Diterjemahkan dari bahasa Spanyol ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

ISSN 0025-7680

ARTIKEL ASLI OBAT (Buenos Aires) 2014; 74: 385-390

KONTROL PERIOPERATIVE ANTIKOAGULASI DENGAN ANTAGONIS

VITAMIN K DALAM BEDAH ELEKTIF

JOSE I. REVIGLIONO1, TERESITA CORNAVACA1, FLORENCE BECERRA1, RICARDO ALBERTINI1, 4,

ALEJANDRO E. CONTRERASdua, ALDO TABAR3. 4

1 Layanan Klinik Medis,duaLayanan Kardiologi,3Pengobatan Vaskular dan Layanan Trombosis,

Pusat Medis Rumah Sakit swasta Córdoba,4Institut Ilmu Biomedis Universitas
Cordoba (IUCBC), Cordoba, Argentina

Ringkasan Pasien dengan antikoagulan kronis yang menjalani operasi elektif memerlukan penghentian
sementara antagonis vitamin K. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengevaluasi kejadian kejadian tromboemboli dan hemoragik pada pasien antikoagulan yang menjalani
prosedur invasif, menerapkan protokol manajemen antikoagulasi perioperatif. Sebuah studi deskriptif dilakukan,
dengan data yang diperoleh secara prospektif, termasuk orang-orang berusia di atas 18 tahun yang dirawat untuk
operasi elektif. Substitusi dengan enoxaparin diberikan kepada mereka dengan fibrilasi atrium (AF) pada risiko
sedang dan tinggi kejadian tromboemboli, pasien dengan penggantian katup jantung mekanis (MCV) pada risiko
sedang dan tinggi kejadian tromboemboli dan dengan tromboemboli vena (VTE) pada risiko tinggi. kejadian
tromboemboli. Kejadian emboli dan hemoragik perioperatif dievaluasi. Tujuh puluh delapan menerima substitusi
dengan enoxaparin pada periode perioperatif, usia rata-rata 69,4 ± 11,9 tahun. Dua puluh delapan memiliki AF
(36,4%), 12 VTE (15,6%), dan 37 VCM (48,1%). Pasca operasi, ada satu peristiwa emboli (1,6%) dan 12 peristiwa
hemoragik (15,4%), yang 10 kecil (12,8%) dan 2 besar (2,6%). Keamanan substitusi dengan enoxaparin masih
dipertanyakan, dan studi acak membandingkan strategi substitusi yang berbeda dengan heparin versus
penghentian pengobatan antikoagulan pada periode perioperatif harus ditunggu untuk kesimpulan yang pasti.

Kata kunci:fibrilasi atrium, trombosis vena dalam, katup mekanis, operasi elektif

Abstrak Kontrol perioperatif antagonis vitamin K dalam operasi elektif.Pasien anti koagulasi yang
menjalani operasi elektif memerlukan penghentian sementara antagonis vitamin K. Tujuan dari ini
Studi ini untuk mengevaluasi kejadian kejadian tromboemboli dan komplikasi perdarahan pada pasien anti-
koagulasi yang menjalani prosedur invasif elektif dengan menggunakan protokol manajemen institusional. Ini
adalah penelitian deskriptif dengan tindak lanjut prospektif yang melibatkan pasien berusia di atas 18 tahun
antikoagulan dengan antagonis vitamin K, menjalani operasi elektif. Mereka dengan fibrilasi atrium (AF) pada risiko
sedang dan tinggi kejadian tromboemboli, dengan katup jantung mekanis (MCV) pada risiko sedang dan tinggi
kejadian tromboemboli, dan tromboemboli vena pasien (VTE) pada risiko tinggi kejadian tromboemboli menerima
terapi bridging dengan enoxaparin. Peristiwa emboli dan perdarahan pada periode pra-operasi dicatat. Tujuh puluh
delapan menerima bridging, usia rata-rata 69,4 ± 11,9 tahun. Dua puluh delapan memiliki AF (36,4%), 12 memiliki
VTE (15. 6%) dan 37 memiliki MCV (48,1%). Pasca operasi, 1 kejadian emboli (1,6%) dan 12 kejadian perdarahan
(15,4%) didokumentasikan, 10 di antaranya minor (12,8%) dan 2 mayor (2,6%). Keamanan terapi bridging masih
dalam perdebatan, dan kita harus menunggu hasil studi acak yang membandingkan berbagai strategi bridging vs.
penghentian terapi antikoagulan pada periode pra-operasi sebelum mencapai kesimpulan definitif.

Kata kunci:fibrilasi atrium, trombosis vena dalam, katup jantung mekanis, operasi elektif

Antikoagulasi oral dengan kumarin (COC)
diindikasikan untuk pencegahan kejadian tromboemboli
pada pasien dengan fibrilasi atrium (AF), katup jantung
mekanis (MCV) dan tromboemboli vena (VTE)1-3.
Diterima: 11-II-2014 Diterima: 26-VI-2014
alamat surat: Dr. José Reviglino, Layanan Klinik Medis, Pusat Medis
Rumah Sakit Swasta Córdoba, PBB 346, 5016 Córdoba, Argentina
Faks: (54-351)4568479 email: joserevigliono@hotmail.com
Pada periode perioperatif pasien yang menjalani
prosedur invasif, penghentian sementara antagonis vitamin
K diperlukan, yang merupakan bahan perdebatan.1-8.
Dilema ini disebabkan oleh fakta bahwa KOK berhubungan
dengan perdarahan dari tempat pembedahan, dan di sisi
lain, gangguannya meningkatkan risiko kejadian
tromboemboli arteri dan vena.3, 8-11. Trombosis katup
jantung memiliki angka kematian hingga 15%, dan
morbiditas dan mortalitas hingga 70% akibat kecelakaan
serebrovaskular (CVA) dan tromboemboli.
386
arteri8. Tromboemboli vena rekuren memiliki angka
kematian hingga 6%, dan sebaliknya, angka kematian
akibat perdarahan besar adalah 8-9%.9.
Tujuan terapeutik penggunaan antikoagulan
parenteral dengan waktu paruh pendek, seperti
heparin, dalam manajemen perioperatif COC (dikenal
sebagaimenjembatani atau substitusi heparin) adalah
untuk meminimalkan waktu pasien tidak menerima
terapi antikoagulasi, sehingga mengurangi risiko
tromboemboli dan pada saat yang sama mencoba
meminimalkan risiko perdarahan perioperatif.5, 22. Terapi
heparin berat molekul rendah (LMWH) sering digunakan
sebagai pengganti.ddan AOC2, 5, 7.
Saat ini, data dari uji klinis acak dan ketersediaan
pedoman untuk manajemen perioperatif terapi
antitrombotik yang benar masih langka.1-9.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
kejadian kejadian tromboemboli dan hemoragik pada
pasien antikoagulan kronis yang menjalani operasi elektif,
menerapkan protokol institusional untuk manajemen
antikoagulasi perioperatif.
Bahan dan metode
Sebuah studi deskriptif dilakukan, dengan data yang
diperoleh secara prospektif selama periode antara
Desember 2010 dan Juli 2013. Semua pasien di atas 18
tahun dengan antikoagulasi kronis dengan kumarin,
yang dirawat di Rumah Sakit Privado Centro Médico de
Córdoba untuk kinerja pengobatan termasuk operasi
elektif, dan yang dievaluasi oleh tim untuk kontrol
antikoagulasi perioperatif. Semua evaluasi pra operasi
yang dilakukan oleh tim terdaftar dalam sistem
komputerisasi rumah sakit kami. Semua dikelompokkan
menurut risiko tromboemboli arteri atau vena, menurut
klasifikasi yang diusulkan dalam pedomanAmerican
College of Chest Physicians(Tabel 1)5.
Mereka yang tidak memenuhi kriteria inklusi, dengan
insufisiensi ginjal denganizinkreatinin kurang dari 30
mL/menit, berat lebih dari 120 kg, riwayat
trombositopenia akibat heparin, wanita hamil, pasien
dengan pemasangan kateter epidural untuk analgesia,
dan pembedahan darurat. Selain itu, untuk penelitian
ini, mereka yang tidak menerima terapi substitusi
enoxaparin pada periode perioperatif dikeluarkan.
Peristiwa perdarahan besar yang terkait dengan
prosedur bedah ditentukan menurut kriteria yang
diusulkan oleh Komite Ilmiah dan Standarisasi
(Subkomite Kontrol Antikoagulasi).16. Berikut ini
dipertimbangkan: pendarahan fatal; perdarahan yang
simtomatik atau terjadi pada tempat kritis (intrakranial,
OBAT-OBATAN-Jilid 74 - No. 5, 2014
intraspinal, intraokular, retroperitoneal, perikardial, intraartikular –
pada sendi yang tidak dioperasi–, intramuskular yang menyebabkan
sindrom kompartemen); perdarahan di tempat ekstra-bedah yang
menyebabkan penurunan hemoglobin 2g/dl atau lebih, atau
memerlukan transfusi 2 unit sel darah merah atau lebih dalam 24
hingga 48 jam pertama perdarahan; perdarahan di lokasi
pembedahan yang memerlukan intervensi ulang; Pendarahan di
tempat pembedahan yang tidak terduga dan berkepanjangan atau
cukup luas dan yang menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik,
dievaluasi oleh ahli bedah dan berhubungan dengan penurunan
hemoglobin 2 g/dl atau lebih atau yang membutuhkan 2 atau lebih
unit sel darah merah dalam waktu pertama. 24 jam perdarahan.
Setiap perdarahan yang tidak memenuhi kriteria
perdarahan mayor dianggap minor.
Risiko perdarahan yang terkait dengan prosedur
dianggap sesuai dengan klasifikasi yang diusulkan oleh
American College of Chest Physicians5. Skema ini
mengidentifikasi operasi atau prosedur yang berhubungan
dengan risiko perdarahan selama penggunaan
antikoagulasi perioperatif. Singkatnya, operasi elektif
dengan risiko tinggi perdarahan adalah: operasi urologi
atau prosedur yang terdiri dari reseksi transurethral,
reseksi kandung kemih atau ablasi tumor, nefrektomi atau
biopsi ginjal; alat pacu jantung atau implan defibrilator
kardioverter; reseksi polip kolon; pembedahan dan
prosedur pada organ dengan vaskularisasi tinggi (ginjal,
hati, atau limpa); reseksi usus; operasi besar (kanker,
artroplasti, operasi plastik rekonstruktif); operasi tulang
belakang, intrakranial atau jantung.
Peristiwa tromboemboli arteri didefinisikan sebagai
episode kecelakaan serebrovaskular iskemik (CVA),
serangan iskemik transien (TIC), atau emboli arteri
sistemik, ditunjukkan dengan metode pencitraan dan
dikonfirmasi oleh ahli saraf. Peristiwa tromboemboli
vena didefinisikan sebagai deep vein thrombosis (DVT)
atau emboli paru akut (PET), dikonfirmasi dengan
metode pencitraan.
Variabel berikut dicatat untuk setiap pasien: usia,
jenis kelamin, nomor rekam medis, jenis prosedur
invasif, rasio normalisasi internasional (INR) pada tahap
pra dan pasca operasi, kanker aktif (dalam perawatan
atau dalam 6 bulan penyembuhan). ) , stratifikasi
menurut risiko tromboemboli dan risiko perdarahan
dari prosedur, kejadian tromboemboli dan hemoragik.
Substitusi dengan enoxaparin diberikan kepada mereka
dengan fibrilasi atrium yang termasuk dalam kelompok risiko
sedang dan tinggi untuk kejadian tromboemboli, pasien
dengan penggantian katup jantung mekanis yang termasuk
dalam kelompok risiko sedang dan tinggi untuk kejadian
tromboemboli, dan mereka dengan tromboemboli vena yang
termasuk untuk kelompok berisiko tinggi kejadian
tromboemboli (Tabel 1). Pada pasien yang disebutkan di atas,
enoxaparin dimulai 72 jam sebelum prosedur dengan dosis
ANTIKOAGULASI PERIOPERASI 387

TABEL 1.-Stratifikasi risiko tromboemboli perioperatif, sesuai indikasi

antikoagulan oral sebelumnya.

tromboemboli
Mempertaruhkan katup mekanis fibrilasi atrium
vena
Tinggi katup apa saja CHADS2 (5-6 poin) VTE terbaru
prostetik mitral Stroke atau CIT baru-baru (3 bulan)
prostesis katup aorta ini (3 bulan) Trombofilia parah
desain lama Berkaitan dengan

Stroke atau CIT baru-baru penyakit katup

ini (6 bulan) reumatik
Intermediat Prostesis aorta bivalvia CHADS2 (3-4) VTE (3 sampai 12 bulan)
+ setidaknya satu faktor Trombofilia tidak berat
risiko (AF, stroke atau CIT, VTE berulang
hipertensi, diabetes, kanker aktif
CHF atau usia di atas (6 bulan atau perawatan
75 tahun paliatif)
Bas Prostesis katup aorta CHADS2 (0-2), tanpa VTE 12 bulan
bivalve tanpa faktor risiko CVA atau CIT

VTE: tromboemboli vena; CVA: Kecelakaan serebrovaskular; TIC: krisis iskemik transien; AF: fibrilasi
atrium; HTA: Hipertensi arteri; CHF: gagal jantung kongestif.
CHADS2 adalah skor klinis prediktif yang memperkirakan risiko stroke pada pasien dengan AF dan mengambil faktor
risiko CHF, hipertensi, usia> 75 tahun, diabetes dan stroke atau CIT.

1 mg/kg setiap 12 jam, pemberian dosis terakhir 24 jam
sebelum prosedur.
Risiko perdarahan bedah tidak diperhitungkan untuk
penggantian dengan enoxaparin.
Semua COC dihentikan 5 hari sebelum operasi
elektif. Sehari sebelum prosedur, nilai INR dievaluasi di
masing-masing. Jika sama dengan atau lebih besar dari
1,5, 3 mg vitamin K oral diberikan untuk
menormalkannya dan kontrol INR diulang pada hari
operasi. Prosedur pembedahan hanya dilakukan pada
kasus INR kurang dari 1,5.
Pada periode pasca operasi, enoxaparin dan COC
dimulai kembali pada dosis terapeutik pada 24 jam atau 72
jam pasca-prosedur tergantung pada apakah risiko
perdarahan bedah lebih rendah atau lebih tinggi, asalkan
kriteria hemostasis klinis yang memadai tercapai (dinilai
dengan ahli bedah). ). Jika yang terakhir tidak terpenuhi,
memulai kembali enoxaparin dan KOK ditunda sampai
perdarahan terkontrol.
COC dimulai dengan dosis dua kali lipat yang
diterima pasien sebelum operasi selama 48 jam (dua
dosis pertama). Nilai INR diukur setelah dosis kedua
kumarin dan enoxaparin dihentikan ketika nilai INR
lebih besar dari 2 (Gbr. 1).
Analisis frekuensi dilakukan untuk semua variabel
kategori dan dinyatakan sebagai persentase. Variabel
kontinu dinyatakan sebagai nilai absolut dan standar
deviasi. Tingkat kejadian emboli atau hemoragik
dibandingkan dengan
faktor risiko (jenis antikoagulan oral, risiko
tromboemboli, risiko perdarahan prosedural, dan
adanya kanker aktif). Sebagai perbandingan, tabel 2x2
digunakan dan dibandingkan dengan uji Chi square
atau Fisher jika perlu. Nilai p dua sisi kurang dari 0,05
dianggap signifikan. Data dianalisis menggunakan
paket statistik SPSS 12.0.
Informasi dari seluruh pekerjaan dilakukan secara
rahasia.
Hasil
Sebanyak 147 pasien dengan KOK dievaluasi, 69 di
antaranya dikeluarkan karena mereka tidak akan menerima
substitusi dengan enoxaparin perioperatif karena risiko
tromboemboli yang rendah. 78 yang menerima enoxaparin
perioperatif memiliki usia rata-rata 69,4 ± 11,9 tahun, 24,4%
adalah perempuan, dengan berat rata-rata 83 ± 13,9 kg dan
izinkreatinin 74,6 ± 26,7 ml/menit. Dari total, dua puluh
delapan memiliki AF (36,4%), dua belas VTE (15,6%) dan tiga
puluh tujuh VCM (48,1%).
Empat puluh enam (59%) memiliki risiko sedang
tromboemboli (TE) dan 32 (41%) risiko tinggi. Mengenai
operasi yang dilakukan, 33 (42,3%) berisiko tinggi
mengalami perdarahan dan 45 (57,7%) berisiko rendah.
INR yang diukur 24 jam sebelum prosedur adalah 1,21 ±
0,26. Empat penggunaan vitamin K diperlukan sebelum
operasi (5,1%). Waktu untuk mencapai rentang terapeutik
388 OBAT-OBATAN-Jilid 74 - No. 5, 2014

OAC: antikoagulan oral; RIN: Rasio Normalisasi Internasional

Gambar.1.-Skema protokol substitusi dengan enoxaparin. Restart pada hari 1, tergantung pada
tidak adanya perdarahan aktif.

MEJA 2.-Frekuensi perdarahan pada kelompok risiko yang berbeda.

Frekuensi
Variabel ATAU CI (95%) p
berdarah
Mempertaruhkan 11,6% / 9,4% 2.35 0,58 - 9,48 0.229
tromboemboli
(sedang/tinggi)

kanker aktif 17,5% / 6,7% 2.96 0,35 - 24,9 0.31

(Tidak iya)

risiko perdarahan 8,9% / 24,2% 3.28 0,89 - 12 0,07

(Tidak iya)

Agak 36,4% / 11,9% 4.21 1,01 - 17,6 0,049

antikoagulan
(acenokumarol/
warfarin)

KOK pada periode pasca operasi adalah 4,8 ± 1,1 hari di seluruh
sampel yang dianalisis. Dari semua pasien, 11 (14,1%)
sebelumnya diberi antikoagulan dengan acenocoumarol dan 67
(85,9%) dengan warfarin; Dalam analisis subkelompok ini,
waktu untuk mencapai nilai INR dalam rentang terapeutik pada
periode pasca operasi untuk mereka yang menerima
acenocoumarol adalah 4 ± 1,09 hari dan 4,9 ± 1,05 hari untuk
mereka yang menerima warfarin (p = 0,019). Pada periode
pasca operasi segera dan sampai keluar dari rumah sakit,
peristiwa emboli (emboli paru) dicatat.
pada pasien berisiko tinggi (1,6%) didiagnosis dengan
kanker endometrium aktif.
Dua belas kejadian hemoragik (15,4%) tercatat, 10 di antaranya
minor (12,8%) dan 2 mayor (2,6%). Tidak ada kematian yang
berhubungan dengan kejadian perdarahan. Kehadiran kanker aktif
atau risiko tromboemboli tidak terkait dengan terjadinya peristiwa
perdarahan (Tabel 2). Ada kecenderungan peningkatan kejadian
perdarahan pada mereka yang menggunakan acenocoumarol
dibandingkan dengan mereka yang menggunakan warfarin dan
pada mereka yang menggunakan
ANTIKOAGULASI PERIOPERASI
prosedur dengan risiko tinggi perdarahan vs mereka dengan
risiko rendah (Tabel 2). Meskipun dalam analisis bivariat, tidak
ada yang secara independen terkait dengan perdarahan,
penggunaan acenocoumarol OR 3,85, 95% CI 0,88-16,8 dan
risiko tinggi perdarahan OR 3,06, 95% CI 0,81-11.5.
Diskusi
Penerapan protokol manajemen antikoagulasi kami pada
periode perioperatif dikaitkan, di satu sisi, dengan tingkat
kejadian tromboemboli yang rendah, sejalan dengan yang
dijelaskan dalam penelitian sebelumnya, dan di sisi lain,
dengan tingkat perdarahan yang tinggi, menegaskan kembali
keraguan yang ada dalam berita tentang terapi substitusi
dengan heparin1, 2, 9, 10, 13-15.
Setiap tahun, sekitar 10% pasien yang diobati
dengan antikoagulan oral menjalani operasi elektif yang
memerlukan penghentian terapi antitrombotik.17.
Suspensi antikoagulan oral yang tiba-tiba dapat
menyebabkan status protrombotik transien antara hari
ke 3 dan 11 pasca operasi, kembali normal sekitar hari
ke 30.18. Dalam penelitian sebelumnya, risiko
tromboemboli dan perdarahan besar masing-masing
sekitar 1,3% dan 2,2%, pada pasien dengan prostesis
katup mekanis, fibrilasi atrium, atau trombosis vena
sebelumnya.19. Berdasarkan pertimbangan teoritis ini,
pengobatan antitrombotik profilaksis atau terapi
penggantian heparin disarankan untuk meminimalkan
risiko trombosis dan perdarahan.5.
Ketika membuat keputusan untuk menangguhkan
atau melanjutkan pengobatan antikoagulan, risiko
perdarahan dari prosedur yang akan dilakukan dan
risiko kejadian tromboemboli saat menghentikan
antikoagulan harus diperhitungkan.
Sangat penting untuk diingat bahwa setiap prosedur
invasif elektif harus ditunda, bila memungkinkan,
sampai risiko penghentian antagonis vitamin K
serendah mungkin. Substitusi heparin saat ini sedang
dievaluasi, studi acak sedikit dan data sampai saat ini
kontroversial. Sebuah meta-analisis terbaru dari 34
penelitian (hanya satu yang dilakukan secara acak) tidak
menemukan perbedaan dalam tingkat tromboemboli
antara pasien dengan atau tanpa substitusi heparin (0,9
vs 0,6%) dan peningkatan yang signifikan dalam total
dan perdarahan besar (13,1 dan 4,2% vs. 3,4 dan 0,9%
masing-masing)dua puluh. Sebuah studi acak yang
membandingkan kontinuitas pengobatan OAC vs.
Substitusi heparin pada pasien yang menjalani
penempatan perangkat stimulasi jantung tidak
menunjukkan perbedaan tingkat kejadian emboli dan
secara signifikan meningkatkan adanya hematoma di
lokasi penempatan perangkat (3,5% vs 16%, masing-
masing).dua puluh satu.
389
Pekerjaan kami memiliki keterbatasan, terutama
karena mungkin ada bias seleksi, karena pasien yang
sebuah prioritaspenggantian heparin atau profilaksis
harus dilakukan. Pasien yang dilanjutkan dengan
pengobatan antikoagulan tidak dimasukkan, sehingga
kita tidak dapat mengetahui hasil dari pasien kontrol
(dengan pemeliharaan OAC atau tanpa
antikoagulan).Namun, ada baiknya pasien
ditindaklanjuti secara prospektif dari periode pra
operasi, di bawah protokol standar dan dengan tindak
lanjut pasca operasi yang dilakukan oleh tim terlatih
yang didedikasikan untuk kontrol antikoagulasi
perioperatif.
Dalam pengalaman kami, terapimenjembatanidengan
LMWH terkesan efektif dalam mencegah kejadian
tromboemboli pada pasien antikoagulan kronis yang
menjalani operasi elektif, tetapi dengan biaya 15%
perdarahan. Kami percaya bahwa hasil penelitian acak yang
sedang berlangsung harus ditunggu untuk menyelesaikan
masalah risiko/manfaat dalam penerapan substitusi
antikoagulasi periprosedural. Kemungkinan, menunda
dimulainya kembali antikoagulasi pada prosedur dengan
risiko tinggi perdarahan selama beberapa hari lagi dapat
mengurangi kejadian perdarahan tanpa meningkatkan
kejadian tromboemboli secara signifikan.
Konflik kepentingan:tidak ada yang menyatakan
Bibliografi
1.Jaffer AK. Manajemen perioperatif terapi warfarin dan
antiplatelet.Cleve Clin J Med2009; 76:S37-44.
2. Dunn AS, Spyropoulos AC, Turpie AG. Terapi menjembatani pada pasien
dengan antikoagulan oral jangka panjang yang membutuhkan
pembedahan: Percobaan Kohort Enoxaparin Prospektif Peri-operatif
(PROSPECT).J Tromb Haemost2007; 5: 2211-8.
3. Kearon C, Hirsh J. Manajemen antikoagulasi sebelum dan
sesudah operasi elektif.N Engl J Med1997; 336: 1506-11.
4. Pengo V, Cucchini U, Denas G, dkk. Regimen jembatan heparin
berat molekul rendah standar pada pasien rawat jalan dengan
antikoagulan oral yang menjalani prosedur invasif atau
pembedahan, studi manajemen kohort awal.Sirkulasi 2009;
119: 2920-7.
5. Kraai EP, Lopes RD, Alexander JH, Garcia D. Manajemen
perioperatif antikoagulasi: pedoman diterjemahkan untuk
dokter.Trombolisis Tromb J2009; 28: 16-22.
6. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Heparin Berat Molekul
Rendah sebagai Antikoagulasi Bridging Selama Interupsi
Warfarin.Arch Intern Med2004; 164: 1319-26.
7. O'Donnell MJ, Kearon C, Johnson J, dkk. Komunikasi Singkat:
Aktivitas Antikoagulan Praoperasi setelah Menjembatani
Heparin Berat Molekul Rendah untuk Interupsi Sementara
Warfarin.Ann Intern Med2007; 146: 184-7.
8. Spyropoulos AC. Untuk menjembatani atau tidak menjembatani: itulah
pertanyaannya. Argumen untuk terapi penghubung pada pasien dengan
antikoagulan oral yang membutuhkan interupsi sementara untuk
prosedur elektif.Trombolisis Tromb J2010; 29: 192-8.
9. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, dkk. Studi lengan tunggal terapi
bridging dengan heparin berat molekul rendah untuk
390 OBAT-OBATAN-Jilid 74 - No. 5, 2014

pasien dengan risiko emboli arteri yang memerlukan
penghentian sementara warfarin.Sirkulasi2004; 110: 1658-63.
10. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, dkk, Manajemen
perioperatif terapi antitrombotik,Dada2008;133:
299S-339S.
11. Connolly SJ, Poque J, Hart R, dkk. Clopidogrel plus aspirin versus
antikoagulasi oral untuk fibrilasi atrium pada fibrilasi atrium
Percobaan Clopidogrel dengan Irbesartan untuk pencegahan
Kejadian Vaskular (ACTIVE W): uji coba terkontrol secara acak,
Lanset2006; 367: 1903-12.
12. Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Heparin
dengan berat molekul rendah pada gangguan ginjal dan
obesitas: bukti yang tersedia dan rekomendasi praktik
klinis di seluruh pengaturan medis dan bedah.Sejarah
Farmakoterapi2009; 43: 1064-83.
13. McBane RD, Wysokinski KAMI, Daniels PR, dkk. Manajemen
antikoagulasi periprocedural pasien dengan tromboemboli
vena.Arterioskler Tromb Vasc Biola2010; 3:442-8.
14. Wysokinski KAMI, McBane RD, Daniels PR, dkk. Manajemen
antikoagulasi periprosedural pasien dengan fibrilasi
atrium nonvalvular.Mayo Clin Proc2008; 83: 639-45.
15. Daniels PR, McBane RD, Litin SC, dkk. Manajemen
antikoagulasi periprosedural pasien katup jantung
prostetik mekanik.tromb res2009; 124: 300-5.
16. Schulman S, Angerås U, Bergqvist D, Eriksson B, Lassen MR,
Fisher W. Definisi perdarahan besar dalam penyelidikan
klinis produk obat antihemostatik pada pasien bedah.J
Tromb Haemost2010; 8:202-4.
17. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Penatalaksanaan terapi
antitrombotik pada pasien yang menjalani prosedur
invasif.N Engl J Med2013; 368: 2113-24.
18. Genewein U, Haeberli A, Straub PB, Bir JH. Rebound setelah
penghentian terapi antikoagulan oral: bukti biokimia.Br J Hematol
seribu sembilan ratus sembilan puluh enam; 92: 479-85
19. Wysokinski KAMI, McBane RD. Manajemen bridging
periprocedural antikoagulasi.Sirkulasi2012; 126: 486-90.
20. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC.
Jembatan heparin periprocedural pada pasien yang menerima
antagonis vitamin K: tinjauan sistematis dan meta-analisis
perdarahan dan tingkat tromboemboli.Sirkulasi2012; 126:
1630-9.
21. Birnie DH, Healey JS, Wells GA; dkk. Pembedahan alat pacu
jantung atau defibrilator tanpa interupsi antikoagulan.N
Engl J Med2013; 368: 2084-93.
22. Vazquez FJ, Watman R, Vilaseca AB, dkk. Panduan
rekomendasi untuk profilaksis penyakit tromboemboli
vena pada orang dewasa di Argentina.Kedokteran (B
Aires)2013;73 (Lampiran 2):1-26.

----
Saya akan mengajarkan kepada dunia bahwa sains bukanlah tentang kebenaran, tetapi tentang mencoba untuk
lebih dekat dengan kebenaran. Ini penting karena, terlalu sering, orang menganggap ilmuwan memiliki "kebenaran".
Apa yang kita miliki terbungkus dalam ketidakpastian, peringatan, dan penyederhanaan.

Ini akan mengajarkan dunia bahwa sains bukan tentang kebenaran, tetapi upaya untuk lebih
dekat dengan kebenaran. Hal ini penting karena, sangat sering, orang melihat ilmuwan memiliki
"kebenaran". Apa yang kita miliki terbungkus dalam ketidakpastian, peringatan, dan
penyederhanaan.

Kathy Sykes Collier*

* Profesor keterlibatan publik dalam sains dan teknik di University of Bristol

Pelajaran hidup. Apa satu hal yang harus dipelajari setiap orang tentang sains? The Guardian,
Kamis 7 April 2005. (Dari Spiked: http://www.spiked-online.com/). Penelitian oleh Sandy Starr di
spike, didukung oleh National Endowment for Science, Technology and the Arts (Nesta).