PENGENDALIAN MUTU

PELAYANAN KESEHATAN

Dr Achmad Hardiman,Sp KJ,MARS

Pelatihan IPCN, 18 – 24 Maret 2018
 Mutu bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai mutu
berbagai kondisi.

1
 Basic Concepts
of Hospital Accreditation
Hospital
verification
Quality & Safety
PDCA
Self assessment
Self improvement
Self improvement
Self assessment
Hospital
PDCA Learning Accreditation
Hospital
Process
Verification
PDCA
Self assessment

Self Improvement
Basic Concept
 Learning organization  learning process
 Continuous quality improvement
 Patient centered care
2
 Patients Safety
3
 Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan
yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.
3
 Dalam rangka Rumah sakit perlu
meningkatkan mutu mempunyai program
pelayanan dan (PMKP) yang
menjamin menjangkau
keselamatan pasien keseluruh unit kerja di
di RS rumah sakit.

4
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 dr Luwiharsih, MSc
 Perlu ada komunikasi
dan koordinasi yang
baik antara para
Agar program PMKP kepala bidang/divisi
dapat berjalan medis, keperawatan,
dengan baik penunjang medis,
penunjang dan
administrasi dan
keuangan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 5

 Perlu dibentuk
komite/tim PMKP atau
Agar koordinasi dan bentuk organisasi
komunikasi dapat lainnya sebagai
berjalan dengan baik koordinator program
PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 6

 Berdampak
Program PMKP peningkatan
Perlu
menjangkau mutu pada
pendekatan
setiap unit di semua
komprehensif
RS aspek
pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

7
 FOKUS AREA

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan

1.
Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,

2.
Analisis Data Indikator Mutu

Pelaporan Dan Analisis Insiden

3.
Keselamatan Pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
8
 FOKUS AREA

Pencapaian Dan Mempertahankan

4.
Perbaikan

5. Manajemen Risiko

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

9
Bab Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien….

HOSPITAL PATIENT
RISK CENTRED
MANAGEMENT CARE
(PELAYANAN FOKUS
PASIEN)

“Safety is a
•MUTU fundamental principle
of patient care and a
•PATIENT critical component of
3 Fondasi
SAFETY Quality Management.”
Asuhan pasien
Asuhan Medis • EBM (World Alliance for Patient
•
• Asuhan Keperawatan
ETIK Safety, Forward Programme,

• Asuhan Gizi • VBM WHO, 2004)

• Asuhan Obat • Evidence Based Medicine

• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012) 10

11 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
Patient Tracer

– Follows the care and needs of the

patient

© Copyright, Joint Commission International

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12
13
What is the Tracer Methodology ?
Suatu metode evaluasi secara efektif untuk
menilai kinerja organisasi pelayanan dan
service kesehatan yang diberikan dan dilihat
atau dirasakan oleh pasien.(An evaluation
method that is an effective way to asses

© Copyright, Joint Commission International

healthcare organization’s peformance of care
and the services provided as a viewed or
experienced by the patient.)

Client name/ Presentation Name/ 12pt -13

14
 Semua kegiatan pelayanan di RS harus
berdasarkan regulasi yang ditetapkan oleh
Direktur RS.

 Dalam konsep mutu

A.Donabedian(1980),sistem pelayanan yang
meliputi input,proses dan outcome,perlu
diperhatikan semua subsistem tersebut.
 INPUT  PROSES  OUTCOME

© Copyright, Joint Commission International

 5M RAWAT INAP KEPUASAN PASIEN

KESEMBUHAN PASIEN

A.Donabedian Client name/ Presentation Name/ 12pt - 15

14
 PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)
(
Standar PMKP.1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk
organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang2an.
EP 1 Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim
PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j)
yang ada di maksud dan tujuan. (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15
16
 Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 17

16
 Elemen Penilaian PMKP.1

2. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data

di masing-masing unit kerja. (R) --> SK penetapan
PIC data indikator mutu

3. Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
telah dilatih dan kompeten. (D) --> Sertifikat
pelatihan PMKP internal dan atau eksternal

4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

melaksanakan kegiatannya. (D, W) --> Laporan
kegiatan PMKP STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
17
18
 PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)

Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini
dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

EP 1 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi
terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) --> Pedoman PMKP
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
18
19
No Elemen penilaian PMKP 2

2 RS mempunyai referensi yg dipergunakan utk

meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yg lebih baik, yg antara lain
meliputi a) sp dng e) yg ada di maksud tujuan untuk
RS pendidikan & kecuali b) untuk RS non pendi-
dikan. (D,W) --> Referensi meliputi a) sp dng e)

3 Komite medis dan komite keperawatan mempunyai

referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini.
(D,W) --> tersedia Literatur ilmiah tentang medis
dan keperawatan terkini
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
19
20
 Asuhan
pasien

e.Peraturan
perundangan
a. REFERENSI b.Penelitian
DAN
INFORMASI
TERKINI/LITERA
TUR ILMIAH

d.Indikator
c. Manajemen
mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 20
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)

Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 21
No Elemen penilaian PMKP 2.1

1. RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program

PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f)
dimaksud dan tujuan. (R) --> : Panduan sistem manajemen
data

2. RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk

menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan
sumber daya yang ada di RS (D,O,W) --> Data inventaris IT
untuk sistem manajemen data

3. Ada bukti pelaksanaan sistem manajemen data yang meliputi

data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O,) -->
Bukti pengumpulan, analisis, validasi & publikasi data dng IT
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1 22
 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI

Integrasi seluruh
 Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
 Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 23
 PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP (PMKP 1,2, 2.1, 3,)

Standar PMKP 3

RS mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisa
dan validasi data mutu

EP 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan

oleh narasumber yang kompeten (R) --> Program diklat PMKP
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH 24
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 3

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan komite

keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) --> Sertifikat
diklat PMKP utk Dir, para Pimp, Ka Komite medis & keperawatan

3. Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan

validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W) --> Sertifikat diklat PMKP untuk PIC
data & anggota komite PMKP

4. Staf di semua unit kerja, termasuk staf klinis, dilatih sesuai dengan
pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) --> Sertifikat diklat PMKP
untuk staf RS dan staf klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 25
26
 PROGRAM DIKLAT PMKP 26

No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI

1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip
PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip
PMKP
3. Komite Medik & External/internal Konsep & prinsip
Keperawatan PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip
PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem
manajemen data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus
pada pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR
MUTU DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI,
(PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain
terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27

No Elemen penilaian PMKP 4

1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) --> dokumen Rapat Dir RS tentang pemilihan
prioritas

2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya. . (lihat PMKP 7 EP2) (D,W) -->
Dok Rapat dengan Ka unit membahas pengukuran mutu unit

3. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan

supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. . (lihat PMKP 7 EP2) (D,W) --> Cek lis dan Laporan
hasil supervisi
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
28
29
 Pengukuran mutu
Komite/Tim PMKP pelayanan klinis di
terlibat dalam tingkat RS
pemilihan pengukuran
prioritas RS dan
melakukan koordinasi
dan integrasi
pengukuran mutu di
unit pelayanan serta
melakukan supervisi
dalam proses Pengukuran mutu di
pengumpulan data seluruh unit di RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasarkan
prioritas tersebut

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

No Elemen penilaian PMKP 5

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala

bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (Lihat
juga TKRS 5) (R) --> penetapan prioritas mutu klinis

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W) --> Bukti
penetapan IAK

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

dengan menggunakan indikator area manajemen. (D,W) -->
Bukti penetapan IAM

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 31

No Elemen penilaian PMKP 5

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dng menggunakan indikator SKP
(D,W) --> Bukti penetapan I SKP

5. Setiap indikator yg ditetapkan dilengkapi dng profil

indikator yg meliputi a) sp m) di maksud dan tujuan.
(D) (lihat juga TKRS 5) --> Semua indikator sudah
dilengkapi dng profil indikator

6. Direktur RS dan komite/tim PMKP melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan & analisis data. (D,W)
--> Cek lis Laporan surpervisi atau notulen rapat
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
32
33
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinik, alur klinis (clinical
pathway) dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1 33
No Elemen penilaian PMKP 5.1

1. RS menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan

melakukan evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau
protokol. (R) --> Pedoman PMKP/ Panduan penyusunan PPK-CP
RS

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya pengurangan variasi

pada 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol di
prioritas pengukuran mutu rumah sakit . (D,W) --> Kepatuhan
DPJP

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit

medi klinis pada panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di
tingkat rumah sakit (D,W) --> Hasil audit medis dan atau audit
klinis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1 34
35
No Elemen penilaian PMKP 5.1

4. Setiap unit kerja melaksanakan proses

pengumpulan data dan pelaporan (D,W) -->
indikator mutu unit kerja

5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap

proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu (D,W) --> Ada bukti supervisi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 35
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih
dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 36
No Elemen penilaian PMKP 6

1. RS mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara

pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
TKRS 11 EP 1; TKRS 11.2 EP 1)(R) --> Pedoman PMKP

2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan

menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP1) (D,W) -->
Ada indikator mutu di setiap unit kerja

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a)

sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 5
(D,W) -->Ada profil indikator di setiap indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 37
38
 - Prioritas RS Pemilihan
Pengukuran
Indikator
mutu - Unit mutu

Perbaikan Pengumpulan
Analisis data
mutu data

Pelaporan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1
38
 39

INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR

TYPE INDIKATOR  Struktur

 Proses
 Outcome
 Proses dan
15 Agustus 2917Outcome
 40

Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian  Harian  Bulanan

data  Mingguan  Lainnya .................

Metodologi  Retrospective
pengumpulan Data  Sensus Harian
Target sampel &
sample size
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator
Jelaskan
pengumpulan data
dan analisisnya 15 Agustus 2917
Jelaskan bagaimana data
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

41
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

Standar PMKP. 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit lebih baik
EP 1 RS mempunyai regulasi tentang manajemen data
yang meliputi a) sp dng c) yang ada di maksud dan
tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) --> Panduan sistem
manajemen data
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
43
SAKIT edisi 1 42
No Elemen penilaian PMKP 7i

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data (lihat juga PMKP 4 EP 2)
(D,W) --> Notulen rapat

3. RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta
program PMKP secara menyeluruh (Lihat juga PMKP
4 EP 3) (D,W) --> Hasil pengumpulan & analisis IAK,
IAM, kepa tuhan penggunaan PPK & capaian
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
program PMKP SAKIT edisi 1 43
44
N Elemen penilaian PMKP 7
o

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada

badan diluar RS sesuai peraturan dan perundangan-
undangan. (D,W) --> Laporan RS ke badan di luar RS

5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal

dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W)
--> Hasil analisa benhmarking

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 44
 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH 45 biaya) 46
SAKIT edisi 1
 Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek
klinis dan clinical
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
pathway dan atau
protokol klinis
digunakan
sebagai pedoman
SPO pelayanan kedokteran
dalam
memberikan
asuhan klinis

Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur

klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
prosedur, standing order,
luwi 25 juli 2016 46
47
Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
Proses asuhan
penyusunan klinis
PPK - CP

Mutu
Implementa asuhan
si PPK - CP
klinis
meningkat

Evaluasi
variasi yan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 47

 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
berkurang Indikator klinis PPK - CP

Standarisasi Mutu asuhan

proses asuhan klinis
klinis meningkat

luwi 25 juli 2016 48

• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Laporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Direktur &
pimpinan RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 49

 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

EP 1 RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang

meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan (R) --> Panduan sistem manajemen data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

51
SAKIT edisi 1
50
No Elemen penilaian PMKP 7.1

2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W)
--> Hasil analisis dan rencana perbaikannya

3. Analisis data telah dilakukan dng menggu-nakan

metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
(D,W) --> Ada hasil analisis menggunakan sistem

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 51
52
No Elemen penilaian PMKP 7.1

4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari

waktu ke waktu di dalam RS, dng melakukan perbandingan
database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/
internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar
dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) --> Data
sudah dibandingkan.

5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan

penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang
tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1 52
No Elemen penilaian PMKP 7.1

6 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP

dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT edisi 1 53
 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
54
biaya)55
 PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5,
5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP.8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator
area klinik yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan
proses internal validasi data.
.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
SAKIT edisi 1 55
N Elemen penilaian PMKP 8
o

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai

dengan a) sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R) -->
Panduan Sistem Manajemen Data/SPO validasi data

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) -->
Hasil validasi IAK
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
56
SAKIT edisi 1
No Elemen penilaian PMKP 8

3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang

akan dipublikasikan di web site atau media lainnya
termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai
regulasi (D,W) --> Hasil validasi data yg akan di
publikasi

4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan

hasil validasi data (D,W) --> Hasil perbaikan data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH dr Luwiharsih, MSc 57

SAKIT edisi 1
DPJP dlm mutu
Rekam Medis

1.Asesmen awal Rajal/IGD

2.Asesmen awal ranap
3.Asesmen ulang
4. Menulis R/ dgn lengkap
5.Edukasi pasien
6.Pemeriksaan penunjang
dgn D/Klinis
7.Discharge Planning
8.Informed Consent
9.Surgical Check list
10.Laporan Operasi
11.Resume Medis

58
 KESIMPULAN
1. Peningkatan mutu adalah Pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari
proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien
dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.
2. Aspek mutu dari standar PMKP SNARS 1 ,dibahas dari standar 1
sd 8 , merupakan bagian dari 19 standar PMKP.
3. Evaluasi mutu pelayanan antara lain menggunakan teknik
telusur,yaitu suatu metode evaluasi secara efektif untuk menilai
kinerja organisasi pelayanan dan service kesehatan yang diberikan
dan dilihat atau dirasakan oleh pasien
4. Pengukuran mutu prioritas harus ditetapkan rumah sakit yaitu
indikator2 area klinis,manajemen,skp dan evaluasi panduan praktek
klinis. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH 59
SAKIT edisi 1