1999

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD LEWOLEBA

NOMOR : 32.5 TAHUN 2019
TENTANG
KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA,

Menimbang : a. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan

antar rumah sakit, Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba
perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi
rumah sakit dari Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia;
b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba perlu
adanya penetapan kriteria pemilihan indikator mutu unit
pelayanan Rumah Sakit;
c. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba perlu
mengeluarkan ketetapan kriteria pemilihan indikator mutu
unit pelayanan Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2018 Tentang Standar Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM LEWOLEBA
TENTANG KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
 PELAYANAN RUMAH SAKIT
Kesatu : Kriteria Pemilihan Indikator Mutu Unit Pelayanan Rumah
Sakit sebagaimana dimaksud dalam ketetapan diatas
tercantum dalam Lampiran keputusan ini
Kedua : Berdasarkan Kriteria tersebut maka kepala unit
mengusulkan indicator mutu setiap unit sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Setiap indicator mutu unit yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indicator
Keempat : Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan komite PMKP
akan melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan
data dan pelaporannya.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Lewoleba
Pada Tanggal 21 Agustus 2019

Direktur,

BERNARDUS YOSEPH BEDA

 Lampiran: SK Direktur RSUD Lewoleba Nomor
32.5 Tahun 2019 Tentang Kriteria
Pemilihan Indikator Mutu Unit
Rumah Sakit
KRITERIA PEMILAHAN INDIKATOR MUTU UNIT

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator

mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

A.PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan
penilaian secara spesifik dengan unitnya yg mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yg ditetapkan
direktur RS yang terkait secara spesifik dengan unitnya.
2. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan secara spesifik
untuk mengurangi variasi,meningkatkan keselamatan untuk
tindakan/tata laksana beresiko tinggi,meningkatkan tingkat kepuasan
pasien pasien dan meningkatkan efisiensi.
3. Penilaian spesifik di unit pelayanan juga diharapkan dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik professional
berkelanjutan dari PPA(Profesional Pemberi Asuhan).

B.DAFTAR USULAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

NO NAMA UNIT JUDUL INDKATOR PENANGUNG JAWAB

1 Rawat Inap Kepatuhan Identifikasi pasien Kepala Instalasi Rawat

Inap
2 Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis Kepala Unit
laboratorium Laboratorium
3 Farmasi Kepatuhan penggunaan Fornas Kepala Instalasi
Farmasi
4 IGD Waktu tanggap pelayanan Kepala IRD
Dokter di UGD
5 Rawat Jalan Waktu tunggu di Rawat Jalan Kepala Instalasi Rawat
Jalan
6 IBS (Instalasi Penundaan Operasi Elektif Kepala IBS
Bedah
Sentral)
7 Gizi Kepatuhan Identifikasi Pasien Kepala Instalasi Gizi

8 Fisiotherapi Kepatuhan Identifikasi PasienKepala Instalasi Rehab

Medik
9 Radiologi Waktu tunggu pelayanan Hasil Kepala Radiologi
foto
C. PROFIL INDIKATOR SETIAP INDIKATOR MUTU UNIT.

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan diagnostik
( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien.
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran/alasan
pemilihan
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Formula pengukuran Numerator/denominator x 100%
Metologi Sensus Harian
Pengumpulan Data
Cakupan data Besar sampel: Jumlah minimal sampel sesuai
pedoman PMKP
Frekuensi  Harian
pengumpulan data  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................
Frekuensi analisis  Mingguan
 Bulanan
 Triwulan
 Semester
Nilai 100%
Ambang/Standar
Metodologi Analisis Statistik : Run Chart
Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan
standar
Sumber data/area
sensus pada saat pengambilan data/ observasi
monitoring
PJ Data Kepala rawat inap
Publikasi data Internal : Rapat Evaluasi dan Koordinasi

2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu

Operasional yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <

30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Formula Numerator/denominator x 100%

pengukuran
Metologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpulan
Data
Cakupan data Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
analisis
Nilai 100 %
Ambang/Standar
Metodologi Statistik : Run Chart
Analisis Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan standar
Sumber Unit Laboratorium
data/area
monitoring
PJ Data Ka Unit Laboratorium
Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

3. Kepatuhan Penggunaan Fornas

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
Operasional
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
Dasar Kepmenkes No.137 Tahun 2016
pemikiran/alas
an pemilihan
Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium nasional.
Denominator Jumlah seluruhR/
Formula Numerator(menit)
X. 100%
pengukuran Denominator
Metologi Sensus Harian
Pengumpulan
Data

Cakupan data Besar sampel: Jumlah minimal sampel sesuai pedoman

PMKP
Frekuensi  Harian
pengumpulan  Mingguan
data  Bulanan
 Lainnya .................
Frekuensi  Mingguan
analisis  Bulanan
 Triwulan
 Semester
Nilai ≥80%
Ambang/Standar
Metodologi Statistik : Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
Analisis menampilkan data dari waktu ke waktu
Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan standar
Sumber Instalasi Farmasi
data/area
monitoring
PJ Data Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi data Internal : Rapat Koordinasi Internal

4.Waktu tanggap pelayanan Dokter di IGD

Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan Dokter di IGD

Definisi Kecepatanan Pelayanan dokter di unit gawat darurat

Operasional adalah kecepatana (waktu menit) pasien dilayani sejak
pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektiftas
Kriteria Inklusi: Seluruh Pasien di Unit gawat darurat Rumah
Sakit
Ekslusi:-
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan pasien di Unit gawat darurat yang
disampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
Formula Numerator/denominator
pengukuran
Metologi Retrospektif
Cakupan data Sampel
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis
Nilai ≤ 5 Menit terlayani setelah pasien datang
Ambang/Standar
Metodologi Statistik : Run Chart
Analisis Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan standar
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
 melakukan analisa data terhadap data waktu tanggap di
IGD
Sumber Instalasi Gawat Darurat
data/area
monitoring
PJ Data Kepala Unit Gawat Darurat
Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

5.Waktu tunggu di Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu tunggu di Rawat Jalan

Definisi Waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai
Operasional dilayani oleh dokter umum dan dokter spesialis

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari

kerja di rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektiftas
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (menit)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di
pengukuran poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah
seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Metologi PIC menghitung jumlah waktu yang diperlukan
Pengumpulan perpasien sampai mendapatkan pelayanan dokter
Data spesialis dan di catat dalam form penilaian waktu
tunggu di rawat jalan.
Cakupan data Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis
Nilai ≤ 60 Menit
Ambang/Standar
Metodologi Statistik : Run Chart
Analisis Setelah data dikumpulkan 1 bulan, analisa dilakukan
oeh Tim PMKP RSUD Lewoleba.
Sumber Instalasi Rawat Jalan.
data/area Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila
monitoring jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
PJ Data Kapala Instalasi Rawat Jalan
Publikasi data Internal : Rapat koordinasi

6.Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan.
Operasional
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
Dasar pemikiran

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Formula Numerator(menit)
X. 100%
pengukuran Denominator
Metologi Sensus Harian
Pengumpulan Data

Cakupan data Besar sampel: Jumlah minimal sampel sesuai pedoman

PMKP
Frekuensi  Harian
pengumpulan data  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................
Frekuensi analisis  Mingguan
 Bulanan
  Triwulan
 Semester
Nilai <5%
Ambang/Standar 2 hari
Metodologi Analisis Statistik : Menggunakan Diagram garis digunakan
untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan standar
Sumber data/area Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
monitoring pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
PJ Data Kepala Instalasi Bedah Sentral
Publikasi data Internal : Rapat Koordinasi

7.Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
Operasional
menerima hasil foto.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
Dasar pemikiran

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut.
Formula Numerator(menit)
X. 100%
pengukuran Denominatorrrr
Metologi Sensus Harian
Pengumpulan Data
Cakupan data Besar sampel: Jumlah minimal sampel sesuai
pedoman PMKP
Frekuensi 1. Harian
pengumpulan data 2. Mingguan
3. Bulanan
4. Lainnya .................
Frekuensi analisis  Mingguan
 Bulanan
 Triwulan
 Semester
Nilai ≤ 30 menit
Ambang/Standar
Metodologi Analisis Statistik : Menggunakan Diagram garis digunakan
untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Interpretasi data : Trend, dibandingkan dengan
standar
Sumber data/area Data pasien yang dijadwalkan untuk pemeriksaan foto
monitoring thorax selama sebulan.

PJ Data Kepala Unit Radiologi

Publikasi data Internal : Rapat Koordinasi

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada Tanggal : 21 Agustus 2019

Direktur,

BERNARDUS YOSEPH BEDA