LAPORAN INSIDEN KE TKPP

PUSKESMAS MANDIANGIN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL
2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD

I. Data Pasien

Nama :...................................................................................

No. MR :...................................................................................

Usia :...................................................................................

JenisKelamin :...................................................................................

Pembayaran :

Pribadi JKN Mandiri

JKN Kota AsuransiSwasta

Dll .

Tanggal berobat :.................................................................................

II.Rincian Kejadian

Tanggal dan Waktu Insiden :..............................................................

Insiden :..........................................................

Kronologis Insiden :

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera/KNC

Kejadian Tidak Cedera/KTC

Kejadian Tidak Diharapkan/KTD

Orang Pertama yang Melaporkan Insiden :

Karyawan : dokter/perawat/petugas lainnya

Pasien

Keluarga/pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain.

Insiden Terjadi pada :

Pasien

Lain-lain .

Insiden menyangkut :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan

Pasien UGD

Dll ..

Insiden Terjadi pada Kasus :.....................................................

Unit atau Departemen yang terkait :..................................................

Akibat terhadap pasien :

Kematian Cedera berat Cedera sedang

Cedera ringan Tidak ada

Tindakan yang Dilakukan Setelah Kejadian dan Hasilnya:

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................
Tindakan Ini Dilakukan oleh :

Dokter Bidan

Perawat Petugas lainnya .

Apa Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di Puskesmas Mandiangin ?

Ya Tidak

Kapan, Dimana, dan Langkah Apa yang Sudah Staf Medis Ambil?

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

Pembuat Laporan
Paraf
Tgl Lapor

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
*pilih salah satu