Standar Elemen Kajian
penilaian
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1 1. Dokumen perencanaan dan
penetapan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf di unit BELUM Gizi, Laundry, Farmasi, dan Unit
ditemukan
2. Dari hasil wawancara dengan dan penetapan SDM di unit
semua kepala unit ditemukan
bahwa seluruh kepala unit
layanan belum menyusun
perencanaan dan persyaratan
B
pendidikan, kompetensi dan
pengalaman di unitnya.
2. Ketenagaan di rumah sakit
belum memenuhi syarat
permenkes 03 tahun 2020
tentang klasifikasi dan perizinan
staf dimana dr spesialis obgyn
masih ada 1 orang dan dokter
bedah masih 1 orang.
D dalam dokumen analisis SDM
berdasarkan beban kerja yang
disusun oleh rumah sakit belum
ditemukan rincian tentang
perencanaan SDM meliputi
jumlah pegawai, jenis
pendidikan yang di butuhkan
dan kualifikasi staf.
2. hasil wawancara dengan
kepala unit menunjukan bahwa
kepala unit belum memahami
kebutuhan staf di unitnya dan
belum memahami kualifikasi
pendidikan dan kompetensi
yang dimiliki oleh staf di unit
Rekomendasi
Yang Sudah DI upload
1. Sebaiknya semua kepela unit
(IGD, Rawat jalan, Rawat Inap,
Laboratorium, RAdiologi, Ruang
Lainnya ) menyusun perencanaan
meliputi pendidikan, kompetensi,
pengalaman. Misalnya
perencanaan perawat di IGD ,
berapa yang harus BTCLS,
Pelatihan triase dan jenjang
pendidikan yang disesuaikan
dengan kebutuhan IGD
Perencanaan SDM sebaiknya
lengkap dan memuat jumlah staf
yang dibutuhkan/rencanakan,
kualifikasi pendidikan yang
dibutuhkan, dan kompetensi yang
dimiliki seperti pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf sesuai
dengan unit layanan tempat
bertugas.
Upload di SI DHP
Yang harus
diperbaiaki/Ditambahai
Upload dokumen di SI Upload dokumen di SI
DHP adalah seleksi DPH disesuaikan
pegawai radiologi dan dengan permintaan
perawat bukan terkait dalam e.p b yaitu
perencanaan SDM perencanaan dan
penetapan staf oleh
kepala unit.
Analisis kebutuhan Upload dokumen di SI
SDM berdasarkan DHP sebaiknya
beban kerja di Rumah menunjukan dokumen
Sakit Prima Husada yang mendukung e.p d
Cipta Medan ini yaitu perencanaan
SDM meliputi
perhitungan SDM
berdasarkan kualifikasi,
jumlah, dan jenis staf
yang dibutuhkan sesuai
dengan METODE yang
sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
 layanan masing-masing
1. dalam dokumen
perencanaan staf belum
ditemukan perencanaan
penugasan dan rotasi/alih
fungsi staf
1
1. dokumen yang menunjukan
evaluasi terhadap perencanaan
staf yang diperbaharui sesuai
dengan kebutuhan belum
ditemukan
e
2. dokumen yang diupload
adalah analisi SDM berdasarkan
beban kerja dan daftar pegawai
di RS Prima Husada Cipta
Medan
2 SK yang di upload ke SI
a RS prima Husada Cipta
1. belum ditemukan adanya
dokumen yang menunjukan
uraian tugas staf kesehatan
1. Sebaiknya dalam dokumen dokumen yang di dokumen yang di
perencanaan staf memuat upload ke SI DHP yaitu upload ke SI DHP
perencanaan staf yang membahas mutasi pegawai di sebaiknya dokumen
penugasan dan rotasi/ salih fungsi bawah PT Pelindo dan yang berisikan
staf struktur organisasi dan perencanaan SDM
tata kerja pada PT berdasarkan alih
Prima Husada Cipta fungsi/rotasi staf
dan BELUM masing-masing unit di
mendukung untuk RS Prima Husada Cipta
dokumen yang Medan
dibutuhkan pada
elemen penilaian ini
1. sebaiknya bagian kepegawaian dokumen yang Upload dokumen yang
dan SDM serta kepala unit diupload adalah analisi menjawab ep ini yaitu
menyusun dokumen evaluasi SDM berdasarkan evaluasi tentang
tentang perencanaan SDM dan beban kerja dan daftar perencanaan staf
pembaharuannya pegawai di RS Prima
2. Dokumen yang di upload yaitu Husada Cipta Medan
dokumen tentang evaluasi
perencanaan staf
Agar ditambahkan
DHP belum uraian tugas semua
sepenuhnya memuat jenis jabatan dan staf di
uraian tugas semua rumah sakit sebagai
petugas yang ada di RS lampiran dari SK
tentang uraian tugas di
Medan
Catatan: dokumen yang
di upload di elemen
penilaian B sebaiknya di
pindahkan ke elemen
penilaian a
sebaiknya uraian tugas tenaga Uraian tugas perawat sebaiknya uraian tugas
medis yang bekerja di manajerial, pelaksana tenaga medis yang
dan/atau tenaga yang - Uraian tugas bekerja di manajerial,
 yang di tugaskan di bidang
manajerial, staf yang ditugaskan
pada dua bidang seperti
manajerial dan klinis
2. belum di upload uraian tugas
tenaga medis yang ditempatkan
di manajemen dan/atau tenaga
yang ditempatkan di dua tugas
yaitu manajemen dan klinis
4 a dalam dokumen regulasi
penetapan staf non klinis di
rumah sakit prima husada cipta
medan belum memuat
penetapan kompetensi staf non
klinis tapi memuat tentang
proses rekruitmen dan
penetapan staf non klinis
6 A
ditempatkan di dua bidang seperti non medis dan/atau tenaga yang
manajerial dan klinis di upload ke - Uraian tugas ditempatkan di dua
SI DHP farmasi bidang seperti
- Uraian tugas manajerial dan klinis di
igd upload ke SI DHP
- Uraian tugas
laboratorium
- Uraian tugas
radiologi
sebaiknya dalam elemen Dokumen penetapan Dokumen penetapan
penilaian ini memuat tentang staf non klinis staf non klinis sesuai
penetapan staf non klinis sesuai kompetensi dan syarat
kompetensi yang dimiliki dan jabatan dan posisi.
disesuaikan dengan syarat Misalnya SK yang
jabatan atau posisi memuat kompetensi di
bagian keuangan apa
saja, dan syarat
Pendidikan untuk
menduduki jabatan di
keuangan.
Sebaiknya urutan file
kepegawaian meliputi
a. Pendidikan, kualifikasi,
kompetensi staf
b. Bukti orientasi: umum
dan khusus
c. Uraian tugas staf
d. Riwayat pekerjaan staf
e. Penilaian kinerja staf :
awal dan tahunan
f. Salinan sertifikat
pelatihan dalam dan luar
rumah sakit (semua
sertifikat yang dibutukan
dalam Starkes 2022 harus
dimasukan ke file
kepegawaian, PPI,
SKP,MFK dsb)
g. Informasi Kesehatan:
vaksinasi, MCU
 ( catatan: tetapi jika sudah ada
ketetapan rumah sakit tidak perlu
diganti)
B Dalam file kepegawaian yang sebaiknya dalam penyusunan file Dokumen file belum Lengkapi dokumen file
diupload a,n sastio sinaga kepegawain tersebut disesuaikan standar dan sesuai sesuai standar dan
dengan standar file kepegawaian dengan regulasi yang semua file yang belum
a. Penetapan SPK untuk yang telah ditetapkan rumah sakit ditetapkan rumah sakit lengkap agar dilengkapi
tahun 2023 tetapi RKK dan didalam file kepegawaian di
masih tertanggal 06 sertakan permohononan
maret 2019 dan 3 kredensial terbaru, hasil uji
januari 2017 kredensial, serta penetapan SPK
b. Bukti orientasi umum dan RKK sesuai hasil uji
dan khusus belum ada rekredensial serta melengkapi
c. Sertifikat SKP dan MFK bukti orientasi umum dan khusus
belum ada dan bukti sertifikat vaksin,
d. Bukti vaksin belum ada sertifikat pelatihan K3RS, dan
sertifikat pelatihan sasaran
keselamatan pasien dan MFK
serta bukti salinan informasi
vaksinasi
8 A a. belum ditemukan di Sebaiknya di dalam dokumen Dalam dokumen yang Dokumen yang diupload
dalam dokumen yang dimuat identifikasi kebutuhan diupload membahas ke sisten untuk
pendidikan staf meliputi a-h dalam
menunjukan identifikasi standar tentang Pendidikan memenuhi elemen
kebutuhan pendidikan dan pelatihan di rumah penilaian meliputi
staf berdasarkan sakit terkait sarana dan identifikasi kebutuhan
sumber berbagai prasarana pelatihan yang di
informasi, mencakup : identifikasi meliputi a-h
a) Hasil kegiatan dalam elemen penilaian
pengukuran data mutu
dan keselamatan
pasien. b) Hasil analisa
laporan insiden
keselamatan pasien. c)
Hasil survei budaya
keselamatan pasien. d)
Hasil pemantauan
program manajemen
fasilitas dan
keselamatan. e)
 Pengenalan teknologi
termasuk penambahan
peralatan medis baru,
keterampilan dan
pengetahuan baru yang
diperoleh dari penilaian
kinerja. f) Prosedur
klinis baru g) Rencana
untuk menyediakan
layanan baru di masa
yang akan datang. h)
Kebutuhan dan usulan
dari setiap unit
B dalam dokumen belum terdapat
program pendidikan dan
pelatihan yang disusun
berdasarkan identifikasio dari
elemen penilian a standar 8
di dalam dokumen yang di
upload ke sistem belum
ditemukan kelengkapan
pelatihan internal meliputi
TOR,undangan, materi, dan
notulen dan pelatihan external
tidak ditemukan bukti pelatihan
meliputi leaflet atau undangan
pelatihan, sertifikat pelatihan,
materi pelatihan dan
dokumentasi mengikuti
pelatihan
sebaiknya rumah sakit menyusun Dokumen yang Sebaiknya dokumen
program pendidikan dan diupload adalah yang diupload adalah
pelatihan berdasarkan hasil regulasi tentang dokumen program
identifikasi dari elemen penilaian Pendidikan dan Pendidikan dan
a pada standar 8 peltihan yang pelatihan yang disusun
mencakup prosedur berdasarkan identifikasi
diklat dan sarana dan dari elemen penilaian a
prasarana di ruang pada standar 8
diklat
1. sebaiknya setiap ,melakukan 1. Bukti pelatihan BHD 1. sebaiknya dokumen
pelatihan internal harus di internal rumah sakit bukti melaksanakan
dilengkapi TOR, undangan, dilengkapi dengan SPT kegiatan BHD dilengkapi
materi, absensi, dan notulen. (undangan), dan dengan materi, notulen
2. jika mengikuti pelatihan absensi 2. Pelatihan apoteker
eksternal harus melengkapi 2. pelatihan apoteker harus disertai
undangan, materi pelatihan, hanya mengupload undangan/ leaflet
sertifikat pelatihan, dan dokumen permohonan kegiatan, materi
dokumentasi pelatihan mengikuti diklat kegiatan, dokumentasi,
serta hal lain yang
mendukung kegiatan
3. pelatihan karyawan 3. pelatihan rekam
rekam medis hanya medik eksternal rumah
mengupload dokumen sakit meliputi
permohonan undangan/leaflet,
persetujuan pelatihan materi, dokumentasi
kegiatan dan hal lain
yang dibutuhkan (missal
 Bukti pembayaran)
4. pelatihan eksternal 4. pelatihan ini
perawat hanya harusnya dilengkapi
mengupload dengan
permohonan pelatihan undangan/leaflet,
perawat materi, dokumentasi
kegiatan dan hal lain
yang dibutuhkan (missal
Bukti pembayaran)
berdasarkan telaah dokumen berdasarkan hasil temuan dalam Dokumen yang Perlu ditambahkan
dan wawancara bagian dokumen yang diupload ke SI DHP diupload yaitu terkait
kepegawaian dan program K3 bahwa belum mencakup poin 1. laporan 1. tindakan untuk
ditemukan bahwa dokumen tindakan mengendalikan pajanan pengawasan mengendalikan
yang diupload belum kerja dan berbahaya diklat manajemen resiko pajanan kerja
mencakup poin tindakan tentang pemberian asuhan yang kecelakaan kerja dan berbahaya
mengendalikan pajanan kerja aman, diklat pengelolaan 2. skrining Kesehatan 2. diklat
dan berbahaya diklat tentang kekerasan di tempat kerja, diklat awal pemberian
pemberian asuhan yang aman, terkait intervensi terhadap staf 3. pelaksanaan asuhan yang
diklat pengelolaan kekerasan di yang melakukan kejadian tidak orientasi medis aman
tempat kerja, diklat terkait diharapkan dan kejadian sentinel ( sebaiknya tidak 3. diklat
intervensi terhadap staf yang serta pengelolaan kesehatan usah di upload di pengelolaan
melakukan kejadian tidak mental staf elemen penilaian kekerasan di
diharapkan dan kejadian ini karena tidak tenpat kerja
sentinel serta pengelolaan mendukung 4. diklat dan
kesehatan mental staf jawaban dari ep ini) intervensi
terhadao staf
yang berpotensi
melakukan
kejadian tidak
diharapkan dan
kejadian
sentinel
5. tatalaksana
terkait
pekerjaan
umum seperti
cedera
punggung ataui
cedera lain yang
lebih darurat
9 E dalam sistem DHP, dokumen sebaiknya di upload dokumen 1. dokumen 1, dokumen evaluasi,
yang di upload yaitu screening bukti pelaksanaan evaluasi, vaksinasi konseling, dan
pegawai terhadap covid -19 dan konseling, dan tata laksana lebih covid-19 tatalaksana lebih lanjut
dokumentasi konseling lanjut untuk staf yang terpapar ( sebaiknya terhadap staf yang
terhadap pasien terpapa dan penyakit infeksi dan hasil tidak usah di terkena penyakit infeksi
belum ditemukan dokumen koordinasi dengan program upload dalam 2.dokumen hasil
yang mencakup : a) pelaksanaan pencegahan dan pengendalian elemen koordinasi dengan
evaluasi, konseling, dan tata infeksi peniliaian ini) pencegahan dan
laksana lebih lanjut untuk staf 2. dokumentasi pengendalian infeksi
yang terpapar penyakit infeksi konseling
dan b) dokumen hasil
koordinasi dengan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi
F belum ditemukan di dalam sebaiknya sudah menyusun 1. dokumen 1. dokumen identifikasi
dokumen berupa dokumen terkait identifikasi area pencatatan area berpotensi
a) hasil identifikasi area yang resiko kekerasan di tempat kerja tindakan tindakan kekerasan
berpotensi untuk terjadi dan pelaksanaan upaya kekerasan di 2. pelaksanaan upaya
tindakan kekerasan di tempat mengurangi resiko rumah sakit mengurangi resiko
kerja (workplace violence)
b) pelaksanaan upaya untuk
mengurangi risiko
10 A Sebaiknya
dokumenn sk
kredentialing
medis dihapus
B dalam dokumen belum sebaiknya dalam elemen Rincian Tambahkan
ditemukan pelaksanaan penilaian ini dilengkapi dengan kewenangan klinis 1. permohonan
kredensial meliputi permohonan untuk medis kredensial
permohonan kredensial ke melaksanakan kredensial, 2. pelaksanaan
komite medik,pelaksanaan pelaksanaan kredensial dan hasil kredensial
kredensial, dan dokumen hasil yang didapat dari pelaksanaan 3. dan hasil
kegiatan kredensialing kredensial pelaksanaan
kredensial
11 A dalam dokumen yang diupload sebaiknya disusun dan di upload Dokumen rekomendasi komite
adalah kewenangan klinis ke sistem terkait: kewenangan klinis medik meliputi SPK
tambahan a.n dokter syafril 1. rekomendasi komite medik tambahan a.n dr dan RKK medis
armansyah, M.K.M meliputi SPK dan RKK medis syahril armansyah 2. keputusan direktur
seharusnya di dlaam elemen 2. keputusan direktur tentang SPK MKM ( sebaiknya tentang SPK dan RKK
 penilaian ini memuat
1. rekomendasi komite medik
meliputi SPK dan RKK medis
2. keputusan direktur tentang
SPK dan RKK medis
3. kewenangan tambahan pada
dokter dengan spesialisasi yang
sama tetapi memiliki
kewenangan klinis yang
berbeda karena adanya diklat
tambahan, pengalaman, atau
kinerja lian yang bersangkuitan
4. hasil evaluasi OPPE
5. Penilaian kinerja tenaga
medis berkelanjutan
6. kewenangan klinis yang tidak
diberikan karena keterbatasan
sarana dan prasarana pada
rumah sakit
B dokumen yang diupload adalah
dokumen keputusan surat
penugasan klinis dan rioncian
kewenangan klinis dokter
spesialis bedah dan dokter
spesialis patologi klinik
C di semua unit belum ada di
temukan SPk dan RKK tenaga
medis
E SPK dan RKK staf
dan RKK medis di hapus dan medis
3. kewenangan tambahan pada diganti dengan 3. kewenangan
dokter dengan spesialisasi yang dokumen yang tambahan pada
sama tetapi memiliki kewenangan sesuai dengan dokter dengan
klinis yang berbeda karena elemen penilaian) spesialisasi yang
adanya diklat tambahan, sama tetapi memiliki
pengalaman, atau kinerja lian kewenangan klinis
yang bersangkuitan yang berbeda karena
4. hasil evaluasi OPPE adanya diklat
5. Penilaian kinerja tenaga medis tambahan,
berkelanjutan pengalaman, atau
6. kewenangan klinis yang tidak kinerja lian yang
diberikan karena keterbatasan bersangkuitan
sarana dan prasarana pada rumah 4. hasil evaluasi OPPE
sakit 5. Penilaian kinerja
tenaga medis
berkelanjutan
6. kewenangan klinis
yang tidak diberikan
karena keterbatasan
sarana dan prasarana
pada rumah sakit
sebaiknya dalam elemen Keputusan Surat Rekomendasi komite
penilaian ini di upload penugasan klinis medik tentang
rekomendasi dari komite medis dan rinsian pemberian
sebagai hasil dari proses kewenangan klinis kewenangan klinis
kredensialing untuk digunakan medis kepada staf
selanjutnya membuat keputusan medis
surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis
sebaiknya cetakan hard SPK dan SPK dan RKK Dokumentasi
RKK staf medis tersedia di unit dalam bentuk soft ketersediaan SPK dan
layanan tempat staf medis cop[I sudah ada RKK staf medis pada
memberikan asuhan. semua unit layanan
tempat staf medis
bekerja
Dokumentasi (fofo/
medis jadwal kunjungan
staf medis ke

12 D 1. dokumen yang diupload
adalah analisi SDm berdasarkan
beban kerja di rumah sakit
2. belum dilakukan upload
dokumen pelaksanaan
pengkajian secara objektif dan
berdasar atas bukti terhadap
data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari tenaga
medis yang bersangkutan.
13 A 1. dokumen yang diupload
adalah dokumen SOP
rekredensial tenaga medis
2. belum ditemukan bukti
rekredensial tenaga medis yang
dilaksanakan setiap 3 tahun
meliputi permohonan
rekredensial, pelaksanaan
rekeredensial dan self
asessment kredensial
14 e 1. dokumen yang ditemukan
dalam SIDHP adalah
rekomendasi kewenangan klinis
a.n irhamudin
2. belum ditemukan
pelaksanaan kredensial tenaga
keperawatan secara lengkat
seperti permohonan kredensial,
pelaksanaan kredensial
(dokumentasi) dan self
asessment kredensial
15 dalam dokumen yang diupload
ruangan)
pelaksanaan
kewenangan klinis
dari staf medis
sesuai dengan
kewenangan klinis
nya
sebaiknya yang di upload adalah Analisis Pengkajian terhadap
dokumen pelaksanaan pengkajian kebutuhan SDM data dan pelayanan
secara objektif dan berdasar atas berdasarkan klinis staf medis
bukti terhadap data dan informasi beban kerja di RS
hasil pelayanan klinis dari tenaga PHC
medis dilakukan benchmarking
sebaiknya di upload bukti Sop proses 1. Permohonan
rekredensial tenaga medis yang rekredensial rekredensial
dilaksanakan setiap 3 tahun 2. Pelaksanaan
kredensial
3. Self asesement
rekrendensial
4. Dokumentasi
kegiatab
sebaiknya diikuti pedoman Kewenangan klinis Proses kredensial
permenkes 40 tahun 2017 perawat a.n perawat dimulai dari
tentang jenjang karir irhmudin permohonan, proses
keperawatan kredensial, self
assessment sampai
rekomendasi
kewenangan klinis dari
komite keperawatan
sebaiknya dibuat keputusan Panduan 1. Rekomendasi
 adalah dokumen panduan tentang rincian kewenangan klinis pelaksanaan kewenangan
kredensial keperawatan dan perawatr yang diputuskan setelah kredensial klinis
belum terdapat tentang ada rekomendasi kewenangan keperawatan keperawatan
keputusan rincian kewenangan klinis dari komite keperawatan yang berasal
klinis perawat yang ditetapkan dari komite
berdasarkan rekomendasi keperawatan
kewenangan perawat dari 2. Keputusan
komite keperawatan penetapan
rincian
kewenangan
klinis perawat
17 B belum ditemukan bukti sebaiknya di upload dokumen Ijajah, str, sip 1. Bukti
pelatihan yang mendukung bukti pelatihan yang mendukung Pendidikan dan
untuk penambahan untuk penambahan kewenangan pelatihan
kewenangan klinis tenaga klinis tenaga kesehatan lainnya terbaru yang
kesehatan lainnya dapat
menjadikan
penambahan
kewenangan
klinis terbaru
tenaga
Kesehatan
lainnya
18 A dokumen yang diupload belum sebaiknya yang diupload adalah Panduan 1. Rekomendasi
memenuhi jawaban dari elemen penetapan rincian kewenangan kredensial tenaga komite
peniliaian disini klinis setelah mendapat Kesehatan lainnya Kesehatan
rekomendasi darikomite lainnya tentang
kesehatan lainnya yang menjadi kewenangan
dasar penetapan kewenangan klinis tenaga
klinis tenaga kesehatan lainnya Kesehatan
lainnya
2. Keputusan
rencana
kewenangan
klinis yang
berdasarkan
rekomendasi
dari komite
Kesehatan
lainnya
19 belum ditemukan dokumen
bukti dalam penilaian kinerje
terkait pencapaian target
indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KEAMANAN (MFK)
1 c dalam dokumen rencana
anggaran belum ditemukan
perencanaan terkait
pemeriksaan air, udara, kuman,
serta pemenuhan standar fisik
bangunan
4 A 1. Belum ditemukan
dokumentasi tentang
penerapan proses pengelolaan
keamanan rumah sakit yang
mampu menjawab ep ini
2. hasil pemantauan dan
pemeriksaan keamanan belum
didokumentasikan dengan baik
3. belum secara seragam
melakukan pemantauan
keamanan di lingkungan rumah
sakit
D laporang terkait keamanan
pasien dilakukan per 6 bulan
yang berarti pelaporan
dilakukan tiap semester yaitu
bulan juni dan desember tetapi
dalam laporan yang dilakukan
oleh tim K3RS dilakukan pada
bulan oktober dan
ditandatangani oleh direktur
padahal laporan ditujukan
kepada direktur
5 A dalam dokumen yang diupload
belum ditemukan penggunaan
sebaiknya ditambahkan dalam Penilaian kinerja Tambahan penilian
form penilaian terkait pencapaian kinerja terkait
target indikator mutu yang diukur pemcapaian indicator
di unit tempatnya bekerja. unit layanan
sebaiknya di dalam dokumen Anggaran MFK Rencana anggaran
perencanaa tersebut mencakup pemeriksaan air, udara,
pemeriksaan air, udara, kuman, Anggaran bahan pokok kuman, pemenuhan
serta pemenuhan fisik bangunan tahun 2023 standar fisik bangunan
sebaiknya dokumentasi Panduan MFK 1. Dokumentasi
pengawasan keamanan rumah bukti
sakit di upload ke sistem dan pengawasan
laporan terkait keamanan dan
pengunjung seperti kehilangan pemantauan
barang milik pasien bisa di keamanan
upload sebagai bukti pendukung 2. Bukti
pada elemn penilaian ini. pengawasan
Dokumen pemantauan dan melalui CCTV
pengawasan keamana rumah 3. Penggunaan
sakit badge name
Dokumentasi pengawasan bagi
ruangan berisiko pendamping
dan visitor
sebaiknya laporan dilaksanakan Laporan Seharusnya laporan
setiap semester dan yang ditandatangani bulan semester 1 di bulan juni
menyusun laporan adalah tim oktober atau semester dua di
K3RS bulan desember
sebaiknya di upload 1. Inventaris sebaiknya dokumen
dokumenpenggunaan APD dan limbah B3 yang di upload
 APD dan prosedur penggunaan prosedur penggunaan bila 2. Kartu ditambah
bila ditemukan tumpahan atau ditemukan tumpahan atau inventaris B3 dokumenpenggunaan
pajanan pajanan 3. IZIN TPS APD dan prosedur
pelatihan staf yang menangani pelatihan staf yang menangani 4. SOP APD (tapi penggunaan bila
limbah B3 limbah B3 bukan untuk ditemukan tumpahan
pelaporan dan investigasu dari pelaporan dan investigasu dari APD limbah atau pajanan
tumpahan , seksposur atau tumpahan , seksposur atau B3) pelatihan staf yang
insiden lainnya insiden lainnya 5. Pengelolaan menangani limbah B3
pengadaan dan pembelian pengadaan dan pembelian limbah bahan B3 dan pelaporan dan
limbah b3 disertai lembar data b3 disertai lembar data edukasi limbah investigasu dari
edukasi keselamatan staf di unit keselamatan staf di unit B3 berbahaysa tumpahan , seksposur
B3 6. Panduan atau insiden lainnya
pengelolaan pengadaan dan
limbah B3 pembelian limbah b3
disertai lembar data
edukasi keselamatan
staf di unit B3
B Eye washer belum tersedia di sebaiknya di tempat SPO APD (sebaiknya Menyediakan eye
tempat penyimpanan limbah B3 penyimpanan limbah B3 harus dihapus) washer di unit
dan eye washer yang tersedia di tersedia eye washer dan eye SPO Penanganan penanganan limbah B3,
laboratorium tidak dapat diuji washer berfungsi dengan baik tumpahan darah dan laboratorium dan
karena air tidak tersedia pada cairan tubuh tempat lain yang
saat dilakukan telusur ( sebaiknya dihapus) beresiko tumpahan
Dokumentasi limbah B3`
ketersediaan
sebaiknya
6 E belum ditemukan dokumen sebaiknya dokumen pelatihan di Lengkapi dokumen
pelatihan yang lengkap meliputi lengkapi dengan undangan, dan notulen dan absensi
undangan, dan notulen dan notulen pelatihan serta absensi yang sesuai dengan
absensi yang di upload berjudul yang sesuai kegiatan
pembahasan rowndoun acara
dan seharusnya pelatihan APAR
F dalam dokumen belum terdapat sebaiknya dimuat laporan hasil Daftar lokasi APAR Dokumen laporan hasil
laporan hasil inventarisasi, inventarisasi, pemeriksaan dan uji inventarisasi, kartu
pemeriksaan dan uji coba dan coba dan pemeliharaan peralatan pemeriksaan dan uji
pemeliharaan peralatan kebakaran coba APAR, dan
kebakaran pemeliharaan peralatan
Kesehatan
7 A dalam dokumen yang di upload 1. dokumen penerapan Panduan pengelolaan 1. dokumen penerapan
 belum menunjukan penerapan
proses pengelolaan peralatan
medik yang digunakan di rumah
sakit meliputi a-e dalam maksud
dan tujuan
e belum ditemukan laporan hasil
pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan
pasien pemeriksaan peralatan
medis, uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur,
penggunaan dan rekomendasi
pabrik; pemeliharaan preventif
dan kalibrasi peralatan medis
8.1 A Sebaiknya yang
8.2 A belum tersedianya air 24 jam di
rumah sakit dari hasil temuan di
telusur lapangan ditemukan air
tidak ada di rawat jalan, gizi,
laundry, dan rawat inap, serta
laboratorium.
identifikasi dan penilaian
kebutuhan peralatan medis dan
uji fungsi sesuai ketentuan alat
medik baru
2. inventarisasi semua peralatan
medis rumah sakit
3. pemeriksaan berkala peralatan
medis
4. uji fungsi peralatan medis
5. dokumentasi uji kalibrasi
semua peralatan medis rumah
sakit
sebaiknya di upload dokumen
laporan hasil pemantauan,
pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang
membahayakan pasien
pemeriksaan peralatan medis, uji
fungsi peralatan medis baru dan
sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik;
pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
sebaiknya rumah sakit
menyediakan air 24 jam atau
membuat penyediaan air bersih
yang mampu memenuhi
kebutuhan air rumah sakit yang
sesuai dengan permenkes 40
peralatan medis rumah identifikasi dan
sakit penilaian kebutuhan
peralatan medis dan uji
fungsi sesuai ketentuan
alat medik baru
2. inventarisasi semua
peralatan medis rumah
sakit
3. pemeriksaan berkala
peralatan medis
4. uji fungsi peralatan
medis
5. dokumentasi uji
kalibrasi semua
peralatan medis rumah
sakit
1.daftar hadir rapat 1.dokumen peralatan
pembahasan peralatan medis yang rusak atau
medis berbahaya recal
2. daftar kalibrasi alat 2.uji fungsi peralatan
medis (sebaiknya medis baru
dipindah ke e.p a) 3.rekomendasi
3. daftar alat medik peralatan medis baru
yang rusak terkait pemeliharaan
dan kalibrasi alat
tersebut
diupload hanya
inventarisasi system
utilitas (tanpa panduan
system utilitas)
Kebijakan system Dokumen system
darurat utilitas seperti
peralatan, erta area
yang memiliki resiko
terhadap pasien dan
keluarga, penyediaan
 belum tersedia sarana air panas
untuk mencuci alat makan
infeksius di ruang gizi
suhu ruangan di ruang gizi
sangat panas dan m infeksius di ruang gizi
membutuhkan pendingin
ruangan agar dapat memenuhi
kelembaban di ruang gizi
B air tidak tersedia 24 jam dan
pada saat telusur ditemukan
tidak ada air di rawat jalan,
laboratorium, laundry, dan gizi
E belum ditemukan adanya
sumber air cadangan yang
dapat memenuhi kebutuhan
rumah sakit
8.2.1. A belum ditemukan dokumen uji
coba air
B Belum ada hasil uji coba air
cadangan
8.3. A 1. dokumen pemeriksaan air
setiap tahun belum ditemukan
2. belum ditemukan dokumen
laporan uji limbah per tiga bulan
dan tahunan
3. dokumen perbaikan setelah
dilakuka pemantauan dan
pemeriksaan air
B belum ada dokumen sebaiknya di upload dokumen
pemantauan dan evaluasi ep1 pemantauan dan evaluasi pada ep
tahun 2022\
menyediakan sarana air panas
untuk mencuci alat makan
menyediakan pendingin ruangan
di ruang gizi sehingga dapat
memenuhi kelembaban di ruang
gizi
sebaiknya rumah sakit melakukan
kerjasama dengan perusahaan
yang menyediakan air bersih atau
menyediakan tabung
penyimpanan air yang mampu
memenuhi kebutuhan air untuk
rumah sakit atau mencari sumber
air lainnya yang sesuai
sebaiknya dilakukan kerjasama
dengan perusahaan penyedia air
bersih atau membangun
penyediaan cadangan sumber air
bersih
dalam elemen penilaian ini
diminta agar melampirkan
dokumen uji coba listrik dan air
sebaiknya disusun
1 dokumen laporan pemeriksaan
air setiap tahun
2. dokumen laporan uji limbah
per tiga bulan dan tahunan
3. dokumen perbaikan setelah
dilakuka pemantauan dan
pemeriksaan air
air bersih 24 jam setiap
hari dan 7 hari dalam
seminggu,
Dokumentasi Pemenuhan kebutuhan
ketersediaan air air bersih sesuai dengan
jumlah pasien dan
kebutuhan sarana di
rumah sakit sesuai
denganpermenkes 40
tahun 2022
Listrik dan cadangan Sumber air cadangan di
sumber air bersih rumah sakit
Uji coba mesin genset Uji coba air cadangan
Dokumen laporan hasil
uji coba air cadangan
Pemeriksaan air bersih Dokumen pemeriksaan
olleh petugas rs air bersih setiap tahun
Pemeriksaan uji limbah Dokumen pemeriksaan
desember 2022 air limbah per tiga bulan
dan setiap tahun
Dokumen perbaikan
setelah oemeriksaan
dan pemantauan air
Dokumen pemantauan
dan evaluasi terhadap
 1 e.p a
9 A belum ditemukan dokumen dokumen penerapan proses
pengelolaan bencana yang pengelolaan bencana harus
mencakup a-h dalam maksud meliputi:
dan tujuan 1. jenis kemungkinanan bencana
yang akan terjadi serta
konsekuensi bahaya , ancaman,
dan kejadian
2. menentuka integritas
struktural dan non struktural di
lingkungan pelayanan pasien
3. peran rumah sakit pada saat
bencana
4. strategi komunikasi pada saat
bencana
5. ketersediaan sumber daya dan
sumber alternatif lainnya yang
etrdapat di rumah sakit
6. kegiatan klinis yang
dilaksanakan selama bencana
7. identifikasi peran dan
kewajiban pada saat bencana
8. mengelola konfilik antara staf
dan rumah sakit dalam hal
pengelolaan pasien rumah sakit
dan keadaan bencana
10 A belum ditemukan dokumen Sebaiknya diupload dokumen
PCRA Konstruksi PCRA Konstruksi harus mencakup:
1. Kualitas udara
2. PPI
3. Utilitas
4. Kebisingan
5. Getaran
Sop dan SK dokumen penerapan
proses pengelolaan
bencana harus meliputi:
1. jenis kemungkinanan
bencana yang akan
terjadi serta
konsekuensi bahaya ,
ancaman, dan kejadian
2. menentuka integritas
struktural dan non
struktural di lingkungan
pelayanan pasien
3. peran rumah sakit
pada saat bencana
4. strategi komunikasi
pada saat bencana
5. ketersediaan sumber
daya dan sumber
alternatif lainnya yang
etrdapat di rumah sakit
6. kegiatan klinis yang
dilaksanakan selama
bencana
7. identifikasi peran dan
kewajiban pada saat
bencana
8. mengelola konfilik
antara staf dan rumah
sakit dalam hal
pengelolaan pasien
rumah sakit dan
keadaan bencana
Ceklist prakonstruksi Sebaiknya diupload
dokumen PCRA
Konstruksi harus
mencakup:
1. Kualitas udara
2. PPI
3. Utilitas
 6. Bahan dan Limbah Berbahaya 4. Kebisingan
7. keselamatan kebakaran 5. Getaran
8. keamanan 6. Bahan dan Limbah
9. prodedur darurat Berbahaya
10. Bahaya lain yang 7. keselamatan
mempengaruhi perawatan, kebakaran
pengobatan , dan layanan 8. keamanan
9. prodedur darurat
10. Bahaya lain yang
mempengaruhi
perawatan, pengobatan
, dan layanan
11 a Absensi yang diupload ke dalam sebaiknya yang
elemen penilaian ini adalah diupload di elemen
absensi pembahasan roundown penilaian ini adalah :
acara tertanggal 27 bulan 10 - Undangan kegiatan
tahun 2022 sedangkan nota dinas - Absensi kegiatan
menunjukan kegiatan undangan - MAteri yang
untuk hari sabtu 29 oktober 2022 disampaikan dalam
kegiatan
Belum ditemukan notulen - Notulen diklat
dalamkegiatan dan sertifikat hasil - Sertifikat pelatihan
kegiatan

B Keamanan—-Proteksi dari 1. materi yang diupload

kehilangan, pengrusakan dan adalah materi tentang
kerusakan, atau akses atau manajemen fasilitas dan
penggunaan oleh mereka yang keamanan terkait
tidak berwenang. keamanan di rumah
sebaiknya dokumen yang sakit
menunjukan diklat pada elemen 2. notulen dan absensi
penilaian ini adalah materi yang mendukung topik
tentang keamanan di rumah sakit diklat
c dokumen laporan pelaksanaan dokumen laporan
diklat terkait pengelolaan B3 dan terkait pengelolaan B3
limbah terhadap semua staf dan limbahnya meliputi
rumah sakit belum ditemukan dan - undangan diklat
dalam upload ke si DHP masih -materi diklat
dterkait sosialisasi pengelolaan -absensi diklat
 limbah B3 - notulen diklat
- sertifikat diklat
D dokumen laporan pelaksanaan dokumen laporan
diklat terkait proteksi kebakaran terkait proteksi
belum semua ditemukan kebakaran meliputi
- undangan diklat
-materi diklat
-absensi diklat
- notulen diklat
- sertifikat diklat
E Belum ditemukan absensi Absensi pelatihan dan
pelatihan terkait peralatan medis sertifikat
dan sertifikat pelatihan
e absensi pelatihan sistem utikitas sebaiknya pelaksanaan
dan sertifikat pelatihan belum pelatihan terkait MFK
ditemukan dalam dokumen terkait utilitas
laporan dilengkapi dengan
absensi kegiatan dan
sertifikat pelatihan
F dokumen laporan yang diupload dokumen laporan yang
belum terkait dengan penangan diupload dalam elemen
bencana penilaian ini adalah
materi yang di upload dalam terkait penanganan
dokumen kegiatan adalah bencana dan meliputi:
materi tentang APAR - undangan pelatihan
undangan yang diupload ke -materi pelatihan
sistem adalah undangan PMKP - absensi kegiatan
belumditemukan absensi dan - notulen kegiatan
sertifikat pelatihan sertifikat pelatihan
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1 D belum ditemukan dokumen sebaiknya disusun
yang menunjukan hasil dokumen hasil
koordinasi dengan pimpinan koordinasi dengan
rumah sakit terkaiyt: a) pimpinan rumah sakit
Menetapkan kriteria untuk terkait a) Menetapkan
mendefinisikan infeksi terkait kriteria untuk
pelayanan kesehatan; b) mendefinisikan infeksi
Menetapkan metode terkait pelayanan
pengumpulan data (surveilans); kesehatan; b)
 c) Membuat strategi untuk Menetapkan metode
menangani risiko PPI, dan pengumpulan data
pelaporannya; dan d) (surveilans); c)
Berkomunikasi dengan semua Membuat strategi untuk
unit untuk memastikan bahwa menangani risiko PPI,
program berkelanjutan dan dan pelaporannya; dan
proakti d) Berkomunikasi
dengan semua unit
untuk memastikan
bahwa program
berkelanjutan dan
proaktif
3 B pada laporan HAis sebaiknya pada laporan HAis
dilaporkan berdasarkan sebaiknya dilaporkan
supervisi per tri wulan dan berdasarkan supervisi
belum ditemukan dokumen per tri wulan dan belum
laporan terkait aat invasif ditemukan dokumen
intravaskular, saluran vena laporan terkait aat
verifer, saluran vena sentral, invasif intravaskular,
Lokasi operasi, perawatan, saluran vena verifer,
pembalutan luka, prosedur saluran vena sentral,
aseptik, dan lain-lain;danTimbul Lokasi operasi,
nya penyakit infeksi baru atau perawatan, pembalutan
timbul kembali penyakit infeksi luka, prosedur aseptik,
di masyarakat (Emerging and or dan lain-lain;danTimbul
Re-Emerging Disease). nya penyakit infeksi
baru atau timbul
kembali penyakit infeksi
di masyarakat
(Emerging and or Re-
Emerging Disease).
Dokumen yang dokumen yang di
diupload hanya upload sebaiknya:
sertifikat pelatihan 1. dokumentasi
kegiataan pengelolaan
Catatan: boleh pembersihan alat
dimasukkan kesehatan dan BMHP
dokumentasi kegiatan 2. Dokumentasi
CSSD pada elemen kegiatan desinfeksi
penilaian a pelatana medis dan

4 C 1. dokumentasi untuk packing
alat belum sesuai karena tanpa
APD dan alat sudah steril
2. belum ditemukan dokumen
supervisi terkait pembersihan
alat yang seragam di semua unit
rumah sakit
3. hasil wawancara dengan staf
di rawat jalan pembersihan alat
di lakukan di ruangan dan hasil
wawancara dengan petugas lain
dinyatakan pembersihan semua
alat dilakukan di CSSD
D Tempat penyimpanan alat steril
dan BMHP belum sesuai dengan
pedoman yang disusun rumah
sakit yaitu alat steril disimpan di
CSSD dan setiap lemari BMHP
belum disertai alat pengukur
suhu dan kelembaban
4.1 A dalam dokumen panduan
belum ditemukan peraturan
tentang peralatan medis dan
BMHP yang merupakan single
use dan reuse sesuai dengan a-g
BMHP
3. Dokumentasi
Sterilisasi
4. Pengawasan
pengelolaan CSSD
1. Dokumen Supervisi
pelaksanaan metode
pembersihan,desinfeksi
dan stelisasi disemua
area RS
2. Kesegaraman proses
pembersiha, desinfeksi
dan sterilisasi di semua
unit rumah sakit
sebaiknya alat disimpan
di CSSD atau di ruangan
di tempat lemari
penyimpanan dengan
syarat ada alat ukur
suhu dan kelembaban
3. Dokumentasi
penyimpanan
alat dan BMHP
A. Alat dan material yang menyusun regulasi
dapat digunakan Kembali terkait peralatan medis
B. Jumlah maksimum dan BMHP yang
penggunaan alat secara merupakan single use
spesifik dan reuse sesuai
C. Kerusakan akibat dengan a-g
pemakaian dan keretakan
yang menandakan alat
tidak dapat dipakai
D. Proses pembersihan
setiap alat
E. Pencatatan BMHP yang
 reuse di rekam medis
pasien
F. Evaluasi penggunaan
BMHP reuse
B belum ditemukan dokumentasi Dokumen yang di sebaiknya di upload
Pelaksanaan pencatataan batas upload di system dokumentasi
kadarluasa peralatan medis sebaiknya dihapus dan pencatataan batas
dipakai ulang dan/atau BMHP diganti dengan kadarluasa peralatan
dokumentasi BMHP medis dipakai ulang
dan peralatan medis dan/atau BMHP
C dokumen yang diupload BA kalibrasi alat dan sebaiknya disusun
merupakan laporan evaluasi daftar kalibrasi laporan evaluasi
terhadap e.p a sebaiknya diganti terhadap kegiatan
dengan dokumen dalam elemen penilaian
laporan evaluasi a
5 C belum ditemukan Menyusun dokumen
tindak lanjjt hasil supernvisi tindak lanjut hasil
supervisi
6 B transportasi linen infeksius dan sebaiknya:
mnon infeksius masih 1. Transportasi linen
disamakan infeksius dan non
penggunaan APD di ruang infeksius dibedakan dan
laundry belum sesuai dengan linen infeksius dan non
prinsip PPI infeksius sudah di pilah
mesin pengering linen infeksius dari ruangan\
dan non infeksius di samakan 2. mesin pengering
ember pemisah antara linen seaiknya terpisah antara
infeksius dan non infeksiius linen infeksius dan non
masih satu infeksius
7 C belum ditemukan Dokumen Laporan tertusuk sebaiknya yang
Bukti laporan Pajanan limbah jarum diupload adalah
infeksius sesuai regulasi dan Dokumen Bukti laporan
monev Pajanan limbah
infeksius sesuai regulasi
dan monev
D belum di upload bukti sertifikasi sebaiknya di upload
mutu dari puhak ke tiga bukti dokumentasi
bukti sertifikasi mutu
pihak ketiga
7.1 A Laporan pengeloalaan jenajah
belum ditemukan
C Belum ditemukan dokumen
tindak lanjut supervise kamar
mayat
8 B dokumen penerimaan bahan
makanan belum ditemukan di
ruang gizi
2. pengelolaan bahan makanan
belum sesuai dengan daftar
menu yang telah disusun rumah
sakit
3. transportasi makanan dan
alat makan selesai makan masih
menggunakan satu troli
C 1. hasil wawancara
denganpetugas pengantar
makanan ditemukan bahwa
tempat penyajian makanan
yang infeksius dan noninfeksius
masih menggunakana troli yang
sama dan hanya dibersihkan
dengan menggunakan air panas
2. tidak ada ditemukan
pemantau suhu penyimpanan
makana
3. suhu ruangan sangat panas
dan tidak ada ruang steril untuk
penyediaan makanan
4. pengukur suhu dan
kelembaban makan kering tidak
ada
5. kelembaban suhu ruangan
tidak sesuai dengan standar
6. peralatan makanan tidak
memenuhi syarat sanitasi
9 A belum ada termostat di lemari
Sebaiknya disusun
laporan pengelolaan
pemulasaran jenajah
Sebaiknya disusun
dokumen tindak lanjut
terhadap supervise
kamar mayat
1. Bahan makanan
harus sesuai denhan
menu harian yang telah
disusun
2. transportasi yang
digunakan untuk
mengangkat makanan
dan alat makan harus
berbeda
1.sebaiknya troli yang
digunakan untuk
mengangkat tempat
makan infeksius dan
non infeksius berbeda
dan menyediakan
sarana air panas untuk
pencucian alat makan
2. terdapat bukti
pemantauan suhu
frezer sebagai tempat
penyimpanan makanan
3. kelembaban ruangan
harus di tsndarkan
4. tersedia sumber air
panas untuk
pembersihan alat
makan infeksius
5. alat memasak harus
memenuhi syarat
sanitasi
sesuai dengan standar
 pendingin
belum ada ditemukana sarana
air panas untuk pencuci alat
makan
11 A belum ditemukan dokumentasi
penerapaan hand hygiene
sesuai peraturaan perundang-
undangan
pada saat wawancara dengan
petugas belum dapat
menyebutkan kapan
pelaksanaan cuci tangan
PPI bahwa untuk lemari
pendingin harus
dilengkapi dengan
termostat dan air panas
harus tersedia untuk
penucui alat makan
infeksius
sebaiknya upload bukti
dokumentasi
penerapaan hand
hygiene sesuai
peraturaan perundang-
undangan
perlu dilakukan
sosialisasi ulang untuk
pelaksanaan cuci tangan