ISI PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN

No. Dokumen Revisi Halaman

/PP/SPO/2022 0 1/2
UPTD RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH
KABUPATEN
LOMBOK UTARA
Ditetapkan,
SPO Direktur
(STANDAR TanggalTerbit UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
PROSEDUR Kabupaten Lombok Utara
OPERASIONAL) 17 Januari 2022

Drg. I Made Suasa

NIP.197003062006041007
Pengertian Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh medis,
perawat dan bidang klinis lainnya untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien rawat inap

Tujuan 1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara

konsisten

2. Untuk menetapakan isi minimum penilaian pasien yang

dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya

Kebijakan Staf medis, staf keperawatan dan staf lain bertanggung jawab
dalam melengkapi formulir penilaian pasien. Isi penilaian
medis meliputi:
1. Identitas Pasien (nama lengkap, nomer RM, dan Tanggal
lahir)
2. Riwayat kesehatan (anamnesa, riwayat kesehatan
sekarang, riwayat kesehatan masa lalu) termasuk riwayat
alergi
3. Kondisi psikologis
4. Kondisi sosial ekonomi
5. Penilaian nyeri
6. Penilaian komunikasi dan edukasi
7. Penilaian resiko jatuh
8. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi
penanganan gizi yang komprehensif oleh ahli gizi
9. Status fungsional, penanganan kebutuhan fungsional oleh
ahli rehabilitasi medik
10. Uji tapis resiko kulit
11. Pemeriksaan fisik
12. Penetapan diagnosis

1
 13. Rencana dan tindak lanjut
14. Perencanaan pemulangan (discharge planning)
15. Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan
keluhan pasien secara individual

ISI PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN

No. Dokumen Revisi Halaman

UPTD RUMAH
/PP/SPO/2022 0 2/2
SAKIT UMUM
DAERAH
KABUPATEN
LOMBOK UTARA
Prosedur 1. Isi penilaian medis yang meliputi:Riwayat kesehatan
termasuk riwayat alergi,Kondisi psikologis, Kondisi
sosial ekonomi,Penilaian nyeri,Penilaian metode
komunikasi dan edukasi yang efektif;penilaian nyeri, Uji
tapis nutrisi, status fungsional, Pemeriksaan
fisik,Penetapan diagnosis,Rencana dan tindak lanjut ;
Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis
dan keluhan pasien secara individual, dimasukkan ke
dalam formulir pengkajian awal medis dan keperawatan
rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan SMF masing-
masing.
2. Penilaian resiko jatuh, uji tapis resiko kulit . Masing-
masing dibuat dalam formulir tersendiri yang dibuat
saat pengkajian awal pasien rawat inap.
3. Semua formulir yang mencakup hal- hal diatas diiisi
secara lengkap dan jelas.

Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2. Rawat jalan
3. Rawat Inap