Cara Mengisi Formulir Icra Konstruksi

CARA MENGISI FORMULIR - ICRA
N
NAMA OBYEK URAIAN KETERANGAN
O
A SATUAN KERJA Komite/Bagian/Bidang/Unit
B NOMOR ICRA/Singkatan satker/bulan pembuatan
DOKUMEN dokumen (romawi)/tahun ICRA/KPPI/II/2015
C REVISI Jumlah Revisi 00 atau 01 dan seterusnya
TANGGAL
D BERLAKU Periode masa berlaku Januari - Desember 2015
E HAKAMAN Nomor halaman 01 atau 02 dan seterusnya
F DARI Total halaman 1/2, 2/2 atau 1/3,2/3,3/3 dst

N
O
1 No Nomor Urut
2 Nama Gedung
3 Penggunaan
Gedung
Rawat High Risk (ruang rawat inap khusus :
RHR isolaso, ICU, PICU)
RIU Rawat Inap Umum
RJ Rawat Jalan
NP Non Perawatan
4 Nomor ICRA Sebutkan nomor satker : No Urut
Nama Obyek Nama unit yang berisiko sebagai sumber
5 ICRA infeksi

N
O
6 Bagian Obyek
ICRA Bagian Unit yang terkena sumber infeksi
G1 Gedung - dinding dalam
G2 Gedung - Dinding luar
G3 Gedung - Langit - langit
G4 Gedung - Lantai
G5 Gedung - Atap
Gedung - lainnya (terdapat vektor, tikus, lalat,
G6 kecoa, semut dll)
LC.1 Limbah Cair - Bocor
LC.2 Limbah Cair - Meluber
LC.3 Limbah Cair - Bau
LC.4 Limbah Cair - Mampet
LC.5 Limbah Cair - Lainnya
Peralatan medik - rusak atau tidak layak pakai
PM.1 (contoh belum dikalibrasi/tidak standar
Peralatan Medik - tindakan dekontaminasi
dan desinfeksi tidak dilakukan atau tidak
PM.2 standar
Peralatan Medik - disposible/single use tetapi
PM.3 di reuse
Peralatan Non Medik - rusak atau tidak layak
PNM.1 pakai contoh (tidak standar)
Peralatan non medik - bahan sulit
PNM.2 didesinfeksi/dekontaminasi
Peralatan Non Medik - bahan terbuat dari
PNM.3 kayu/sejenisnya
CARA MENGISI FORMULIR – ICRA
N
O
7 JUMLAH Jumlah bagian obyek ICRA (satuan dapat
berupa satuan benda atau meter persegi)
8 Faktor penyebab kemungkinan timbulnya
FAKTOR RISIKO : infesi.
FR.1 Berjamur
FR.2 Berdebu
FR.3 Retakan
FR.4 Berkarat
FR.5 Kontaminasi lingkungan (contoh percikan
cairan tubuh, limbah cair meluber
diruangan/kamar mandi)
FR.6 Kontaminasi udara
FR.7 Kontaminasi Air
Lainnya (terdapat vektor, tikus, nyamuk lalat,
FR.8 kecoa dan sejenisnya

N KETERANGA
NAMA OBYEK URAIAN
O N
9 UPAYA Upaya yang telah dilakukan atau diterapkan oleh satuan kerja untuk Diisi apa yang
PENGENDALIAN mengurangi kemungkinan dan keparahan terhadap dampak risiko telah
infeksi dilakukan
oleh satuan
kerja
LEVEL RISIKO Tingkat risiko yang dapat menyebabkan kejadian infeksi di rumah
sakit
Penilaian Level Risiko :
(Keparahan + Kemungkinan + Angka Kejadian HAIS - (pengendalian
+ Kepedulian + Edukasi) : TOTAL
* Nilai > 0 = Prioritas Utama = Perlu tindak lanjut segera
* Nilai < - 1 = Prioritas = perlu tindak lanjut dalam periode tertentu
Penilaian level Risiko

(keparahan + kemungkinan + angka kejadian HAIs) - (pengendalian + kepedulian + Edukasi)
= …………………………………………… TOTAL
* Nilai > 0 = prioritas utama = perlu tindak lanjut

* Nilai < -1 = perlu tindak lanjut dalam periode tertentu

N NAMA
URAIAN KETERANGAN
O OBYEK
10 KEPARAHA Risiko yang dinilai berdasarkan area perawatan pasien dan
N lamanya waktu kontrak
1 Non Perawatan
2 Rawat Jalan
3 Rawat Inap Umum
4 Rawat High Risk (ruang rawat inap khusus : isolaso, ICU, PICU)
N
O
11 Potensi dampak yang dapat terjadi pada pasien
KEMUNGKINAN dan petugas
1 Tidak berdampak langsung pada pasien dan
petugas(bukan unit perawatan)
2 Dapat berdampak langsung pada pasien

3 Berdampak langsung pada pasien (didapatkan
bukti kuman Hais di ruangan tersebut)
Menyebabkan peningkatan LOS (Leght Of Stay)
4 karena infeksi HAis
12 Kejadian Hais RS = data kejadian ILO atau IADP Data surveylen
ANGKA KEJADIAN HAis atau ISK KPPI RSM
1 Ditemukan kejadian Hais dalam 1 (satu)tahun
2 Ditemukan kejadian Hais dalam 6 (enam) bulan
3 Ditemukan kejadian Hais dalam 3 (tiga) bulan
4 Ditemukan kejadian Hais dalam 1 (satu) bulan
N
O
13
PENGENDALIAN Upa pengendalian yang telah dilakukan
4 Belum ada pengendalian khusus yang dilakukan Sama sekali tidak
untuk meminimilisasi risiko infeksi ada upaya
3 Pengendalian yang sudah dilakukan berupa Mengatasi sesaat
tindakan kuratif di tempat satuan kerja
2 Menjadi kebijakan
satuan kerja
Sudah ada upaya untuk meminimalkan risiko terdapat dalam
dampak infeksi dibeberapa satuan kerja SPO/pedoman
1 Kontrol dilakukan dengan baik dan konsisten Menjadi kebijakan
(korektif dan prefentif) dalam meminimalkan RSM dengan
risiko dampak infeksi usulan ICRA,
Fasilitas lengkap
sesuai kebutuhan
dari RS
N
O
14 Tingkat kepedulian dari staf terhadap risiko
KEPEDULIAN infeksi
4 Belum ada kepeduan dari karyawan diarea Sama sekali tidak
terkait pencegahan infeksi (sama sekali tidak ada upaya
ada)
3 Sudah didapatkan kepedulian dari area kerja Minimal ada
terkait pencegahan infeksi (terdapat dalam individu yang
perduli
2 Sudah dapatkepedulian dari area kerjaterkait Terdapat dalam
pencegahan infeksi (terdapat dalam uraian tugas uraian kerja
1 Didapat kondisi sangat peduli diarea satuan kerja Usulan ICRA
terkait pencegahan infeksi usulan ICRA satuan satuan kerja
kerja)
N
O
15 EDUKASI Edukasi oleh satuan kerja terkait pencehagan
dan pengendalian infeksi
4 Belum ada proses edukasi pada sebagian Sama tidak ada
staf/karyawan diarea rumah sakit
3 Sudah dilakukan edukasi pada sebagian Minimal ada dua
staf/karyawan diarea terkait. individu yang
teredukasi
2 Sudah dilakukan edukasi pada staf/karyawan Terdapat dalam
rumah sakit tetapi belum dibuat program secara uraian tugas - CE
simultan setiap tahun
1 Sudah dilakukan pada seluruh staf/karyawan Usulan ICRA
rumah sakit, telah dibuat program secara satuan kerja
simultan setiap tahun, telah menjadi kebijakan
manajemen rumah sakit dalam program kerja RS
dan proses evaluasi/pencapaian program edukasi
tiap tahunnya.
N
O
16 TOTAL (Keparahan + Kemungkinan + Angka Kejadian Automatic
HAIS - (pengendalian + Kepedulian + Edukasi)
17 KESIMPULAN Automatic
Prioritas Utama = Perlu tindak lanjut segera
Prioritas = perlu tindak lanjut dalam periode
tertentu
18 PERATURAN PERUNDANG Rujukan peraturan dan standar baik undang - Diisi dengan
_ UNDANGAN undang/Permenkes/Kepmenkes/guideline/perat peraturan terkait
uran rumah sakit (undang - undang
atau lainnya)
Bila belum ada, isi belum ada
N
O
Dibuatkan program tindak lanjut, apabila nilai
PROGRAM TINDAK LANJUT level risiko > 0
19 Standar
Pedoman/Panduan
3 Belum dipenuhi (belum sesuai standar)
2 Dalam proses pemenuhan standar
1 Sudah sesuai standar

20 Anggaran
perbaikan/penggantian
3 Tersedia dalam tahun anggaran
2 Dapat disediakan (> 1 tahun)
1 Tidak dapat disediakan
N
O
21
STANDAR MUTU
Merupakan srandar persyaratan mutu pasien
safety atau dalam standar akreditasi
3 (JCI/KARS/ISO)
Merupakan persyaratan standar minimal rumah
2 sakit
1 Tidak ada isu terkait

22
UPAYA SEMENTARA
Terdapat metode/prosedur untuk mengatasi
3 permasalahan dan mudah diterapkan
2 permasalahan dan sulit diterapkan
Tidak Ada metode/prosedur
1
23
KEBIJAKAN RS
3 permasalahan dan mudah diterapkan
2 permasalahan dan sulit diterapkan
1 Tidak Ada metode/prosedur
N
O
24 MERUPAKAN PROGRAM
TAHUNAN SEBELUMNYA
Program >3 (lebih dari tiga) tahun yang lalu
Program 2 (dua) tahun yang lalu
Program 1 (satu) tahun yang lalu

25 TOTAL Merupakan nilai = (standar pedoman + Anggaran
+ Standar Mutu + Upaya Sementara + Kebijakan
Rumah Sakit+Merupakan Program Tahun
sebelumnya)
N
O
26 SASARAN PROGRAM Realisasi program
Perbaikan (renovasi/service)
Pengadaan (pembuatan/penggantian dengan
yang baru)
Realisasi tahun anggaran
Tahun… (2014)
Tahun…(2015)
Sebutkan : ICRA//No.Satker/No.Urut
PROGRAM PRIORITAS
27
28 NO OTP

Cara Mengisi Formulir Icra Konstruksi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cara Mengisi Formulir Icra Konstruksi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CARA MENGISI FORMULIR - ICRA