Diisi
maksud dan tujuan.
Monitoring-Evaluasi -> Laporan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d 0 Pelaksanaan Harus Diisi
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
Harus Diisi
e Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit 0
secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang-undangan. Laporan Pelaksanaan
Harus Diisi
PKPO 8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan
prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
SPO Pelaksanaan Pengembangan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan Penatagunaan Antimikroba Harus Diisi
a penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang 0
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta
didik.
PPK Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan

b panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan 0
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Laporan Program Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan Harus Diisi
c evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas 0
indikator keberhasilan program.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian KE
Rumah sakit menetapkan tim Promosi Kesehatan Harus Diisi
KE 1
Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab 54%
sesuai peraturan perundangan.
Regulasi PKRS, Regulasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Komunikasi dan edukasi di rumah Harus Diisi
a pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada 5
sakit
gambaran umum.
ST tim PKRS, Pedoman Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat penetapan tim Promosi Kesehatan Rumah pengorganisasian PKRS, pedoman Harus Diisi
b Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian 5 pelayanan PKRS
edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Program Kerja Tim PKRS tahun Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Tim PKRS menyusun program kegiatan promosi 2021&2022, RKA Rumah Sakit Harus Diisi
c kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk 5
kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
SPO pemberian edukasi kepada Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pasien dan keluarga, leaflet, Harus Diisi
d Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi 5 poster, video edukasi
kepada pasien dan keluarga menggunakan media dan
metode yang yang telah ditetapkan.
Harus Diisi
KE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan.
Regulasi Kebijakan dan Panduan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
ttg Komunikasi dan Edukasi RS , Harus Diisi
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga SPO
a mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh 5
rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.
Regulasi Second opinion, form Fakta & Analisis dan Rekomendasi
second opinion --> ambil contoh Harus Diisi
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien kasus Konser
b dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan 5
di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
regulasi komunikasi edukasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan
c secara tepat waktu, dan status ekonomi/kelas 5
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
form RM (informasi dan edukasi
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan harian), Foto
d keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah 10
sakit.
Harus Diisi
KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan
dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
spo asesmen kebutuhan edukasi, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelaksanaan asesmen pada RM Harus Diisi
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai (form asesmen awal)
a berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan 5
kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) dalam maksud dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis.
form asesmen awal dan edukasi
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima
b edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat 10
di rekam medis.
regulasi, simRS (form asesmen Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c Hasil pengkajian digunakan oleh staf klinis untuk 5 awal keperawatan) Harus Diisi
membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada Harus Diisi
KE 4 pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat
pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien
dan keluarga.
form informasi dan edukasi harian,
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada simRS
a pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan 10
bahasa yang mudah dipahami.
form informasi dan edukasi harian, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan simRS, informed consent Harus Diisi
b mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, 5
dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan
yang tidak diharapkan.
form edukasi harian, simRS Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga

c terkait dengan cara cuci tangan yang aman, 5
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan
obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi lanjutan di rumah.
Harus Diisi
KE 5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan
nilai yang dianut dan preferensi pasien dan
keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi
yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
spo verifikasi pemahaman edukasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa Harus Diisi
a pasien dan keluarganya memahami edukasi yang 5
diberikan.
leaflet,video edukasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis yang Harus Diisi
b terkait dengan kebutuhan pasien serta sesuai dengan 5
metode edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
leaflet Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu 5 Harus Diisi
tersedia dan diperbaharui secara berkala.
leaflet, video edukasi, form Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan edukasi, instruksi post cabut gigi Harus Diisi
d keluarga dengan menggunakan format yang praktis 5
dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
ST penterjemah bahasa Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan
e bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan 5
bila di rumah sakit tidak ada petugas penerjemah
maka dapat dilakukan kerja sama dengan pihak ketiga
diluar rumah sakit.
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Harus Diisi
KE 6 berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan.
data demografi RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang Harus Diisi
a ada di komunitas untuk mendukung promosi 5
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
PKS dg puskesmas, komunitas Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk 5 (AIMI, thallasemia) Harus Diisi
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
membuat leaflet TB/ HIV/ Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Kesehatan ibu hamil-menyusui dll Harus Diisi
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan dilengkapi dg mencantumkan
keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas. komunitas/fktp
c 0
Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan
yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
leaflet post tindakan bedah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada 5 Harus Diisi
pasien yang rencana pemulangannya kompleks.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu Fakta & Analisis dan Rekomendasi
KE 7 Harus Diisi
memberikan edukasi secara efektif.
sertifikat, UMAN Pelatihan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan Komunikasi Efektif Harus Diisi
a pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi 5
efektif
Form RM Informasi dan Edukasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b Staf klinis memberikan edukasi kepada pasien dan 5 Harian yg kolabs Harus Diisi
keluarga secara kolaboratif.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis RTL Pengingat Capaian PMKP
RS mempunyai Komite / Tim penyelenggara Mutu RS sudah memiliki SK Komite Mutu
dengan anggota yang
PMKP 1 yang kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP
berkompeten 48%
sesuai dengan peraturan per UU 2 TDD
RS sudah memiliki pedoman yang
Direktur telah menetapkan regulasi terkait PMKP telah disesuaikan dengan
a 10
serta manajemen risiko Permenkes No.80 Tahun 2020
Direktur RS telah membentuk Komite/tim mutu RS telah membentuk Komite Mutu

b untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian 10 beserta uraian tugasnya
tugasnya sesuai dengan peraturan per UU
Program PMKP RS telah disusun usulkan pengesahan program
Komite Mutu menyusun program PMKP RS meliputi dan ditetapkan oleh Direktur RS, PMKP oleh representasi pemilik
c (a-i) yang telah ditetapkan Direktur RS dan disahkan 5 akan tetapi belum disahkan oleh
oleh Representative pemilik/ Dewan pengawas. Representasi pemilik
Belum ada evaluasi oleh Komite, disiapkan UMAN, utk bulan maret
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi Pimpinan RS dan Kepala Unit sama juni, pelaksanaan agustus
mellibatkan Komite-komite, Pimpinan RS dan Kepala
d unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan 0
mutu yang berkesinambungan.
Komite Mutu telah menfasilitasi

Komite/ Tim mutu mendukung proses pemilihan proses pemilihan indikator dan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta koordinasi kegiatan pengukuran
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu data indikator mutu dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator Pemilihan indikator mutu prioritas
a mutu prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit 10 melibatkan komite mutu
layanan.
Komite Mutu telah melakukan menyusun check list supervisi dan
koordinasi dan integrasi melaksanakan supervisi indikator
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi pengukuran indikator mutu, akan mutu ke unit
b kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke 5 tetapi belum ada check list
unit layanan. supervisi ke unit
belum ada bukti integrasi antara mapping insiden yang ada di rs,
Komite mutu mengintegrasikan laporan IKP,
laporan IKP, pengukuran budaya sosialisasi keselamatan pasien
c pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk 0 keselamatan dan lainnya oleh
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. komite mutu
belum ada bukti pelatihan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh pengumpul data indikator mutu Harus Diisi
PMKP 3 staf pengumpul data yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengumpulan atau pengukuran
data indikator mutu.
RS melakukan pengumpulan data mencakup (a-c)

a dalam maksud dan tujuan. 10
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

b indicator mutu prioritas unit (IMP-Unit) telah dibuat 10
profil indikator mencakup (a-t) dalam maksud dan
tujuan.
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk

PMKP 4 mendukung Program PMKP serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan data base eksternal.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data

menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
a semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf 10
yang kompeten
belum dilakukan analisa dilakukan analisa
Hasil analisa digunakan untukmembuat
b rekomendasi tindakan perbaikan dan serta 0
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada belum ada laporan ke direktur dan melakukan laporan
c Direktur dan Reprentasi pemilik/Dewas sebagai 0 dewas
bagian dari Program PMKP.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM

d dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kemkes 10
sesuai peraturan yang berlaku.
belum ada pembanding ke rs yang melakukan studi banding ke rs
Terdapat proses pembelajaran dari data base setara, unisula yang setara
eksternal untuk : perbandingan internal dari waktu
ke waktu, perbandingan dengan RS yang setara,
e 0
perbandingan dengan praktik terbaik
(bestpractices), dan perbandingan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat keamanan dan kerahasiaan tetap
f 10 terjaga melalui password berlapis
berkontribusi
Telah pada efisiensi
menganalisa data base eksternal. biaya dan
berdasarkan
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan dalam mengakses database
g 0 dihitung
eksternalunit cost antara Fakta & Analisis dan Rekomendasi
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas pelayanan radiologi analog dan Harus Diisi
perbaikan
Staf yang
dengan dipilih setiap
pengalaman, tahun.
pengetahuan, dan digital dari segi biaya dan efisiensi
PMKP 4.1 keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan waktu
menganalisis data RS secara sistematis.
belum dilakukan analisa untuk perlu dilakukan analisa untuk
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi merubah informasi menjadi merubah informasi menjadi
a informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang 5 peluang perbaikan peluang perbaikan
untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran penginput data merupakan staf
b Hasil analisis data
menggunakan alatdilaporkan
dan teknikkepada
statistik.penanggung 10
yang kompeten dalam menginput
c jawab indikator mutu yang akan melakukan 10 data
PMKP 5 RS melakukan proses validasi data terhadap
perbaikan. belum dilakukan proses validasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
indikator mutu yangvalidasi
RS telah melakukan diukur. yang berbasis bukti indikator Harus Diisi
a 0 belum ada validasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
meliputi a)–g)
Pimpinan yang ada pada
RS bertanggung maksud
jawab dan tujuan.
atas validitas dan Harus Diisi
b 0 belum ada validasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
kualitas data serta hasil yang dipublikasikan. Harus &
Diisi
dibuat laporan Fakta Analisis dan Rekomendasi
PMKP 6 RS mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan. Harus Diisi
RS telah membuat rencana perbaikan dan
melakukan uji coba menggunakan metode yang dibuat pdsa Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a Tersedia kesinambungan
telah teruji dan menerapkannyadata mulai
untukdari 0
belum ada tindakan perbaikan Harus Diisi
b pengumpulanbukti data
meningkatkan
Memiliki mutu sampai perbaikan
dan keselamatan
perubahan regulasi danyang dilakukan
pasien.
perubahan 5
dan dapat dipertahankan. yang
pake dilakukan
bukti surat edaran Harus Diisi
c proses yang diperlukan untuk mempertahankan 0
Keberhasilan
perbaikan. telah didokumentasikan dan dijadikan pemberlakuan
bikin laporan simrs untuk Harus Diisi
d 0 pelayanan di rsg mulai tahun 2020
laporan PMKP. Harus &
Diisi
yang bikin pak adit dari bulan Fakta Analisis dan Rekomendasi
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar januari, dihitung benar mulai Harus Diisi
PMKP 7 pelayanan kedokteran di RSuntuk menunjang
bulan agustus.
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
a RS melakukan
Hasil evaluasi
evaluasi dapat clinical pathway
menunjukkan adanyasesuai yang
perbaikan 0 belum ada evaluasi clinical Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tercantum dalam maksud
terhadap kepatuhan dan tujuan. variasi dalam
dan mengurangi pathway, dibikin check list Harus Diisi
b 0 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah melaksanakan audit klinis dan atau
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran audit Harus Diisi
c medis
di RS. pada
Direktur penerapanSistem
menetapkan prioritas standardan
pelaporan pelayanan 0 nitip pak adit dan bu rina utk audit Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS mengembangkan
kedokteran
pembelajaran di RS. Sistempasien
keselamatan pelaporan dan
RS (SP2KP-RS) medis dan klinis Harus Diisi
PMKP 8
pembelajaran keselamatan pasien di RS
termasuk definisi, jenis IKP meliputi kejadian (SP2KP).
a 10 RS memiliki sistem pelaporan dan
sentinel (a–o) dalam bagian maksud dan tujuan), pembelajaran keselamatan pasien
KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan yang ditetapkan oleh direktur
Komite mutu
analisanya membentuk
serta tim investigator sesegera
pembelajarannya.
mungkin untuk melakukan investigasi
b komprehensif/analisa akar masalah (root cause TDD
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun
waktu tidak melebihi 45 hari.
Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif
dan memantaunya
Pimpinan efektivitasnya
RS menetapkan untukmenganalisa
proses untuk mencegah
c TDD
atau mengurangi
KTD, KNC,RSKTC, berulangnya
KPCS dengan kejadian sentinel
melakukan investigasi
d Pimpinan
tersebut. melakukan tindakan perbaikan korektif 10 RS memiliki aturan proses analisa
sederhana dengan kurun waktu Grading biru tidak KTD, KNC, KTC dan KPCS
e
dan memantaunya
melebihi 7 hari,
efektivitasnya
grading hijau tidak
untuk mencegah
melebihi 14KPCS
hari. 0 dibuat laporan ktd di upuyang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Data
atau laporan insiden
mengurangi keselamatan
berulangnya KTD,pasien selalu
KNC, KTC, ditetapkan oleh pimpinan RS Harus Diisi
PMKP 9 dianalisis
tersebut. setiap tiga bulan
Proses pengumpulan untuk memantau
data sesuai ketika
(a-h) dimaksud dan
a muncul analisis,
tujuan, tren ataudanvariasi yang tidak
pelaporan diinginkan.
diterapkan untuk 0 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
memastikan akurasi data. Harus Diisi
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang belum ada analisa Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b Data luaranuntuk
digunakan (outcome) dilaporkan
meningkatkan kepada
mutu dan Direktur 0
belum ada laporan ke dewas Harus Diisi
c dan Representatif
keselamatan pemilik/ Dewas sebagai bagian
pasien. 0
Rumah sakit melakukan
dari program PMKP. pengukuran dan evaluasi Telah dilakukan pengukuran Harus Diisi
PMKP 10 Rumah
budaya sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien. pengukuran
a budaya
Hasil keselamatan
pengukuran pasien
budaya secaraacuan
sebagai regular setiap
dalam 10
b tahun
menyusunmenggunakan metode yangbudaya
program peningkatan telah terbukti. 10
Komite mutu di
keselamatan memandu
RS. penerapan program Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PMKP 11
manajemen
Komite muturisiko
telahdimenyusun
rumah sakit.
Program manajemen Harus Diisi
a 10 sudah ada program manajemen
risiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur. resiko Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Komite mutu memandu penerapan program Harus Diisi
b 0
manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur.
Komite mutu telah membuat daftar risiko RS RS telah memiliki daftar resiko
c 10
berdasarkan
Komite daftar membuat
risiko unit2 di RS.
d Komite mutu
mutu telah
telah membuat profil risiko dan
pemantauan terhadap 10 RS telah memiliki profil resiko
rencana penanganan.
rencanamutu
penanganan dan melaporkan kepada
e Komite telah memandu pemilihan minimal 0 belum ada laporan ke dewas membuat laporan ke dewas
Direktur
satu Analisa secara proaktif terhadap prosessetiap
dan Representatif pemilik/ Dewas 6
berisiko
f bulan. 10 sudah ada program FMEA
tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PPI
Harus Diisi
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk
PPI 1 melakukan pengelolaan dan pengawasan kegiatan 34%
PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya
untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Pedoman Pengorganisasian belum Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI 5 di-tdd pak dir Harus Diisi
meliputi poin 1- 5 pada gambaran umum.
ST direktur utk Komite PPI masih Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite / proses tdd Harus Diisi
b Tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi 5
kegiatan PPI di rumah sakit.
Laporan triwulan 2022 kegiatan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme PPI/ surveilance Harus Diisi
c koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit 0
dan Komite / tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
RAB PPI thn 2022, foto fasilitas PPI Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber di RSGM Harus Diisi
d daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI 0
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
tujuan.
Harus Diisi
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ IPCN
PPI 1.1 (Infection Prevention and Control Nurse) yang
kompeten untuk melakukan supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit.
ST IPCLN akan diperbaharui Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Rumah sakit menetapkan perawat PPI / IPCN purna
a waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi 5
sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
Laporan triwulan 2022 kegiatan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi PPI/ surveilance Harus Diisi
b pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian 0
infeksi di rumah sakit.
Harus Diisi
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program
PPI 2 PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah
penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan
berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap
tahun.
Program kerja PPI 2022 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI Harus Diisi
a yang terdiri dari kewaspadaan standar dan 5
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan
diatas.
- Laporan triwulan 2022 kegiatan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PPI/ surveilance Harus Diisi
b 0 - UMAN rapat evaluasi dan tindak
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan lanjut
program PPI.
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap Harus Diisi
PPI 3 tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI
terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
kurang: Daftar ICRA di RSGM, Data Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Alkes berisiko tinggi, SPO Tindakan Harus Diisi
beresiko infeksi
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan
a pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap 5
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
infeksi layanan kesehatan sesuai poin a-k pada
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas / fokus pada Program PPI.
Harus Diisi
b Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data 0
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a-f dalam maksud dan tujuan. - Laporan triwulan 2022 kegiatan PPI/ surveilance
Harus Diisi
PPI 4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai
(BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi,
sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat.
belum finalisasi dan ttd direktur Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan Harus Diisi
a sterilisasi mengikuti peraturan perundang- 5
undangan.
kurang: IHT petugas CSSD thn 2022 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau Harus Diisi
b BMHP telah diberikan pelatihan dalam 5
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi Harus Diisi
c dilakukan secara seragam di semua area di rumah 5
sakit.
SPO dan foto Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP Harus Diisi
d bersih dan steril disimpan dengan baik di area 5
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

e dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi TDD
mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan
proses sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Harus Diisi
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan
PPI 4.1 proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau
bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa
Rumah sakit dan penggunaan
menetapkan ulang medis
peralatan (reuse)dan/atau
alat
Rumah sakitapabila
sekali-pakai menggunakan proses terstandardisasi
diizinkan.
BMHP yang dapat
untuk menentukan digunakan ulang meliputi
kapan peralatan a) – g)
medis dan/atau
a dalam 5 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
BMHP maksud dan tujuan.
yang digunakan ulang sudah tidak aman atau Harus Diisi
b tidak layak digunakan ulang. 5 SPO re-use Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Laporan evaluasi re-use masuk Harus Diisi
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut dlm Laporan Triwulan Harus Diisi
c pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan 0
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan Harus Diisi
PPI 5 standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan lingkungan.
SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan Harus Diisi
a dan disinfeksi permukaan dan lingkungandan
sesuai 5
Rumah sakit melaksanakan pembersihan
standar PPI.
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
b berdasarkan hasil pengkajian risiko. 0 Laporan monitoring pelaksanaan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
desinfeksi
Laporan --> akan masuk
monitoring Laporan
pelaksanaan Harus &
Fakta Diisi
c Rumah
Rumah sakit
sakit telah melakukan
menerapkan pemantauan
pengelolaan proses
linen/laundry 0 Triwulan,
desinfeksifoto
--> akan masuk Laporan Harus Diisi
pembersihan
sesuai prinsipidan
PPI disinfeksi
dan lingkungan.
peraturan perundang Triwulan, foto
PPI 6 Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
undangan.
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
regulasi Harus Diisi
a peraturan perundang-undangan. 5
SPO Harus Diisi
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan Harus Diisi
b linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, 5
pencucian, pengeringan,
Ada bukti supervisi penyimpanan,
oleh IPCN dan
terhadap pengelolaan
distribusi.
linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk
c Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui 10 MoU dg DKT, checklist monitoring
bila dilaksanakan
pengelolaan limbah oleh pihak luar
infeksius rumah
sesuai sakit.
peraturan
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah linen Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PPI 7 perundang undangan.
rumah sakit untuk meminimalkan
Penanganan dan pembuangan darah serta risiko infeksi yang Harus Diisi
a meliputi a) –darah
e) pada maksud danregulasi,
tujuan. dipantau 5 kurang: SPO pelaporan pajanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
komponen sesuai dengan limbah
b Pelaporan
Bila pajanan
dan pengelolaan
dievaluasi,
limbah
limbah
serta
infeksius
dilaksanakan
di tindak
sesuai
lanjutnya.
dengan
oleh pihak 5 SPO infeksius Harus Diisi
regulasi
luar rumah dansakit
dilaksanakan pemantauan,
harus berdasar evaluasi,
atas kerjasama Harus Diisi
c serta tindak lanjutnya. 0 Laporan pajanan limbah infeksius Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dengan pihak yang memiliki izin dan
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat sertifikasi mutu Harus Diisi
d sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 10 MoU dan ijin/sertifkat mutu pihak
dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan ke-3
PPI 7.1 perundang-undangan. Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Pemulasaraan
Ada bukti kegiatan jenazah
kamardanmayat
bedahdan mayat sesuai
kamar bedah Harus &
Diisi
a dengan regulasi. 5 SPO transit jenazah Fakta Analisis dan Rekomendasi
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan Harus Diisi
b perundang-undangan. 0 masuk ke laporan triwulan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
masuk ke laporan triwulan Harus &
Fakta Diisi
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak Harus Diisi
c lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 0
peraturan
Rumah perundang-undangan.
sakit menetapkan pengelolaan limbah benda
PPI 7.2 tajam dan jarum secara aman. Fakta & Analisis dan Rekomendasi
SPO Harus &
Fakta Diisi
Harus Diisi
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
a disimpan di dalambenda
Bila pengelolaan wadah yangdan
tajam tidak tembus, tidak
jarum 5
bocor, berwarna
dilaksanakan olehkuning,
pihak luardiberi labelsakit
rumah infeksius,
harusdan
dipergunakan
berdasar hanya sekali
atas kerjasama pakai pihak
dengan sesuaiyang
dengan
peraturan perundangundangan.
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
b Ada bukti pelaksanaan
peraturan supervisi dan pemantauan
perundang-undangan. 10 MoU dan ijin/sertifkat mutu pihak
Ada bukti
oleh IPCN data dokumen
terhadap limbah benda
pengelolaan benda tajam
tajam dan
dan ke-3
c jarum. 0 data berat limbah benda dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila tajam permonitoring
bln yg diserahkan ke Harus Diisi
d dilaksanakan oleh pihakpemantauan
luar rumah sakit. 5 checklist limbah benda Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Ada bukti pelaksanaan kepatuhan pihak 3
tajam Harus Diisi
e prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. 0 Laporan triwulan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah
Rumah sakit
sakit mengurangi
menetapkan risiko infeksi
regulasi terkait
tentang Harus Diisi
PPI 8 Ada bukti pelaksanaan
penyelenggaraan yang penyimpanan
pelayanan makanan. bahan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelayanan makanan di rumah sakit
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, yang meliputi
dana) Harus Diisi
a – b) pada makanan
maksud dan tujuan. 5 regulasi gizi, MoU Fakta & Analisis dan Rekomendasi
distribusi sudah sesuai dengan peraturan Harus Diisi
b perundang-undangan. 5 SPO dan video Fakta & Analisis dan Rekomendasi
video Harus &
Fakta Diisi
Harus Diisi
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan
c produk nutrisimenurunkan
Rumah sakit dengan memperhatikan kesehatan
risiko infeksi pada fasilitas 5
lingkungan
yang terkaitmeliputi
dengan sanitasi, suhu, mekanis
pengendalian pencahayaan,
dan
kelembapan, ventilasi,
teknis (mechanical dan keamanan
dan enginering untuk
controls) serta
Rumah sakit risiko
mengurangi menerapkan
infeksi. pengendalian mekanis
pada
dan saat melakukan
teknis (mechanical pembongkaran,
dan engineering konstruksi,
PPI 9 Rumah
dan sakit
renovasi menerapkan
gedung. penilaian risikocontrol) Fakta & Analisis dan Rekomendasi
minimal untukinfeksi
pengendalian fasilitas yang tercantum
(infection pada a) – e)
control risk Harus Diisi
a pada maksud dan tujuan. 5 regulasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang Harus Diisi
b ada pada maksud dan tujuan. 0 ICRA konstruksi, tunjukkan salah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
satu contoh pekerjaan di RSGM Harus Diisi
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk
penyakit menular melindungi pasien dengan laporan ICRA PPI thn 2021? Fakta & Analisis dan Rekomendasi
imunitas rendah (immunocompromised) dan Harus Diisi
Rumah sakit telah
mentransfer pasienmelaksanakan
dengan airborne penilaian
diseasesrisiko
di
c pengendalian infeksi (infection controlsakit
riskserta 0
dalam rumah sakit dan keluar rumah
assessment/ICRA)
penempatannya pada
dalam semua
waktu renovasi,
singkat jikakontruksi
rumah
Rumah
dan
Rumah sakit
demolisi
sakit menyediakan
sesuai dengan
melaksanakan dan menempatkan
regulasi.
proses transfer pasien
sakit tidak
ruangan mempunyai
untuk pasien kamar
dengan dengan
imunitas tekanan
PPI 10 airborne
negatif
Rumah diseases
(ventilasi
sakit telah di dalam
alamiah rumah
dan
menempatkan sakit rendah
mekanik).
pasien dan keluar
infeksi “air Fakta & Analisis dan Rekomendasi
(immunocompromised)
rumah sakit sesuai dengan sesuai dengan
peraturan peraturan
perundang- Harus Diisi
a borne” dalam
perundang waktu singkat jika rumah sakit tidak
undangan. 0 SPO screening pelayanan kasus Fakta & Analisis dan Rekomendasi
undangan termasuk di ruang gawat
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai darurat dan Covid-19 Harus &
Diisi
b ruang 0 SPO screening pelayanan kasus Fakta Analisis dan Rekomendasi
denganlainnya.
peraturan perundang-undangan termasuk di Covid-19 Harus Diisi
c ruang gawat darurat dan ruang lainnya.negatif dan 0 SPO screening pelayanan kasus Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Ada
Rumahbukti pemantauan
sakit mengembangkan ruang tekanan
dan menerapkan Covid-19 Harus Diisi
d penempatan pasien secara rutin. 0 SPO screening pelayanan kasus Fakta & Analisis dan Rekomendasi
sebuah proses
Rumah sakit untuk menangani
menerapkan proses lonjakan
pengelolaan mendadak
pasien Covid-19 Harus Diisi
PPI 10.1 (outbreak) penyakitpasien
infeksi air borne. penyakit Fakta & Analisis dan Rekomendasi
bila
Rumahterjadi
sakitledakan
menyediakan (outbreak)
ruang isolasi dengan Harus Diisi
a infeksi air borne. 0 SPO screening pelayanan kasus Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tekanan
Ada buktinegatif bila edukasi
dilakukan terjadi ledakan
kepada pasien
staf tentang Covid-19 Harus &
Diisi
b (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. 0 SPO screening pelayanan kasus Fakta Analisis dan Rekomendasi
pengelolaan
Kebersihan tanganpasien infeksius
menggunakan jika terjadi
sabun ledakan
dan Covid-19 Harus Diisi
c pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. 0 Sosialisasi PPI kpd staf ttg covid Fakta & Analisis dan Rekomendasi
desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah Harus &
Diisi
PPI 11 dan mengendalikan infeksi. Fakta Analisis dan Rekomendasi
SPO Harus Diisi
Harus Diisi
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang
a mencakup kapan, di mana, dan bagaimana 5
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand
Sabun,wash) dan atau
disinfektan, dengan
serta disinfektan
tissu/handuk (hand
sekali pakai
rubs) serta
tersedia ketersediaan
di tempat fasilitas
cuci tangan hand
dan hygiene.
tempat
b melakukan disinfeksi tangan. 10 dicek lg di ruang2
Ada bukti
Sarung pelaksanaan
tangan, masker,pelatihan
pelindunghand hygiene
mata, serta alat
c kepada semua pegawai termasuk 5 UMAN Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelindung
Rumah dirimenerapkan
sakit lainnya tersedia dantenaga
penggunaan
kontrak.
digunakan
alat secara Harus Diisi
PPI 11.1 tepat apabila Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pelindung diri,disyaratkan.
tempat yang harus menyediakan alat Harus Diisi
a pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. 5 regulasi, UMAN pelatihan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat Harus Diisi
b dan benar. alat pelindung diri sudah cukup sesuai 5 form monitoring --> masuk Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Ketersediaan laporan triwulan, video cara Harus Diisi
c dengan regulasi. 5 form monitoring Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD--> masuk laporan triwulan Harus &
Diisi
d kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. 5 UMAN pelatihan Fakta Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP Harus Diisi
PPI 12 (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dengan
Ada menggunakan
regulasi indikator yang
sistem manajemen secara
data terintegrasi
epidemiologik
antara penting dan
data surveilans bagidata
rumah sakit. mutu di
indikator
a Komite/ Tim Penyelenggara Mutu. 0 masukkan ke regulasi PPI Fakta & Analisis dan Rekomendasi
UMAN rapat Komite PPI dan Mutu Harus Diisi
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Harus Diisi
b Penyelenggara Mutu danhasil
Komite/Tim PPI untuk 5
Ada
Rumahbukti penyampaian
sakit melakukan analisis
edukasi data
tentang dan
PPI kepada
berkoordinasi
rekomendasi dan didokumentasikan.
c staf klinis danKomite/Tim PPI kepada
nonklinis, pasien, Komite/
keluarga Tim
pasien, 5 UMAN rapat Komite PPI dan Mutu Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Penyelenggara
serta petugas Mutu
lainnya setiap
yang tiga bulan.
terlibat dalam pelayanan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan Harus Diisi
PPI 13 Ada bukti
pasien. pelaksanaan pelatihan untuk semuadanstaf Fakta & Analisis dan Rekomendasi
edukasi
klinik dantentang PPIsebagai
nonklinik yang meliputi
bagiana)dari
– e)orientasi
yang ada Harus Diisi
a pada maksud dan tujuan. 5 - Proker PPI Fakta & Analisis dan Rekomendasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program
b PPI. bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 5 -- UMAN
UMAN orientasi
pelaksanaan PPI kpd
PPI kpd staf
pegawai Harus &
Fakta Diisi
Ada dan
baru koas Harus Diisi
c keluarga, dan pengunjung. 5 foto2: penanyangan video PPI di Fakta & Analisis dan Rekomendasi
-ruang
UMAN orientasi
tunggu, PPI kpd koas
poster Harus Diisi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
Struktur dan wewenang Representaif pemilik/
TKRS 1 Dewas di aturan internal RS (HBL) dan kebijakan
ditetapkan oleh Pemilik.
-Peraturan Rektor Tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Pendidikan
-Peraturan Rektor Unsoed Tentang
Representatif pemilik/Dewas dipilih dan ditetapkan Hospital Bylaws
a 10
oleh Pemilik. -Renstra yang disahkan oleh
Rektor Universitas Jenderal
Soedirman
-Surat Keputusan Rektor Tentang

Pengelola RSGM Unsoed
-Peraturan Rektor Tentang
Tanggung jawab dan wewenang Representatif Gigi dan Mulut Pendidikan
b pemilik (a-h) dalam maksud dan tujuan, dijelaskan 10 -Peraturan Rektor Unsoed Tentang
dalam peraturan internal/HBL. Hospital Bylaws
Representatif pemilik/Dewas dievaluasi oleh Pemilik SKP WR 4 dinilai Rektor

c setiap tahun, dan hasil evaluasinya 5
didokumentasikan.
- UMAN penetapan visi misi,
mendatangkan WR 4
- SK Rektor Tentang Visi, Misi dan
Tujuan Rumah Sakit -
Representasi pemilik/Dewas menetapkan visi misi Bukti Sosialisasi visi, misi dan
d 5 tujuan rumah sakit melalui
RS yang diarahkan oleh pemilik.
pegawai, leaflet, website dan
instragram
Direktur bertanggung jawab untuk menjalankan RS
TKRS 2
dan mematuhi peraturan dan per UU.
Pengelola RSGM Unsoed
-Peraturan Rektor
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Tentang Struktur Organisasi
Direktur, uraiantugas, tanggung jawab dan Rumah Sakit Gigi dan Mulut
a 10
wewenang sesuai dengan persyaratan dan Pendidikan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
-Renstra Rumah Sakit -

Direktur menjalankan operasional RS sesuai Laporan program mutu dan
tanggung jawabnya meliputi namun tidak terbatas keselamatan pasien
b 5
pada (a-i) dalam maksud dan tujuan dituangkan dLm
uraian tugasnya.
-Laporan kinerja rumah sakit
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur -UMAN presentasi mutu --> ada
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh arahan rencana tindak lanjut dr
c 5
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil WR 4
evaluasinya didokumentasikan.
Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerjadan

Kebijakan untuk memenuhi Misi RS serta
TKRS 3 merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS.
- Keputusan Rektor Tentang
Gigi dan Mulut Universitas
Jenderal Soedirman -Pedoman
pengorganisasian bidang/instalasi
Direktur menunjuk pimpinan RS dan kepala unit -Keputusan Rektor
a sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang 10 Tentang Pengelola Rumah Sakit
telah ditetapkan beserta uraian tugas -Surat tugas direktur tentang
penunjukan ketua unit
-Peraturan tentang Pedoman
Pengorganisasian setiap
Pimpinan RS bertanggung jawab menyusun misi, Bidang/Instalasi
nilai yang dianut serta kebijakan untuk - Laporan Instalasi 2021
b 5
melaksanakan misi tsb dan memastikan kebijakan - dokumen evaluasi kinerja: SKP
dan prosedur dilaksanakan. pegawai
-Kebijakan Rumah Sakit Gigi dan

Pimpinan RS dan pimpinan unit merencanakan dan
Mulut Tentang Jenis Pelayanan
c menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien yang dilayani RS.
-Kebijakan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Tentang Jenis Pelayanan -
RS memberikan informasi pelayanan yang Sosialisasi tentang jenis pelayanan
disediakan kepada tokoh masyarakat, para rumah sakit kepada masyarakat
d pemangku kepentingan, Fasyankes disekitar RS dan 10 melalui koordinasi/media
proses untuk menerima masukan untuk sosial/website
peningkatan pelayanannya. - UMAN Halbil 2022
TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang

efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS.
- Keputusan Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Tentang Pengangkatan
profesional pemberi asuhan (PPA)
yang disahkan oleh direktur
Pimpinan RS memastikan terdapat proses - ST tenaga medis yang bisa
a penyampaian informasi dalam lingkungan RS secara 10 membuat resep
akurat dan tepat waktu. - ST SMF
- ST Komite / Tim
-Sosialisasi visi,misi dan tujuan

- UMAN Halbil 2022
b Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang 10
efektif antara unit klinis dan non klinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
- UMAN Halbil 2022
c Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi, misi, 10
tujuan, rencana strategis dan kebijakan, RS kepada
semua staf.
TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan

menerapkan Program PMKP.
- Penetapan Komite Mutu
- Penetapan Program Komite
a 10 Mutu
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam - SK rektor penetapan mutu (INM,
merencanakan mengembangkan dan menerapkan IMP-RS, IMP-Unit)
program PMKP dilingkungan RS.
- SK rektor penetapan mutu (INM,
IMP-RS, IMP-Unit)
b Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses 10 - ST PIC Mutu
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan PMKP dilingkungan RS.
Pimpinan RS memastikan terlaksananya program

PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi -Laporan komite mutu tentang
c 0 penyelenggaraan mutu
dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang PMKP di RS agar dapat
berjalan secara efektif.
-Laporan komite mutu tentang
d Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan 0 keselamatan pasien
& koordinasi program PMKP.
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi

TKRS 5 menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yang
merupakan proses yang berdampak luas /
menyeluruh di RS termasuk kegiatan keselamatan
pasien serta analisa dampak perbaikan.
-Laporan indicator mutu dan laporan minta komite mutu
keselamatan pasien
-Keputusan Rektor Unsoed
Tentang Penetapan Indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit
a 5 -Laporan evaluasi mutu dalam
Direktur dan Pimpinan RS menggunakan data yang pelayanan
tersedia (databased) dlm menetapkan indikator - Laporan K3
prioritas RS yg perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi (a–f) dalam maksud dan
tujuan.
UMAN Workshop Mutu dan Risk
Dalam memilih prioritas perbaikan ditingkat RS Register (Mei 2021)
b maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria 10
prioritas meliputi poin a–h dalam maksud dan
tujuan.
Laporan Indikator Mutu
Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak
c perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder 0
pada indikator prioritas RS yang ditetapkan ditingkat
RS maupun tingkat departemen/unit.
Pimpinan RS bertanggung jawab mengkaji, memilih,

TKRS 6 dan memantau kontrak klinis dan non klinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yg disepakati.
Dokumen kontrak/ kerjasama dg
1. RS DKT (linen, gizi, radiologi, lab
klinik)
2. PT.Mufid
3. PT. Metadental
a 10 4.PKS Tripartit dg FK-RSMS
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen
termasuk ruang lingkup pelayanan tsb yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tidak ada dokter tamu
b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan TDD
kredensial sesuai ketentuan di RS.
UMAN pertemuan dg RS DKT utk
c Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan 5 perpanjangan kontrak (linen)
kontrak sesuai kebutuhan.
UMAN pertemuan dg RS DKT utk
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau perpanjangan kontrak (linen)
d dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan 5
dari pelayanan pasien.
Minta Komite Mutu utk membuat
Indikator Mutu dg Pihak
Kontrak/Kerjasama (linen, gizi)
e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus 0
dilaporkan ke RS, disertai frekuensi dan mekanisme
pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Laporan Indikator Mutu terkait
kontrak
Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan
f yang dikontrak melakukan analisis dan memantau 0
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
dikontrak yang merupakan bagian dalam program
PMKP.
Pimpinan RS membuat keputusan tentang

TKRS 7 pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber
daya manusia dan sumber daya lainnya harus
berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya
pada keselamatan.
- Laporan Indikator Mutu
- UMAN laporan koordinator
a Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu 5 bidang kpd direksi
serta dampak terhadap keselamatan keputusan - Rapat Anggaran
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
- UMAN rapat terkait penambahan
Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu SDM (paruh waktu)/ penempatan
b serta dampak terhadap keselamatan pemilihan, 5 pegawai yg dimutasi univ
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
staf.
- SE PB PDGI/ ARSPTN ttg
pelayanan masa pandemi
- UMAN utk menetapkan perlunya
c 5 renov ruang tekanan negatif
- monev dan review anggaran
Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari 2021
organisasi profesional dan sumber berwenang
lainnya keputusan pengadaan sumber daya.
UMAN proses pengembangan
Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan SIMRS
d 5
pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
- Pelatihan Bencana --> MFK
e Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan 5
pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana.
- UMAN Rapat utk mengevaluasi
Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan pengadaan SIMRS
f menggunakan data tsb untuk mengevaluasi dan 5
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan

TKRS 7.1 data serta informasi tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, dan palsu.
- regulasi perbekalan RS
- daftar obat, perbekalan medis,
Pimpinan RS menentukan obat-obatan, dan peralatan medis di RS
a perbekalanmedis, serta peralatan medis yang paling 0
- kontrak PBF
berisiko dan membuat bagan alur rantai minta bantuan Mbak Maya
perbekalannya.
Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam - daftar obat, perbekalan medis,
b bagan alur rantai perbekalan dan membuat 0 dan peralatan medis di RS
keputusan berdasarkan risiko dalam rantai - kontrak PBF
perbekalan tersebut. minta bantuan Mbak Maya
RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan - daftar obat, perbekalan medis,
c retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak 0
dan peralatan medis di RS
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. - kontrak PBF
-minta bantuan
regulasi Mbak RS
perbekalan Maya
- daftar obat, perbekalan medis,
d RS memberitahu produsen dan/atau distributor bila 0 dan peralatan medis di RS
menemukan perbekalan yang tidak stabil, - kontrak PBF
terkontaminasi, rusak, atau palsu. minta bantuan Mbak Maya
Komite medik, komite keperawatan dan komite
TKRS 8 tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-
undangan untuk mendukung tanggung jawab serta
wewenang mereka.
-SK Rektor Tentang Pengangkatan
Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite Tenaga
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite Kesehatan Lain, Komite Etik dan
a keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain 10 Hukum -
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan per UU Kebijakan Rumah Sakit Tentang
yang berlaku. Etika Rumah Sakit
-Program Kerja Komite Medik komite belum menyerahkan

-Program Kerja Keperawatan
-Program Kerja Komite
Tenaga Kesehatan Lain
Komite medik, komite keperawatan dan komite -Program Kerja Komite Etik dan
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung Hukum
b 0
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan -Laporan masalah
tujuan. pelanggaran etik dalam pelayanan
non klinis -
Uman
-Laporan Program Kerja Komite komite belum menyerahkan

Medik
-Laporan Program Kerja
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Keperawatan
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga -Laporan Program Kerja
c 0
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap Komite Tenaga Kesehatan Lain
tahun dan ditetapkan oleh Direktur. -Laporan
Program Kerja Komite Etik dan
Hukum
-Laporan masalah
pelanggaran etik dalam pelayanan
Unit layanandi RS dipimpin oleh kepala unit yang non klinis -
TKRS 9 ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan Uman
kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di
unitnya.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam -Dokumen Peraturan Pemerintah
persyaratan jabatan yang ditetapkan. Tentang Fasilitas Rumah Sakit
-Dokumen Peraturan Pemerintah
Tentang Bidang Perumahsakitan
-Dokumen Perizinan Rumah Sakit
(Ijin Operasinal RS, Penetapan RS
Pendidikan, Lift, Genset, Limbah,
Radiologi, TPS)
a 10 Penanggungjawab Instalasi
-Surat Tugas Direktur Tentang
Pengangkatan ketua unit
-Pedoman Pengorganisasian program kerja

Bidang/Instalasi/Unit bidang/instalasi/unit tahun 2022
b Kepala unit kerja menyusun pedoman 5 -Program Kerja belum ada yang mengumpulkan
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan Bidang/Instalasi/Unit
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang -Program Kerja program kerja
termasuk didalamnya kegiatan PMKP serta Bidang/Instalasi/Unit bidang/instalasi/unit tahun 2022
manajemen risiko setiap tahun. -Dokumen Perizinan Rumah Sakit belum ada yang mengumpulkan
(Ijin Operasinal RS, Penetapan RS dan laporan program kerja tahun
Pendidikan, Lift, Genset, Limbah, 2021 harus dibuat masing masing
c 5 Radiologi, TPS) bidang/instalasi/unit
-Laporan program kerja
Bidang/Instalasi/Unit
- program kerja program kerja

bidang/instalasi/uniti tahun 2022 bidang/instalasi/unit tahun 2022
- RAB thn 2022 belum ada yang mengumpulkan
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
d daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi 5
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
UMAN rapat pengelola
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan
e integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit 10
layanan.
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam

TKTS 10 meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan melakukan PENGUKURAN INDIKATOR
MUTU RSyang dapat diterapkan di unitnya dan
memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di
unit layanannya.
Laporan pengukuran INM minta Komite Mutu
Kepala unit klinis/ non klinis melakukan pengukuran
a INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan 5
olehunitnya.
Hasil data pengukuran IMP-RS minta Komite Mutu
b Kepala unit klinis/ non klinis melakukan pengukuran 5

IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
Hasil data pengukuran IMP-Unit minta Komite Mutu
Kepala unit klinis/ non klinis menerapkan
c pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan 5
memperbaiki proses dalam unitnya,
Hasil pemilihan pengukuran mutu minta Komite Mutu
Kepala unit klinis/ non klinis memilih prioritas berdasarkan pelayanan
d perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya 5 - UMAN Workshop Mutu dan Risk
sudah dapat dipertahankan dalam waktu satu Register 2021
tahun.
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,

TKRS 11 perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di
unitnya.
minta pmkp tentang penetapan
Penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE -OPPE dr Komed indikator mutu dan daftar
para dokter dalam memberikan pelayanan untuk pelatihan pegawai untuk dibuat
a 0 oleh bagian sdm
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
-OPPE Penilaian kinerja perawat dr minta OPPE ke komite
Komite Keperawatan keperawatan dan laporan
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan -Laporan indikator mutu unit kerja indikator ke komite mutu
b 0 instalasi rawat inap dan rawat
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu jalan
yang diukur di unit tersebut.
- OPPE tenaga kesehatan lain dr
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
c memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu 0
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit tersebut.
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja

TKRS 12 pengelolaan etik RSuntuk menangani masalah etik
RSmeliputi finansial, pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
SK rektor ttg Komite Etik
a Direktur RS menetapkan Komite etik RS. 10
Komite etik telah menyusun Kodeetik RS yang -Kebijakan RSGM Unsoed tentang
mengacu pada KODERSI dan ditetapkan Direktur. Penetapan Kode Etik Rumah Sakit
-Kebijakan penetapan staf sub
komite etik dan disiplin profesi
b 0
-Kebijakan RSGM Unsoed tentang
pedoman pengelolaan kode etik
dan hokum Rumah Sakit
-Laporan Etik dan Hukum Rumah
Komite etik telah menyusun kerangka kerja Sakit
pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman -SPO pengelolaan kode etik dan
c pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a-l) dalam 0 hukum Rumah Sakit
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi ,dan - Kerangka Kerja Pengelolaan Etik
nilai-nilai yang di anut RS.
- Daftar Pegawai PPA

- Program pelatihan
RS menyediakan sumber daya serta pelatihan pengelolaan etik RS bagi praktisi
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya
d 0 Laporan audit medis --> UMAN
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi
yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan RS menciptakan dan mendukung Budaya

TKRS 13 Keselamatan dan mendukung penerapannya di
seluruh area RS.
-Kebijakan RSGM Unsoed tentang
Program Budaya Keselamatan/
Pimpinan RS menetapkan Program Budaya Program Kerja Komite Mutu
Keselamatan yang mencakup poin a-h dalam
a 5
maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
-Sosialisasi Program Budaya

Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan dan Keselamatan --> UMAN sosialisasi
menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) PMKP
b 5
terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang -Data Informasi Kepustakaan
bekerja dirumah sakit.
SPO Budaya Keselamatan di
Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk Rumah Sakit
c mendukung dan mendorongbudaya keselamatan di 5
RS.
SPO Sistem Kerahasiaan di Rumah
Pimpinan RS mengembangkan sistem yang rahasia, Sakit
sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk
d 5
pelaporan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
-SPO Evaluasi untuk memantau
Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk budaya keselamatan di rumah
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan sakit
e 5 -Hasil laporan budaya keselamatan
di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan implementasinya di RS. disertai dengan tindaklanjut
direktur
Laporan pelaksanaan tindaklanjut
Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just culture) budaya keselamatan di Rumah
f terhadap staf yang terkait laporan budaya perilaku 5 Sakit
aman tersebut.
Program manajemen risiko yang terintegrasi

TKRS 14 digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan
kerugian di RS.
Program Manajemen Resiko dan
Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan Risk Register ke MFK
a menetapkan Program manajemen risiko tingkat 0
rumah sakit meliputi (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
Program Manajemen Resiko dan
b Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang 0 Risk Register ke MFK
diprioritaskan menjadi Profil risiko ditingkat RS.
TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan

keamanan dalam penelitian bersubjek manusia.
- SK Rektor Komite Etik dan
Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab Penelitian
program penelitian didalam RS yang memastikan - Program Kerja
a semua proses telah sesuai dengan kode etik 5
- Pedoman Pengorganisasian
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan
per UU.
Masuk di Laporan Kerja Komite
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik Etik Penelitian
b 0
kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di RS.
masuk dalam Program kerja
Komite Etik Penelitian
Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
c penelitian, termasuk didalamnya kompetensi 0
sumber daya yang akan berpartisipasi didalam
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh Minta informed consent dr
pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui penelitian bersubyek manusia -->
proses persetujuan tertulis (informed consent) tanya bu ryana
untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan
d untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan 0
informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur
yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
misal: peneliti dr luar RSGM,
apakah ada? --> tanya bu ryana
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
e (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan 0
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
Masuk di Laporan Kerja Komite
Etik Penelitian
f Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan 0
evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan
di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Laporan Indikator Mutu IMP-RS
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari
g program mutu rumah sakit dan dilakukan 0
pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.
Pengingat Capaian TKRS
Harus Diisi
44%

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi

Harus Diisi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian MFK
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan Harus Diisi
MFK 1 peraturan perundang-undangan yang berkaitan 63%
dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis
rumah sakit.
SK ijin RS, Profil RS, SK Rektor Tarif, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas Panduan kurang ttd Harus Diisi
a dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10 5
pada gambaran umum.
RS telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang

b masih berlaku sesuai persyaratan peraturan 10
perundang-undangan.
kurang RAB 2022 yg mencakup Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Pimpinan RS memenuhi perencanaan anggaran dan proker MFK (IPAL, B3, K3RS) Harus Diisi
c 5
sumber daya serta memastikan RS memenuhi
persyaratan perundang-undangan.
Harus Diisi
MFK 2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang
kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen
fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
ST Tim Mutu
RS telah menetapkan Penanggung jawab MFK yang
a memiliki kompetensi dan pengalaman dalam 10
melakukan pengelolaan pada fasilitas &
keselamatan di lingkungan RS.
Proker MFK thn 2022
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program
b MFK yang meliputi poin a - j dalam maksud dan 10
tujuan.
Laporan MFK per semester 2021-
2022
Penanggungjawab MFK telah melakukan
c pengawasan dan evaluasi MFK setiap tahunnya 10
meliputi poin a - g dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
ATM bank Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Penerapan program MFK pada tenant/penyewa Harus Diisi
d lahan yang berada di lingkungan rumah sakit 0
meliputi poin a-e dalam ruang lingkup pada maksud
dan tujuan.
MFK 3 Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait Harus Diisi
keselamatan di rumah sakit.
Kebijakan, Panduan, SOP K3RS/ Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Manajemen Resiko, regulasi Harus Diisi
Program Vaksinasi dan Imunisasi
(covid, hepatitis?--> minta Bu
a 5 Asmala dan tim), SPO penanganan
staf terkait infeksi (minta PPI)
RS menerapkan proses pengelolaan keselamatan
rumah sakit meliputi poin a – c pada maksud dan
tujuan.
dokumentasi foto2 saat vaksin Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah mengintegrasikan program keselamatan staf, saat staf menangani limbah Harus Diisi
b dan kesehatan kerja staf ke dalam program 0
medis
manajemen fasilitas dan keselamatan.
Daftar risk register 2021 --> Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif ditetapkan dl oleh direktur Harus Diisi
c terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun 5 - SK penetapan indikator mutu
yang didokumentasikan dalam daftar risiko / risk
register.
RS telah melakukan pemantauan risiko keselamatan

d dan dilaporkan setiap 6 bulan kepada piminan 10
rumah sakit.
MFK 4 Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait Harus Diisi
keamanan di rumah sakit.
Kebijakan/Panduan/SOP sudah Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS menerapkan proses pengelolaan keamanan ada, risk register, laporan mutu Harus Diisi
a dilingkungan rumah sakit meliputi poin a-e pada 5
(PMKP)
maksud dan tujuan.
UMAN workshop penetapan risk Fakta & Analisis dan Rekomendasi
register thn 2021 Harus Diisi
b RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif 5
terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk register.
RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif daftar risk register Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar 5 Harus Diisi
risiko/risk register).
RS telah melakukan pemantauan risiko keamanan Laporan pemantauan risk register Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d dan dilaporkan setiap 6 bulan kepada Direktur 0 6 bulan: smster II 2021, smster I Harus Diisi
rumah sakit. 2022
Harus Diisi
MFK 5 RS menetapkan dan menerapkan pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
RS telah melaksanakan proses pengelolaan B3 regulasi (Pedoman, SPO, program)
a 10
meliputi poin a-h pada maksud dan tujuan.
UMAN workshop risk register 2021 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif Harus Diisi
b terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun 5
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko / risk
register.
pengajuan dan RBA Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah Harus Diisi
c dilengkapi dengan eye washer/body washer yang 5
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan / spill kit sesuai ketentuan.
perlu sosialisasi ulang (UMAN), Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan 5 dokumentasikan Harus Diisi
penanganan tumpahan B3.
perlu sosialisasi ulang (UMAN), Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan dokumentasi foto/ video Harus Diisi
e tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi 5
dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah B3.
RS mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair Fakta & Analisis dan Rekomendasi
MFK 5.1 dan padat sesuai dengan peraturan perundang- Harus Diisi
undangan.
regulasi
a RS melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin 10
a-k pada maksud dan tujuan.
SPO, program kerja, dokumentasi
RS mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau
b menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk 10
untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
SPO, program kerja, dokumentasi
c RS mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan 10
perundang-undangan.
RS menerapkan proses untuk pencegahan, Harus Diisi
MFK 6 penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
UMAN workshop 2021 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah melakukan pengkajian risiko kebakaran Harus Diisi
a secara proaktif meliputi poin a – i dalam maksud 5
dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan
dalam Daftar risiko/risk register.
SPO dan UMAN pelatihan sept
b RS telah menerapkan proses proteksi kebakaran 10 2021
yang meliputi poin a-f pada maksud dan tujuan.
regulasi, sosialisasi, dan ceklis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c RS menetapkan kebijakan dan melakukan 5 pemantauan Harus Diisi
pemantauan larangan merokok di seluruh area RS.
RS telah menindaklanjuti hasil pengkajian risiko Monitoring APAR dan alarm
d 10
proteksi kebakaran.
UMAN pelatihan
RS memastikan semua staf memahami proses
e proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan 10
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.
Uji, monitoring
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
f peringatan dini serta proteksi kebakaran secara 10
pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan didokumentasikan.
MFK 7 RS menetapkan dan menerapkan proses Harus Diisi
pengelolaan peralatan medik.
RS telah menerapkan proses pengelolaan peralatan

a 10
medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin
a-e pada maksud dan tujuan.
RS menetapkan penanggung jawab yang kompeten ST
b dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan 10
medik di rumah sakit.
UMAN workshop risk register 2021 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
c RS telah melakukan pengkajian risiko peralatan 5
medik secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko / risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak bukti perbaikan alat medis Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d 5 (contoh: radiologi) Harus Diisi
yang berwenang dan kompeten.
penarikan alkes mengandung air Fakta & Analisis dan Rekomendasi
raksa --> berita acara Harus Diisi
e RS telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan 5
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan pasien.
Laporan Insiden Keselamatan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien Pasien (IKP) dr bu Asmala terkait Harus Diisi
f terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan 0
peralatan medis
perundang-undangan.
Harus Diisi
RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk
MFK 8 memastikan semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
daftar inventaris utilitas Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS telah menerapkan proses pengelolaan sistem Harus Diisi
a utilitas yang meliputi poin a- e dalam maksud dan 5
tujuan.
Harus Diisi
RS telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas
b dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap 5
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko /
risk register. UMAN workshop risk register 2021
MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan Harus Diisi
perbaikan sistem utilitas.
disiapkan 1 dokumen laporan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a RS menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas 5 mencakup EP a-e Harus Diisi
dan komponen kritikalnya setiap tahun.
Harus Diisi
b 5
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan RS.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara Harus Diisi
c berkala berdasar atas kriteria yang sudah 5
ditetapkan.
d 5 Harus Diisi
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
e Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki 5 Harus Diisi
bila diperlukan.
Harus Diisi
Sistem utilitas RS menjamin tersedianya air bersih
MFK 8.2 dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
regulasi, daftar area beresiko, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RS mempunyai proses sistem utilitas terhadap daftar alternatif Harus Diisi
a keadaan darurat yang meliputi poin a-c pada 5
maksud dan tujuan.
foto dan monitoring
b Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 10
7 hari dalam seminggu.
foto dan monitoring
c Listrik tersedia 24jam setiap hari,7 hari dalam 10
seminggu.
Daftar area beresiko -> masuk ke Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dokumen RIsk Register Harus Diisi
d RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang 0
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
foto dan monitoring
e RS mempunyai sumber listrik dan air bersih 10
cadangan dalam keadaan darurat / emergensi.
MFK 8.2.1 RS melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan Harus Diisi
sumber air cadangan / alternatif.
RS melaksanakan uji coba sumber air bersih dan
a listrik cadangan / alternatif sekurangnya 6 bulan 10
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air.
b RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih 10

cadangan / alternatif tersebut.
c RS mendokumentasikan hasil uji sumber listrik / 10

cadangan / alternatif tersebut.
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

d untuk sumber listrik cadangan / alternatif yang 10
mencukupi.
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah Harus Diisi
MFK 8.3 secara berkala sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
SPO dan pemeriksaan kimia --> Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a 5 tambahkan detail waktu Harus Diisi
RS telah menerapkan proses sekurang-kurangnya pemeriksaan berkala
meliputi poin a - d pada maksud dan tujuan.
hasil dan dokumentasi foto
b RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi 10
proses pada EP 1.
usulan RBA, contoh laporan saat
c RS telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan 10 ada temuan
evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan.
RS menerapkan proses penanganan bencana untuk Harus Diisi
MFK 9 menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
regulasi, ST Tim Disaster Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a 5 Plan/Manajemen Bencana Harus Diisi
RS menerapkan proses pengelolaan bencana yang
meliputi poin a - h pada maksud dan tujuan diatas.
Analisis kerentanan bencana --> Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dimasukkan dlm risk register Harus Diisi
RS telah mengidentifikasi risiko bencana internal
b dan eksternal dalam Analisa kerentanan bahaya / 5
HVA ((Hazard Vulnerability Analysis) secara proaktif
setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar
risiko / risk register dan profil risiko.
Harus Diisi
RS membuat Program pengelolaan bencana di
c rumah sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan 0
bahaya / HVA ((Hazard Vulnerability Analysis) setiap
tahun.
UMAN
RS telah melakukan simulasi penanggulangan
d bencana (disaster drill) minimal setahun sekali 10
termasuk debriefing.
e Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan 10

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
SPO dekontaminasi di IGD Fakta & Analisis dan Rekomendasi
f RS telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai 0 Harus Diisi
ketentuan pada instalasi gawat darurat.
RS melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Harus Diisi
MFK 10 Construction Risk Assessment (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
ambil contoh: renovasi r.tekanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
negatif Klinik Integrasi atau yg lain Harus Diisi
RS menerapkan penilaian risiko prakonstruksi --> dokumen ICRA dan PCRA
a (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan 5
demolisi meliputi poin a-j seperti di maksud dan
tujuan diatas.
Harus Diisi
b 5
RS melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA)
bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.
RS melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian Harus Diisi
c 5
risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
d RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor 5 Harus Diisi
dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.
Harus Diisi
Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan
MFK 11 memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas
rumah sakit, program keselamatan dan peran
mereka dalam memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara efektif.
UMAN pelatihan CS Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Semua staf telah diberikan pelatihan program
a manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait 5
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan / atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
Harus Diisi
Semua staf telah diberikan pelatihan program
b manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait 5
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan / atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK Harus Diisi
c terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun 5
dan dapat menjelaskan dan / atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK UMAN sept 2021 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat Harus Diisi
d menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan 5
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
UMAN pelatihan Pak Taofik 2021 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
e terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat 5
menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan
UMAN pelatihan Pak Taofik 2021 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Semua staf telah diberikan pelatihan program MFK
f terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat 5
menjelaskan dan / atau menunjukkan peran dan
UMAN sept 2021 Fakta & Analisis dan Rekomendasi
g terkait penanganan kedaruratan dan bencana setiap 5
tahun dan dapat menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program prakoas Fakta & Analisis dan Rekomendasi
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, Harus Diisi
relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan,
h dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan 5
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian KPS
Kepala unit merencanakan dan menetapkan Harus Diisi
KPS 1 persyaratan pendidikan, keterampilan, 55%
pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua
staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
dokumen telah tersedia : kebijakan minta di mba irna
Direktur telah menetapkan regulasi terkait (2020)
a kualifikasi pendidikan dan staf meliputi poin 1- 5
pada gambaran umum. 10
dokumen: pedoman mempersiapkan Program kerja bag
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan pengorganisasian tiap unit. SDM (2022)
b persyaratan pendidikan, kompetensi dan Baru sebagian unit
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan
perundang-undangan. 5
dokumen : dalam program kerja dibuat proker SDM
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a- e (kompilasi seluruh unit) - belum
dalam maksud dan tujuan. 5 ada
Harus Diisi
d Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang
diakui sesuai peraturan perundang undangan. 5
e Perencanaan staf termasuk membahas penugasan Harus Diisi
dan rotasi / alih fungsi staf. 5
dokumen : laporan bidang SDM belum dibuat
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara semester 1 th 2022
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. 0
KPS 2 Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian Harus Diisi
tugas
masing-masing staf memiliki di scan
uraian tugas, dokumen berada
a pada file kepegawaian masing-
Staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas masing
yang diberikan. 10
masing-masing staf memiliki di scan
Tenaga Kesehatan yang diidentifikasi dalam a) uraian tugas, dokumen berada
b hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian pada file kepegawaian masing-
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung masing, ditambah RKK
jawabnya. 10
Kepala unit menyusun dan menerapkan proses Harus Diisi
KPS 3 rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait lainnya.
belum menemukan dokumennya ; cari di mba irna
kebijakan dan panduan, SPO
(2020)
a sertifikat pelatihan (2021) sdh ada
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait di masing2 file kepegawaian
proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit. 10
Surat tugas tim seleksi Bagian Kepegawaian membuat
b Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin UMAN wawancara Laporan retensi staf (th 2021)
a-c di maksud dan tujuan secara seragam. 5 Hasil wawancara
Surat tugas Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
KPS 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan
bahwa kompetensi PPA sesuai dengan persyaratan
jabatan atau tanggung jawab untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit.
STR-sudah ada semua menyiapkan bukti dokumen
Kebijakan tentang kredensialing- kredensial
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan sudah ada (2020)
proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA pedoman pengorganisasian
dengan kebutuhan pasien. 10
Hasil evaluasi PPA tahun pertama OPPE masih proses di komite
(dipilih org yg baru setahun medis
bekerja) / OPPE
b SKP (2021)-sudah ada di mbak
Para PPA yang baru, dinilai kinerjanya pada saat irna/bu ipung
akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
dimana PPA tersebut ditugaskan. 5
OPPE dan SKP setiap PPA Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang Harus Diisi
c didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
Rumah
sakit. sakit menetapkan proses untuk memastikan 5
bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
KPS 5 persyaratan jabatan / posisi untuk memenuhi Harus Diisi
kebutuhan rumah sakit.
Kebijakan rekrutmen=EP 4a menceritakan proses penerimaan
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan staf non klinis
a proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non
klinis dengan persyaratan jabatan / posisi. 10
SKP staf non klinis yang baru (Pak
Staf non klinis yang baru, dinilai kinerjanya pada Sumaryanto, dan Mas Hendri
b Supriyanto)
saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di
mana staf tersebut ditugaskan. 10
SKP staf non klinis selain poin5b
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
c didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit. 10
KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang Harus Diisi
terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.
File kepegawaian staf distandarisasi dan dipelihara file kepegawaian disimpan dalam scan contoh file kepegawaian
a serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan folder dan lemari yang dikunci dan lengkap (mengambil dari file 1
rumah sakit. 10 hanya dapat diakses beberapa pegawai)
file
orangkepegawaian
saja disimpan dalam
b File kepegawaian mencakup poin a- g sesuai maksud folder dan lemari: file
yang dikunci dan
Semua staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi
dan tujuan. 10 sebagai contoh drg.Ninis,
mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka hanya
mas Agusdapat
Bayudiakses
Aji beberapa
orang saja Fakta & Analisis dan Rekomendasi
KPS 7 ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada Harus Diisi
saat pengangkatan staf. sebagai contoh : file drg.Ninis,
mas Agus Bayu
Kebijakan Aji , SPO (2020) -
orientasi di mba irna
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sudah ada
orientasi bagi staf baru di rumah sakit 10
sebagai contoh : dr.Asmala, membuat jadwal dan bukti
b PPA baru telah diberikan orientasi umum dan drg.Frita pelaksanaan orientasi
orientasi khusus sesuai. 0
sbg contoh : Pak Sumaryanto, Bu menunggu ikut prakoas 20
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum Eni
dan orientasi khusus. 0
Staf yang di kontrak, staf part time, mahasiswa dan sbg contoh : mahasiswa (jadwal Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan prakoas) Harus Diisi
orientasi khusus (jika ada). 0
Harus Diisi
KPS 8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya.
Program kerja unit 2022-masuk merangkum menjadi program
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan didalamnya rencana pelatihan kerja 2022 (SDM) -termasuk in
a pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai Ajuan Pelatihan tiap tahun (unit) house training
informasi, mencakup a – h dalam maksud dan RBA pelatihan th 2022
tujuan. 5
Program kerja unit 2022-masuk merangkum menjadi program
didalamnya rencana pelatihan kerja 2022 (SDM) -termasuk in
Ajuan Pelatihan tiap tahun (unit) house training
RBA pelatihan th 2022

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun Harus Diisi
b
berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada
EP 1. 5
UMAN kegiatan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
c kepada staf rumah sakit baik internal maupun
eksternal. 10
UMAN, sertifikat IHT
RBA pelatihan
d Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran
dan sarana dan prasarana yang memadai bagi
semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. 10
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang Harus Diisi
KPS 8.1 ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru
dengan benar.
sudah masuk dalam kebijakan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
orientasi pegawai baru-dalam Harus Diisi
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik kebijakan tsb harus ada statement
a resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada pelatihan tsb diulang tiap tahun
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. 5
UMAN pelatihan BHD th 2022
sertifikat BHD, ATCLS, BTCLS,
b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang AMED - bu ipung sdh punya, minta
mengikuti pelatihan BHD atau tingkat lanjut telah jg ke drg. Adit
lulus pelatihan tersebut. 10
Bukti sertifikat 2 kegiatan terakhir Fakta & Analisis dan Rekomendasi
(yang berulang) Harus Diisi
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. 5
KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Harus Diisi
kesehatan dan keselamatan staf.
Kebijakan tentang K3 dan dicek cek di MFK
a Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan apakah sdh mencakup poin sampai
dan keselamatan staf. 0 g
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b setidaknya a) hingga g) yang tercantum dalam Harus Diisi
maksud dan tujuan. 0
c Rumah sakit telah menetapkan kode etik (code of Harus Diisi
conduct) staf rumah sakit 0
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka Harus Diisi
d rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. 0
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, Harus Diisi
dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
e terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. 0
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang Fakta & Analisis dan Rekomendasi
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di Harus Diisi
f tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan
upaya untuk mengurangi risiko tersebut. 0
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang Harus Diisi
g mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja. 0
Harus Diisi
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial
KPS 10 yang seragam dan transparan bagi staf medis yang
diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri.
Medical staf bylaws sdh ada ada tp Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal blm ttd Harus Diisi
a staf medis (medical staf bylaws) yang mengatur
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial staf medis. 5
Dokumen kredensial-sudah ada,
diBU Ipung
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial RKK
b dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam. 10
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter
c praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi
untuk elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang
serupa.pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG), TDD
Kontrak kerja dokter paruh waktu
(drg.Agus, drg.Nova)
d Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di
rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai
dengan regulasi rumah sakit. 10
Verif ijazah
Dokumen kredensial
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga / Badan /instansi pendidikan atau
e organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
Dokumen kredensial drg. Alit,
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke drg.Fani Tuti (dari GP ke sp)
f sumber yang mengeluarkan apabila staf medis yang
meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih
atau subspesialisasi. 10
Harus Diisi
KPS 10.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman,
dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
Medical Staf bylaws
SK pengangkatan tenaga medis
a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. 10
RKK dengan keterangan di bawah koordinasi dg Komite Medis
supervisi (drg IGD baru)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
b sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
dan staf medis dapat memberikan pelayanan
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya. 0
Harus Diisi
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
c kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut. 0
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, Harus Diisi
KPS 11 objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai
dengan kualifikasinya
Kebijakan mengenai kredensial
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah dan RKK
mendapat rekomendasi dari Komite Medik bukti contoh RKK (contog drg Alit
a termasuk kewenangan tambahan dengan dan drg.ryana)
mempertimbangan poin a- k dalam maksud dan
tujuan. 10
b Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar

atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
Medik. 10
c Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber
utama yang mengeluarkan ijazah / sertifikat. 10
di setiap unit harus ada Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan dokumen/file kepegawaian, cek ke Harus Diisi
d klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak atau tiap unit
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan. 5
harus ada sosialisasi bahwa tiap
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan unit memiliki salinan file
e Rumah sakitkewenangan
klinis sesuai menerapkan klinis
penilaian
yangpraktik
diberikan kepegawaian
profesional
kepadanya. berkelanjutan (OPPE) staf medis secara 10
seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta Fakta & Analisis dan Rekomendasi
KPS 12 pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf Harus Diisi
medis.
program kerja Komed (2022)- belum ada
dipastikan ada poin penilaian (poin
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
a a-g)
proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin SPO tindakan pelayanan gigi -
(OPPE) staf medis. 0 sudah ada
b Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area Harus Diisi
umum a-c dalam maksud dan tujuan. 0
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c pencapaian
Data dan target indikator
dan informasi
informasi mutu yangkinerja
hasil pelayanan
pemantauan diukur di
Data
unit tempatnya hasil
bekerja. klinis dari staf
staf 0
Harus Diisi
medis
medis sekurang-kurangnya
dikaji secara objektif setiap 12 bulan
dan berdasar atas bukti,
dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan Harus Diisi
medis, sub-komite
pihak eksternal peningkatan
rumah sakit. mutu komite medik 0
dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
e tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial Harus Diisi
staf medis tersebut. 0
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien
atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil Fakta & Analisis dan Rekomendasi
f (just-culture) berdasarkan hasil analisa terkait Harus Diisi
Bila ada temuan
kejadian yang berdampak pada pemberian
tersebut. 0
kewenangan staf klinis, didokumentasi dalam file Fakta & Analisis dan Rekomendasi
g staf medis dan disampaikan ke unit tempat staf Harus Diisi
medis memberikan pelayanan. 0
Rumah sakit paling sedikit setiap tiga tahun Harus Diisi
melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian
KPS 13 praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap
setiap semua staf medis rumah sakit untuk
menentukan apabila staf medis dan kewenangan
Berdasarkan penilaian
klinisnya dapat praktik
dilanjutkan profesional
dengan atau tanpa
berkelanjutan
modifikasi. staf medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap tiga tahun, apakah kewenangan Kebijakan kredensialing-mengedit- Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau memasukkan ttg rekredensialing Harus Diisi
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). 5
Bukti rekredensialing
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf
b medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui
secara periodik. 10
RKK drg.Alit dan drg. Fani
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

c didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber Badan / Lembaga / Institusi
penyelenggara pendidikan atau pelatihan sesuai
Rumah
dengan sakit mempunyai
peraturan proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga perawat dengan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
KPS 14 mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, Harus Diisi
izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Kebijakan kredensial tenaga di mba irna
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan perawat (2020)
a proses kredential yang efektif terhadap tenaga
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan
tujuan. 10
file kepgawaian (ambil salah
satufile perawat)
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga keperawatan. 10
verif ijazah perawat
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan /
c Lembaga / institusi penyelenggara Pendidikan /
pelatihan yang seragam. 10
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara Dok kredensial perawat
d
pada setiap tenaga keperawatan. 10
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
e bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan. 10
Harus Diisi
KPS 15 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
RKK ttd Dir
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan SPK/surat tugas
a
klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap
perawat. 10
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

b klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan
perundangundangan. 10
Harus Diisi
KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
tenaga keperawatan termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta program manajemen risiko rumah sakit.
OPPE perawat koordinasi dg mas agus
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja SKP perawat
a tenaga perawat secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit. 5
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi Harus Diisi
b pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja. 5
Laporan peningkatan mutu-Bu Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Frita Harus Diisi
laporan keselamatan pasien - Bu
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku
Frita
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
Laporan manajemen resioko -di
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
MFK
pasien atau manajemen risiko. 0
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, Harus Diisi
tindakan yang diambil, dan setiap dampak 0
Harus Diisi
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
KPS 17 melakukan kredensial tenaga kesehatan lain /PPA
lainnya dengan mengumpulkan dan memverifikasi
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,
dan pengalamannya.
Kebijakan kredensial tenaga di mba irna
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan kesehatan lainnya
a proses kredential yang efektif terhadap tenaga Daftar nama tenaga kesehatan
kesehatan lainnya meliputi poin a-c dalam maksud lainnya
dan tujuan. 10
File kepegawaian tenaga Fakta & Analisis dan Rekomendasi
kesehatan lainnya (Mas Ari) Harus Diisi
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, termasuk dokumen kredensial
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. 5
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan / Harus Diisi
c Lembaga / institusi penyelenggara Pendidikan /
pelatihan yang seragam. 5
d Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari Harus Diisi
setiap PPA. 5
Harus Diisi
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab
KPS 18 pekerjaan dan memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
RKK Mas Ari, Mba Daru Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan
klinis PPA lainnya dan staf klinis lainnya berdasar
atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. 5
SPK Mas Ari, Mba Daru Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan Harus Diisi
b klinis kepada tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. 5
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja Harus Diisi
KPS 19 tenaga kesehatan lainnya termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta program manajemen risiko rumah sakit.
OPPE dan SKP OPPE blm ada
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
a tenaga kesehatan lainnya secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit. 5
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi Harus Diisi
b pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja. 5
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku Laporan peningkatan mutu-Bu Fakta & Analisis dan Rekomendasi
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan Frita Harus Diisi
c peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan laporan keselamatan pasien - Bu
pasien atau manajemen risiko. 0 Frita
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas Laporan manajemen resioko -di
d MFK Harus Diisi
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan lainnya. 0
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian MRMIK
Rumah sakit menetapkan proses manajemen Harus Diisi
MRMIK 1 informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi 48%
internal maupun eksternal.
-Kebijakan Pengelolaan data dan
Informasi dan RME,Formulir RM,
Proker Pengelolaan data dan
Informasi 2022, Ijazah RM,
a 10 Pedoman Pengorganisasian
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan Instalasi RM (Perlu diperbarui)
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
sesuai poin 1-2 yang terdapat dalam gambaran
umum.
SOP Alur Rekam Medis, Formulir Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RM manual dan screencapture dr Harus Diisi
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan RME
b proses pengelolaan informasi untuk memenuhi 5
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
- Ijazah STR Perekam Medis,
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran - Sosialisasi Formulir Rekam Medis
c rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan 10 (UMAN)
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya.
Laporan Pemantauan dan evaluasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
formulir RM oleh PPA --> masuk Harus Diisi
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi dlm Laporan bulanan instalasi
d serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan 0
informasi internal dan eksternal dalam mendukung
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien.
Program Penelitian data dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
informasi, Data Rekam Medis Harus Diisi
tersedia --> berkas pengambilan
Apabila terdapat program penelitian dan atau data peneliti dan bukti skripsi/
e pendidikan kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti 5
penelitiannya
bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
Harus Diisi
MRMIK 2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen,
unit layanan dan staf dilatih mengenai prinsip
manajemen dan penggunaan informasi.
Sosialisasi SIMRS (UMAN)
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala

a departemen, unit layanan dan staf telah dilatih 10
dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat
penilaian tentang prinsip manajemen dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran
dan tanggung jawab mereka.
Laporan Bulanan data klinis dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis Harus Diisi
b non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan 5
digunakan dalam mendukung proses pengambilan
keputusan.
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, Harus Diisi
MRMIK 2.1 privasi, integritas data dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol akses.
SPO Rekam Medis, SPO
Kerahasiaan dan Keamanan
a Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan 10 Rekam Medis
kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
informasi sesuai peraturan perundangan.
ST Petugas RM, Job Deskripsi
Petugas RM
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses

b kepada staf yang berwenang untuk mengakses data 10
dan informasi, termasuk yang berwenang untuk
membuat entry dalam rekam medis pasien, dan
menentukan tingkat akses mereka berdasarkan
peran dan tanggung jawab masing-masing.
- Ceklis Petugas RM, Dokumen
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses Pelanggaran tentang RM
c ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi 10 - Form permintaan data oleh
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau pasien (kosong dan yg sdh diisi)
integritas data.
Harus Diisi
MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data dan informasi melalui proses
yang melindungi data dan informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
- SPO Tempat Penyimpanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Berkas RM + RM elektronik, Harus Diisi
a 5 - SPO Penghancuran Formulir RM
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari (Retensi)
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
Laporan evaluasi data dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi 0 informasi --> masuk laporan Harus Diisi
terhadap keamanan data dan informasi. bulanan
RTL Perbaikan keamanan data dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
informasi --> UMAN koordinasi Harus Diisi
penggantian jaringan utk akses
c 0 SIMRS, dr wifi ke LAN
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan
data dan informasi.
Harus Diisi
MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan
dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur,
dan program secara konsisten dan seragam
Lembar Pengesahan dokumen
yang akan diterbitkan, Laporan
Peninjauan Dokumen,
Pengendalian Dokumen versi
terbaru yang tersedia, daftar
a 10 penyimpanan dokumen lama yg
sudah tidak terpakai (BANK
DOKUMEN 1 SERVER)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai dengan butir a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan.
Formulir RM dan regulasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang 5
seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
Formulir RM dan regulasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
c 5
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup a-d pada maksud dan tujuan.
Harus Diisi
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan
MRMIK 4 luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang diinginkan.
- SIRSYANKES laporan tahunan dan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan bulanan Harus Diisi
a informasi memenuhi kebutuhan internal dan 5 - SIMRS
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SIMRS Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
b Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan 5

informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang
seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan Harus Diisi
MRMIK 5
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pedoman Penyelenggaraan Rekam
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang 10 Medis, SOP
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
ST Petugas Rekam Medis
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam
b 10
medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola
rekam medis.
Dokumen RM Pasien masuk Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam sampai dengan pulang terisi Harus Diisi
c 5 lengkap
Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Sistem Keamanan dan kerahasiaan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RM Kertas / Elektronik -> Kertas Harus Diisi
Filling Roll Opack Pintu Finger
d 5 Print, Elektronik (LAN), Ruang
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin Server perlu dikunci
keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik.
Harus Diisi
MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang

terstandarisasi dalam format yang seragam dan
selalu diperbaharui (terkini) dan di isi sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.
Penomoran RM Pasien Otomatis
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam dari SIMRS, (Sistem Penomoran
a 10 UNIT NUMBERING SYSTEM)
medik dengan satu nomor RMsesuai sistem
penomoran yang ditetapkan.
Dokumen rekam medis manual Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan elektronik --> lengkap dan Harus Diisi
b 5 seragam pengisiannya
dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai
ketetapan rumah sakit.
Evaluasi Formulir RM Setiap Bulan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis --> pengajuan penggantian kpd Harus Diisi
c 0 direktur, UMAN rapat, hasil RM
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik. lama-baru
MRMIK 7 Harus Diisi
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis pasien.
RM Pasien Lengkap Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
a Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi 5
informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit
dan peraturan perundangan yang berlaku.
RM Pasien Lengkap Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung Harus Diisi
b informasi yang memadai sesuai poin a-f pada 5
maksud dan tujuan.
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien Harus Diisi
MRMIK 8 mencantumkan identitas Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan
tersebut ditulis di dalam rekam medis.
RM Pasien diisi tanda tangan dan
nama PPA
a 10
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat
mengisi RM
RM Pasien terdapat tanggal dan
waktu
b 10
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam
rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
SPO penulisan RM, RM Pasien Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Terdapat Koreksi penulisan dalam Harus Diisi
c 5 pengisian RM, Elektronik Belum
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam ada
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Pemantauan dan evaluasi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pengisian RM Pasien oleh TIM RM Harus Diisi
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
d catatan pada rekam medis pasien serta koreksi 0
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode Harus Diisi
MRMIK 9
prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku
yang seragam dan terstandarisasi.
Pedoman penyelengaraan RM,
SPO, RME Pasien Formulir CPPT
Terdapat Kode penyakit icd 10 dan
a 10 kode tindakan icd 9
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
Evaluasi Penggunaan kode Fakta & Analisis dan Rekomendasi
diagnosis, tindakan, simbol dan Harus Diisi
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode singkatan (Belum dievaluasi)
b diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang 0
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan
sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
Harus Diisi
MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan
kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
- ST PPA yang Mengisi Formulir RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
per bln Harus Diisi
a 0
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam
medis termasuk isi dan format rekam medis.
Kebijakan Hak Akses pelepasan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
informasi RM Pasien Harus Diisi
b 5
Rumah sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
Formulir Resume Pasien
c Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan 10

kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun
elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
Harus Diisi
MRMIK 11
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam
medis, data, dan informasi pasien.
Kebijakan dan SPO Pemusnahan
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu RM manual Pasien
penyimpanan berkas rekam medis
a (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya 10
terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
SPO Pemusnahan RM Pasien -> Fakta & Analisis dan Rekomendasi
BELUM DILAKSANAKAN Harus Diisi
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
b dimusnahkan setelah melampaui periode waktu 5
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
Kebijakan SPO Penyimpanan
Formulir yg disimpan (informed
Consent, Resume)
c 10
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait
pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara Harus Diisi
MRMIK 12
teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam
medis.
ST Penetapan TIM RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
a 5
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
Assesmen / TIM REVIEW RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian Harus Diisi
b rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan 0
menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
Formulir RM Di review oleh TIM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RM Harus Diisi
c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada 0

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Evaluasi hasil dari TIM Review RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim Harus Diisi
d 0
rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah
sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Harus Diisi
Rumah sakit menerapkan sistem informasi
MRMIK 13 manajemen rumah sakit (SIMRS), mengelola data
dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Regulasi Penyelenggaraan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Teknologi Informasi (Belum ada) Harus Diisi
a 0
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan.
Surat Penerapan SIMRS Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan Harus Diisi
b 0
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
ST PJ SIMRS, Tim IT Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara SIMRS Harus Diisi
c 0
dan 1 ( satu ) orang yang kompeten sebagai
penanggungjawab SIMRS.
Laporan SIMRS, Modul Monitoring Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Data serta informasi klinis dan non klinis Harus Diisi
d 0
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Menerapkan RME (Belum 100%) Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Masih ada beberapa form yg Harus Diisi
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai kertas)
e efektifitas sistem rekam medis elektronik dan 0
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada.
Harus Diisi
MRMIK 13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan
menguji program untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik yang terencana
maupun yang tidak trencana.
- Kebijakan Penyelenggaraan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
SIMRS Harus Diisi
- SPO Waktu henti sistem/ Down
Time --> saat maintenance sistem
a 0 terjadwal dan jg saat ada kondisi
tdk terduga
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
waktu henti sistem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan.
SPO Penanganan waktu henti Fakta & Analisis dan Rekomendasi
System Data Harus Diisi
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
b prosedur penanganan waktu henti sistem data 0
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana.
Dokumen Evaluasi Pasca terjadi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Down Time Harus Diisi
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
c waktu henti sistem data (down time) dan 0
menggunakan informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti
( down time ) berikutnya.
1. ST Tim RM
2. ST Tim SIMRS
3. Pokja MRMIK tambah personil: drg. Fachmi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PROGNAS
PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam Harus Diisi 60%
dan 7 hari seminggu.
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang TDD
pelaksanaan PONEK 24 jam.
b Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah TDD

sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

c pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai TDD
maksud dan tujuan.
d Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah TDD
Sakit.
e Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan TDD
dievaluasi secara rutin.
PROGNAS 1.1 Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring Harus Diisi
fasilitas kesehatan rujukan yang ada.
a Rumah sakit menetapkan program pembinaan TDD
jejaring rujukan rumah sakit.
b Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap TDD
jejaring secara berkala.
c Telah dilakukan evaluasi program pembinaan TDD
jejaring rujukan.
PROGNAS 2 Rumah sakit melaksanakan program Harus Diisi
penanggulangan tuberkulosis.
menunggu Nomor SK dari mb Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang praba Harus Diisi
a pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah 5
sakit.
ST Tim TB Dots, Program kerja
b Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit 10 2022
beserta program kerjanya.
leaflet, foto promkes
c Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, 10
surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis.
laporan 6 bulan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
d Tersedianya laporan pelaksanaan promosi 5 Harus Diisi
Kesehatan.
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PROGNAS 2.1 pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang- Harus Diisi
undangan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang RAB Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Bila rumah sakit
memenuhi memberikan
pedoman pelayanan
pencegahan rawat inap
dan pengendalian
a bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah 0 Harus Diisi
infeksi tuberkulosis.
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
b memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian TDD
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang RAB Fakta & Analisis dan Rekomendasi
c memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian 0 Harus Diisi
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PROGNAS 2.2 tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko Harus Diisi
tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
pake checklist saat pelaksanaan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf 5 dan alur tindakan Harus Diisi
medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
b Rumah sakit merencanakan dan mengadakan TDD
penyediaan Obat Anti Tuberkulosis.
c Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi TDD
rumah sakit rujukan TB MDR).
dilaporkan setiap bulan melalui
d Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan 10 grup wa (screenshoot) dan exel
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan. sampai bulan sept
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PROGNAS 3 HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang- Harus Diisi
undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program SK kebijakan dan pedoman (masih Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan 5 di Mb Praba) serta bukti Harus Diisi
perundangan. pelaksanaan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan merujuk pada tahun 2019
b HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan 10
yang berlaku.
c Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan TDD
PMTC.
d Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan TDD
faktor risiko IO.
e Rumah sakit merencanakan dan mengadakan TDD
penyediaan ART.
program kerja 2022 dan LPJ
f Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi 10 Instalasi 2021
program penanggulangan HIV/AIDS.
PROGNAS 4 Rumah sakit melaksanakan program penurunan Harus Diisi
prevalensi stunting dan wasting.
drafting kebijakan Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang 5 Harus Diisi
pelaksanaan program gizi.
pembentukan tim Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi 5 sudah tinggal Harus Diisi
stunting dan wasting di rumah sakit. menunggu ST
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan telah
selesaidibuat
dibuat rujukan ke DKT
untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan panduan tata
c lanjut. 5 laksana rujukan,
menunggu
pengesahan SOP,
kurang form
kontak
rujukan,dengan
cek MOU Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan dr.Madya
dengan RS--> oke,
DKT Harus Diisi
intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan pertemuan
(Mb Irna)
PROGNAS 4.1 jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di direncanakan awal
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan agustus; MOU dg
masalah gizi. FKTP (drafting
kontak
MOU) dengan Klinik Pratama dan PKM
Rumah sakit membuktikan telah melakukan dr.Madya --> oke, Purwokerto Utara 2, bukti
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta pertemuan dokumentasi pendampingan pada
a 5 direncanakan awal ahli gizi di PKM Pwt utara 2
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta agustus
rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan telah sistem dari kemenkes blm ready
b dan evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis. TDD berkomunikasi
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan dengan Gizi Dinkes
utk akun ePPBGM Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PROGNAS 5 keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di Harus Diisi
rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang TDD
pelaksanaan PKBRS.
b Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur TDD
disertai program kerjanya.
c Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca TDD
Persalinan dan Pasca Keguguran.
d Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan TDD
evaluasi pelaksanaan PKBRS.
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Fakta & Analisis dan Rekomendasi
PROGNAS 5.1 penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana Harus Diisi
dan kesehatan reproduksi
a Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat TDD
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
b Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi TDD
peserta dan calon peserta program KB.
c Rumah sakit telah merancang dan menyediakan TDD
ruang pelayanan KB yang memadai.
1. Ruang rawat jalan TB
2. Ruang rawat jalan gizi

4
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PPK
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Harus Diisi
PPK 1 persetujuan dan pemantauan pemilik dan pimpinan 65%
dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan
kesehatan di rumah sakit.
PKS Tripartit
a Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit 10
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
akreditasi prodi KG, akreditasi univ
b Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi 10
pendidikan yang sudah terakreditasi.
PKS Tripartit, Buku Panduan
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan Profesi
c kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian 10
kerjasama.
Laporan pendidikan semester Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Harus Diisi
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
d institusi pendidikan membuat kajian tertulis 0
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi
program pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang Harus Diisi
PPK 2 diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur
yang jelas.
- PKS Tripartit, Buku Panduan
Profesi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang - daftar dosen klinis (ST dosen
a pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan 10 klinis oleh dekan/direktur)
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a) sampai dengan c) di maksud dan
tujuan.
- Surat pengajuan peserta didik ke Fakta & Analisis dan Rekomendasi
RSGM Harus Diisi
b Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama 5 - Daftar peserta didik per semester
semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
rumah sakit.
- FIle kemahasiswaan (ijazah, Fakta & Analisis dan Rekomendasi
transkrip, verifikasi ijazah, CV, hasil Harus Diisi
tes kesehatan, sertifikat pelatihan
c 0 BHD dll, kewenangan
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat pembelajaran klinis, KRS-an)
dokumentasi yang meliputi poin a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan.
Harus Diisi
PPK 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah
pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Data mhsw dan dosen klinis per Fakta & Analisis dan Rekomendasi
semester --> utk menunjukkan Harus Diisi
rasio 1:5 terpenuhi
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
a pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh 5
peserta dari setiap program pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai denganperaturan perundang-undangan.
Data mhsw dan dosen klinis per Fakta & Analisis dan Rekomendasi
semester --> utk menunjukkan Harus Diisi
rasio 1:5 terpenuhi --> jadwal per
b Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang 5 angkatan/ stase
diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien.
Standar 4 RS Pendidikan
c Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, 10

dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk
mendukung pendidikan peserta didik.
Harus Diisi
PPK 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari
institusi pendidikan dan rumah sakit.
RKK dosen klinis
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
a memberikan pendidikan klinis dan penetapan 10
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit.
Staf kepegawaian dosen klinis
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
b memberikan pendidikan klinis secara lengkap 10
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Staf kepegawaian dosen klinis --> Fakta & Analisis dan Rekomendasi
lengkap s.d. sertifikat Pekerti-AA Harus Diisi
Plus/ Sertifikat Workshop Pendidik
c Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang 5 Klinis, sertifikat seminar/ pelatihan
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan Harus Diisi
PPK 5 yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang Buku Panduan Profesi Fakta & Analisis dan Rekomendasi
a diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di 5 Harus Diisi
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
UMAN Pengarahan Koas di awal Fakta & Analisis dan Rekomendasi
b 5 semester Harus Diisi
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,
frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya.
borang nilai: portofolio a.n Agatha Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk dan mhsw lain Harus Diisi
c mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai 5
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
- minta ke Pokja MRIMK (Mbak Fakta & Analisis dan Rekomendasi
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam Wahyu) Harus Diisi
medis untuk memastikan kepatuhan batasan - kewenangan pembelajaran klinis
d 0 koas
kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam
medis.
Harus Diisi
PPK 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus
mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan
atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
ST Timkordik, SK Rektor PJ Instalasi
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung Integrasi
a jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan 10
klinis di rumah sakit.
Kebijakan orientasi SDM dan
b Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta 10 peserta didik --> Bu RY
pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan UMAN dan sertifikat prakoas 17-19
c sertifikat program orientasi peserta pendidikan 10
klinis.
UMAN dan sertifikat prakoas 17-19
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan
d dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam 10
semua program peningkatan mutu dan keselamatan
Rumah sakit
pasien di telah
rumah memantau dan mengevaluasi
sakit.
bahwa pelaksanaan program pendidikan kesehatan Laporan Mutu ke Bu Frita Fakta & Analisis dan Rekomendasi
tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien Harus Diisi
e yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali 0
setahun yang terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien.
Harus Diisi
Rumah sakit telah melakukan survei mengenai
f kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit 5
atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.

Self Assessment Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL SELF ASSESSMENT PEMENUHAN EP TIAP POKJA

Capaian vs. Pokja

f. Komite Etik dan 1. Proker 2022 dan Laporan 2021 TKRS 12 a

kurang SOP Fakta & Analisis dan Rekomendasi

Fakta & Analisis dan Rekomendasi

RS menerapkan proses penyimpanan elektrolit

Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi

RS menetapkan dan menerapkan protokol koreksi

Fakta & Analisis dan Rekomendasi

- kebijakan/ panduan dan SPO Fakta & Analisis dan Rekomendasi

Fakta & Analisis dan Rekomendasi

form asesmen pasien jatuh Fakta & Analisis dan Rekomendasi

Fakta & Analisis dan Rekomendasi

evaluasi berkala/ servis ada tidak ada

Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

Fakta & Analisis dan Rekomendasi

Rumah mengidentifikasi hambatan serta - video alur pasien

RS memberikan pelayanan yang menghargai Fakta & Analisis dan Rekomendasi

bukti rekam medis

Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan

Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri

Rumah sakit telah melaksanakan proses

Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri

a Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan TDD

d Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan TDD

Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan

Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan

Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap

form RM Fakta & Analisis dan Rekomendasi

b Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan TDD

1. Pasien Rawat Inap: PAP 1.2 (asuhan), PAP 3 (gizi)

Fakta & Analisis dan Rekomendasi

Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten - SIPA

Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian - Laporan Tahunan Ins.Farmasi

Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan - Formulir Kepatuhan penggunaan

Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi - Laporan Tahunan Instalasi

Obat yang memerlukan penanganan khusus dan - Kebijakan Pengelolaan bahan

Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan - SK tidak dilakukan

Rumah sakit menerapkan tata laksana obat - Panduan obat emergency

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non - SIPA TTK

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril - SIPA TTK

Staf yang melakukan pencampuran sitostatika - SIPA TTK

Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik - Foto tempat dispensing

c Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, 10

Rumah sakit menyusun dan mengembangkan

Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga

Direktur RS telah membentuk Komite/tim mutu RS telah membentuk Komite Mutu

Komite Mutu telah menfasilitasi

RS melakukan pengumpulan data mencakup (a-c)

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk

Telah dilakukan agregasi dan Analisa data

Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM

Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

-Surat Keputusan Rektor Tentang

Representatif pemilik/Dewas dievaluasi oleh Pemilik SKP WR 4 dinilai Rektor

-Renstra Rumah Sakit -

Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerjadan

-Kebijakan Rumah Sakit Gigi dan

TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang

-Sosialisasi visi,misi dan tujuan

TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan

Pimpinan RS memastikan terlaksananya program