PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA PPI RSUD KOTA DEPOK

No. STANDAR ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PIC KET

PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 PPI.2(Ditetapkan Ada bukti 1. Mengusulkan 1. Membuat 1. Ditambah 1 2 bulan Ketua Surat usulan
perawat PPI atau IPCN perawat penambahan 1 surat orang Komite rekomendasi
(Infection Prevention and PPI/IPCN (satu) orang rekomenda tenaga PPI usulan
tenaga IPCN si usulan IPCN penambahan
Control nurse) yang melaksanakan
purna waktu. penambah 1 orang IPCN
memiliki kompetensi pengawasan an 1 (satu)
untuk mengawasi serta serta supervisi orang
supervisi semua kegiatan semua IPCN
pencegahan dan kegiatan
pengendalian infeksi. pencegahan 2. Koordinasi 2. Memeriksa 2. Ada ceklist Diisi Kepala Checklist
ceklist kebersihan setiap Ruangan; kebersihan
dan dengan kepala IPCN
ruangan & kebersihan kamar hari kamar mandi
pengendalian
kamar mandi pasien
infeksi. (D,W ) kepala cleaning
mandi pasien
service terkait pasien
kebersihan
kamar mandi
pasien
(terutama di
ranap & IGD)
2 PPI.3(Rumah sakit Ada bukti Mengumpulkan Mengoptimal 1. Adanya Okt 2019 IPCN; 1. Jadwal
mempunyai perawat pelaksanaan bukti kerja ( point b kan kinerja jadwal IPCLN kegiatan
penghubung PPI atau tugas perawat dan poin b) dari IPCLN di kegiatan harian
IPCLN : Unitnya IPCLN
IPCLN (Infection penghubung harian
1. point (b): masing
Prevention and Control PPI/IPCLN memberikan masing , IPCLN
Link Nurse) yang jumlah sesuai dengan motivasi&meng dengan: dengan
dan kualifikasinya sesuai a) sampai ingatkan 1. Mengopti personil di
dengan peraturan dengan f) pada pelaksanaan malkan unit
perundang-undangan.) maksud dan kepatuhan PPI kegiatan masing-
tujuan. (D,W) pada personil di IPCLN masing
unit nya dengan
untuk
personil
unit untuk motivasi
motivasi kepatuhan
kepatuhan PPI
PPI.

2. point (e) : bila 2. Membuat 1 bulan IPCN; 2. Alur

terdapat infeksi kan alur 2. Adanya IPCLN koor-
potensial KLB, koordinasi alur dinasi
melakukan bila koordinasi potensia
penyuluhan terdapat bila l KLB
bagi potensial terdapat (terlam
pengunjung & KLB. potensial pir)
koordinasi
dengan IPCN KLB

3 PPI.4(Pimpinan rumah Tersedia Melakukan Memperbaiki Adanya alur 1 bulan Ka Inst Alur
sakit menyediakan fasilitas yang koordinasi dengan alur linen pengelolaan Laundri pengelolaan
sumber daya untuk cukup untuk kepala Istalasi infeksiu dan linen infeksius ; linen infeksis
non infeksius dan non IPCN dan non
mendukung pelaksanaan menunjang Laundri untuk
di Laundri infeksius di infeksius di
 program PPI.) pelaksanaan memperbaiki alur sesuai kaidah Laundri sesuai Laundri
program PPI. linen infeksiu dan PPI kaidah PPI sesuai kaidah
(O,W) non infeksius di PPI
(terlampir)
Laundri

4 (Pimpinan rumah sakit Rumah sakit Mengusulkan Membuat SIMRS 2 bulan Ketua Surat
menyediakan sumber mempunyai kepada kepada surat menfasiliitasi Komite rekomendasi
daya untuk mendukung sistem Direktur agar rekomendasi kegiatan PPI; usulan
usulan SIMRS surveilance PPI IPCN kepada
pelaksanaan program informasi SIMRS dapat
agar dapat secara optimal direktur
PPI.) untuk menfasiliitasi menfasiliitasi (real time) terkait
mendukung kegiatan kegiatan SIMRS
program PPI, surveilance PPI surveilance menfasilitasi
khususnya secara optimal PPI secara kegiatan
terkait dengan (tidak dalam optimal (tidak surveilans
data dan kondisi uji coba) dalam kondisi PPI secara
uji coba optimal
analisis angka
infeksi.
(D,O,W)

5 (Pimpinan rumah sakit Rumah sakit Melengkapi 1. Tersedia 1. Adanya 1 bulan IPCN Perangkat
menyediakan sumber menyediakan sumber informasi sumber sumber computer di
daya untuk mendukung sumber dan referensi referensi referensi kantor
secretariat
pelaksanaan program informasi dan terkini terkait point terkini terkini
Komite PPI
PPI.) referensi d dan f dan terutama terutama untuk akses
terkini yang mengakses terkait terkait internet
dapat beberapa sumber point d point d referensi
diperoleh dari referensi dalam terkini
a) sampai bentuk e book 2. Di kantor 2. Tersedia
dengan f) pada serta sekretariat internet dan
 maksud dan mensosialisasikan Komite komputer
tujuan. pada petugas PPI untuk
(D,O,W) terkait (pengguna) tersedia memudahk
internet an
dan mengakses
komputer literatur
untuk update PPI
memudah dengan
kan mudah dan
mengakses cepat di
literatur kantor
update PPI sekretariat
dengan Komite PPI
mudah dan
cepat.

6 (Pimpinan rumah sakit Rumah sakit Laminary Air Flow Pelatihan Adanya bukti 1 bulan Kepala Bukti
menyediakan sumber melaksanakan sudah ada 1 buah di tehnik Aseptik pelatihan Instalasi dokumentasi
Farmasi; pelatihan
daya untuk mendukung strategi untuk Farmasi Rawat Dispensing tehnik aseptik IPCN tehnik aseptic
pelaksanaan program menurunkan Inap tetapi masih (mempersiap dispensing
dispensing
PPI.) risiko infeksi ada pencampuran kan obat (UMAN)
pada prosedur obat suntik yang dengan tehnik
dan proses dilakukan oleh aseptik)
asuhan invasif tenaga keperawatan diprakarsai
yang berisiko oleh bidang
infeksi. penunjang
(D,O,W,S) dengan peserta
personil
 farmasi dan
perawat/bidan

7 PPI.7(Rumah sakit Rumah sakit Sudah pelatihan Mengumpul Adanya daftar 1 bulan IPCN; Daftar nama
melaksanakan telah tetapi belum semua kan daftar nama perawat/ Ka Ru perawat/bida
identifikasi prosedur dan melaksanakan tenaga PPA tenaga perawat bidan yang tiap2 n yang telah
telah mengikuti ruangan mengikuti
proses asuhan invasif kegiatan keperawatan /bidan yang
pelatihan pelatihan
yang berisiko infeksi pelatihan mengikutinya telah tehnik aseptic tehnik aseptic
serta menerapkan strategi untuk tersertifikasi dispensing. dispensing.
untuk menurunkan risiko menurunkan dalam
infeksi.) risiko infeksi pencampuran
di dalam obat
proses-proses
kegiatan
tersebut.
(D,W)

8 PPI.7.1(Rumah sakit 3.??? Ada ICRA Laundri ada Melakukan Bukti 1 bulan IPCN; Formulir
melaksanakan bukti dengan monitoring monitoring Ka Ins monitoring di
identifikasi prosedur dan identifikasi memperbaiki alur implementasi implementasi laundri unit laundri
(terdapat alur
kegiatan penunjang dan strategi linen infeksius dan ICRA terkait ICRA terkait
linen
pelayanan yang berisiko untuk non infeksius alur linen alur linen infeksius-non
infeksi serta menerapkan menurunkan secara terpisah agar infeksius dan infeksius dan infeksius
strategi untuk risiko infeksi implementasi non infeksius non infeksius
menurunkan risiko pada kegiatan optimal. terpisah terpisah
infeksi.) pengelolaan
linen/londri.
(D,W)
9 PPI.7.2(Rumah sakit Rumah sakit - - - - - Tidak ada
menurunkan risiko mengoordinasi rekomendasi
infeksi dengan kan pelayanan dari surveyor
akreditasi
melakukan pembersihan sterilisasi dan
dan sterilisasi peralatan disinfeksi di
dengan baik serta luar pusat
mengelola dengan sterilisasi.
benar.) (D,O,W)

10 (Rumah sakit Rumah sakit - - - - - Tidak ada

menurunkan risiko menjamin rekomendasi
infeksi dengan proses dari surveyor
akreditasi
melakukan pembersihan sterilisasi dan
dan sterilisasi peralatan disinfeksi di
dengan baik serta luar pusat
mengelola dengan sterilisasi
benar.) seragam.
(D,O,W)

11 PPI.7.2.1(Bila sterilisasi Rumah sakit 1. Koordinasi 1. Observasi 1. Monitoring 6 bulan IPCLN

dilakukan melalui mengoordinasi dengan unit dan pemakaian dan
kerjasama dengan pihak kan pelayanan kerja dan supervisi alat single Karu
IPCLN terkait use yang
di luar rumah sakit harus sterilisasi dan
monitoring direuse
dilakukan oleh lembaga disinfeksi di cek list optimal
yang memiliki sertifikasi luar pusat pemakaian
mutu.) sterilisasi. alat single use
(D,O,W) yang direuse
2. Sudah ada 2. Uji kultur 2. Ada hasil 6 bulan Karu Hasil Uji
hasil kultur,
 dan secara uji kultur CSSI Kultur
menjadwalkan berkala alat single
secara berkala tiap 6 use yang
uji kultur alat bulan direuse
single use sekali
yang direuse

12 PPI.7.3(Rumah sakit Bangunan, Memperbaiki Alur Optimalkan Adanya Alur 1 bulan Ka Inst Alur
menurunkan risiko alur, dan linen infeksius dan agar linen linen infeksius Laundri Pengelolaan
infeksi pada pengelolaan fasilitas Non infeksius infeksius dan dan Non Linen
Infeksius dan
linen atau laundri dengan loundri sesuai berdasarkan non infeksius infeksius
Non
benar sesuai dengan dengan pengaturan sesuai alunya berdasarkan Infeksius
peraturan perundang- peraturan kaidah PPI terpisah sesuai pengaturan
undangan.) perundang- prinsip PPI sesuai kaidah
undangan. PPI
(O,W)

13 (Rumah sakit Bila - - - - Tidak ada

menurunkan risiko linen/londri rekomendasi
infeksi pada pengelolaan dilaksanakan dari surveyor
akreditasi
linen atau londri dengan oleh pihak di
benar sesuai dengan luar rumah
peraturan perundang- sakit, harus
undangan.) memenuhi
sertifikasi
mutu dan
sesuai dengan
peraturan
perundang
 undangan (O,
W)

14 PPI.7.3.1(Pengelolan Ada bukti - - - - - Tidak ada

linen atau londri pelaksanaan rekomendasi
dilaksanakan sesuai supervisi dan dari surveyor
akreditasi
dengan prinsip-prinsip monitoring
pencegahan dan oleh IPCN
pengendalian infeksi terhadap
(PPI).) pengelolaan
linen/londri
sesuai dengan
prinsip PPI
termasuk bila
dilaksanakan
oleh pihak luar
rumah sakit.
(D,O,W)

15 PPI.7.4(Rumah sakit Pelaporan Bukti pelaporan Melengkapi Adanya bukti 1 bulan IPCN; Bukti
mengurangi risiko infeksi pajanan limbah pajanan limbah bukti telah telah dilakukan Karu Monitoring
melalui pengelolaan infeksius infeksius sudah dilakukan tindak lanjut Kesling pajanan
limbah
limbah infeksius dengan sesuai dengan dilaksanakan dan tindak lanjut
infeksius
benar.) regulasi dan melengkapi bukti
dilaksanakan melakukan tindak
monitoring, lanjut.
evaluasi, serta
tindak
 lanjutnya.
(D,O,W)

16 PPI.7.5(Rumah sakit Ada bukti Melakukan Berkoordinasi Adanya bukti 1 bulan IPCLN; Bukti Foto:
menetapkan pengelolaan pelaksanaan koordinasi pada dengan koordinasi Karu peletakan
limbah benda tajam dan supervisi dan kepala ruangan dan IPCLN agar dengan IPCLN masing Safety box
terkait 2 unit; sesuai
jarum secara aman.) monitoring kepala instalasi di peletakan
peletakan IPCN regulasi
oleh IPCN unit-unit terkait Safety box Safety box (terlampir)
terhadap untuk tidak sesuai regulasi sesuai regulasi
pengelolaan meletakka n safety
benda tajam box di lantai
dan jarum
sesuai dengan
prinsip PPI,
termasuk bila
dilaksanakan
oleh pihak luar
rumah sakit.
(D,O,W)

17 PPI. 7.1.1( Ada kebijakan Rumah sakit ICRA bagunan Memasukkan Adanya bukti 6 bulan Ketua bukti
dan prosedur untuk telah sudah ada dan persyaratan persyaratan (sesuai Komite persyaratan
mengidentifikasi proses melaksanakan memasukkan Pencegahan Pencegahan proyek PPI Pencegahan
infeksi telah pembang & infeksi telah
pengelolaan perbekalan penilaian persyaratan infeksi dalam
masuk dalam unan) IPCN masuk dalam
yang kadaluwarsa dan risiko renovasi dalam Kontrak Kontrak Kontrak
menetapkan kondisi pengendalian pencegahan infeksi penawaran penawaran penawaran
untuk penggunaan ulang infeksi ke dalam kontrak pengerjaan pengerjaan pengerjaan
(reuse) dari alat sekali (infection penawaran Renovasi Renovasi Renovasi
pakai (single-use) bila control risk pengerjaan (terlampir)
 peraturan dan assessment/IC bangunan
perundangan RA) pada
mengijinkan.) semua
renovasi,
kontruksi dan
demolisi sesuai
dengan
regulasi.
(D,O,W)

18 PPI.8(Rumah sakit Ada bukti Mengumpulkan Mengumpul Adanya bukti 1 bulan IPCN; Monitoring
menyediakan alat pelaksanaan bukti –bukti kan bukti supervisi IPCLN penempatan
pelindung diri untuk supervisi dan supervisi supervisi penempatan pasien
dengan
kewaspadaan (barrier monitoring penempatan pasien penempatan pasien dengan
immune
precautions) dan oleh IPCN immunokompromis pasien dengan immuno compromised
prosedur isolasi yang terhadap ed dengan Ceklit immuno kompromised
melindungi pasien, penempatan dan ada laporan kompromised
pengunjung, dan staf dari pasien dengan
penyakit menular serta immuno
melindungi pasien yang compromised).
mengalami imunitas (D)
rendah
(immunocompromised)
dari infeksi yang rentan
mereka alami.)

19 PPI.8.1(Rumah sakit Penempatan Berkoordinasi Mencarikan Adanya 1 bulan IPCN; Referensi

menetapkan penempatan dan transfer dengan kepala referensi dan referensi dan Karu & perhitungan
dan proses transfer pasien airborne ruangan dan kepala mensosialisasi bukti Ka Ins ACH
 pasien dengan airborne diseases sesuai instalasi IGD untuk kan sosialisasi IGD
diseases di dalam rumah dengan mengatur perhitungan perhitungan
sakit dan keluar rumah peraturan penempatan pasien ACH kepada ACH kepada
sakit.) perundang- dengan infeksi kepala kepala
undangan airborne sesuai ruangan/kepal ruangan/kepala
termasuk di standar a instalasi instalasi untuk
ruang gawat untuk menjamin
darurat dan menjamin ventilasi yang
ruang lainnya. ventilasi yang baik bagi
(O,W) baik bagi pasien infeksi
pasien infeksi airborne
airborne

20 (Rumah sakit Ada bukti Mengumpulkan Melakukan Adanya bukti 3 bulan IPCN; bukti
menetapkan penempatan pelaksanaan bukti monev monitoring monitoring IPCLN monitoring
dan proses transfer supervisi dan penempatan dan dengan ceklist dengan ceklist dengan
terhadap ceklist
pasien dengan airborne monitoring proses transfer terhadap
penempatan terhadap
diseases di dalam rumah oleh IPCN dengan Cek List penempatan dan proses penempatan
sakit dan keluar rumah terhadap secara konsisten dan proses transfer pasien dan proses
sakit.) penempatan serta membuat transfer pasien infeksi airborne transfer
dan proses laporan nya. infeksi secara pasien infeksi
transfer pasien airborne konsisten dan airborne
airborne secara buat laporan
analisisnya ke
diseases konsisten dan
Ka Komite
wsesuai buat laporan PPI dan Ka
dengan prinsip analisisnya ke Komite PPI ke
PPI. (D,O,W) Ka Komite Direktur
 PPI dan Ka
Komite PPI ke
Direktur

21 (Rumah sakit Ada bukti Melakukan monev Melakukan Adanya bukti 3 bulan IPCN; Bukti
menetapkan penempatan pelaksanaan ruang tekanan monitoring monitoring IPCLN monitoring
dan proses transfer monitoring negatif dan ruang tekanan ruang tekanan ruang tekanan
negatif dan negatif dan
pasien dengan airborne ruang tekanan penempatan pasien negatif dan
penempatan penempatan
diseases di dalam rumah negatif dan dengan Cek List penempatan pasien dengan pasien
sakit dan keluar rumah penempatan secara rutin dan pasien dengan ceklist dengan
sakit.) pasien secara konsisten serta ceklist konsisten dan ceklist
rutin. (D,O,W) membuat laporan konsisten dan buat laporan
buat laporan analisisnya ke
analisisnya ke Ka Komite PPI
Ka Komite
PPI

22 PPI.8.2(Rumah sakit Ada bukti Melakukan monev Melakukan Adanya bukti 3 bulan IPCN; ceklist
menetapkan penempatan pelaksanaan dengan Cek List monitoring monitoring IPCLN monitoring
pasien infeksi air borne supervisi dan secara konsisten dengan ceklist dengan ceklist penempatan
pasien infeksi
dalam waktu singkat jika monitoring disertai analisis dan buat dan buat
airborne
rumah sakit tidak oleh IPCN dan laporan laporan laporan
mempunyai kamar terhadap ruangan tsersebut analisisnya ke analisisnya ke
dengan tekanan negatif penempatan siap pakai kapan Ka Komite Ka Komite dan
(ventilasi alamiah dan pasien infeksi saja dan Ka Ka Komite ke
mekanik).) air borne Komite ke Direktur
dalam waktu Dirtektur Ruangan
singkat jika Ruangan tersebut siap
 rumah sakit tersebut siap pakai
tidak pakai
mempunyai
kamar dengan
tekanan negatif
sesuai dengan
prinsip PPI.
(D,O,W)

23 (Rumah sakit Ada bukti Melakukan edukasi Menyampaika Adanya bukti 3 bulan IPCN; bukti edukasi
menetapkan penempatan dilakukan kepada staf tentang n bukti edukasi IPCLN undangan
pasien infeksi air borne edukasi kepada pengelolaan ruang edukasi undangan absensi
absensi (UMAN)
dalam waktu singkat jika staf tentang infeksius disertai (UMAN)
(UMAN)
rumah sakit tidak pengelolaan bukti edukasi nya
mempunyai kamar pasien
dengan tekanan negatif infeksius jika
(ventilasi alamiah dan terjadi
mekanik).) lonjakan
pasien masuk
dengan
penyakit
menular atau
rumah sakit
tidak
mempunyai
kamar dengan
tekanan negatif
(ventilasi
alamiah dan
 mekanik).
(D,W)

24 PPI.8.3(Rumah sakit Ada bukti Mengumpulkan Sampaikan Terdapat bukti 3 bulan IPCN; bukti edukasi
mengembangkan dan dilakukan bukti-bukti bukti edukasi edukasi IPCLN undangan
menerapkan sebuah edukasi kepada penyampaian undangan undangan absensi
absensi (UMAN)
proses untuk menangani staf tentang edukasi kepada staf absensi
Laporan bila
lonjakan mendadak pengelolaan tentang Laporan bila memungkinkan
(outbreak) penyakit pasien pengelolaan ruang memungkinka lakukan
infeksi air borne.) infeksius jika infeksius n (UMAN) (UMAN)
terjadi ledakan
pasien
(outbreak)
penyakit
infeksi air
borne. (D,W)

25 PPI.9(Kebersihan tangan Hand hygiene Berkoordinasi Lakukan Terdapat bukti 3 bulan IPCN; bukti edukasi
menggunakan sabun dan sudah dengan IPCLN sosialisasi sosialisasi IPCLN undangan
desinfektan adalah sarana dilaksanakan untuk secara rutin edukasi dan edukasi dan absensi
demonstrasi (UMAN)
efektif untuk mencegah dengan baik. memberikan demonstrasi
kepada pasien (terlampir)
dan mengendalikan (S,O) edukasi hand kepada pasien dan keluarga
infeksi.) hygiene dengan dan keluarga cara Hand
benar pada pasien cara Hand Hygiene
dan keluarga pasien Hygiene dengan benar
. dengan benar

26 PPI.10(Kegiatan PPI Ada bukti Melakukan Lakukan Terdapat bukti 3 bulan Ketua Bukti
diintegrasikan dengan pertemuan pertemuan berkala pertemuan pertemuan Komite pertemuan
PPI; antara komite
 program PMKP berkala antara antara komite berkala antara berkala antara Ketua PPI dan
(Peningkatan Mutu dan Komite PMKP PMKP dengan komite PPI komite PPI dan Komite Komite
Keselamatan Pasien) (Peningkatan Komite PPI dan Komite Komite PMKP PMKP; PMKP
anggota
dengan menggunakan Mutu dan PMKP sesuai sesuai Jadwal
PMKP
indikator yang secara Keselamatan Jadwal yang yang ada di dan PPI
epidemiologik penting Pasien) dengan ada di Pedoman Kerja
bagi rumah sakit.) Komite atau Pedoman ada Notulen
Tim PPI untuk Kerja ada absensi
membahas Notulen
hasil absensi
surveilans dan
merancang
ulang untuk
perbaikan.
(D,W)

27 PPI.11(Rumah sakit Ada bukti Mengumpulkan Lakukan Adanya 3 bulan IPCN; Bukti:
melakukan edukasi pelaksanaan bukti penyampaian edukasi edukasi berkala IPCLN edukasi
tentang PPI kepada staf edukasi secara edukasi berkala berkala bila bila ada tentang PPI
perubahan kepada staf
klinis dan nonklinis, berkala bila bila ada perubahan ada perubahan
regulasi klinis & non
pasien, keluarga pasien, ada perubahan regulasi. regulasi klinis
serta petugas lainnya regulasi, serta siapkan bukti
yang terlibat dalam praktik kegiatannya
pelayanan pasien.) program PPI proposal
dan bila ada materi absensi
kecenderungan
khusus
(new/re-
emerging
 diseases) data
infeksi untuk
staf klinis dan
nonklinis.
(D,W)

28 (Rumah sakit melakukan Ada bukti Menyampaikan Menyampai Adanya bukti 3 bulan IPCN; Bukti
edukasi tentang PPI pelaksanan temuan dan data kan bukti penyampaian Karu Indikator
kepada staf klinis dan penyampaian kegiatan penyampaian secara tertulis tiap- Mutu tiap-
tiap tiap unit dan
nonklinis, pasien, temuan dan mutu/indicator secara tertulis dan unit yang
unit; bukti
keluarga pasien, serta data berasal mutu ke seluruh dan unit yang menerimanya anggota penyampai
petugas lainnya yang dari kegiatan unit kerja secara menerimanya bila rapat ada PMKP -nya
terlibat dalam pelayanan pengukuran lengkap dan bila rapat ada notulen rapat (terlampir)
pasien.) mutu/indikator konsisten . notulen rapat absensi yang
mutu absensi yang menghadiri
(measurement) menghadiri
ke seluruh unit
di rumah sakit
sebagai bagian
dari edukasi
berkala rumah
sakit (D)