NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI SASARAN KET

Standa a. Perencanaan dan

r Pengelolaan Staf
1 KPS Kepala unit a) Direktur telah Regulasi tentang SDM yg 1. Regulasi manajemen 1. Regulasi pengelolaan
1 merencanakan dan menetapkan regulasi terkait meliputi: SDM (a dan b) staf dalam proses edit
menetapkan Kualifikasi a. Perencanaan dan 2. Kesehatan dan 2. KEBIJAKAN KPS
persyaratan Pendidikan dan staf pengelolaan staf 3. Rapat pembahasan
Keselamatan kerja
pendidikan, meliputi poin a - f pada b. Pendidikan dan ABK
keterampilan, gambaran pelatihan 3. Point d,e dan f ada 4. Pengorganisasian
pengetahuan, dan umum. c. Kesehatan dan pada Komite RS seluruh Unit
persyaratan lainnya keselamatan kerja 5. Tim K3RS
bagi semua staf di staf - Pedoman
unitnya sesuai d. Tenaga medis pengorganisasian
kebutuhan pasien e. Tenaga K3RS
keperawatan - Program K3RS
f. Tenaga kesehatan - SPO K3RS
lannya 6. Point d sampai f
adalah daftar nama
pegawai sesuai
profesi

b) Kepala unit telah Kepegawaian 1. Rapat penghitungan

merencanakan dan kebutuhan personil
menetapkan persyaratan 2. Berita acara kelulusan
pendidikan, kompetensi 3. Berita acara evaluasi
dan pengalaman staf di kompetensi
unitnya sesuai peraturan 4. Sprin rekrutmen staf
perundang-undangan.
c) Kebutuhan staf telah PSDM 1. PANDUAN
direncanakan sesuai poin PERENCANAAN SDM
a)-e) 2. SPO PERENCANAAN
dalam maksud dan tujuan. SDM
d) Perencanaan staf PSDM 1. Rapat penghitungan
meliputi penghitungan kebutuhan personil
jumlah, jenis, 2. Berita acara kelulusan
dan kualifikasi staf 3. Berita acara evaluasi
menggunakan metode yang kompetensi
 diakui 4. Sprin rekrutmen staf
sesuai peraturan
perundang-undangan
e) Perencanaan staf Kepegawaian 1. SPO ROTASI STAF
termasuk membahas 2. Rapat rotasi,
penugasan dan undangan, notulen,
rotasi/alih fungsi staf. absensi, dokumentasi
f) Efektivitas perencanaan Kepegawaian Spo evaluasi kinerja
staf dipantau secara dokter dan Nakes lainnya
berkelanjutan dan Rapat evaluasi
diperbarui sesuai
kebutuhan.
2 KPS Tanggung jawab a) Setiap staf telah memiliki Komite RS dan Seluruh A. URAIAN TUGAS
2 tiap staf dituangkan uraian tugas sesuai dengan staf SELURUH STAF
dalam uraian tugas tugas yang diberikan
b) Tenaga kesehatan yang
diidentifikasi dalam a)
hingga
d) dalam maksud dan
tujuan, memiliki uraian
tugas
yang sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya.
3 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah Kepegawaian 1. Pandua penerimaan
3 menyusun dan menetapkan regulasi terkait staf
menerapkan proses proses 2. Program rekrutment
rekrutmen, rekrutmen, evaluasi 3. Spo proses
evaluasi, dan kompetensi kandidat calon perencanaan sdm
pengangkatan staf staf 4. Spo proses rekrutmen
serta dan mekanisme
prosedurprosedur pengangkatan staf di rumah
terkait lainn sakit.

b) Rumah sakit telah 1. Rapat kebutuhan abk,

menerapkan proses undangan, absen,
 meliputi poin a)
– c) di maksud dan tujuan
secara seragam.
4 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah
4 menetapkan proses menetapkan dan
untuk memastikan menerapkan proses untuk
bahwa kompetensi menyesuaikan kompetensi
Profesional Pemberi PPA dengan kebutuhan
Asuhan (PPA) sesuai pasien.
dengan persyaratan
jabatan atau
tanggung jawabnya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah
sakit
b) Para PPA baru dievaluasi
pada saat mulai bekerja
oleh
kepala unit di mana PPA
tersebut ditugaskan
c) Terdapat setidaknya satu
atau lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk
tiap PPA sesuai uraian tugas
notulen, dokumentasi
2. Spo penerimaan staf
3. Spo rekutmen staf
4. Sprin tim penerimaan
staf
5. Panduan penerimaan
staf
1. Panduan dan
pedoman ppa
2. Spo proses penetapan
staf
3. Kopetensi dan
kewenangan ppa
Kep ttg evaluasi
penempatan staf dan
pola
Rapat evaluasi

setiap tahunnya atau sesuai

ketentuan rumah sakit.
5 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah 1. Pedoman dan spo
5 menetapkan proses menetapkan dan penilaian kinerja
untuk memastikan menerapkan proses untuk 2. Spo evaluasi staf
bahwa kompetensi menyesuaikan kompetensi
staf nonklinis sesuai staf non klinis dengan
 dengan persyaratan persyaratan jabatan/posisi.
jabatan/posisinya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah
sakit.
b) Staf non klinis yang baru 1. Penilaian kinerja non
dinilai kinerjanya pada saat klinis
akan memulai pekerjaannya 2. Penilaian kinerja
oleh kepala unit di mana 3. Rapat evaluasi kinerja
staf tersebut ditugaskan. 4. Spo penilaian kinerja
non klinis
c) Staf non klinis yang baru
dinilai kinerjanya pada saat
akan memulai pekerjaannya
oleh kepala unit di mana
staf tersebut ditugaskan.

6 KPS Terdapat informasi a) File kepegawaian staf FILE KEPEGAWAIAN

6 kepegawaian yang distandardisasi dan
terdokumentasi dipelihara
dalam file serta dijaga kerahasiaannya
kepegawaian setiap sesuai dengan kebijakan
staf. rumah sakit
b) File kepegawaian DAFTAR FILE
mencakup poin a) – g) KEPEGAWAIAN
sesuai maksud (CEK LIST)
dan tujuan.
7 KPS Semua staf a) Rumah sakit telah PSDM REGULASI DAN
7 diberikan orientasi menetapkan regulasi PEDOMAN ORIENTASI
mengenai rumah tentang STAF BARU
sakit dan unit orientasi bagi staf baru di
tempat mereka rumah sakit.
ditugaskan dan
tanggung jawab
pekerjaannya pada
saat pengangkatan
 staf.
b) Rumah sakit telah PSDM BUKTI ORIENTASI
menetapkan regulasi TENAGA KESEHATAN
tentang BARU
orientasi bagi staf baru di
rumah sakit.
d) Staf nonklinis baru telah PSDM BUKTI ORIENTASI STAF
diberikan orientasi umum NON KLINIS
dan orientasi khusus

e)Tenaga kontrak, paruh PSDM BUKTI ORIENTASI

waktu, mahasiswa atau MAHASISWA (JIKA ADA)
trainee
dan sukarelawan telah
diberikan orientasi umum
dan
orientasi khusus (jika ada).
b. Pendidikan dan
Pelatihan
8 KPS Tiap staf diberikan a) Rumah sakit telah PSDM Daftar kebutuhan
8 pendidikan dan mengidentifikasi kebutuhan pelatihan
pelatihan yang
berkelanjutan untuk pendidikan staf
mendukung atau berdasarkan sumber
meningkatkan berbagai informasi,
keterampilan dan mencakup a) – h) dalam
pengetahuannya. maksud dan
tujuan.
b) Program pendidikan dan PSDM Program diklat
pelatihan telah disusun
berdasarkan hasil
identifikasi sumber
informasi pada
EP 1.
 c) Pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan diberikan
kepada staf rumah sakit
baik internal maupun
eksternal.
PSDM Data atls dan acls dokter,
data bidan yang sudah
mengikuti ppgdoen, data
perawat yang sudah
mengikuti pelatihan btcls

d) Rumah sakit telah PSDM ANGGARAN PELATIHAN

menyediakan waktu,
anggaran,
sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf
untuk mendapat
kesempatan mengikuti
pendidikan
dan pelatihan yang
dibutuhkan.
9 KPS Staf yang a) Rumah sakit telah PSDM 1. Laporan pelatihan
8.1 memberikan asuhan menetapkan pelatihan BHD
pasien dan staf yang teknik resusitasi jantung 2. Undangan refresh
ditentukan rumah paru tingkat dasar (BHD)
sakit dilatih dan pada seluruh staf dan
dapat bantuan hidup tingkat
mendemonstrasika lanjut bagi staf yang
n teknik resusitasi ditentukan oleh rumah
jantung paru sakit.
dengan benar.
b) Terdapat bukti yang PSDM SERTIFIKAT BHD
menunjukkan bahwa staf
yang
mengikuti pelatihan BHD
atau bantuan hidup tingkat
lanjut telah lulus pelatihan
tersebut.
 c) Tingkat pelatihan yang
ditentukan untuk tiap staf
harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau
jangka waktu yang
ditetapkan oleh program
pelatihan
yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak
menggunakan program
pelatihan yang diakui.
PSDM DATA ATLS DAN ACLS
DOKTER, DATA BIDAN
YANG SUDAH MENGIKUTI
PPGDOEN, DATA
PERAWAT YANG SUDAH
MENGIKUTI PELATIHAN
BTCLS

c. Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Staf
10 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah K3RS dan MFK 1. Program k3rs
9 menyelenggarakan menetapkan program 2. Spo k3rs
pelayanan kesehatan 3. Pedoman
kesehatan dan dan keselamatan staf pengorganisasian k3
keselamatan staf. 4. Panduan
manajemen resiko
5. Pelatihan mfk 11
b) Program kesehatan dan 1. PROGRAM
keselamatan staf mencakup KESEHATAN DAN
KESELAMATAN STAF
setidaknya a) hingga h) TERDIRI DARI
yang tercantum dalam  Skrining kesehatan
maksud awal
dan tujuan.  Tindakan
mengendalikan
pajanan kerja
 Cara
pemberianasuhan
pasien
 Panduan
perlindungan
terhadap kekerasan
 fisik
 Ktd (workplace
violence)
 Sop program
manajemen resiko
 Panduan manajemen
resiko

c) Rumah sakit PPI DAN TIM VAKSINASI LAP. VAKSIN SELURUH

mengidentifikasi penularan STAF
penyakit
infeksi atau paparan yang
dapat terjadi pada staf
serta
melakukan upaya
pencegahan dengan
vaksinasi.
d) Berdasar atas PPI LAPORAN STAF
epidemologi penyakit TERPAPAR
infeksi maka
rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau
tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan
dan vaksinasi.

e) Rumah sakit telah LAPORAN EVALUASI,

melaksanakan evaluasi, KONSELING, DAN TATA
konseling, LAKSANA LEBIH LANJUT
dan tata laksana lebih lanjut UNTUK STAF YANG
untuk staf yang terpapar MENGALAMI CEDERA
penyakit infeksi serta AKIBAT TINDAKAN
dikoordinasikan dengan KEKERASAN
program
pencegahan dan
pengendalian infeksi.
 f) Rumah sakit telah RISK REGISTER RS
mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi
tindakan kekerasan di
tempat
kerja (workplace violence)
dan menerapkan upaya
untuk mengurangi risiko
tersebut.

g) Rumah sakit telah LAP. STAF TERPAPAR

melaksanakan evaluasi,
konseling,
dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang
mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di
tempat
kerja.
d. Tenaga medis
11 KPS Rumah sakit a)Rumah sakit telah KOMITE MEDIS MEDICAL STAF BYLAWAS
10 menyelenggarakan menetapkan peraturan
proses kredensial internal
yang seragam dan tenaga medis (medical staf
transparan bagi bylaws) yang mengatur
tenaga medis yang proses penerimaan,
diberi izin kredensial, penilaian
memberikan asuhan kinerja, dan
kepada pasien rekredensial tenaga medis
secara mandiri.
b) Rumah sakit telah SPO KREDENSIAL STAF
melaksanakan proses MEDIS
kredensial
dan pemberian
kewenangan klinis untuk
pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri
di rumah sakit secara
seragam
c) Rumah sakit telah LAP. KREDENSIAL
melaksanakan proses
kredensial
dan pemberian
kewenangan klinis kepada
dokter
praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak
jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan
interpretasi
untuk pemeriksaan
diagnostik lain:
elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa.
 d)Setiap tenaga medis yang KEPEGAWAIAN PERJANJIAN KERJASAMA
memberikan pelayanan di
rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian
sesuai
dengan regulasi rumah
sakit.
e) Rumah sakit telah VERIFIKASI IJAZAH
melaksanakan verifikasi ke DOKTER
Lembaga/Badan/Instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui
yang mengeluarkan
izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam
proses
kredensial sesuai dengan
peraturan perundang
undangan atau yang

f) Ada bukti dilaksanakan BUKTI KREDENSIAL

kredensial tambahan ke TAMBAHAN ( JIKA ADA)
sumber yang mengeluarkan
apabila tenaga medis yang
meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih
atau subspesialisasi.

12 KPS Rumah sakit a) Direktur menetapkan

11 menetapkan proses kewenangan klinis setelah
yang seragam, mendapat rekomendasi
objektif, dan dari Komite Medik
berdasar bukti termasuk
(evidence based) kewenangan tambahan
untuk memberikan dengan mempertimbangan
wewenang kepada poin
tenaga medis untuk a) – j) dalam maksud dan
memberikan tujuan.
layanan klinis
kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya
b) Ada bukti pemberian
kewenangan klinis berdasar
atas
rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.

c) Ada bukti pelaksanaan

pemberian kewenangan
tambahan setelah
melakukan verifikasi dari
sumber
utama yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat.

d) Surat penugasan klinis

dan rincian kewenangan
klinis
anggota tenaga medis
dalam bentuk cetak atau
elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di
semua
unit pelayanan
e) Setiap tenaga medis
hanya memberikan
pelayanan
klinis sesuai kewenangan
klinis yang diberikan
kepadanya.
13 KPS Rumah sakit a)Rumah sakit telah
12 menerapkan menetapkan dan
evaluasi praktik menerapkan
profesional proses penilaian kinerja
berkelanjutan untuk evaluasi mutu praktik
(OPPE) tenaga
medis secara profesional berkelanjutan,
seragam untuk etik, dan disiplin (OPPE)
menilai mutu dan tenaga medis
keselamatan serta
pelayanan pasien
yang diberikan oleh
setiap tenaga
medis.
b) Penilaian OPPE tenaga
medis memuat 3 (tiga) area
umum 1) – 3) dalam
maksud dan tujuan.

c)Penilaian OPPE juga

meliputi peran tenaga
medis
dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur
di unit tempatnya bekerja.

d) Data dan informasi hasil

pelayanan klinis dari tenaga

medis dikaji secara objektif

dan berdasar atas bukti,
jika memungkinkan
dilakukan benchmarking
dengan
pihak eksternal rumah sakit.
e)Data dan informasi hasil
pemantauan kinerja tenaga
medis sekurang-kurangnya
setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit,
kepala kelompok tenaga
medis, Subkomite Mutu
Profesi Komite Medik dan
pimpinan pelayanan medis.
Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan
di dalam file kredensial
tenaga medis tersebut
f) Jika terjadi kejadian
insiden keselamatan pasien
atau
pelanggaran perilaku etik
maka dilakukan tindakan
terhadap tenaga medis
tersebut secara adil
(justculture) berdasarkan
hasil analisisterkait kejadian

tersebut
 g)Bila ada temuan yang
berdampak pada
pemberian
kewenangan tenaga medis,
temuan tersebut
didokumentasi ke dalam file
tenaga medis dan
diinformasikan serta
disimpan di unit tempat
tenaga
medis memberikan
pelayanan
14 KPS Rumah sakit paling a) Berdasarkan penilaian
13 sedikit setiap 3 praktik profesional
(tiga) tahun berkelanjutan tenaga
melakukan medis, rumah sakit
rekredensial menentukan sedikitnya
berdasarkan hasil setiap 3 (tiga) tahun,
penilaian praktik apakah kewenangan klinis
profesional tenaga medis dapat
berkelanjutan dilanjutkan dengan atau
(OPPE) terhadap tanpa modifikasi (berkurang
setiap semua atau bertambah).
tenaga medis
rumah sakit untuk
menentukan
apabila tenaga
medis dan
kewenangan
klinisnya dapat
dilanjutkan dengan
atau tanpa
modifikasi.
 b) Terdapat bukti terkini
dalam berkas setiap tenaga
medis untuk semua
kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik.

c) Ada bukti pemberian

kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas
kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan
atau pelatihan. sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
e. Tenaga Keperawatan
15 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah
14 mempunyai proses menetapkan dan
yang efektif untuk menerapkan proses
melakukan kredensial yang efektif
kredensial tenaga terhadap tenaga perawat
perawat dengan meliputi poin a) – c) dalam
mengumpulkan, maksud dan tujuan.
verifikasi
pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
b) Tersedia bukti
dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman
yang terbaharui di file
tenaga perawat
 b) Tersedia bukti
dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman
yang terbaharui di file
tenaga perawat
d) Terdapat bukti dokumen
kredensial yang dipelihara
pada setiap tenaga
perawat.

e) Rumah sakit menerapkan

proses untuk memastikan
bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum
penugasan.

16 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah

15 melakukan menetapkan rincian
identifikasi kewenangan klinis perawat
tanggung jawab berdasar hasil kredensial
pekerjaan dan terhadap perawat.
memberikan
penugasan klinis
berdasar atas hasil
kredensial tenaga
perawat sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.
b) Rumah sakit telah
menetapkan Surat
Penugasan Klinis tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan
perundangundangan.
17 KPS Rumah sakit telah a) Rumah sakit telah
16 melakukan melakukan penilaian kinerja
penilaian kinerja tenaga perawat secara
tenaga perawat periodik menggunakan
termasuk perannya format dan metode sesuai
dalam kegiatan ketentuan yang ditetapkan
peningkatan mutu rumah sakit.
dan keselamatan
pasien serta
program
manajemen risiko
rumah sakit.
b) Penilaian kinerja tenaga
perawat meliputi
pemenuhan uraian
tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur
di unit tempatnya bekerja.
c) Pimpinan rumah sakit
dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture)
ketika ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden
keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d) Rumah sakit telah
mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang
diambil, dan setiap dampak
atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam
file
kredensial perawat.
f. Tenaga Kesehatan
Lainnya
18 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah
17 mempunyai proses menetapkan dan
yang efektif untuk menerapkan proses
melakukan kredensial yang efektif
kredensial tenaga terhadap tenaga Kesehatan
kesehatan lain lainnya meliputi poin a) – c)
dengan dalam maksud dan tujuan.
mengumpulkan dan
memverifikasi
pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
b) Tersedia bukti
dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman
yang terbaharui di file
tenaga Kesehatan lainnya.

c) Terdapat pelaksanaan
verifikasi ke sumber
Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
d) Terdapat dokumen
kredensial yang dipelihara
dari setiap tenaga
kesehatan lainnya.

19 KPS Rumah sakit a) Rumah sakit telah

18 melakukan menetapkan rincian
identifikasi kewenangan klinis
tanggung jawab profesional pemberi asuhan
pekerjaan dan (PPA) lainnya dan staf klinis
memberikan lainnya berdasar atas hasil
penugasan klinis kredensial tenaga
berdasar atas hasil Kesehatan lainnya
kredensial tenaga
kesehatan lainnya
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.
b) Rumah sakit telah
menetapkan surat
penugasan klinis kepada
tenaga Kesehatan lainnya
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
20 KPS Rumah sakit telah a) Rumah sakit telah
19 melakukan melakukan penilaian kinerja
penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya
tenaga Kesehatan secara periodik
lainnya termasuk menggunakan format dan
perannya dalam metode sesuai ketentuan
kegiatan yang ditetapkan rumah
peningkatan mutu sakit.
dan keselamatan
pasien serta
program
manajemen risiko
rumah sakit.
b) Penilain kinerja tenaga
Kesehatan lainnya meliputi
pemenuhan uraian
tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur
di unit tempatnya bekerja.
c) Pimpinan rumah sakit
dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture)
ketika ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden
keselamatan pasien atau
manajemen risiko.

d) Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang
diambil, dan setiap dampak
atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga
kesehatan dalam file
kredensial tenaga
kesehatan lainnya.