DAFTAR TILIK KPS

ELEMEN PENCARIAN
FOKUS STANDAR URAIAN   METODE SASARAN TEMUAN SKOR
PENILAIAN BUKTI

Perencanaan KPS 1 Kepala unit a. Direktur PK (D) Dokumen    

dan merencanaka telah - Bagian regulasi
Pengelolaan n dan menetapkan kepegawaian meliputi:
Staf menetapkan regulasi / SDM
a.
persyaratan terkait
Perencanaan
pendidikan, Kualifikasi
dan
keterampilan Pendidikan
pengelolaan
, dan staf
staf;
pengetahuan meliputi poin
b. Pendidikan
, dan a - f pada
dan
persyaratan gambaran
pelatihan;
lainnya bagi umum
c. Kesehatan
semua staf di
dan
unitnya
keselamatan
sesuai
kerja staf;
kebutuhan
d. Tenaga
pasien.
medis;
e. Tenaga
keperawatan
; dan
f. Tenaga
kesehatan
lain.
 Kepala unit - Bagian Dokumen
telah Kepegawaian regulasi
merencanaka / SDM tentang
n dan - Kepala unit perencanaan
menetapkan dan
persyaratan penetapan
pendidikan, persyaratan
kompetensi pendidikan,
b. dan PK (D) kompetensi    
pengalaman dan
staf di pengalaman
unitnya staf di unit
sesuai sesuai
peraturan peraturan
dan dan
perundang- perundang-
undangan. undangan

Kebutuhan - Bagian
staf telah Kepegawaian Penjelasan
direncanakan / SDM tentang
c. sesuai poin PP - Kepala unit perencanaan    
a)-e) dalam kebutuhan
maksud dan staf
tujuan.

d. Perencanaan PP - Bagian Penjelasan    

staf meliputi Kepegawaian tentang
penghitunga / SDM perencanaan
n jumlah, - Kepala unit kebutuhan
jenis, dan staf
kualifikasi
 staf
menggunaka
n metode
yang diakui
sesuai
peraturan
perundang –
undangan.

Perencanaan Perencanaan
staf termasuk staf termasuk
- Bagian
membahas membahas
Kepegawaian
e. penugasan PP penugasan    
/ SDM
dan dan
- Kepala unit
rotasi/alih rotasi/alih
fungsi staf. fungsi staf.

Penjelasan
Efektivitas tentang
perencanaan efektivitas
staf dipantau perencanaan
- Bagian
secara staf dipantau
Kepegawaian
f. berkelanjuta PP secara    
/ SDM
n dan berkelanjuta
- Kepala unit
diperbarui n dan
sesuai diperbarui
kebutuhan. sesuai
kebutuhan.

KPS 2 Tanggung a. Setiap staf PK (D) Staf RS Dokumen    

jawab tiap telah uraian tugas
staf memiliki sesuai
 uraian tugas
dituangkan sesuai dengan tugas
dalam uraian dengan tugas dari setiap
tugas yang staf.
diberikan.

Penjelasan
dari staf
PP tentang  
uraian
tugasnya

Tenaga
kesehatan
yang
diidentifikasi
dalam a) Penjelasan
hingga d) dari Tenaga
dalam kesehatan
Tenaga
b. maksud dan PP tentang    
Kesehatan
tujuan, uraian tugas
memiliki dan tanggung
uraian tugas jawabnya.
yang sesuai
dengan tugas
dan tanggung
jawabnya.

Kepala unit Rumah sakit - Bagian Dokumen

KPS 3 menyusun a. telah PK (D) Kepegawaian regulasi    
dan menetapkan / SDM proses
menerapkan regulasi - Kepala unit rekruitmen,
proses terkait
rekruitmen, proses
evaluasi
evaluasi, dan rekruitmen,
kompetensi
pengangkata evaluasi
kandidat
n staf serta kompetensi
calon staf
prosedur- kandidat
dan
prosedur calon staf
mekanisme
terkait dan
pengangkata
lainnya. mekanisme
n staf di
pengangkata
rumah sakit
n staf di
rumah sakit

b. Rumah sakit PP - Bagian Rumah sakit    

telah Kepegawaian telah
menerapkan / SDM menerapkan
proses - Kepala unit proses
meliputi poin secara
a-c di seragam
maksud dan meliputi :
tujuan secara a) rekruitmen
seragam. staf sesuai
kebutuhan
rumah sakit.
b) evaluasi
kompetensi
kandidat
calon staf.
c)
pengangkata
n staf baru.
KPS 4 Rumah sakit a. Rumah sakit - Bagian  
menetapkan telah Kepegawaian
proses untuk menetapkan / SDM
memastikan dan - Kepala unit
bahwa menerapkan
Dokumen
kompetensi proses untuk
penetapan
Profesional menyesuaika
dan
Pemberi n kompetensi
penerapan
Asuhan (PPA) PPA dengan
proses untuk
sesuai kebutuhan PK (D)  
menyesuaika
dengan pasien.
n kompetensi
persyaratan
PPA dengan
jabatan atau
kebutuhan
tanggung
pasien.
jawabnya
untuk
memenuhi
kebutuhan
rumah sakit

PP Penjelasan  
tentang
penetapkan
dan
penerapan
proses untuk
menyesuaika
n kompetensi
PPA dengan
kebutuhan
pasien.
 Para PPA
yang baru
Dokumen
dinilai
penilaian
kinerjanya
kinerja dari
pada saat
para PPA
akan
b. PK (D) - Kepala unit yang baru  
memulai
- PPA memulai
pekerjaannya
pekerjaan
oleh kepala
oleh kepala
unit di mana
unit
PPA tersebut
ditugaskan.

Penjelasan
penilaian
kinerja para  
PP PPA yang  
baru bekerja
oleh Kepala
unit

Terdapat
setidaknya Dokumen
satu atau evaluasi PPA
lebih evaluasi sesusai
yang - Kepala unit uraian tugas
c. didokumenta PK (D)    
- PPA setiap tahun
sikan untuk atau sesuai
tiap PPA ketentuan
sesuai uraian rumah sakit
tugas setiap
tahunnya
 atau sesuai
ketentuan
rumah sakit.

KPS 5 Rumah sakit Rumah sakit

Dokumen
menetapkan telah
regulasi
proses untuk menetapkan
kompetensi
memastikan dan
staf non
bahwa menerapkan
- Bagian klinis sesuai
kompetensi proses untuk
Kepegawaian dengan
staf non a. menyesuaika PK (D)    
/ SDM persyaratan
klinis sesuai n kompetensi
jabatan/posis
dengan staf non
inya untuk
persyaratan klinis dengan
memenuhi
jabatan/posis persyaratan
kebutuhan
inya untuk jabatan/posis
rumah sakit.
memenuhi i
kebutuhan
b. Staf non PK (D) - Kepala unit Dokumen    
rumah sakit.
klinis yang - Staf non Penilaian
baru dinilai klinis kinerja Staf
kinerjanya non klinis
pada saat yang baru
akan oleh kepala
memulai unit di mana
pekerjaannya staf tersebut
oleh kepala ditugaskan.
unit di mana
staf tersebut
ditugaskan.
 Terdapat
setidaknya
satu atau Dokumen
lebih evaluasi evaluasi
yang untuk tiap
didokumenta staf non
sikan untuk - Kepala unit klinis sesuai
c. tiap staf non PK (D) - Staf non uraian tugas  
klinis sesuai klinis setiap
uraian tugas tahunnya
setiap atau sesuai
tahunnya ketentuan
atau sesuai rumah sakit.
ketentuan
rumah sakit.

Penjelasan
tentang
evaluasi
untuk tiap
staf non
klinis sesuai
PP  
uraian tugas
setiap
tahunnya
atau sesuai
ketentuan
rumah sakit.

Terdapat File Bagian Dokumen

KPS 6 informasi a. kepegawaian PK (D) Kepegawaian File    
kepegawaian staf / SDM kepegawaian
yang staf
distandardisa
terdokument distandardisa
si dan
asi dalam file si dan
dipelihara
kepegawaian dipelihara
serta dijaga
setiap staf. serta dijaga
kerahasiaann
kerahasiaann
ya sesuai
ya sesuai
dengan
dengan
kebijakan
kebijakan
rumah sakit.
rumah sakit.

Penjelasan
tentang File
PP  
kepegawaian
staf

Tempat
penyimpanan
file
PL kepegawaian  
yang dijaga
kerahasiaann
ya

File Dokumen file

kepegawaian kepegawaian
mencakup Bagian yang
b. poin a)-g) PK (D) Kepegawaian mencakup    
sesuai / SDM a)
maksud dan Pendidikan,
tujuan. kualifikasi,
keterampilan
 , kompetensi,
staf.
b) Bukti
orientasi.
c) Uraian
tugas staf.
d) Riwayat
pekerjaan
staf.
e) Penilaian
kinerja staf.
f) Salinan
sertifikat
pelatihan di
dalam
maupun di
luar rumah
sakit
yang telah
diikuti.
g) Informasi
kesehatan
yang
dipersyaratka
n, seperti
vaksinasi/imu
nisasi, hasil
medical
check up

PL Pengamatan  
 file
kepegawaian

KPS 7 Semua PPA a. Rumah sakit PK (D) Bagian Dokumen    

dan staf non telah Kepegawaian regulasi
klinis menetapkan / SDM orientasi staf
diberikan regulasi baru.
orientasi tentang
mengenai orientasi bagi
rumah sakit staf baru di
dan unit rumah sakit.
tempat
mereka
ditugaskan
dan tanggung
jawab
pekerjaannya
pada saat
pengangkata
n staf.

PP Penjelasan  
regulasi
tentang
orientasi staf
baru di
rumah sakit.
 PPA baru Dokumen
telah tentang PPA
- Bagian
diberikan baru telah
Kepegawaian
orientasi diberikan
b. PK (D) /  
umum dan orientasi
SDM
orientasi umum dan
- PPA baru
khusus orientasi
sesuai. khusus.

Melihat
dokumen
PPA baru
telah
PL diberikan  
orientasi
umum dan
orientasi
khusus

Melihat
Staf non dokumen
klinis baru tentang staf
telah - Bagian non klinis
diberikan Kepegawaian baru
c. PL    
orientasi /SDM diberikan
umum dan - PPA baru orientasi
orientasi umum dan
khusus. orientasi
khusus.

d. Staf yang di PL - Bagian Melihat  

kontrak, staf Kepegawaian Dokumen
 Staf yang di
paruh waktu, kontrak, staf
mahasiswa paruh waktu,
atau trainee mahasiswa
dan atau trainee
sukarelawan dan
telah sukarelawan
diberikan telah
orientasi diberikan
umum dan orientasi
orientasi umum dan
khusus (jika orientasi
ada). khusus (jika
ada).

Penjelasan
dari Staf yang
di kontrak,
staf paruh
waktu,
mahasiswa
atau trainee
dan
PP  
sukarelawan
telah
diberikan
orientasi
umum dan
orientasi
khusus (jika
ada).
Pendidikan KPS 8 Tiap staf a. Rumah sakit PK (D) Bagian Diklat Dokumen    
dan diberikan telah identifikasi
Pelatihan pendidikan mengidentifi kebutuhan
dan pelatihan kasi pendidikan
yang kebutuhan staf
berkelanjuta pendidikan berdasarkan
n untuk staf sumber
mendukung berdasarkan informasi
atau sumber untuk
meningkatka berbagai menentukan
n informasi, kebutuhan
keterampilan mencakup a) pendidikan
dan - h) dalam staf
pengetahuan maksud dan mencakup:
nya. tujuan. a) Hasil
kegiatan
pengukuran
data mutu
dan
keselamatan
pasien.
b) Hasil
analisa
laporan
insiden
keselamatan
pasien.
c) Hasil survei
budaya
keselamatan
pasien.
d) Hasil
pemantauan
program
manajemen
fasilitas dan
keselamatan.
e)
Pengenalan
teknologi
termasuk
penambahan
peralatan
medis baru,
keterampilan
dan
pengetahuan
baru yang
diperoleh
dari penilaian

kinerja.
f) Prosedur
klinis baru
g) Rencana
untuk
menyediakan
layanan baru
di masa yang
akan
datang.
h) Kebutuhan
 dan usulan
dari setiap
unit

Dokumen
Program
Program
pendidikan
pendidikan
dan pelatihan - Bagian
dan pelatihan
telah disusun Kepegawaian
telah disusun
berdasarkan /SDM
b. PK (D) berdasarkan  
hasil - Bagian
hasil
identifikasi Diklat
identifikasi
sumber
sumber
informasi
informasi
pada EP 1.
pada EP 1.

Penjelasan
tentang
PP program  
pendidikan
dan pelatihan

c. Pendidikan PK (D) - Bagian Dokumen    

dan pelatihan Kepegawaian regulasi
berkelanjuta /SDM pendidikan
n diberikan - Bagian dan pelatihan
kepada staf Diklat berkelanjuta
rumah sakit n diberikan
baik internal kepada staf
maupun rumah sakit
eksternal. baik internal
maupun
 eksternal.

Penjelasan
tentang
peraturan
PP pendidikan  
dan pelatihan
berkelanjuta
n

d. Rumah sakit PK (D) - Bagian Dokumen    

telah Kepegawaian rumah sakit
menyediakan /SDM telah
waktu, - Bagian menyediakan
anggaram Diklat waktu,
dengan anggaran dan
sarana dan sarana
prasarana prasarana
yang untuk
memadai pendidikan
bagi semua dan pelatihan
staf untuk bagi semua
mendapat staf
kesempatan
mengikuti
pendidikan
dan pelatihan
yang
dibutuhkan.
 Penjelasan
tentang
PP  
dokumen
palatihan staf

KPS 8.1 Staf yang Rumah sakit

memberikan telah
asuhan menetapkan
Dokumen
pasien dan pelatihan
regulasi :
staf yang teknik
1. Pelatihan
ditentukan resusitasi
BHD untuk
rumah sakit jantung paru - Perwakilan
semua staf
dilatih dan tingkat dasar 5 orang staf
2. Pelatihan
dapat a. (BHD) pada PK (D) untuk BHD  
bantuan
mendemonst seluruh staf - Tim code
hidup tingkat
rasikan dan bantuan blue
lanjut bagi
teknik hidup tingkat  
staf yang
resusitasi lanjut bagi
ditentukan
jantung paru staf yang
RS
dengan ditentukan
benar. oleh rumah
sakit.

Peragaan
contoh cara
BHD dan
PC  
bantuan
hidup tingkat
lanjut

b. Terdapat PL - Bagian Melihat    

bukti yang Kepegawaian Dokumen
 pelaksanaan
menunjukkan
pelatihan
bahwa staf
BHD dan
yang
bantuan
mengikuti
hidup tingkat
pelatihan
lanjut
BHD atau
- KAK/TOR
bantuan
- Materi
hidup tingkat
- Undangan
lanjut telah
- Presensi
lulus
-
pelatihan
Dokumentasi
tersebut.
- Sertifikat

Penjelasan
tentang
pelaksanaan
pelatihan
PP  
BHD dan
bantuan
hidup tingkat
lanjut

Peragaan
contoh cara
BHD dan
PC  
bantuan
hidup tingkat
lanjut

c. Tingkat PK (D) - Bagian Dokumen    

pelatihan Kepegawaian regulasi
yang tentang
ditentukan pelatihan
untuk tiap untuk tiap
staf harus staf yang
diulang harus diulang
berdasarkan berdasarkan
persyaratan persyaratan
dan/atau dan/atau
jangka waktu jangka waktu
yang yang
ditetapkan ditetapkan
oleh program oleh program
pelatihan pelatihan
yang diakui, yang diakui,
atau setiap 2 atau setiap 2
(dua) tahun (dua) tahun
jika tidak jika tidak
menggunaka menggunaka
n program n program
pelatihan pelatihan
yang diakui. yang diakui.

Penjelasan
tentang
waktu
pelaksanaan
PP pelatihan    
yang harus
diulang
sesuai
ketentuan
Kesehatan KPS 9 Rumah sakit Rumah sakit Dokumen
dan menyelengga telah Regulasi
- Bagian
keselamatan rakan menetapkan tentang
Kepegawaian
kerja staf pelayanan program program
a. PK (D) /SDM    
kesehatan kesehatan kesehatan
dan dan dan
keselamatan keselamatan keselamatan
staf. staf. staf.

b. Program - Bagian Dokumen

kesehatan Kepegawaian Program
dan /SDM kesehatan
keselamatan dan
staf keselamatan
mencakup staf
setidaknya a) PK (D) mencakup    
hingga h) setidaknya a)
yang hingga h)
tercantum yang
dalam tercantum di
maksud dan maksud dan
tujuan. tujuan

PP Penjelasan    
tentang
Program
kesehatan
dan
keselamatan
staf
 Rumah sakit Dokumen
telah Regulasi
c. menetapkan PK (D) tentang    
kode etik staf kode etik staf
rumah sakit. rumah sakit.

Penjelasan
tentang
PP    
kode etik staf
rumah sakit.

d. Rumah sakit Bagian Dokumen

mengidentifi Kepegawaian Penetapan
kasi / SDM identifikasi
penularan penularan
penyakit penyakit
infeksi atau infeksi atau
paparan yang paparan yang
dapat terjadi PK (D) dapat terjadi    
pada staf pada staf
serta dan regulasi
melakukan tentang
upaya upaya
pencegahan pencegahan
dengan dengan
vaksinasi. vaksinasi.

PP Penjelasan    
tentang
identifikasi
penularan
penyakit
 infeksi atau
paparan yang
dapat terjadi
pada staf
serta dan
upaya
pencegahan
dengan
vaksinasi.

Berdasar atas
epidemologi
penyakit
infeksi maka
rumah sakit
Dokumen
mengidentifi
- Bagian tentang
kasi risiko
Kepegawaian pemeriksaan
staf terpapar
e. PK (D) / SDM kesehatan    
atau tertular
- Staf rmah staf dan bukti
serta
sakit staf telah di
melaksanaka
vaksinasi
n
pemeriksaan
kesehatan
dan
vaksinasi.

f. Rumah sakit PK (D) Dokumen    

telah - Komite PPI pelaksanaan
melaksanaka - Bagian tindak lanjut
n evaluasi, Kepegawaian terhadap staf
konseling, - Staf yang yang
 dan tata
laksana lebih
lanjut untuk
staf yang
terpapar
penyakit
terpapar
infeksi serta
penyakit
dikoordinasik
infeksi
an dengan
program
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi.

Penjelasan
pelaksanaan
tindak lanjut
terhadap staf
PP    
yang
terpapar
penyakit
infeksi

g. Rumah sakit PK (D) - Bagian - Dokumen    

telah Kepegawaian daftar area
mengidentifi / SDM yang
kasi area - staf di unit berpotensi
yang pelayanan terjadinya
berpotensi kekerasan di
untuk terjadi tempat kerja
tindakan - Dokumen
kekerasan di
tempat kerja
(workplace upaya untuk
violence) dan mengurangi
menerapkan risiko
upaya untuk terjadinya
mengurangi kekerasan
risiko
tersebut

Penjelasan
tentang
daftar area
yang
berpotensi
terjadinya
kekerasan di
PP    
tempat kerja
dan upaya
untuk
mengurangi
risiko
terjadinya
kekerasan

PL Melihat    
pelakasanaan
area berisiko
terjadi
kekerasan
 Rumah sakit
telah
melaksanaka
n evaluasi,
Dokumen
konseling,
bukti tindak
dan tata
lanjut staf
laksana lebih
h. PK (D) yang cidera    
lanjut untuk
akibat
staf yang
kekerasan di
mengalami
tempat kerja.
cedera akibat
tindakan
kekerasan di
tempat kerja.

Penjelasan
tentang
konseling
PP dan tindak    
lanjut kepada
staf yang
cedera

Staf Medis KPS 10 Rumah sakit a. Rumah sakit PL Komite medis Melihat    
menyelengga telah dokumen
rakan proses menetapkan regulasi
kredensial peraturan tentang
yang internal staf proses
seragam dan medis permintaan,
transparan (medical staf kredensial,
bagi staf bylaws) yang penilaian
medis yang mengatur kinerja dan
diberi izin proses
memberikan penerimaan, rekredensial
asuhan kredensial, staf medis
kepada penilaian dalam
pasien secara kinerja, dan medical staf
mandiri. rekredensial bylaws
staf medis

b. Rumah sakit PL - Komite Melihat    

telah medis dokumen
melaksanaka - staf medis bukti
n proses pelaksanaan
kredensial tentang
dan kredensial
pemberian
kewenangan
klinis untuk
pelayanan
diagnostik,
konsultasi,
dan tata
laksana yang
diberikan
oleh dokter
praktik
mandiri di
rumah sakit
secara
seragam
 Penjelasan
PP tentang    
kredensial

c. Rumah sakit PL - Komite Melihat    

telah medis dokumen
melaksanaka - staf medis bukti
n proses pelaksanaan
kredensial kredensial
dan kepada
pemberian dokter
kewenangan praktek
klinis kepada mandiri dari
dokter luar rumah
praktik sakit
mandiri dari
luar rumah
sakit seperti
konsultasi
kedokteran
jarak jauh
(telemedicine
), radiologi
jarak jauh
(teleradiolog
y), dan
interpretasi
untuk
pemeriksaan
diagnostik
 lain:
elektrokardio
gram (EKG),
elektroensef
alogram
(EEG),
elektromiogr
am (EMG),
serta
pemeriksaan
lain yang
serupa.

Penjelasan
tentang
pelaksanaan
kredensial
kepada
PP  
dokter
praktek
mandiri dari
luar rumah
sakit

d. Setiap staf PK (D) - Komite Dokumen    

medis yang medis bukti
memberikan - staf medis perjanjian
pelayanan di antara rumah
rumah sakit sakit dengan
wajib staf medis
menandatan
 gani
perjanjian
sesuai
dengan
regulasi
rumah sakit.

Penjelasan
tentang
perjanjian
PP    
antara rumah
sakit dengan
staf medis

e. Rumah sakit PK (D) - Bagian Dokumen    

telah Kepegawaian bukti
melaksanaka / SDM pelaksanaan
n verifikasi ke - Komite verifikasi dan
Lembaga/ medis kredensial
Badan/ - staf medis
instansi
pendidikan
atau
organisasi
profesional
yang diakui
yang
mengeluarka
n
izin/sertifikat
, dan
kredensial
 lain dalam
proses
kredensial
sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan
atau yang

Penjelasan
tentang
PP pelaksanaan    
verifikasi dan
kredensial

f. Ada bukti PL - Bagian Melihat    

dilaksanakan Kepegawaian dokumen
kredensial /SDM bukti
tambahan ke - Komite pelaksanaan
sumber yang medis kredensial
mengeluarka - staf medis tambahan
n apabila staf
medis yang
meminta
kewenangan
klinis
tambahan
yang canggih
atau
subspesialisa
 si.

penjelasan
tentang
PP pelaksanaan    
kredensial
tambahan

KPS 10.1 Rumah sakit a. Pengangkata PK (D) - Direktur Dokumen    

melaksanaka n staf medis - Bagian bukti
n verifikasi dibuat Kepegawaian pelaksanaan
terkini berdasar atas / SDM tentang
terhadap kebijakan - Komite rekruitmen
pendidikan, rumah sakit medis staf medis
registrasi/ dan sesuai
izin, konsisten kebutuhan
pengalaman, dengan RS
dan lainnya populasi
dalam proses pasien rumah
kredensialing sakit, misi,
staf medis. dan
pelayanan
yang
diberikan
untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien.
 Penjelasan
tentang
pelaksanaan
rekruitmen
PP    
staf medis
sesuai
kebutuhan
RS

b. Pengangkata PK (D) - Bagian Dokumen    

n tidak Kepegawaian bukti
dilakukan / SDM pelaksanaan
sampai - Komite pengangkata
setidaknya medis n setelah
izin/surat - staf medis proses
tanda verifikasi di
registrasi lakukan
sudah
diverifikasi
dari sumber
utama yang
mengeluarka
n surat
tesebut dan
staf medis
dapat
memberikan
pelayanan
kepada
pasien di
bawah
 supervisi
sampai
semua
kredensial
yang
disyaratkan
undang-
undang dan
peraturan
sudah
diverifikasi
dari
sumbernya

Penjelasan
tentang
pelaksanaan
pengangkata
PP    
n setelah
proses
verifikasi
dilakukan

c. Untuk staf PK (D) - Bagian Dokumen    

medis yang Kepegawaian supervisi
belum /SDM kepada staf
mendapatka - Komite medis yang
n medis belum
kewenangan - staf medis mendapatka
mandiri, n
dilakukan kewenangan
supervisi mandiri dan
 dengan
mengatur
frekuensi
supervisi dan
supervisor bukti
yang ditunjuk pelaksanaan
serta supervisi
didokumenta
sikan di file
kredensial
staf tersebut.

Penjelasan
tentang
supervisi
kepada staf
medis yang
belum
PP mendapatka    
n
kewenangan
mandiri dan
bukti
pelaksanaan
supervisi

KPS 11 Rumah sakit a. Direktur PK (D) - Bagian Dokumen    

menetapkan menetapkan Kepegawaian regulasi
proses yang kewenangan / SDM tentang
seragam, klinis setelah - Komite penetapan
objektif, dan mendapat medis klinis
berdasar rekomendasi berdasarkan
bukti dari Komite
(evidence Medik
based) untuk termasuk
memberikan kewenangan rekomendasi
wewenang tambahan dari komite
kepada staf dengan medis dalam
medis untuk mempertimb bentuk SPK
memberikan angan poin dan RKK
layanan klinis a)-j) dalam
kepada maksud dan
pasien sesuai tujuan.
dengan
Ada bukti
kualifikasinya
pemberian
Dokumen
kewenangan
penerbitan
klinis
SPK dan RKK
berdasar atas
b. PK (D) berdasarkan    
rekomendasi
rekomendasi
kewenangan
dari komite
klinis dari
medis
Komite
Medik.

Penjelasan
PP tentang SPK    
dan RKK

c. Ada bukti PK (D) - Komite Dokumen    

pelaksanaan medis pelaksanaan
pemberian - Staf medis tentang
kewenangan rekredensial
tambahan untuk
 setelah
melakukan memberi
verifikasi dari kewenangan
sumber tambahan
utama yang sudah
mengeluarka diverifikasi
n dari sumber
ijazah/sertifik utama
at.

Penjelasan
PP tentang    
rekredensial

d. Surat PL Staf di unit SPK dan RKK    

penugasan pelayanan staf medis
klinis dan ada di unit
rincian pelayanan
kewenangan dalam
klinis anggota bentuk
staf medis hardcopy
dalam atau softcopy
bentuk cetak
atau
elektronik
(softcopy)
atau media
lain tersedia
di semua unit
pelayanan.
 Dokumen
Setiap staf bukti
medis hanya pelaksanaan
memberikan pengawasan
pelayanan untuk
e. klinis sesuai PK (D) memastikan    
kewenangan staf medis
klinis yang memberikan
diberikan pelayanan
kepadanya. sesuai SPK
dan RKK

Penjelasan
pelaksanaan
pelaksaan
PP staf medis    
sesuai
dengan SPK
dan RKK

KPS 12 Rumah sakit a. Rumah sakit PK (D) - komite Dokumen    

menerapkan telah medis regulasi
penilaian menetapkan - staf medis tentang
praktik dan penilaian
profesional menerapkan kinerja untuk
berkelanjuta proses evaluasi
n (OPPE) staf penilaian mutu praktik
medis secara kinerja untuk profesional
seragam penilaian berkelanjuta
untuk mutu praktik n, etik dan
menilai mutu profesional disiplin staf
dan berkelanjuta
keselamatan
serta
n, etik, dan
pelayanan
disiplin
pasien yang medis
(OPPE) staf
diberikan
medis
oleh setiap
staf medis.

Penjelasan
mengenai
PP    
OPPE staf
medis

Penilaian
OPPE staf
medis
Penilaian
memuat 3
OPPE staf
(tiga) area
medis
umum yaitu :
memuat 3 - komite
(1). Perilaku;
b. (tiga) area PK (D) medis    
(2).
umum a-c - staf medis
pengembang
dalam
an
maksud dan
professional;
tujuan
dan
(3). kinerja
klinis.
 Penjelasan
tentang
penilaian
OPPE staf
PP    
medis
memuat 3
(tiga) area
umum

Penilaian
OPPE juga
meliputi Penjelasan
perannya OPPE dalam
dalam pencapaian
- Kepala unit
pencapaian target
c. PP pelayanan    
target indikator
- Staf medis
indikator mutu di unit
mutu yang tempat
diukur di unit bekerja
tempatnya
bekerja

d. Data dan PK (D) - Bagian Dokumen    

informasi Kepegawaian bukti
hasil /SDM pelaksanaan
pelayanan - Komite tentang
klinis dari medis review hasil
staf medis - staf medis pelayanan
dikaji secara staf medis
objektif dan
berdasar atas
bukti, jika
 memungkink
an dilakukan
benchmarkin
g dengan
pihak
eksternal
rumah sakit.

Penjelasan
tentang
pelaksanaan
PP    
revew hasil
pelayanan
staf medis

e. Data dan PK (D) - Kepala unit Dokumen    

informasi - Ketua KSM evaluasi
hasil - Sub komite tentang file
pemantauan Kredensial kredensial
kinerja staf staf medis
medis yang telah di
sekurangkura pantau
ngnya setiap kinerja
12 (dua selama 12
belas) bulan (dua belas)
dilakukan bulan
oleh kepala
unit, ketua
kelompok
staf medis,
subkomite
peningkatan
 mutu komite
medik dan
pimpinan
pelayanan
medis. Hasil,
simpulan,
dan tindakan
didokumenta
sikan di
dalam file
kredensial
staf medis
tersebut

Penjelasan
tentang
evaluasi
tentang file
kredensial
staf medis
PP    
yang telah di
pantau
kinerja
selama 12
(dua belas)
bulan

Jika terjadi - Bagian Penjelasan

kejadian kepegawaian tentang
f. insiden PP / SDM kejadian    
keselamatan - Komite insiden
pasien atau medis keselamatan
 pelanggaran
perilaku etik
maka
dilakukan
pasien atau
tindakan
pelanggaran
terhadap staf
perilaku etik
medis
- Sub komite yang
tersebut
etik dilakukan
secara adil
oleh staf
(just culture)
medis secara
berdasarkan
adil
hasil analisa
terkait
kejadian
tersebut.

g. Bila ada PK (D) - Komite Dokumen :    

temuan yang medis 1) Evaluasi
berdampak - Sub komite tentang
pada kredensial proses
pemberian praktik
kewenangan profesional
staf medis, terfokus dan
temuan tindak
tersebut lanjutnya
didokumenta (bila ada
si ke dalam temuan)
file staf 2) Evaluasi
medis dan tentang
diinformasika praktik
n serta profesional
 disimpan di
terfokus
unit tempat
disimpan
staf medis
dalam file
memberikan
kredensial
pelayanan

Penjelasan
tentang :
1) Bukti
evaluasi
tentang
proses
praktik
profesional
terfokus dan
tindak
lanjutnya
PP    
(bila ada
temuan)
2) Bukti
evaluasi
tentang
praktik
profesional
terfokus
disimpan
dalam file
kredensial

Rumah sakit Berdasarkan Dokumen

KPS 13 paling sedikit a. penilaian PK (D) - Komite regulasi    
setiap 3 (tiga) praktik medis tentang
tahun profesional
melakukan berkelanjuta
rekredensial n staf medis,
berdasarkan rumah sakit
hasil menentukan
penilaian sedikitnya
praktik setiap 3 (tiga)
profesional tahun,
berkelanjuta apakah
- Sub komite rekredensial
n (OPPE) kewenangan
Kredensial staf medis
terhadap klinis staf
setiap semua medis dapat
staf medis dilanjutkan
rumah sakit dengan atau
untuk tanpa
menentukan modifikasi
apabila staf (berkurang
medis dan atau
kewenangan bertambah).
klinisnya
b. Terdapat PK (D) - Komite Dokumen    
dapat
bukti terkini medis tentang
dilanjutkan
dalam berkas - Sub komite rekredensial
dengan atau
setiap staf kredensial terkini
tanpa
medis untuk - Staf medis
modifikasi.
semua
kredensial
yang perlu
diperbarui
secara
periodik.
 Penjelasan
tentang
PP  
rekredensial
terkini

c. Ada bukti PK (D) - Komite Dokumen    

pemberian medis pelaksanaan
kewenangan - Sub komite tentang
klinis kredensial proses
tambahan rekredensial
didasarkan untuk
atas kewenangan
kredensial tambahan
yang telah
diverifikasi
dari sumber
Badan/
Lembaga/
Institusi
penyelenggar
a pendidikan
atau
pelatihan.
sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan.
 Penjelasan
rekredensial
PP untuk  
kewenangan
tambahan

Tenaga KPS 14 Rumah sakit Rumah sakit

Keperawatan mempunyai telah
proses yang menetapkan
efektif untuk dan
melakukan menerapkan Melihat
kredensial proses dokumen
tenaga kredential - Komite regulasi
perawat a. yang efektif PL Keperawatan tentang    
dengan terhadap - Sub komite Kredensial
mengumpulk tenaga kredensial staf
an, verifikasi keperawatan keperawatan
pendidikan, meliputi poin
registrasi, a-c dalam
izin, maksud dan
kewenangan, tujuan.
pelatihan,
b. Tersedia PL - Bagian Melihat    
dan
bukti kepegawaian dokumentasi
pengalamann
dokumentasi / pendidikan,
ya.
pendidikan, SDM registrasi,
registrasi, - Komite sertifikasi,
sertifikasi, Keperawatan izin,
izin, pelatihan,
pelatihan, dan
dan pengalaman
pengalaman yang
 yang
terbaharui di
terbaharui di
file tenaga
file tenaga
keperawatan
keperawatan
.
.

Penjelasan
tentang file
PP  
tenaga
keperawatan

Terdapat
pelaksanaan
verifikasi ke
sumber - Bagian
Melihat
Badan/ kepegawaian
dokumen
Lembaga/ /
c. PL pelaksanaan  
institusi SDM
tentang
penyelenggar - Komite
verifikasi
a Keperawatan
pendidikan/p
elatihan yang
seragam.

Penjelasan
PP tentang  
verifikasi

d. Terdapat PL Melihat    
bukti - Komite dokumen
dokumen Keperawatan pelaksanaan
 kredensial
yang tentang
dipelihara kredensial
- Staf
pada setiap staf
Keperawatan
tenaga keperawatan
keperawatan terkini
.

Penjelasan
tentang
dokumen
PP  
kredensial
keperawatan
terkini

e. Rumah sakit PL Melihat    

menerapkan - Komite dokumen
proses untuk Keperawatan kredensial
memastikan - Staf perawat
bahwa Keperawatan kontrak
kredensial lengkap
perawat sebelum
kontrak penugasan.
lengkap
sebelum
penugasan.
 Penjelasan
tentang
kredensial
perawat
PP  
kontrak
lengkap
sebelum
penugasan.

KPS 15 Rumah sakit a. Rumah sakit PL Melihat    

melakukan telah - Komite dokumen
identifikasi menetapkan Keperawatan penetapan
tanggung rincian - Staf RKK perawat
jawab kewenangan Keperawatan berdasarkan
pekerjaan klinis kredensial
dan perawat perawat
memberikan berdasar
penugasan hasil
klinis kredensial
berdasar atas terhadap
hasil perawat.
kredensial
tenaga
perawat
sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan.
 Penjelasan
tentang RKK
perawat
PP  
berdasarkan
kredensial
perawat

Rumah sakit
telah
menetapkan
Melihat
surat
dokumen
penugasan
- Komite penetapan
klinis tenaga
b. PL Keperawatan SPK perawat  
perawatan
- Staf berdasarkan
sesuai
Keperawatan kredensial
dengan
perawat
peraturan
perundang-
undangan.

Penjelasan
tentang
penetapan
PP SPK perawat  
berdasarkan
kredensial
perawat

KPS 16 Rumah sakit a. Rumah sakit PL Melihat    

telah telah - Komite dokumen
melakukan melakukan Keperawatan penilaian
penilaian penilaian - Staf kinerja
kinerja kinerja Keperawatan tenaga
tenaga tenaga perawat
keperawatan perawat secara
termasuk secara periodik yang
perannya periodik menggunaka
dalam menggunaka n format dan
kegiatan n format dan metode
peningkatan metode sesuai
mutu dan sesuai ketentuan
keselamatan ketentuan yang
pasien serta yang ditetapkan
program ditetapkan rumah sakit.
manajemen rumah sakit.
risiko rumah
sakit.

PP Penjelasan  
tentang
penilaian
kinerja
tenaga
perawat
b. Penilaian Melihat  
kinerja - Komite dokumen
tenaga Keperawatan Penilaian
keperawatan - Staf kinerja
meliputi Keperawatan tenaga
pemenuhan keperawatan
uraian meliputi
tugasnya dan pemenuhan
perannya uraian
dalam PL tugasnya dan  
pencapaian perannya
target dalam
indicator pencapaian
mutu yang target
diukur di unit indicator
tempatnya mutu yang
bekerja. diukur di unit
tempatnya
bekerja.

PP Penjelasan  
tentang
penilaian
kinerja
tenaga
keperawatan
meliputi
pemenuhan
uraian
tugasnya dan
perannya
 dalam
pencapaian
target
indicator
mutu yang
diukur di unit
tempatnya
bekerja.

Penjelasan
dari
Pimpinan pimpinan
rumah sakit rumah sakit
dan kepala dan kepala
unit telah unit telah
berlaku adil berlaku adil
(just culture) (just culture)
ketika ada ketika ada
temuan temuan
c. PP #NAME?    
dalam dalam
kegiatan kegiatan
peningkatan peningkatan
mutu, mutu,
laporan laporan
insiden insiden
keselamatan keselamatan
pasien atau pasien atau
manajemen manajemen
risiko. risiko.

d. Rumah sakit PL - Bagian Melihat    

telah kepegawaian dokumen
 mendokume
ntasikan hasil hasil kajian,
kajian, tindakan
tindakan yang diambil,
yang diambil, dan setiap
dan setiap dampak atas
dampak atas tanggung
tanggung jawab
jawab pekerjaan
pekerjaan perawat
perawat dalam file
dalam file kredensial
kredensial perawat.
perawat.

Penjelasan
hasil kajian,
tindakan
yang diambil,
dan setiap
dampak atas
PP tanggung    
jawab
pekerjaan
perawat
dalam file
kredensial
perawat.

Tenaga KPS 17 Rumah sakit a. Rumah sakit PL - Bagian Melihat    

Kesehatan mempunyai telah kepegawaian dokumen
Lainnya proses yang menetapkan / SDM regulasi
efektif untuk dan - Komite tentang
melakukan menerapkan tenaga Kredensial
kredensial proses kesehatan tenaga
tenaga kredential lainnya kesehatan
kesehatan yang efektif lainnya
lain dengan terhadap
mengumpulk tenaga
an dan Kesehatan
memverifikas lainnya
i pendidikan, meliputi poin
registrasi, a)-c) dalam
izin, maksud dan
kewenangan, tujuan.
pelatihan,
dan
pengalamann
ya.

PP Penjelasan  
tentang
proses
kredential
tenaga
Kesehatan
lainnya
 Tersedia
Melihat
bukti
dokumen
dokumentasi
pendidikan,
pendidikan,
registrasi,
registrasi,
sertifikasi,
sertifikasi,
izin,
izin,
pelatihan,
b. pelatihan, PL    
dan
dan
pengalaman
pengalaman
yang
yang
terbaharui di
terbaharui di
file tenaga
file tenaga
Kesehatan
Kesehatan
lainnya.
lainnya.

Penjelasan
tentang file
tenaga
PP Kesehatan    
lainnya
sesuai
regulasi RS

Melihat file
tenaga
PL    
kesehatan
lainnya

c. Terdapat PL Bagian Melihat    

pelaksanaan kepegawaian dokumen
verifikasi ke / verifikasi ke
 sumber
sumber
Badan/
Badan/Lemb
Lembaga/
aga/institusi
institusi
penyelenggar
penyelenggar SDM
a
a
Pendidikan/p
Pendidikan/p
elatihan yang
elatihan yang
seragam.
seragam.

Penjelasan
pelaksanaan
verifikasi
PP  
tenaga
kesehatan
lainnya

d. Terdapat Komite Melihat  

dokumen tenaga dokumen
kredensial kesehatan kredensial
yang lainnya yang
dipelihara PL dipelihara  
dari setiap dari setiap
tenaga tenaga
kesehatan kesehatan
lainnya. lainnya.

PP Penjelasan  
tentang
kredensial
yang
dipelihara
 dari setiap
tenaga
kesehatan
lainnya.

KPS 18 Rumah sakit a. Rumah sakit PL Komite Melihat    

melakukan telah tenaga dokumen
identifikasi menetapkan kesehatan regulasi
tanggung rincian lainnya penetapan
jawab kewenangan RKK PPA dan
pekerjaan klinis staf klinis
dan profesional lainnya
memberikan pemberi
penugasan asuhan (PPA)
klinis lainnya dan
berdasar atas staf klinis
hasil lainnya
kredensial berdasar atas
tenaga hasil
kesehatan kredensial
lainnya tenaga
sesuai Kesehatan
dengan lainnya.
peraturan
perundang-
undangan.

PP Penjelasan  
tentang RKK
PPA dan staf
klinis lainnya
 Rumah sakit
telah
menetapkan
surat
Melihat
penugasan
dokumen
klinis kepada
regulasi
tenaga
b. PL penetapan    
Kesehatan
SPK tenaga
lainnya
Kesehatan
sesuai
lainnya
dengan
peraturan
perundangun
dangan.

Penjelasan
tentang SPK
PP tenaga    
kesehatan
lainnya

KPS 19 Rumah sakit a. Rumah sakit PL - Bagian Melihat    

telah telah kepegawaian dokumen
melakukan melakukan / SDM penilaian
penilaian penilaian - Kepala unit kinerja
kinerja kinerja pelayanan tenaga
tenaga tenaga Kesehatan
Kesehatan Kesehatan lainnya
lainnya lainnya secara
termasuk secara periodik
perannya periodik menggunaka
dalam menggunaka n format dan
kegiatan n format dan
peningkatan metode
metode
mutu dan sesuai
sesuai
keselamatan ketentuan
ketentuan
pasien serta yang
yang
program ditetapkan
ditetapkan
manajemen rumah sakit.
rumah sakit.
risiko rumah
sakit.

PP Penjelasan    
tentang
penilaian
kinerja
tenaga
Kesehatan
lainnya
 Penilain
kinerja
tenaga
Kesehatan
lainnya
meliputi
Melihat
pemenuhan
dokumen
uraian
penilaian
tugasnya dan
b. PL kinerja    
perannya
tenaga
dalam
kesehatan
pencapaian
lainnya
target
indikator
mutu yang
diukur di unit
tempatnya
bekerja.

Penjelasan
Penilain
kinerja
PP    
tenaga
Kesehatan
lainnya

c. Pimpinan PL - Pimpinan Melihat    

rumah sakit rumah sakit dokumen
dan kepala - Kepala unit temuan
unit telah pelayanan kegiatan
berlaku adil peningkatan
(just culture) mutu,
 ketika ada
temuan
dalam
kegiatan
peningkatan laporan IKP
mutu, atau
laporan manajemen
insiden risiko
keselamatan
pasien atau
manajemen
risiko.

Penjelasan
temuan
kegiatan
peningkatan
PP mutu,    
laporan IKP
atau
manajemen
risiko

d. Rumah sakit PL - Bagian Melihat    

telah kepegawaian dokumen
mendokume / SDM hasil kajian,
ntasikan hasil - Kepala unit tindakan
kajian, pelayanan yang diambil,
tindakan dan setiap
yang diambil, dampak atas
dan setiap tanggung
dampak atas jawab
tanggung
jawab pekerjaan
pekerjaan tenaga
tenaga kesehatan
kesehatan dalam file
dalam file kredensial
kredensial tenaga
tenaga kesehatan
kesehatan lainnya.
lainnya.

Penjelasan
tentang hasil
kajian,
tindakan
yang diambil,
dan setiap
dampak atas
tanggung
PP jawab    
pekerjaan
tenaga
kesehatan
dalam file
kredensial
tenaga
kesehatan
lainnya.