KELAINAN KOAGULASI tidak perlu.

Setelah operasi,
banyak dari pasien ini akan
Poin Utama dikelola oleh ahli hematologi.
1. Mengingat adanya berbagai
penyakit bawaan dan penyakit
Sistem koagulasi manusia
yang 'diperoleh' serta beberapa
melakukan pemeliharaan terhadap
farmakoterapi yang
keseimbangan antara hemostasis
mengakibatkan timbulnya
dan distribusi darah ke jaringan.
keadaan hipokoagulasi,
Perubahan patologis dalam sistem
perhatian serius terhadap
koagulasi dapat mengakibatkan
patologi dan obat-obatan ini
sebuah gangguan baik keadaan
memberikan sebuah jaminan
hipokoagulasi (yaitu,
untuk dapat menghindari efek
kecenderungan untuk perdarahan
samping dari transfusi,
terjadi tidak seharusnya) maupun
perdarahan perioperatif yang
keadaan hiperkoagulasi (yaitu,
berlebihan, dan berkurangnya
kecenderungan untuk
sumber daya darah yang ada
pembentukan trombus secara tidak
pada bank darah setempat.
2. Pengelolaan pasien dengan tepat). Sistem koagulasi
gangguan hiperkoagulasi bergantung pada level dan fungsi
merupakan tanggung jawab ahli yang sesuai ari beberapa
anestesi karena banyak dari komponen darah untuk
pasien ini memerlukan memungkinkan terjadinya
manajemen perioperatif dari pembekuan normal. Proses
rejimen antikoagulan yang pembekuan darah bergantung pada
tepat. interaksi platelet, endotel vaskular,
3. konsultasi hematologi sangat
otot polos pembuluh darah, protein
penting untuk mendapatkan
koagulasi terlarut, dan berbagai
pengelolaan perioperatif pasien
mediator biokimia lokal dan
dengan keadaan hipokoagulasi
sistemik untuk menghasilkan clot
yang kompleks dan gangguan
atau bekuan hemostatik.68
hiperkoagulasi sehingga dapat
dihindari keadaan morbiditas Keadaan Hipokoagulasi
dan mortalitas perioperatif yang
 Merupakan hal yang penting hiperkoagulasi bawaan dan/atau
untuk dapat mengenali dan yang didapat pada pasien bedah.
mengobati keadaan hipokoagulasi Setelah dianamnesis secara
yang sudah ada sebelumnya untuk langsung diketahui apakah pasien
menghindari timbulnya perdarahan memiliki gangguan koagulasi,
masif dan kemungkinan untuk selanjutnya kita harus mengajukan
transfusi produk darah yang tidak pertanyaan spesifik untuk
perlu. Pengobatan yang optimal memperoleh informasi tentang ada
dari gangguan hypocoagulable atau tidaknya gangguan ini (Tabel
adalah dilakukan dengan transfusi 16-9). Jika jawaban pasien "ya"
komponen darah yang kurang untuk semua pertanyaan ini, maka
secara selektif (misalnya, transfusi perlu untuk ditanyakan tentang
konsentrat faktor VIII daripada detail dan frekuensi masalah.
plasma segar beku pada penderita Tergantung pada kompleksitas dari
hemofilia yang membutuhkan keadaan hipokoagulasi atau
pembedahan). Keadaan hiperkoagulasi tersebut, konsultasi
Hipokoagulable baik bawaan atau hematologi mungkin perlu
yang didapat; biasanya keduanya dipertimbangkan.68
bisa terjadi secara bersamaan pada
Defisiensi Faktor VIII
pasien yang sama juga.
Pengetahuan tentang kaskade (Hemofilia A)
koagulasi dan waktu paruh biologis
Pasien dengan defisiensi
elemen koagulasi tertentu
faktor VIII, atau hemofilia A,
diperlukan untuk mengobati banyak
mungkin dapat memerlukan
gangguan hipokoagulasi secara
intervensi bedah yang sangat
efektif (Gambar. 16-9, Tabel 16-8).
mendesak pada episode
Merupakan suatu hal yang sangat
perdarahan (misalnya, kraniotomi
penting untuk mengkolaborasikan
dekompresi perdarahan intrakranial
hasil anamnesis dan pemeriksaan
atau fasciotomy untuk meringankan
fisik dengan hasil pemeriksaan
sindrom kompartemen). Hemofilia A
laboratorium yang tepat untuk
adalah keadaan resesif terkait-X
menemukan adanya kondisi
yang terjadi dengan frekuensi 1
hipokoagulable/gangguan
banding 5000 kelahiran laki-laki.69
 Individu dengan hemofilia A intrakranial dan intraserebral
menunjukkan berbagai gejala merupakan penyebab kematian
perdarahan, dengan tingkat paling sering pada penderita
keparahan berbanding terbalik hemofilia. Sekitar setengah dari
dengan tingkat aktivitas faktor VIII perdarahan intracranial pada
plasma mereka. Normalnya, penderita hemofilia terjadi secara
aktivitas faktor VIII berkisar antara spontan. Perdarahan
50% sampai 150% (atau 0,5-1,5 gastrointestinal dan orofaringeal
U/mL). Hemofilia ringan terjadi juga dapat terjadi. Perdarahan
pada pasien dengan tingkat orofaringeal sangat penting untuk
aktivitas faktor VIII lebih besar dari diperhatikan karena dapat
5%. Hemofilia sedang terjadi pada menyebabkan adanya gangguan
pasien dengan tingkat aktivitas pada jalan napas. Pada hemofilia
faktor VIII berkisar antara 1% berat, episode perdarahan berulang
hingga 5%, dan gejala hemofilia dapat menghasilkan pembesaran
yang berat memiliki tingkat aktifitas pseudotumor yang dapat
kurang dari 1% (atau 0,01 U/mL).69 menyerang jaringan lunak lokal dan
tulang. Tindakan pengangkatan
Hemartrosis spontan
operatif pseudotumors
merupakan ciri khas dari hemofilia
berhubungan dengan kejadian
berat. Berulangnya perdarahan
kematian yang tinggi meskipun
pada sendi menghasilkan
penyediaan terapi perioperatif telah
degenerasi yang menimbulkan rasa
direkomendasikan.71
yang sangat sakit pada tulang
rawan (hemophilic arthropathy) Di Amerika Serikat,
yang akhirnya dapat diagnosis dan pengelolaan
menghancurkan sendi (Gambar. 16- hemofilia A dicapai dengan waktu
11).70 Penderita hemofilia dengan tromboplastin parsial teraktivasi
tingkat aktivitas faktor VIII 1% (aPTT) berbasis penilaian 1-tahap.
sampai 5% pada umumnya tidak APTT nilainya akan memanjang
pernah mengalami perdarahan secara abnormal pada seluruh
spontan, tetapi trauma dan penderita hemofilia. Waktu
tindakan operatif dapat memicu protrombin (PT), waktu trombin
pendarahan. Pendarahan (TT), waktu perdarahan, jumlah
platelet, dan fungsi platelet tingkat aktivitas faktor VIII pra
biasanya normal pada pasien operasi dapat meningkat hingga
hemofilia.69 sekitar 100% dari normal. Selain
itu, sesuatu yang sangat beralasan
Hemofilia A biasanya
untuk menghindari obat
diterapi dengan pemberian
antiinflamasi nonsteroid (misalnya,
konsentrat faktor VIII. Tujuan terapi
ibuprofen atau ketorolak) karena
kronis adalah untuk
obat-obat tersebut dapat memicu
mempertahankan tingkat aktivitas
hematuria gross spontan pada
faktor VIII pada nilai sekitar 3% dari
penderita hemofilia. Pasien yang
normal untuk mengurangi kejadian
membutuhkan pungsi lumbal,
perdarahan intrakranial spontan
pertama-tama harus dilakukan
dan meminimalkan perdarahan
pengembalian tingkat aktivitas
intraartikular spontan.69 Konsentrat
faktor VIIIhingga mencapai sekitar
turunan plasma dan konsentrat
100% dari normal; data hasil
rekombinan faktor VIII saat ini
tentang anestesi spinal pada
tersedia, dan keduanya
penderita hemofilia saat ini tidak
memberikan efektifitas pengobatan
tersedia, tetapi tujuan terapi yang
yang sama (Tabel 16-10). Tujuan
sama dibenarkan jika manfaat dari
terapi untuk periode akut adalah
anestesi spinal lebih besar daripada
untuk terapi pada episode
resiko yang mungkin timbul.
perdarahan yang mengancam jiwa
Pemberian konsentrat faktor VIII
(misalnya, perdarahan intrakranial
pada penderita hemofilia dengan
atau perdarahan ekstremitas yang
perdarahan aktif faring mungkin
mengancam). Tujuannya adalah
tidak memberikan perlindungan
untuk mencapai level aktivitas
akut pada jalan napas ; sehingga
faktor VIII berkisar antara 50%
intubasi elektif mungkin diperlukan
sampai 100% dari normal, seperti
untuk mencegah terjadinya
yang diperkirakan pada penilaian 1-
obstruksi jalan nafas yang
tahap berbasis aPTT.
mengancam jiwa.69 Perdarahan
Salah satu pertimbangan yang terjadi pada penderita
anestesi untuk pasien dengan hemofilia atau mereka yang
hemofilia A adalah bagaimana agar membutuhkan profilaksis karena
 mendapat pengobatan yang dapat Keparahan penyakit berkaitan
menyebabkan inhibisi faktor VIII, dengan aktivitas faktor IX plasma;
rekombinan faktor VII teraktivasi pasien dengan aktivitas kurang dari
(NovoSeven) diindikasikan untuk 1% akan menunjukkan gejala
diberikan. Selain itu, anamnesis hemartrosis spontan, perdarahan
yang lengkap dan pemeriksaan fisik intramuskular, dan hematuria
yang baik akan mengungkapkan gross. Diagnosis hemofilia B juga
apakah pada penderita hemofilia dibuat dengan penilaian 1-tahap
telah terjadi pengembangan berbasis aPTT. aPTT akan
toleransi narkotika yang memanjang pada pasien dengan
berhubungan dengan pengobatan hemofilia B, tetapi akan membaik
awal pada komplikasi nyeri terkait ketika plasma pasien dicampur
dengan penyakit (misalnya, dengan jumlah yang sama dengan
hemophilic arthropathy atau plasma dari individual yang
adanya bekuan darah ureter). normal.69
Hemofilia B diterapi dengan
Defisiensi Faktor IX (Hemofilia pemberian konsentrat faktor IX.
B) Konsentrat Faktor IX tersedia dalam
Defisiensi faktor IX, juga bentuk sediaan rekombinan atau
disebut hemofilia B, atau penyakit plasma. Waktu paruh plasma faktor
Natal, merupakan hasil pada IX baik yang ditransfusikan ataupun
sebuah sindrom klinis yang mirip yang endogen adalah sekitar 18
dengan hemofilia A. Hemofilia B jam. Tingkat aktivitas yang sama
diturunkan dengan sifat gen resesif dari faktor pengganti ini ditargetkan
terkait-X dan terjadi pada 1 dari 30 seperti target tingkat aktivitas pada
000 kelahiran laki-laki. Manifestasi hemofilia A. Perkembangan antibodi
klinis hemofilia B sama dengan penghambatan dapat mempersulit
yang dijelaskan pada hemofilia A. pengobatan defisiensi faktor VIII
Hemofilia B ringan, sedang, dan dan defisiensi faktor IX. Antibodi
berat dikategorikan dengan kriteria muncul lebih sering pada pasien
yang sama untuk pengkategorian yang diterapi dengan konsentrat
hemofilia A (yaitu hemofilia B berat faktor dengan kemurnian yang
jika tingkat aktivitas faktor IX amat tinggi (angka kejadiannya
kurang dari 1% [atau 0,01 U/mL]).
 sekitar 1% -4% pada pasien dengan hemofilia B pada pasien dengan
defisiensi faktor IX yang berat).69 inhibitor faktor IX.72 Implikasi untuk
Rekombinan faktor VII teraktivasi anestesi pada defisiensi faktor IX
(rVIIa atau NovoSeven) disetujui adalah analog dengan yang terjadi
oleh FDA untuk pengobatan pada hemofilia A.

Tabel 16-8 Rangkuman Defisiensi Faktor-faktor Pembekuan

kejadian laki-laki:perempuan sekitar

1%.
Penyakit Von Willebrand vWF memainkan 2 peran
Penyakit von Willebrand
utama dalam proses hemostatik.
(vWD) merupakan sebuah
Pertama, vWF bertindak sebagai
gangguan pada fungsi platelet yang
jembatan antara reseptor platelet
disebabkan karena berkurangnya
dan kolagen terekspose pada
fungsi normal dari faktor von
endotelium yang rusak. Pada
Willebrand (vWF). vWD dapat
mulanya platelet mengikat kolagen
mengakibatkan keadaan
terekspose pada endotelium yang
hipokoagulasi yang bermanifestasi
rusak melalui glikoprotein Ib-
sebagai episodes perdarahan.73
vWF,kemudian terdapat interaksi
vWD adalah penyakit bawaan
kolagen yang diikuti oleh adhesi
autosomal dominan dengan rasio
platelet yang lebih kuat pada
molekul kolagen melalui
glikoprotein IIb/IIIa-vWF dan mengancam nyawa bisa saja terjadi
interaksi kolagen. vWF pada vWD. Prosedur bedah juga
memungkinkan platelet untuk dapat dikaitkan dengan terjadinya
membuat plug utama pada perdarahan yang berlebihan pada
endotelium yang rusak tersebut pasien dengan vWD.73
Diagnosis vWD sangat
dan memulai proses hemostatik di
kompleks dan dibuat dengan
lokasi pembuluh darah yang
pemeriksaan laboratorium pada
cedera. vWF juga bertindak sebagai
beberapa hal termasuk antigen
jembatan antara reseptor platelet,
vWF, aktivitas vWF, aktivitas faktor
khususnya antara reseptor
VIII, dan waktu perdarahan.
glikoprotein IIb/IIIa, untuk
Pemeriksaan ini akan diikuti oleh
memungkinkan terbentuknya
pemeriksaan seri kedua untuk
agregasi platelet.73 Kedua, vWF
menentukan klasifikasi vWD dan
beredar dalam plasma untuk
pemeriksaan agregasi platelet
menciptakan sebuah kompleks
terinduksi ristocetin serta studi vWF
terikat pada faktor VIII dan
multimer.73
memberikan perlindungan untuk
Terapi vWD tergantung pada
faktor VIII terhadap proses
jenis vWD yang telah didiagnosis
73,74
pemecahan oleh proteolitik.
(Tabel 16-11 dan 16-12).
Ada bermacam tingkat
Penggunaan obat anti-inflamasi
keparahan perdarahan terkait
nonsteroid dapat lebih merusak
dengan vWD. Individu dengan vWD
fungsi platelet yang sudah
sedang atau berat cenderung
terganggu sebelumnya dan
memiliki episode perdarahan yang
merupakan kontraindikasi pada
normal di masa kecil atau pada usia
vWD. Korelasi tingkat diagnostik
dewasa muda. Mayoritas individu
dari kelainan uji laboratorium
yang terkena vWD hanya pada
pasien vWD dengan tingkat
tingkat keparahan ringan hingga
keparahan perdarahan yang terjadi
sedang. Gejala vWD antara lain
sangatlah rendah, oleh karena itu
termasuk mudah memar,
target empiris terapi vWD harus
epistaksis, dan perdarahan pada
dikejar. Tujuan terapi untuk periode
selaput lendir. Menorrhagia dan
perioperatif adalah tingkat aktivitas
perdarahan gastrointestinal yang
vWF dan faktor VIII harus mencapai
50% sampai 100% dari normal, kedua dan trimester ketiga
analog dengan tujuan pengobatan kehamilan dan dapat memicu
episode perdarahan pada pasien terjadinya komplikasi perdarahan.
vWD pada umumnya.73 Peningkatan tingkat keparahan ini
vWF dan tingkat aktivitas
harus diverifikasi oleh pemeriksaan
faktor VIII meningkat pada pasien
tertentu karena peningkatan vWF
vWD yang mendapat DDAVP (1-
ini sifatnya tidak universal, dan
desamino-8-d-argininevasopressin
beberapa pasien dengan defek vWF
atau desmopresin) intravena dan
kualitatif tidak akan memperbaiki
memberikan produk darah plasma
aktivitas vWF mereka selama
kaya turunan vWF. Penggunaan
kehamilan. DDAVP dapat diberikan
agen hemostatik topikal (misalnya,
kepada pasien vWD yang
lem fibrin, Gel-busa, atau trombin-
merupakan pekerja aktif untuk
direndam Surgicel) juga akan
mengetahui apakah pasien memiliki
memmbantu meningkatkan
respon positif terhadap terapi ini.
hemostasis pada pasien vWD.73
Terapi penggantian vWF dapat
Alternatifnya adalah pemberian
diberikan kepada pasien yang
konsentrat vWF intravena (IV)
masih memiliki episode perdarahan
(misalnya, humat P) pada pasien
setelah pemberian DDAVP. Pasien
yang tidak memberikan respon
yang tidak diketahui respon
positif terhadap terapi DDAVP.
terapinya terhadap DDAVP harus
Pasien hamil dengan vWD harus
diterapi dengan konsentrat vWF.
mendapat perhatianan khusus.
Agen antifibrinolytic analog Lysine
Meskipun rekomendasi berbasis
(misalnya, asam -aminocaproic
bukti pada blokade neuraksial
dan asam traneksamat) telah
sentral kasus vWD tidak ada,
berhasil digunakan sebagai terapi
pertimbangan harus diberikan
tambahan maupun monoterapi
terkait bukti bahwa blokade
pada beberapa pasien dengan
tersebut menyebabkan hematoma
perdarahan terkait vWD.73
spinal atau epidural yang
permanen. Tingkat vWF biasanya Tabel 16-9 Pertanyaan Penialaian
Praanestetik Pada Kelaianan Koagulasi
meningkatkan 2 sampai 3 kali di
atas baseline selama trimester
 jarang terjadi. Pembaca perlu
melakukan review yang sangat
mendalam tentang gangguan ini
untuk mendapatkan informasi lebih
lanjut, karena gangguan
Defisiensi Faktor Kelainan Yang
hipokoagulasi jenis ini tidak dibahas
Jarang Terjadi dalam lingkup teks ini.75 Tabel 16-8
memberikan beberapa informasi
Defisiensi pada faktor V, VII,
rinci tentang defisiensi faktor ini
X, dan XI telah dijelaskan semuanya
dan pengobatannya.
dan merupakan sesuatu yang

Tabel 16-10 Knsentrat Faktor VIII yang Terlisensi di Amerika Serikat

Defisiensi Faktor Kontak pemeriksaan spesifik terhadap

Faktor XII, kininogen berat faktor kontak yang kurang.
molekul tinggi, dan prekallikrein Defisiensi faktor kontak tidak
merupakan faktor kontak pada terkait dengan kejadian
kaskade koagulasi (Gambar 16-9.); pendarahan, walaupun pada
diagnosis definitif dibuat dengan pasien-pasien ini menunjukkan
aPTT yang memanjang. Tidak ada
pengobatan perioperatif tertentu
yang diperlukan pada kelainan ini.75

Gambar 16-11 Artropati Hemofilia pada

Sendi Lutut

Tabel 16-11 Klasifikasi Penyakit von Willebrand

Tabel 16-12 Pendekatan Pengobatan Penyakit von Willebrand

 Defisiensi Faktor XII
Faktor XIII penting
stabilisasi struktur bekuan fibrin;
menciptakan ikatan silang peptida
antarhelai fibrin di bekuan darah
mengukur tingkat defisiensi faktor
untuk XIII. Munculnya defisiensi faktor XIII
didapat melibatkan generasi
autoantibodi faktor XIII.75,77
Terapi defisiensi faktor XIII

(Gambar. 16-9). Bekuan darah yang dilakukan dengan pemberian

jumlah ikatan silang peptidanya plasma beku segar atau

kurang akan sangat tidak stabil, kriopresipitat. Di Eropa, konsentrat

permeabel terhadap darah, dan faktor XIII (Fibrogammin-P) tersedia

rentan terhadap fibrinolisis serta untuk digunakan sebagai terapi

menyediakan kerangka pondasi gangguan ini. Hemostasis normal

yang buruk untuk penyembuhan terjadi dengan tingkat aktivitas

luka. Meskipun 3 bentuk berbeda faktor XIII yang lebih besar dari 5%.

dari defisiensi faktor XIII bawaan Persiapan pra operasi individu

telah dijelaskan, ketiga bentuk ini dengan tingkat aktivitas faktor XIII

sangat jarang terjadi. Tetapi kurang dari 5% bertujuan untuk

kesemuanya cenderung memberikan 2 sampai 3 mL/kg

menimbulkan perdarahan plasma beku segar atau 1 unit

perioperatif yang berat, serta akan kriopresipitat per 10 sampai 20 kg

terjadi perdarahan seumur hidup berat badan. Waktu paruh plasma

ketika aktivitas faktor XIII kurang faktor XIII yang panjang (9-10 hari)

dari 1%. Perdarahan dapat muncul biasanya membuat kebutuhan

mulai dari lahir dan dapat untuk re-dosis tidak diperlukan.

berlangsung sampai seumur hidup. Suplementasi faktor XIII seumur

Meskipun sebagian besar episode hidup ditunjukkan pada individu

perdarahan yang timbul dipicu oleh dengan tingkat aktivitas faktor XIII

trauma, perdarahan intrakranial yang sangat rendah untuk

spontan dapat pula terjadi.75,77 mencegah terjadinya perdarahan

Diagnosis definitif dari intrakranial, bahkan ketika operasi
defisiensi faktor XIII dibuat berdasar tidak direncanakan perlu untuk
pada pemeriksaan tes kelarutan dilakukan. Pengobatan pada
clot spesifik dan pemeriksaan untuk individu yang telah
 mengembangkan antibodi yang terdeteksi pada serum serta
penghambatan faktor XIII bersifat memiliki PT, aPTT, dan TT
kompleks dan mungkin akan memanjang; episode plateletopenia
melibatkan transfusi tukar, sesekali; dan pada pemeriksaan
pemerian platelet (platelet fibrinogen plasma menunjukkan
diketahui mengandung faktor XIII), tidak adanya fibrinogen
atau pemberian imunosupresan terdeteksi.75
Tingkat fibrinogen pra
(misalnya gamma globulin
operasi harus dikembalikan pada
intravena, steroid, dan
level 50 sampai 100 mg/dL dengan
siklofosfamid).75,77
memberikan infus kriopresipitat
Afibrinogenemia atau konsentrat fibrinogen ketegori
Fibrinogen berfungsi sebagai
turunan manusia (Riastap). Lima
molekul prekursor untuk fibrin
sampai sepuluh unit kriopresipitat
bangunan protein dari bekuan
diperlukan untuk meningkatkan
darah. Defisiensi fibrinogen
kadar fibrinogen pada level 50
kongenital atau yang didapat
sampai 100 mg/dL. Sebuah unit
menghasilkan gangguan
tunggal kriopresipitat mengandung
perdarahan yang penting secara
sekitar 250 sampai 300 mg
klinis, terutama pada pasien bedah.
fibrinogen dan diharapkan dapat
Afibrinogenemia homozigot
menaikkan tingkat fibrinogen
kongenital merupakan gangguan
plasma sekitar 10 mg / dL. Kadar
yang langka yang berhubungan
fibrinogen akan bertahan selama 2
dengan tingkat keparahan
sampai 4 hari setelah pemberian.
bervariasi pada masalah
Rumus berikut ini digunakan untuk
perdarahan (misalnya, mudah
menentukan dosis yang diperlukan
memar, perdarahan mukosa,
dariDosis
konsentrat fibrinogen:
(mg/kgBB) = [Kadar Target
hematuria, hemartrosis, (mg/dL) Kadar Terukur (mg/dL)] /
hemoperikardium, [1.7 (mg/dL per mg/kgBB)]
hemoperitoneum,
menometrorrhagia, komplikasi
obstetri, perdarahan intraserebral, atau, ketika kadar fibrinogen
dan ruptur limpa spontan). Pasien- tidak diketahui, diberikan 70 mg /
pasien ini tidak memiliki fibrinogen kg berat badan konsentrat
 fibrinogen.78 Operasi terkait tidak ada fenomena hemoragik
perdarahan pasca operasi dengan atau asimptomatik (43%). pasien
penurunan kadar fibrinogen harus yang mengalami disfibrogenemia
dipantau perioperatif setiap hari. yang menunjukkan masalah
Trombosis telah dilaporkan pada perdarahan biasanya akan
pasien dengan kadar fibrinogen bermanifestasi sebagai perdarahan
normal dengan pemberian infus jaringan lunak, mudah memar,
kriopresipitat.75,79 menorrhagia, dan paling sering
perdarahan perioperatif. Individu
Disfibrinogenemia
yang memiliki manifestasi
Banyak varian
trombosis dapat mengalami
disfibrinogenemia kongenital yang
trombosis tersebut di vena
dikenal. Berbagai varian tersebut
(misalnya, trombosis vena, emboli
memiliki berbagai kelainan konversi
paru) maupun di arteri (misalnya,
abnormal fibrinogen ke fibrin.
trombosis aorta dan arteri karotis).
Kebanyakan individu mengalami
Individu dengan manifestasi
disfibrinogenemia heterozigot dan
trombosis dapat memiliki gangguan
biasanya memiliki kadar fibrinogen
sistem koagulasi lain secara
plasma sebesar hampir 50% dari
bersamaan (misalnya, mutasi
kadar plasma normal, sehingga
Leiden faktor Vatau trombofilia
memungkinkan hemostasis efektif.
lainnya) mengakibatka
Beberapa varian disfibrinogenemia
kecenderungan darah tidak dapat
memiliki kadar fibrinogen jauh di
menggumpal. Penyembuhan luka
bawah normal atau meskipun
bedah yang buruk dapat dikaitkan
kadarnya normal biasanya
dengan kejadian
berhubungan dengan masalah
disfibrinogenemia.75
perdarahan jika varian abnormal
Hasil pemeriksaan
tersebut mempengaruhi fungsi
laboratorium standar untuk sistem
75
fibrinogen.
koagulasi (misalnya, PT, aPTT, TT)
Manifestasi klinis dari
biasanya memanjang meskipun
disfibrinogenemia meliputi:
kadar fibrinogennya normal. Hal ini
trombosis (17%), perdarahan ringan
dikarenakan adanya cacat
setelah trauma (20%), manifestasi
fungsional pada fibrinogen yang
trombotik dan hemoragik (20%),
beredar. Waktu reptilase sering Defisiensi Protrombin (Faktor
memanjang dan pemeriksaan
II)
immunoelektroforesis fibrinogen Defisiensi protrombin terdiri
menggunakan gel agarosa biasanya dari defisiensi kuantitatif
menunjukkan pola migrasi protein (hipoprotrombinemia) atau
abnormal. Disfibrinogenemia yang defisiensi kualitatif
didapat yang berhubungan dengan (disprotrombinemia). Protrombin
penyakit hepar dapat dibedakan biasanya dikonversi menjadi
dari disfibrinogenemia kongenital trombin (faktor IIa) (Gambar. 16-9).
karena disfibrinogenemia yang Trombin diperlukan untuk konversi
didapat ini akan menunjukkan fibrinogen menjadi fibrin, yang
penurunan kadar faktor pembekuan berfungsi sebagai kerangka protein
lain yang disintesis oleh hepar. bekuan darah. Disprotrombinemia
Disfibrinogenemia
merupkan gangguan yang sangat
simptomatik diterapi dengan
langka, dapat berupa homozigot,
pemberian kriopresipitat dengan
heterozigot, ataupun heterozigot
cara yang sama seperti yang telah
gabungan.75
dijelaskan pada bagian Individu heterozigot
Afibrinogenemia bab ini (yaitu umumnya memiliki tingkat aktivitas
tujuannya adalah untuk protrombin sebesar 50%, tingkat
mengembalikan kadar fibrinogen kuantitatif protrombin yang normal
fungsional pada angka 50-100 dan tidak menunjukkan gejala atau
mg/dL). Plasma beku segar atau gejala perdarahan hanya ringan
konsentrat fibrinogen (misalnya (misalnya dapat berkembang
Riastap) juga dapat diberikan untuk pendarahan setelah prosedur
mengembalikan tingkat fungsional bedah). Individu homozigot atau
fibrinogen menjadi normal. Varian gabungan heterozigot menunjukkan
trombotik dari disfibrinogenemia episode perdarahan seumur
memerlukan terapi antikoagulan hidupnya.75
Disprotrombinemia definitif
intravena dengan heparin
didiagnosis menggunakan
unfractionated dan selanjutnya
pemeriksaan aktivitas protrombin
dapat diberikan dalam bentuk
fungsional. PT dan aPTT biasanya
antikoagulation oral.78
memanjang; keduanya terkoreksi
saat dicampur 1:1 dengan plasma pengembangan obat-obatan
normal. Gangguan fungsi hepatis antikoagulan intravena, subkutan,
dapat menyebabkan dan oral. Dua kelas umum obat
disprotrombinemia yang didapat. antikoagulan adalah antiplatelet
Disprotrombinemia yang didapat dan agen antitrombotik.79,80
berbeda pada gangguan sintetis
Sangat penting untuk
hepatis multipel yang muncul pada
mengetahui profil farmakodinamik
keadaan tidak adanya masalah
dan farmakokinetik obat yang
perdarahan.75
Disprotrombinemia mempengaruhi sistem koagulasi

simptomatik dapat diterapi dengan agar dapat membuat keputusan

pemberian plasma beku segar yang aman mengenai tindakan saat

dengan dosis 15 sampai 20 mL/kg prosedur bedah. Tindakan yang

diikuti dengan 3 mL/kg setiap 12 aman dari anestesi regional

sampai 24 jam (rejimen yang sesuai membutuhkan pengetahuan

untuk individu dengan perdarahan tentang bagaimana obat ini

hebat), pemberian konsentrat mempengaruhi sistem koagulasi.

protrombin kompleks dengan dosis Waktu paruh obat antikoagulan

20 U/kg protrombin dilanjutkan tidak dapat digunakan untuk

dengan 5 U/kg setiap 24 jam, memprediksi durasi efeknya pada

pemberian harus dilakukan dengan sistem koagulasi jika obat-obatan

cermat agar tidak melebihi dosis ini secara ireversibel menghambat

tersebut untuk menghindari resiko satu atau lebih aspek dari sistem

tromboembolisme, atau transfusi koagulasi. Sebagai contoh, aspirin

tukar plasma untuk mengembalikan memiliki waktu paruh eliminasi dari

kadar normal protrombin.75 15 sampai 20 menit tapi secara

permanen menghambat aktivasi
Keadaan Hipokoagulasi
platelet melalui jalur enzimatik
Terinduksi Obat selektif.81 Pertimbangan rute
eliminasi dan fungsi organ individu
Komplikasi trombotik yang
pasien diperlukan untuk
terkait dengan operasi dan
memprediksi efek obat-obatan ini.
intervensi koroner perkutan telah
Misalnya, fungsi ginjal yang
mendorong dilakukannya
terganggu akan memperpanjang
waktu paruh eliminasi dari obat interaksi dengan antitrombin
yang bergantung pada ginjal untuk (Gambar. 16-9). Kompleks heparin-
membersihkan bentuk aktifnya. antitrombin memungkinkan
Dalam beberapa kasus, supresi peningkatan sekitar 1000-kali lipat
atau suplementasi komponen kemampuan heparin untuk
sistem koagulasi diperlukan untuk menghambat aktivitas faktor II
memungkinkan pelaksanaan (protrombin) dan aktivitas faktor X
prosedur invasif yang aman (yaitu teraktivasi.82 Hasil kerja UFH adalah
pasien yang secara sistemik ter- penekanan terhadap kaskade
antikoagulasi dengan heparin koagulasi, sebagaimana tercermin
unfractionated mungkin pada kejadian pemanjangan aPTT
memerlukan pemberian protamine dan waktu pembekuan teraktivasi
untuk menetralisir efek dari (ACT) yang pemanjangannya
kompleks antithrombin heparin tersebut tergantung pada besarnya
pada faktor II dan faktor X dosis yang diberikan. Waktu paruh
teraktifasi). efek antikoagulan dari UFH seperti
yang diperkirakan berdasarkan
Agen Antirombotik
aPTT adalah sekitar 1,5 jam

Agen antitrombotik terdiri terlepas dari besarnya dosis

dari 5 subkategori: heparin heparin. Sebaliknya, waktu paruh

unfractionated (UFH), heparin berat fungsional bervariasi tergantung

molekul rendah (LMWH), inhibitor dengan besarnya dosis yang

faktor X teraktivasi, inhibitor diberikan,mulai dari sekitar 40

trombin langsung, dan kumarin. sampai 150 menit, dengan dosis

Agen antitrombotik digunakan baik yang lebih besar menghasilkan

sebagai pengobatan maupun durasi efek yang lebih lama. Waktu

profilaksis terhadap kejadian paruh eliminasi UFH ini tidak

trombosis.79 terpengaruh oleh kejadian disfungsi

ginjal karena obat ini dibersihkan
UFH, molekul besar yang
dari plasma dengan cara
diekstrak dari usus babi atau paru-
pemindahan ke ruang
paru sapi, memberikan efek
ekstravaskular kemungkinan besar
antitrombotik terutama melalui
ke sistem retikuloendotelial. Dosis
UFH dihitung sesuai dengan berat kecil (25-50 mg) dan kemudian
badan yang sebenarnya; memeriksa ACT atau aPTT untuk
tergantung pada tujuan menilai apakah nilai ACT dan/atau
antikoagulasi, skema pemberian aPTT tersebut telah kembalinormal.
dosis yang digunakan berbeda Protamine paling baik diberikan
(misalnya, inisiasi bypass perlahan-lahan untuk mencegah
kardiopulmoner membutuhkan hipotensi sistemik dan/atau
bolus sekitar 300 U/kg, sedangkan hipertensi pulmonum. Rekomendasi
pengobatan trombosis vena tambahan khusus yang terkait
membutuhkan bolus IV sekitar 5000 dengan pengobatan UFH dapat
unit ditambah infus).82 Monitoring ditemukan pada Pedoman Praktek
laboratorium diperlukan (misalnya, Klinis American Society of Regional
aPTT, ACT, konsentrasi heparin Anestesi dan Pain Medicine.84
whole-blood, atau aktivitas anti-
LMWH dikembangkan untuk
faktor Xa) karena beberapa individu
menciptakan agen antitrombotik
menunjukkan ketidakpekaan pada
yang tidak memerlukan
terapi heparin.83 Dibutuhkan waktu
pemantauan antikoagulan pada
4 jam setelah penghentian terapi IV
pasien tanpa insufisiensi ginjal.
heparin untuk dapat mencapai aPTT
LMWH dihasilkan dari UFH dengan
kurang dari 35 detik, menunjukkan
proses penurunan ukuran rantai
pengurangan efek antikoagulan
polisakarida dari molekul heparin,
UFH, sebelum memulai prosedur
menghasilkan molekul yang lebih
bedah elektif ataupun mencoba
kecil dengan aktivitas anti-aktivasi
tindakan blokade neuroaksial pusat
faktor X yang poten. Baik UFH
yang aman. Alternativnya adalah
maupun LWMH membutuhkan
protamine sulfat IV dapat diberikan
antitrombin untuk memaksimalkan
dengan cepat untuk menetralisir
efek kerjanya pada faktor X
efek antikoagulan UFH ini. Dalam
teraktivasi (Gambar. 16-9).
prakteknya, protamin diberikan
Sejumlah persediaan LWMH telah
dalam rentang dosis 0,7-1,3
siap untuk digunakan pada
mg:100 unit pemberian UFH, atau
penggunaan klinis: enoxaparin
alternatif dosis protamine dapat
(Lovenox), dalteparin (Fragmin),
dititrasi dengan memberikan dosis
ardeparin (Normiflo), dan tinzaparin
(Innohep). Pasien dengan aktivitas faktor X teraktivasi
insufisiensi ginjal yang menerima sebesar sekitar 300 kali lipat.
LMWH memerlukan penyesuaian Molekul yang lebih kecil dari LMWH
dosis dan pemantauan plasma dan tidak menimbulkan
aktivitas anti-pengaktivan faktor pembentukan atau bereaksi dengan
X.85,86 Waktu paruh eliminasi antibodi faktor platelet 4 (PF4)
berbagai sedian LMWH bervariasi berhubungan dengan
mulai dari 3 sampai 5 jam. Oleh plateletopenia tipe II terinduksi
karena itu dibutuhkan waktu 24 jam heparin. Waktu paruh eliminasi
setelah pemberian dosis tinggi adalah sekitar 17 sampai 21 jam.
LMWH (yaitu, setiap dosis Tidak ada rekomendasi yang pasti
enoxaparin >1 mg/kg atau untuk pengelolaan obat ini sebelum
dalteparin >120 U/kg) sebelum mencoba tindakan blokade
kemudian dilakukan prosedur neuroaksial, meskipun sebenarnya
bedah elektif atau percobaan dianjurkan untuk menggunakan
blockade neuroaksial pusat.84 teknik penempatan jarum tunggal
Meskipun efek antikoagulan dari atraumatik dan menghindari
LMWH sebagian dapat dilawan balik pemasangan kateter dalam waktu
dengan protamine sulfat, lama jika prosedur neuroaksial
penggunaannya telah dikaitkan diperlukan. Meskipun tidak ada
dengan kejadian peningkatan rekomendasi berbasis bukti,
komplikasi perdarahan perioperatif, menunda operasi elektif selama
meskipun protamine telah kurang lebih 5 waktu paruh, atau 4
diberikan.87 hari, adalah strategi manajemen
konservatif yang baik untuk pasien
Inhibitor faktor X teraktifasi
yang diobati dengan obat ini.84
fondaparinux (Arixtra) memerlukan
Karena hanya ada gangguan
interaksi dengan antitrombin untuk
metabolisme yang minimal dan rute
memaksimalkan efek
utama dari eliminasi adalah ginjal,
antikoagulannya. Setelah terikat
penyesuaian dosis diperlukan untuk
dengan antitrombin, kompleks
pasien dengan insufisiensi ginjal.
fondaparinux-antitrombin secara
Pemeriksaan kadar plasma anti-
selektif meningkatkan kemampuan
faktor X teraktivasi tidak diperlukan
antitrombin untuk menghambat
dalam kasus ketiadaan insufisiensi menunjukkan bahwa pasien dengan
renal.85 infus kontinu DTI seharusnya
dihentikan dalam 5 waktu paruh
Inhibitor trombin langsung
eliminasi sebelum operasi atau
(DTI) terdiri dari dabigatran
blokade neuroaksial; tidak ada obat
(Pradaxa), lepirudin (Refludan),
antidotum untuk perdarahan terkait
argatroban, desirudin (Iprivask),
DTI.84 DTI tidak menimbulkan
dan bivalirudin (Angiomax). Obat-
pembentukan atau bereaksi silang
obat ini memaksimalkan efek
dengan antibodi PF4 terkait dengan
mereka dengan melakukan
plateletopenia tipe II terinduksi
interaksi dengan trombin yang
heparin dan karena itu berguna
bebas atau terikat dengan clot
untuk mencegah dan mengobati
untuk menghambat konversi
peristiwa trombosis pada pasien
fibrinogen menjadi fibrin (Gambar.
dengan sindrom ini. Efek klinis dari
16-9). DTI tidak bergantung pada
DTI biasanya diikuti dengan
adanya antitrombin untuk
perubahan aPTT atau ACT.
melakukan kerja mereka. Obat-
Dabigatran adalah satu-satunya DTI
obatan ini diberikan untuk
oral berlisensi FDA yang tersedia di
mengobati atau mencegah kejadian
Amerika Serikat dan memiliki waktu
trombosis, termasuk pengobatan
paruh sekitar 17 jam (jauh lebih
pasien yang menjalani intervensi
panjang dari waktu paruh DTI IV)
koroner perkutan dengan atau
pada pasien dengan fungsi ginjal
beresiko untuk mengalami
normal, perlu dilakukan
plateletopenia terinduksi heparin
penghentian obat ini sekitar 4
(argatroban) atau PCI (bivalirudin).88
sampai 5 hari sebelum menerapkan
Waktu paruh obat ini bervariasi
tindakan blokade neuroaksial pusat
(Tabel 16 -13). Bivalirudin baru-baru
atau prosedur anestesi regional.84,91
ini menunjukkan bahwa
antikoagulan ini aman dan efektif Coumarin, subkelas dari
untuk pasien bedah jantung yang antitrombotik oral, memaksimalkan
memerlukan bypass efek antikoagulan mereka dengan
kardiopulmoner.89,90 Meskipun tidak menghambat sintesis hepatik faktor
ada rekomendasi berbasis bukti, koagulasi yang tergantung vitamin
manajemen konservatif K. Coumarin menghambat sintesis
faktor II, VII, IX, dan X serta protein dari warfarin. Namun, antikoagulasi
C dan S. Penilaian PT atau rasio bisa timbul kembali beberapa jam
normalisasi internasional (INR) kemudian terkait semakin lama
dapat digunakan untuk mengukur waktu paruh warfarin jika
kadar atau aktivitas yang rendah dibandingkan kadar faktor
dari protein koagulasi spesifik ini. koagulasi yang dihambat maka
Faktor koagulasi yang tergantung semakin cepat efek warfarin
vitamin K berpartisipasi pada jalur timbulkembali (waktu paruh
koagulasi ekstrinsik dan jalur umum warfarin adalah 20-60 jam; waktu
(Gambar 16-9.); oleh karena itu, PT paruh faktor VII adalah sekitar 6
atau INR adalah pemeriksaan jam). Pemberian konsentrat
terbaik untuk menilai efek kompleks protrombin (misalnya,
Coumarin. PT dilaporkan sebagai Beriplex) mungkin menawarkan
INR untuk menghindari variasi nilai pilihan lain untuk mengembalikan
mutlak PT antar-laboratorium.79 dengan cepat dan efektif efek
Warfarin adalah satu-satunya warfarin ini. Perdarahan operasi
coumarin berlisensi FDA. Obat ini yang berlebihan dan anestesi
dimetabolisme oleh hepar dan neuroaksial terkait dengan
memiliki waktu paruh eliminasi dari hematoma spinal atau epidural
20 jam sampai 60 jam. Efek dapat terjadi jika warfarin tidak
antikoagulan dari warfarin dinetralisir.84 Individu dengan
memerlukan waktu beberapa hari peningkatan resiko trombosis yang
untuk mereda tergantung pada serius harus diberi antikoagulan
tingkat efek warfarin itu sendiri. dengan agen antitrombotik kedua
Pemberian vitamin K akan via intravena atau subkutan
mengurangi waktu efek warfarin (misalnya, UFH, LMWH, atau
mereda, tapi mungkin akan sulit inhibitor trombin langsung aksi
untuk mencapai kembali efek cepat) sebelum warfarin dihentikan
terapetik warfarin, sehingga atau dinetralkan. Titrasi terapi
menyulitkan terapi antikoagulasi antitrombotik sangat kompleks jika
pasca operasi. Alternativnya adalah digunakan lebih dari 1 agen
pemberian plasma beku segar akan antitrombotik atau ketika defisiensi
mengembalikan efek antikoagulan faktor sudah ada sebelumnya.
 Pedoman dari American menggambarkan interaksi obat
Society of Regional Anesthesia herbal dengan obat lain dan
merekomendasikan penghentian efeknya pada perjalanan klinis
warfarin 5 hari sebelum mencoba patients bedah sangat
tindakan blokade neuroaksial pusat terbatas.84,94,95
atau anestesi regional dan
Tabel 16-13 Waktu paruh Obat DTI
memverifikasi bahwa efek warfarin
telah mereda dengan dasar nilai
INR <1.4.84

Agen Antiplatelet

5 subkategori agen
antiplatelet antara lain obat anti
Obat Anti-inflamasi
inflamasi nonsteroid, inhibitor
Nonsteroid. Aspirin memberikan
reseptor glikoprotein IIb / IIIa,
efek antiplatelet yang bersifat
inhibitor adhesi platelet, platelet
ireversibel dalam menghambat
adenosine diphosphate (ADP)
enzim siklooksigenase platelet. Hal
antagonis reseptor, dan agen
Ini mencegah pembentukan
pembatas produksi platelet. Platelet
tromboksan A2 dari asam
dapat diaktifkan dengan lebih dari 1
arakidonat untuk membentuk
stimulus dan karena itu tidak
platelet, yang pada gilirannya akan
semua agen antiplatelet akan
mencegah aktivasi platelet dan
membuat pasien bedah memiliki
agregasi serta pelepasan
peningkatan resiko pendarahan.
tromboksan A2, yang notabene
Memang sebenarnya obat
akan memicu aktivasi platelet lebih
antiplatelet telah terbukti cukup
lanjut. Platelet yang normal
bermanfaat untuk pasien dengan
memiliki rata-rata waktu hidup
penyakit kardiovaskular.92,93
sekitar 10 hari; sehingga bisa
Meningkatnya penggunaan obat
memakan waktu hingga 5 hari
herbal di Amerika Serikat telah
untuk setengah fungsi normal
menarik perhatian terhadap efek
platelet dapat kembali setelah
antikoagulan dari agen ini; Data
pengobatan dengan aspirin,
berbasis bukti yang
meskipun pengukuran konsentrasi pada kaskade koagulasi, maka
platelet hasilnya normal. Waktu blokade neuroaksial pusat dapat
paruh aspirin adalah 15 sampai 20 dengan aman dilakukan.84
menit dalam plasma, dan
Pada pasien tertentu dengan
mengalami metabolisme terutama
penyakit pembuluh darah arteri
di hepar serta mengalami
perifer yang parah, disarankan
metabolisme esterase di plasma.
untuk melanjutkan pemberian
Obat anti-inflamasi non steroid
aspirin perioperatif.96
(NSAID) lain, seperti ibuprofen,
ketorolak, dan naproxen, Inhibitor Reseptor
menghasilkan penghambatan Glikoprotein IIB/ IIIA. Inhibitor
siklooksigenase platelet secara Reseptor Glikoprotein IIB/ IIIA yang
reversibel. Oleh karena itu, tersedia hanya dalambentuk
kembalinya fungsi platelet sediaan IV dan merupakan salah
berkorelasi dengan waktu paruh satu penghambat fungsi platelet
obat dan manajemen perioperatif yang paling ampuh. Inhibitor
dengan agen-agen antiplatelet ini reseptor GP IIb / IIIa disetujui untuk
mudah dicapai bila kita penggunaan klinis di Amerika
menganggap bahwa setelah Serikat saat adalah abciximab
menunggu 5 waktu paruh berlalu (ReoPro), eptifibatide (Integrili), dan
setelah dosis terakhir, efek dari tirofiban (Aggrastat). Platelet
NSAID ini akan benar-benar hilang. diaktifkan oleh berbagai stimulus,
Untuk aspirin diperlukan strategi termasuk tromboksan, ADP,
pengobatan perioperatif yang epinefrin, serotonin, dan tegangan
berbeda. Setelah aspirin geser mekanik. Jalur akhir yang
tereliminasi, efek antiplatelet umum dari aktivasi platelet akan
aspirin hanya dapat diatasi dengan melibatkan agregasi platelet
transfusi platelet.81 Tetapi masih melalui interaksi reseptor GP IIb /
menjadi sebuah keraguan apakah IIIa dengan fibrinogen maupun vWF
NSAID menyebabkan perdarahan sebagai molekul penjembatan.
padapasien bedah secara Penghambatan lengkap langkah
signifikan. Jika NSAID adalah satu- terakhir dari agregasi platelet bisa
satunya pengaruh penghambatan
membuat pasien benar-benar platelet jika perdarahan signifikan
mengalami thrombasthenic.97-99 terjadi pada 12 sampai 48 jam
setelah pemberian via infus.97
Abciximab adalah bagian
Blokade neuroaksial pusat tidak
Fab dari antibodi monoklonal
boleh dilakukan dalam waktu 24
chimeric manusia/murine 7E3 yang
sampai 48 jam setelah pemberian
bekerja dengan melawan reseptor
abciximab.84 Penundaan operasi
GP IIb/IIIa platelet. Dalam dosis
jantung pada pasien dengan kondisi
terapi yang tepat akan membuat
yang stabil yang diobati dengan
terjadinya penurunan yang
abciximab selama 12 sampai 24
signifikan pada kemampuan
jam akan memungkinkan
agregasi platelet. Terjadi
kembalinya fungsi platelet.
plateletopenia yang signifikan pada
sekitar 1% sampai 2% pasien yang Tirofiban, antagonis kimia
menggunakan abciximab.97 non-peptida dari reseptor GP IIb/IIIa
Abciximab juga menghambat platelet, menghasilkan
pembentukan trombus dengan pengurangan tingkat agresgasi
menekan jaringan trombin yang platelet reversibel sebesar >90%.
terinduksi faktor. Obat disetujui FDA Tirofiban disetujui FDA untuk
untuk digunakan sebagai obat pengobatan sindrom koroner akut
tambahan pada intervensi koroner (ACS) pada pasien yang menjalani
perkutan (PCI) dan pengobatan angioplasti atau menjadi sedang
angina refrakter. Abciximab menjalani pengobatan medis.98
memiliki waktu paruh plasma Waktu paruhnya sekitar 90 hingga
sekitar 30 menit. Namun, setelah 180 menit; kemudian sebagian
terikat pada reseptor GP IIb / IIIa besar mengalami ekskresi melalui
platelet, obat ini akan tetap berada ginjal sebagai produk obat yang
dalam sirkulasi hingga 15 hari. tidak berubah. Blokade neuroaksial
Mekanisme yang terjadi adalah pusat harus ditunda selama 4
dugaan terjadinya proses migrasi sampai 8 jam pada pasien yang
dari platelet ke platelet. Efek anti- menerima tirofiban.84 Tidak terjadi
agregasi berlangsung 12 sampai 48 peningkatan resiko perdarahan
jam. Transfusi platelet sebagian setelah bedah koroner darurat.100
dapat mengembalikan fungsi Tidak ada rekomendasi khusus
untuk pasien bedah umum saat ini . bekerja dengan mencegah reseptor
Eptifibatide adalah molekul P2Y12 ADP platelet dari transmisi
heptapeptide yang menghambat sinyal ke platelet untuk
reseptor GP IIb/IIIa platelet dan mengaktifkan kompleks reseptor GP
merupakan inhibitor agregasi IIb/IIIa.
platelet yang poten, telah
Clopidogrel disetujui
mendapat persetujuan FDA untuk
penggunaannya oleh FDA untuk
digunakan dalam PCI dan
mengurangi kejadian trombosis
pengobatan ACS. Obat ini
terkait infark miokard atau stroke
dieliminasi dari sirkulasi oleh ginjal
dan penyakit arteri perifer. Selain
dengan waktu paruh 2,5 jam.
itu, clopidogrel disetujui untuk
Sekitar 71% dari obat tersebut
pengobatan PCI dan manajemen
tereliminasi dalam bentuk yang
medis sindrom koroner akut.
tidak mengalami metabolisme.99
Clopidogrel dan ticlopidine
Penundaan selama 4 sampai 8 jam
mengalami metabolisme hepatik
dianjurkan setelah penghentian
yang luas. Clopidogrel
obat ini sebelum mencoba blokade
diekskresikan dalam urin dan feses.
neuroaksial pusat.84 Data dari
Waktu paruh clopidogrel adalah
percobaan besar menunjukkan
sekitar 8 jam.101 Sifat ireversibel
bahwa aman untuk melakukan
efek inhibisi clopidogrel pada
operasi koroner dalam waktu 2 jam
platelet membutuhkan 5 sampai 7
setelah penghentian eptifibatide.99
hari sebelum jumlah platelet
Antagonis ADP Clopidogrel fungsional kembali normal. Tujuh
(Plavix), tiklopidin (Ticlid), dan hari merupakan waktu yang
prasugrel (Effient) adalah antagonis direkomendasikan setelah
reseptor ADP yang disetujui FDA, pengobatan dengan obat ini
secara selektif dan ireversibel sebelum dilakukan tindakan
menghambat agregasi platelet blokade neuroaksial sentral.84
yang diinduksi ADP dengan Pasein yang diobati dengan
mengeblok reseptor P2Y12 ADP di Clopidogrel menunjukkan
permukaan platelet. Agen oral ini perdarahan yang signifikan dan
kurang berefek pada prostasiklin transfusi dibutuhkan setelah
dan sintesis tromboksan dan tindakan bedah jantung.102
Rekomendasi berbasis bukti belum prasugrel, dimetabolisme oleh usus
ada untuk pasien bedah umum saat dan serum esterases sebaik seperti
ini. jika dimetabolisme oleh hepar. Obat
ini diberikan untuk mengurangi
Tiklopidin merupakan obat
angka kejadian kardiovaskular
yang disetujui FDA untuk stenting
trombotik (termasuk stent
koroner dalam hubungannya
trombosis) pada pasien dengan ACS
dengan terapi aspirin. Tiklopidin
yang diterapi dengan PCI. Efek
juga disetujui FDA untuk terapi
prasugrel pada platelet analog
profilaksis pada stroke
dengan clopidogrel dan akan
tromboemboli. Setidaknya 1
berkurang sekitar 5 sampai 9 hari
metabolit dari tiklopidin adalah
setelah penghentian. Obat ini
inhibitor poten agregasi platelet
memiliki waktu paruh sekitar 7 jam,
yang diinduksi ADP. Metabolit ini
yang irelevan karena obat ini
diekskresikan terutama melalui
secara ireversibel menghambat
urin. Tiklopidin dilaporkan memiliki
agregasi platelet yang dimediasi
waktu paruh 12,6 jam, yang
ADP.104 Rekomendasi perioperatif
meningkat secara dramatis dalam 5
berhubungan dengan perdarahan
hari dengan dosis yang diulang.
dan anestesi regional identik
Tiklopidin digunakan lebih jarang
dengan penggunaan clopidogrel.
daripada clopidogrel karena efek
toksisitas (misalnya neutropenia, Inhibitor Adhesi Platelet.
agranulositosis, dan purpura Dipyridamole (Persantine,
plateletopenia trombosis.103 Aggrenox) dan cilostazol (Pletal)
Penundaan dalam waktu 14 hari adalah obat yang diklasifikasikan
setelah penghentian obat ini sebagai inhibitor adhesi platelet.
dianjurkan sebelum mencoba Dipyridamole, tersedia dalam
tindakan blokade neuroaksial bentuk sediaan oral dan IV,
pusat.84 Rekomendasi berbasis memiliki mekanisme kerja kompleks
bukti tidak ada untuk pasien bedah yang akhirnya menghambat
umum saat ini. agregasi platelet dengan memblokir
aktivasi platelet dengan ADP,
Baru-baru ini inhibitor
kolagen, dan platelet-activating
reseptor P2Y12 yang disetujui FDA ,
factor. Dipyridamole disetujui FDA
untuk digunakan sebagai terapi literatur tidak menyarankan
tambahan bersama dengan penggunaan dipyridamole saja
warfarin untuk profilaksis terhadap sebelum dilakukan operasi elektif
komplikasi tromboemboli terkait atau blokade neuroaksial; namun,
dengan penggantian katup jantung karena dipyridamole bekerja
dan untuk digunakan dengan talium dengan menekan agregasi platelet,
dalam studi pencitraan miokard. mungkin suatu hal yang bijaksana
Obat ini juga diberikan untuk untuk menghindari operasi elektif
mencegah kejadian tromboemboli dan blokade neuroaksial selama 4
yang terkait dengan operasi hari. Satu laporan meta-analisis
koroner. Dipyridamole mengalami menyimpulkan bahwa di antara
metabolism hepatik dan memiliki obat antiplatelet, dipyridamole
waktu paruh sekitar 9 sampai 13 memiliki insiden terendah dari
jam.105 komplikasi perdarahan.107 Dalam uji
coba besar obat antiplatelet yang
Terapi Dipyridamole
digunakan untuk pencegahan
dikaitkan dengan kejadian
stroke pada pasien medis, tidak
perdarahan. Resiko yang timbul
terdapat perbedaan antara
bisa lebih besar bila dipyridamole
dipyridamole dengan plasebo
dikombinasikan dengan aspirin.
dalam hal terjadinya komplikasi
Kombinasi dipyridamole dan
perdarahan.108
aspirin, Aggrenox, tersedia dalam
bentuk sediaan komersial. Cilostazol meningkatkan
Aggrenox disetujui FDA untuk adenosin monofosfat siklik (cAMP)
digunakan sebagai profilaksis intraselular dengan menghambat
kejadian serebrovaskular pada enzim phosphodiesterase III.
pasien dengan riwayat stroke atau Peningkatan kadar cAMP
TIA.106 Dirkomendasikan untuk menyebabkan penghambatan
menunda tindakan anestesi agregasi platelet secara reversibel.
neuroaksial pusat selama 7 hari Obat ini disetujui FDA untuk
setelah terapi Aggrenox untuk digunakan dengan tujuan
memungkinkan terjadinya pengurangan gejala klaudikasio
pemulihan trombosit yang normal intermiten. Obat ini secara
sekitar 50%. Beberapa publikasi ekstensif dimetabolisme oleh hepar
menjadi metabolit aktif yang penggunaannya sebelum operasi.
terutama akan diekskresikan oleh Kurangnya literatur membuatnya
ginjal dan memiliki waktu paruh hal ini menjadi sesuatu yang tidak
eliminasi sekitar 11 sampai 13 jam. pasti apakah perlu untuk
Karena tidak ada rekomendasi merekomendasikan penundaan
berbasis bukti, pendekatan prosedur bedah elektif atau blokade
manajemen konservatif yang neuroaksial untuk pasien yang
dilakukan adalah menunda operasi menggunakan suplemen herbal ini.
elektif atau blokade neuroaksial Ada dugaan bahwa penggunaan
pusat selama 48 jam setelah bersamaan antiplatelet atau agen
pemberian.109 antitrombotik lain dengan suplemen
herbal ini bisa menunjukkan efek
Terapi Herbal
penekan sinergis pada sistem

Swamedikasi dengan terapi koagulasi.

herbal telah meningkat di Amerika

Keadaan Hiperkoagulasi
States.94 Pilihan terapi herbal kini
diakui memiliki efek yang merusak Trombofilia atau keadaan
pada unsur kaskade koagulasi, hiperkoagulasi, merupakan keadaan
meskipun ada penelitian yang yang memungkinkan peningkatan
menjelaskan tentang itu masih resiko unuk pasien bedah
kurang.95 Garlic, ginkgo, ginseng, mengalami peristiwa trombotik
jahe, feverfew , minyak ikan, dan pasca operasi. Banyak dari keadaan
dong quai telah terlibat sebagai hiperkoagulasi dikelola dengan
penghambat hemostasis normal; terapi antikoagulan sistemik yang
beberapa agen ini dapat bersifat sementara maupun seumur
mengganggu agregasi hidup. Pengaruh lingkungan
platelet.84,94,95 Ahli Anestesiologi (misalnya trauma, operasi, infeksi
selama evaluasi pra operasi harus atau pemberian sebuah obat) akan
secara rutin menanyakan apakah meningkatkan kemungkinan pasien
pasien mengkonsumsi suplemen mengalami gangguan
herbal. Pasien yang mengkonsumsi hiperkoagulasi kongenital ataupun
suplemen herbal harus disarankan hiperkoagulasi yang didapat,
untuk menghentikan sehingga dapat berkembang
keadaan tromboemboli dan dapat tidak dapat dijelaskan harus
mempengaruhi manajemen dievaluasi untuk menyingkirkan
perioperatif pada pasien ini.110,111 kemungkinan adanya gangguan ini.
Beberapa trombofilia saat ini telah
Defisiensi AT bisa terjadi
diketahui dan ahli anestesi harus
karena adanya penurunan sintesis
terbiasa dengan hal tersebut agar
protein ini (tipe I) atau karena
dapat membantu dalam
adanya penurunan dari aktivitas
menyediakan perawatan
protein ini walaupun kadarnya
perioperatif yang optimal pada
normal (tipe II). Kadar AT sekitar
pasien. Penghentian dan reinisiasi
75% sampai 120% pada individu
antikoagulan sistemik dalam
normal. Kadar AT diukur
periode perioperatif paling aman
menggunakan pemeriksaan
dikelola bersama dengan seorang
tertentu. Keadaan penyakit yang
ahli hematologi.
berhubungan dengan penurunan
Defisiensi Antitrombin aktivitas AT antara lain sepsis,
disseminated intravascular
Antitrombin (juga disebut coagulation (DIC), luka bakar,
antitrombin III) adalah protein trombosis akut, penyakit hepar,
plasma yang diproduksi oleh hati trauma berat, dan nefritis.112
berguna mencegah
hiperkoagulabilitas dengan Pasien dengan defisiensi AT

mengikat dan menetralkan trombin, memiliki kecenderungan untuk

faktor IXa, Xa, XIa, dan XIIa memiliki trombosis vena dalam juga

(Gambar. 16-9). Defisiensi dan karena itu sering dilakukan

antitrombin (AT) dikaitkan dengan pemberian warfarin secara kontinu.

kecenderungan untuk terjadinya Manajemen perioperatif

trombosis. Defisiensi AT merupakan antikoagulan harus disesuaikan

gangguan kongenital yang dengan intervensiatau prosedur

diturunkan dengan sifat autosomal bedah yang direncanakan.

dominan dimana prevalensi Pembedahan menginduksi keadaan

kejadiannya 1 banding 250 sampai protrombotik dan meningkatkan

500 orang.112 Individu dengan resiko terjadinya trombosis

riwayat kejadian trombotik yang perioperatif.113

 Antikoagulasi dengan UFH Defisiensi Protein C
sering diperlukan pada keadaan
perioperatif. Yang tidak kalah Protein C adalah protein

penting, banyak pasien defisiensi yang disintesis oleh hepar dengan

AT menunjukkan resistensi relatif bergantung pada vitamin K, jika

terhadap UFH karena antikoagulasi dikonversi ke bentuk aktifnya

UFH membutuhkan kopling dengan (protein C teraktivasi), efek

AT untuk menginduksi peningkatan antikoagulan terjadi melalui

efek penetralan AT pada faktor interaksi dengan faktor Va dan VIIIa

prokoagulan IIa, IXa, Xa, Xia, dan (Gambar. 16-9). Defisiensi protein C

XIIa.83 Pemeriksaan ACT atau aPTT dapat terjadi karena cacat

akan menunjukkan adanya kuantitatif maupun kualitatif. Hal ini

resistensi heparin pada pasien diperkirakan terjadi dengan

dengan defisiensi AT. Resistensi prevalensi 1 banding 200-500.115

heparin dalam konteks ini Banyak pasien dengan defisiensi

didefinisikan sebagai kegagalan protein C menunjukkan

UFH untuk menghasilkan kadar kecenderungan protrombotik dan

AACT atau aPTT yang diharapkan memerlukan antikoagulan sistemik.

pada ACT atau aPTT yang Defisiensi protein C didiagnosis

memanjang. Resistensi heparin dengan pemeriksaan aPTT berbasis

karena defisiensi AT paling efisien clotting.116 Penegakan diagnosis

diterapi dengan plasma turunan, defisiensi protein C pada pasien

konsentrat AT III yang dimurnikan yang baru saja diobati dengan

(Thrombate). Sebuah bolus warfarin merupakan sesuatu yang

konsentrat AT III pada dosis 50 IU / sangat kompleks. Pasien dengan

kg telah direkomendasikan untuk defisiensi protein C memerlukan

pengobatan. Jika konsentrat AT III intervensi bedah dengan modifikasi

tidak digunakan, resistensi heparin perioperatif terapi antikoagulasi.

dapat diterapi dengan 2 sampai 4 Defisiensi Protein S

unit plasma beku segar dengan
efek terapi ini dinilai dengan Protein S disintesis terutama
pemeriksaan ACT atau aPTT.114 di hepar dan berfungsi sebagai
kofaktor untuk protein C teraktivasi.
Defisiensi kuantitatif dan kualitatif Protrombin atau faktor II
protein Skonenital telah dijelaskan. merupakan elemen penting pada
Pasien dengan defisiensi protein S kaskade koagulasi. Individu dengan
dapat memiliki kecenderungan mutasi single base pair subtitution
protrombotik dan dapat akan mengekspresikan aktivitas
dipertahankan dengan antikoagulan protrombin plasma yang lebih
oral sistemik sebagai pasien rawat tinggi terkait dengan terjadinya
jalan; Oleh karena itu, hal ini penyakit tromboemboli pada pasien
membutuhkan modifikasi ini. Gangguan ini merupakan
perioperatif terhadap regimen trombofilia kedua yang paling
rawat jalan pasien.112 umum terjadi dengan prevalensi
2% pada orang kulit putih dan
Faktor V Leiden (Resisten
variasi geografis yang cukup.
Protein C Teraktivasi) Keadaan ini umumnya didiagnosis
menggunakan pemeriksaan PCR.112
Faktor V Leiden juga disebut
sebagai resistensi protein C Trombositopenaia Terinduksi
teraktivasi, berhubungan dengan
Heparin
peristiwa tromboemboli vena
berulang. Hal ini disebabkan Trombositopenia terinduksi
adanya single point mutation pada heparin (HIT) melibatkan respon
gen yang mengkode faktor V. imun terhadap pemberian heparin
Mutasi ini biasa terjadi pada pasien berat molekul rendah maupun
yang mengalami kejadian unfractionated yang menghasilkan
trombotik. Keadaan ini umumnya aktivasi trombosit patologis
didiagnosis dengan pemeriksaan penyebab trombosis arteri dan/atau
berbasis aPTT. Pasien dengan vena dengan atau tanpa iskemia
mutasi faktor V Leiden mungkin dan infark jaringan terkait. Ada 2
mengkonsumsi antikoagulan oral jenis HIT. Tipe I adalah aktivasi
sistemik sementara atau seumur trombosit non-imun pada pasien
hidup.112 yang diterapi dengan heparin dan
menyebabkan penurunan ringan
Mutasi G20210 Protrombin
trombosit yang beredar di sirkulasi
darah. HIT tipe II atau
trombositopenia terinduksi heparin kerusakan organ vital seperti gagal
dengan sindrom trombotik (HITTS) ginjal atau stroke merupakan
merupakan gangguan yang komplikasi dari gangguan ini.117
melibatkan sistem imun. Hal ini
Banyak informasi tentang
disebabkan adanya interaksi dari
HIT tipe II yang kurang dipahami.
antibodi imunoglobulin (IgG) terkait
Hanya sebagian dari pasien yang
heparin dengan kompleks molekul
terpapar heparin membentuk
faktor trombosit 4 (PF4) dan
antibodi IgG yang ditujukan untuk
heparin. Ikatan antibodi IgG-
heparin dan PF4 (biasanya disebut
heparin-PF4 merangsang aktivasi
antibodi PF4). Hanya sebagian kecil
platelet melalui reseptor FcIIa
dari pasien yang membentuk
platelet. Setelah trombosit
antibodi PF4 akan menimbulkan
diaktifkan kemudian akan dirilis
trombositopenia dan kejadian
mediator biokimia internal yang
trombotik. Setidaknya penurunan
menginduksi agregasi platelet dan
jumlah trombosit sebesar 50% dari
merangsang trombosit lain untuk
baseline sebelum pemberian
menjadi aktif. Mediator biokimia
heparin lebih baik untuk dijadikan
yang sama yang dilepaskan oleh
dasar penetapan diagnosis HIT tipe
trombosit teraktivasi juga akan
II. Penggunaan kriteria laboratorium
merangsang pembentukan trombin.
absolut kurang dari 150.000
Agregasi platelet yang terinduksi
trombosit/mm3 tidak sepenuhnya
antibodi IgG-heparin-PF4 bersama
tepat untuk mendiagnosis HIT tipe
dengan trombin berkontribusi
II. Pasien yang menghasilkan
terhadap pembentukan trombus.
antibodi PF4 pada paparan awal
Meskipun trombosis vena terjadi
heparin biasanya dalam 5 hari
paling sering pada HIT tipe II,
kedepan akan membentuk antibodi
trombosis arteri ternyata bisa
PF4 dalam jumlah yang cukup
terjadi, terutama pada lokasi
untuk menyebabkan
gangguan arteri (misalnya lokasi
trombositopenia.117 Pasien yang
aortotomi pada operasi jantung).
sebelumnya telah terpapar heparin
Trombus dapat menyebabkan
dan telah menghasilkan antibodi
iskemia dan/atau infark organ.
PF4 dalam 100 hari terakhir dapat
Kehilangan anggota tubuh dan
menimbulkan trombositopenia lebih
cepat. Sebaliknya respon berlabel 14C dari trombosit yang
trombositopenik dan trombotik diaktifkan oleh heparin terkait
dapat terjadi dalam beberapa adanya antibodi PF4.117
beberapa hari hingga beberapa
Pengobatan HIT tipe II terdiri
minggu setelah penghentian terapi
dari penghentian heparin langsung
heparin.118
dan lengkap dari berbagai rute.
HIT tipe II dapat didiagnosis Selain itu, antikoagulan sistemik
dengan menggunakan pemeriksaan langsung diindikasikan pada situasi
antigen (sangat sensitif) atau trombosis; agen pengobatan yang
pemeriksaan aktivasi platelet saat ini menjadi pilihan adalah
(sangat spesifik); pemeriksaan ini inhibitor trombin langsung (DTI).
diindikasikan pada pasien dengan Setelah kadar sistemik dari DTI
riwayat trombositopenia sementara tercapai, antikoagulan oral dengan
yang berhubungan dengan coumarin dapat mulai diberikan dan
pemberian heparin atau pada DTI dihentikan. Terapi coumarin oral
pasien yang menerima heparin tidak boleh dimulai sampai
dengan riwayat HIT tipe II penekanan trombin yang efektif
sebelumnya. Pemeriksaan antigen telah dicapai untuk menghindari
menggunakan enzymelinked nekrosiskulit yang diinduksi
immunosorbent assay (ELISA) warfarin.120
digunakan untuk mendeteksi
Mengingat semakin
keberadaan antibodi PF4 dan telah
meluasnya penggunaan heparin,
terbukti sangat sensitif.117,119 Alat
HIT tipe II merupakan pertimbangan
pemeriksaan aktivasi dapat
penting bagi ahli anestesi. Heparin
mendeteksi antibodi PF4 dengan
harus dihindari pada pasien dengan
cara mendeteksi kemampuan
HIT tipe II dan titer antibodi PF4
antibodi PF4 tersebut mengaktifkan
ditingkatkan untuk mencegah
trombosit terkait adanya heparin.
pengendapan trombotick. Pasien
Pemeriksaan rilis serotonin
dengan sedikit riwayat titer antibodi
trombosit adalah contoh dari
PF4 tinggi tidak harus diobati
pemeriksaan aktivasi yang
dengan heparin jika hal ini dapat
mendeteksi HIT tipe II dengan
dihindari (yakni menggunakan DTI).
mengukur pelepasan serotonin
Tidak ada agen antidotu, yang malperfusi organ, iskemia, infark,
tersedia untuk DTI; supresi DTI dan disfungsi konsumsi patologis
terhadap trombin akan mereda elemen koagulasi yang penting
ketika obat ini diliminasi dari (misalnya, trombosit, fibrinogen,
sirkulasi. dan protein koagulasi larut).
Disregulasi fibrinolisis dapat
Disseminated intravascular
berkontribusi untuk terjadinya
coagulation (DIC) merupakan
trombosis terkait DIC (ada supresi
ketidakseimbangan fisiologis antara
berlebihan pada fibrinolisis dari
proses pembentukan trombus dan
inhibitor-1 activator plasminogen
fibrinolisis. Perdarahan patologis,
yang berlebihan) atau perdarahan
trombosis patologis atau keduanya
terkait DIC (yaitu dengan stimulasi
dapat terjadi pada DIC. Banyak
fibrinolisis berlebihan dari mediator
penyakit yang telah diidentifikasi
peradangan tingkat tinggi seperti
sebagai penyebab DIC (Tabel 16-
interleukin-1, interleukin-6,
14). Semua keadaan penyakit ini
interleukin-10, dan tissue necrosis
memiliki kesamaan intenstas
factor).121
produksi, stimulasi berkelanjutan
aksis koagulasi, dicapai oleh Diagnosis DIC dilihat dari 2
mediator inflamasi dan sudut pandang. Pertama, karena
mengakibatkan disregulasi DIC adalah manifestasi dari proses
koagulasi dan/atau fibrinolisis. penyakit primer, salah satu hal
Hubungan DIC dengan peradangan yang harus diselidiki adalah
dapat menjelaskan mengapa penyebab klinis potensial yang
kondisi ini dikaitkan dengan dapat menimbulkan DIC tersebut
sindrom disfungsi multiorgan dan (Tabel 16-14). Kedua, meskipun DIC
sindrom gangguan pernapasan awalnya sering diduga sebagai
akut, dua gangguan yang ditandai diagnosis klinis, nilai-nilai
dengan adanya regulasi respon laboratorium utama dapat
inflamasi yang tidak adekuat. digunakan untuk membantu
Mekanisme patofisiologi dari DIC menegakkan diagnosis. Beberapa
tidak sepenuhnya dipahami. pihak menganjurkan untuk
Trombosis patologis pada tingkat dilakukan pemeriksaan
mikrosirkulasi akan menghasilkan laboratorium seperti aPTT, PT, TT,
fibrinogen, kadar produk degradasi kecuali pada sindrom Trousseau,
fibrin (FDP), kadar d-dimer, dan antikoagulan tidak dianjurkan
hitung darah lengkap. Meskipun digunakan sebagai pengobatan DIC.
peningkatan FDP atau d-dimer, Pemberian konsentrat antitrombin,
pemanjangan aPTT, PT, dan TT meskipun dianjurkan oleh beberapa
serta tingkat fibrinogen yang ahli, sebenarnya juga tidak
menurun dan konsentrasi trombosit direkomendasikan.121 Pasien
tidak semuanya terlihat pada pendarahan DIC harus diresusitasi
pasien DIC, tetapi pemeriksaan dengan tepat untuk
tersebut dapat berguna untuk mengembalikan volume
membuat diagnosis dengan bukti intravaskular ke tingkat yang sesuai
klinis yang kuat.121 dengan kebutuhan perfusi organ.
Seperti yang dijelaskan
Pengobatan DIC yang paling
sebelumnya, koagulopati ini tidak
tepat adalah pengobatan yang
akan membaik hingga penyebab
ditujukan pada penyebab yang
DIC diobati dengan tepat.
mendasari gangguan tersebut
(misalnya drainase abses intra- Hiperhomosisteinemia
abdominal dan pemberian antibiotik
pada pasies sepsis). Usaha Hiperhomosisteinemia telah

komprehensif untuk memperbaiki ditetapkan sebagai faktor resiko

kelainan laboratorium mungkin independen terjadinya stroke, infark

tidak diperlukan pada semua kasus miokard, penyakit arteri karotis,

DIC, terutama pada pasien yang dan trombosis vena. Kadar

memerlukan tindakan homosistein plasma sebagian

pembedahan. Tujuan perioperatif ditentukan secara genetik, namun

yaitu mempertahankan konsentrasi ternyata juga dipengaruhi oleh

trombosit pada kisaran 25 000 faktor lingkungan, khususnya oleh

sampai 50 000/uL dan kadar asupan asam folat dan vitamin B12

fibrinogen lebih besar dari 50 serta B6. Hiperhomosisteinemia

mg/dL. Namun sedikit studi yang terjadi pada 10% sampai 20% dari

menjelaskan manajemen yang pasien yang mengalami trombosis

bagaimana yang paling efektif vena. Hiperhomosisteinemia

untuk pasien dengan DIC. Saat ini, didiagnosis dengan mengukur

kadar homosistein plasma. Tidak koagulasi bergantung fosfolipid
ada rekomendasi khusus untuk (misalnya aPTT). Antibodi
pengelolaan perioperatif pasien antikardiolipin (aCL) memiliki target
dengan hiperhomosisteinemia, berupa congener molekul
meskipun suplementasi vitamin cardiolipin (protein jantung sapi).
dapat mengurangi kadar Antibodi aCL memiliki afinitas vitro
homosistein plasma pada orang untuk mengikat cardiolipin. Pasien
tua. Penurunan kadar homosistein dengan trombosis arteri atau vena
oleh suplementasi vitamin belum (lebih umum terjadi pada gangguan
terbukti menurunkan resiko ini) yang memiliki antibodi LA dan
penyakit pembuluh darah. Mungkin aCL merupakan pasien yang
lebih bijak jika obat ini digunakan memiliki sindrom antibodi
untuk profilaksis trombosis vena antiphospholipid (APS). APS primer
pasca operasi, terutama pada terjadi begitu saja, sedangkan APS
populasi yang dianggap beresiko sekunder terjadi akibat adanya
untuk mengalami trombosis pasca penyakit lainnya, seperti lupus
operasi (misalnya pasien bedah eritematosus sistemik (SLE).112
ortopedi). Namun, tidak ada
Pengobatan APS sangat
rekomendasi khusus tentang
rumit karen kurangnya standarisasi
regimen antitrombotik atau
laboratorium dan uji coba
pengobatan antiplatelet yang
pengobatan secara acak.
terbaik.112
Tergantung pada pemeriksaan ini,
Sindrom Antibodi antibodi antifosfolipid dilaporkan
ada pada kadar hingga 10% pada
Antipospolipid
orang sehat dan 30% sampai 50%
Antibodi antifosfolipid pada pasien dengan SLE. Antibodi
diarahkan untuk melawan protein ini lebih sering terdeteksi pada
yang mengikat fosfolipid, terdiri pasien dengan trombosis, tapi
dari 2 sub kelompok utama: hubungan kausal langsung tetap
antikoagulan lupus dan antibodi belum terbukti. Relevansi klinis dari
antikardiolipin. Antikoagulan lupus titer antibodi antifosfolipid transien
(LA) merupakan antibodi yang atau titer antibodi antifosfolipid
memperpanjang hasil pemeriksaan rendah sangat tidak jelas.122
 Kriteria Sapporo otak. Penelitian belum
mendefinisikan APS jika terdapat menunjukkan perbedaan resiko
minimal 1 kriteria klinis dan 1 kejadian trombotik pada pasien
kriteria laboratorium. Kriteria klinis yang diobati dengan warfarin
yang dimaksud antara lain dibandingkan pasien yang diobati
trombosis arteri, vena, atau dengan aspirin. Wanita hamil
pembuluh darah kecil terkonfirmasi, dengan riwayat APS dan keguguran
kematian janin berulang sebelum diberikan UFH (5000 unit subkutan
minggu ke-10 kehamilan, atau dua kali sehari) dan aspirin (75-81
kelahiran prematur akibat mg/hari). Konsensus berpendapat
insufisiensi plasenta, eklampsia, bahwa aspirin 81 mg/hari dapat
atau preeklamsia. Kriteria dipertimbangkan individudengan
laboratorium antara lain titer APS asimtomatik yang tidak sedang
antibodi IgG atau IgM aCL sedang hamil. Pengobatan optimal pasien
atau tinggi atau adanya LA pada 2 dengan antibodi antifosfolipid yang
atau lebih pemeriksaan terpisah memiliki trombosis arteri dan tidak
setidaknya dalam waktu 6 melibatkan SSP masih belum jelas.
minggu.112,122 Banyak dari pasien ini dirawat
secara empiris dengan terapi
Pasien APS dengan
warfarin jangka panjang.112,122
trombosis arteri cenderung
memiliki kekambuhan, sedangkan Thalasemia
mereka yang mengalami trombosis
vena juga cenderung mengalami Thalassemia merupakan

kekambuhan. Pengobatan awal kelaianan hemolitik kongenital

terdiri dari pemberian UFH atau parsial maupun komplit yang

LMWH selama 5 hari kemudian disebabkan adanya defisiensi

dilanjutkan pemberian warfarin hemoglobin atau sintesis rantai -

intensitas sedang (INR 2,0-3,0) globin. Individu karier homozigot

selama 6 bulan atau lebih atau dari cacat gen -globin akan

bahkan seumur hidup.112,122 menderita anemia berat dan

memerlukan transfusi darah kronis,
Trombosis arteri pada APS sehingga sering mengakibatkan
paling sering melibatkan sirkulasi terjadinya kelebihan zat besi dan
kegagalan organ progresif. Seiring ini telah disarankan bahwa terapi
dengan terjadinya peningkatan profilaksis antitrombotik harus
perawatan kepada pasien diberikan kepada pasien
thalassemia maka akan terjadi pula thalassemia yang memiliki faktor
peningkatan harapan hidup secara resiko terjadinya trombosis
signifikan; biasanya juga disertai transien, seperti operasi,
keadaan hiperkoagulasi kronis yang imobilisasi, dan kehamilan.123
berkepanjangan.123
Hiperkoagulasi
Kejadian tromboemboli otak,
Paraneoplastik
trombosis vena dalam (DVT),
emboli paru, dan trombosis arteri Trombosis arteri dan vena

berulang telah dijelaskan pada dikenal sebagai salah satu

subtipe yang berbeda dari komplikasi dari kanker, dengan

thalassemia. Temuan ekokardiografi kejadian tromboemboli vena

menunjukkan adanya hipertensi merupakan komplikasi yang paling

pulmonal dan disfungsi ventrikel umum. Trombosis saat ini menjadi

kanan pada kebanyakan pasien penyebab paling sering kedua

dengan thalassemia, sesuai dengan kematian pada kanker. Sistem

temuan otopsi yang umum dimana hemostatik memainkan peran

terdapat lesi trombotik di arteri penting dalam angiogenesis tumor.

paru, memberikan dukungan kuat Sel tumor menghasilkan faktor

adanya kejadian tromboembolisme jaringan yang secara langsung

pulmoner berulang.123 mengaktivasi faktor X,kemudian

membentuk prokoagulan
Pasien thalassemia memiliki
microenvironment125 (Gambar. 16-
kadar protein C dan S yang rendah,
8). Interaksi monosit dan makrofag
peningkatan konsumsi platelet, dan
dengan sel-sel ganas menyebabkan
aktivasi berkelanjutan dari
pelepasan tumor necrosis factor,
trombosit, monosit, granulosit, dan
interleukin-1, dan interleukin-6.
endotelium. Ada bukti yang
Sitokin ini menyebabkan kerusakan
menunjukkan adanya produksi
endotel dan pengelupasan sel-sel
trombin terus menerus dan adanya
endotel akibat paparan dari
peningkatan fibrinolisis. Baru-baru
permukaan trombogenik (terpapar
kolagen). Interaksi sel tumor dan mekanismenya masih belum
makrofag juga akan mengaktifkan diketahui secara jelas. TTP Idiopatik
trombosit, faktor XII, dan faktor X tampaknya terjadi secara acak,
yang kemudian akan memproduksi sedangkan obat-obat tertentu
trombin dan selanjutnya seperti tiklopidin, clopidogrel, dan
trombosis.126 Pemberian agen berbagai agen kemoterapi dapat
kemoterapi lebih lanjut akan dikaitkan dengan kejadian TTP. Hal
meningkatkan risiko tromboemboli. ini ditandai dengan adanya anemia
Risiko-risiko tromboemboli hemolitik berat dan
bervariasi tergantung pada jenis trombositopenia bersamaan
tumor, kemoterapi, penggunaan dengan berbagai manifestasi
agen perangsang erythropoietin, neurologis dan psikiatris lainnya.
penggunaan kateter vena sentral, Pasien mungkin mengalami
dan operasi. Banyak pasien kanker hematuria, proteinuria, dan iskemia
menerima terapi antikoagulan arteri retina, koroner, dan arteri
jangka panjang dengan LMWH.126 abdominal. Pemeriksaan koagulasi
biasanya menunjukkan hasil yang
Purpura Trombositopenia
normal selama tahap awal kejadian
Trombotik TTP, tetapi DIC dapat muncul jika
terjadi nekrosis jaringan yang
Purpura trombositopenia
signifikan. Terapi pada gangguan
trombotik (TTP) adalah gangguan
terdiri dari pemberian FFP,
agregasi platelet yang
glukokortikoid, dan pertukaran
menyebabkan oklusi mikrovaskuler.
plasma dengan plasma beku
Gangguan ini terdiri dari bentuk
segar.127
familial dan bentuk yang didapat;
Tabel 16-14 Proses yang Dapat menginduksi DIC