Prijo Sidipratomo

Latar Belakang
 Pengenalan terapi embolisasi
 Embolisasi pada limpa dan hepar
○ Indikasi atau seleksi pasien
○ Hasil, survival rate
○ Komplikasi
○ Protokol yang berlaku sekarang

Ri 高祥豐 April 12, 2004

Prinsip Dari Embolisasi Hemostatik
 Terapi harus berlandaskan proses fisiologis dari
mekanisme hemostasis tubuh
 Pemilihan materi yang dapat diserap
(resorbable material) harus dapat menyebabkan
trombus lokal
 Berlokasi pada area trauma
 Kerusakan jaringan minimal
 Perdarahan ulang harus dihindari dengan cara
membentuk bekuan darah yang stabil (stable
clot)
Eur Radiol 2002;12:979-993
Materi embolisasi
 Gelfoam
 Dalam campuran dengan cairan antibiotik
 Dapat diserap (resorbable)
 Fleksibilitas dalam ukuran
 Memiliki resiko kematian jaringan (infark) atau pembentukan
abses
 Beresiko menjadi embolisasi segmen distal

 Coils
 Tersedia dalam ukuran, panjang dan diameter yang bervariasi
 Kemampuan memberikan terapi tepat menuju target
 Biaya mahal
 Syarat koagulasi darah dalam batas normal

 Metal stents
 Pada arteri berkaliber besar

Eur Radiol 2002;12:979-993

Materi Embolan : Temporary
 Gelfoam
Spon hemostatik yang
dapat diserap terbuat
dari Alpha-Gelatin
Tidak mahal
Sediaan berupa
lembaran (fleksibillitas
ukuran sesuai
kebutuhan)
Durasi temporary : 3
hari – 3 minggu
Pemilihan materi Embolan pada kondisi trauma
Metallic Coils dan Gelatin sponge
Coil Logam
 Coil berbahan logam dan umumnya terlapis dengan materi
berbahan lembut untuk meningkatkan trombogenitas
 Fitur dari coil :
 Materi oklusi permanen yang tetap berada pada lokasi yang
dituju
 Paling baik digunakan pada cidera pembuluh darah tunggal
(single vessel injury)
 Dapat diaplikasikan dengann cepat serta akurasi yang tinggi
 Tersedia dalam ukuran, panjang, bentuk dan diameter yang
bervariasi
 Detachable coils dapat diaplikasikan secara mekanik dan
elektrolitik
○ Ideal untuk oklusi pada kantung aneurisma
○ Dapat direposisi apabila aplikasi dinilai suboptimal
Pemilihan materi Embolan pada kondisi trauma
Metallic Coils dan Gelatin sponge
Spons Gelatin
 Merupakan materi oklusi temporer
 Rekanalisasi arteri terjadi dalam hitungan
minggu – bulan walaupun oklusi dapat
permanen (reaksi inflamasi)
 Digunakan pada oklusi area distal atau pada
multipel sistem kolateral
 Diaplikasikan dengan campuran spons gelatin
dengan kontras non ionik berbagai ukuran
Materi Embolan lain
 PVA (Polyvinyl Alcohol) materi embolan
permanen berupa sediaan partikel kecil yang
diaplikasikan dengan campuran materi
kontras
 Embosphere adalah tepung polimer dengan
ukuran diameter yang lebih akurat dari 50 –
1000 mikron
 Pelekat jaringan (tissue glue) diinjeksikan
dan berubah menjadi polimer padat jika
bereaksi dengan carian berion seperti darah
dan menyebabkan oklusi permanen
Teknik Embolisasi
 Sederhana
 Sandwich
Pembuluh darah besar
Pseudoaneurysm

Ri 高祥豐 April 12, 2004

Indikasi, hasil, komplikasi dan protokol

Ri 高祥豐 April 12, 2004

 Trauma Limpa -- Grading
American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Severity Scale Spleen grading system
Grade Description
Grade I Subcapsular hematoma, less than 10% of surface area
Grade II Moderate subcapsular hematoma on 10-50% of surface area; intraparenchymal
hematoma less than 5-cm diameter; capsular laceration less than 1-cm deep
Grade III Large or expanding subcapsular hematoma on greater than 50% of surface
area; intraparenchymal hematoma greater than 5-cm diameter; capsular
laceration 1- to 3-cm deep
Grade IV Laceration greater than 3-cm deep; laceration involving segmental or hilar
vessels producing major devascularization (>25%)
Grade V Shattered spleen; hilar injury that devascularizes the spleen
Trauma Limpa
 Pilihan terapi
Laparotomy & splenectomy
Penatalaksanaan non-operatif
Embolisasi

Ri 高祥豐 April 12, 2004

Trauma Limpa
 Seleksi pasien
Bedah vs penatalaksaan non operatif
○ J Trauma 2000;49:177–189. EAST study
Keberhasilan terapi non operatif berhubugan dengan
 Tekanan darah yang lebih tinggi dan hematokrit
 Cidera yang lebih ringan berdasarkan Glasgow Coma Scale, grade
dari cidera limpa dan jumlah hemoperitoneum
Bedah vs penatalaksaan non operatif vs embolisasi
○ Lack of evidence….
 Ekstravasasi pada CT atau angiografi
 Cidera vaskuler
 Stabilitas hemodinamik

Ri 高祥豐 April 12, 2004

Trauma limpa
 Hasil dari embolisasi
J Trauma 2004;56;542-47
 Multicenter, retrospektif, 140 pasien
 Seleksi pasien : hasil pemeriksaan CT positif
 Keberhasilan mempertahankan limpa : 87%.
 Embolisasi dengan coil atau subselective coils
memiliki tingkat keberhasilan yang sama
 Faktor prognosa
○ AV fisfula, hemoperitoneum, ekstravasasi,
pseudoaneurisma  prognosa buruk
○ Usia lanjut & perdarahan intraperitoneal 
tidak signifikan

Ri 高祥豐 April 12, 2004

Trauma Limpa
 Hasil embolisasi
J Trauma 2001;51;1161-65
○ Level I trauma center, retrospektif, 126 pasien
 Seleksi pasien : pemeriksaan CT positif, stabil
 68% hasil angiografi hegatif
- Keberhasilan mempertahankan limpa : 92%
 32% hasil angiografi postitif diteruskan dengan embolisasi
- Keberhasilan mempertahankan limpa : 92%
- Keberhasilan mempertahankan limpa pada Gr. IV & V : ~70%
- Angka keberhasilan mempertahankan limpa lebih baik 
dibandingkan kelompok penatalaksanaan non operatif EAST
- CT sebagai sarana prediksi
Trauma Limpa
 Komplikasi dari trauma limpa
Infark dinding lambung
Infark pankreas
Diseksi arteri limpa

J Trauma 2004;56;542-47
○ Angka komplikasi : ~20%
○ Perdarahan : 11% & abscess: 3%
Trauma Limpa : Teknik
 Embolisasi Distal  Embolisasi Proksimal
Hanya embolisasi Menurunkan tekanan
pembuluh darah yang arteri pada limpa
ruptur Membatasi resiko
Terkadang sulit pada infark limpa
kasus hemodinamik Namun
tidak stabil ○ Tidak memperbaiki
Namun lokasi ruptur arteri
○ Tidak menurunkan dan secara terori
tekanan arteri memiliki resiko
○ Menyebabkan infark perdarahan berulang
pada setiap kasus
Peranan & Indikasi
Peranan
 Menurunkan resiko splenectomy
 Secara aman mencegah ruptur sekunder
 Memiliki resiko rendah komplikasi
 Menjaga fungsi limpa

Indikasi
 Sebagai terapi adjuvan bagi penatalaksaaan non
operatif pada pasien resiko tinggi perdarahan berulang
 Pada pasien dengan arterio-venous shunt atau
aneurisma

Tidak diindikasikan pada pasien dengan ketidakstabilan

hemodinamik  Laparotomy
Peranan & Indikasi (cont’d)
 TAE pada pasien dengan trauma tumpul limpa
dalam penatalaksanaan shock hemoragik dan
menunjukkan respon minimal terhadap resursitasi
cairan yang diberikan
 Pada penelitian ini  Tidak ada pasien yang
meninggal karena cidera limpa, tidak ada pasien
memperoleh komplikasi post TAE dan fungsi
retikuloendotelial limpa dapat dipertahankan
 TAE harus diindikasikan pada pasien dengan
respon minimal terhadap resursitasi cairan yang
telah diberikan
Radiology 2005;235:57-64.
Komplikasi
Infark limpa
Nyeri berhubungan dengan infark
Abcess
Iskemia pankreas
Indikasi, hasil, komplikasi dan protokol
Trauma Hepar
(Sistem grading berdasarkan CT scan)

J Trauma 2002;52:1091–1096
Trauma Hepar
(Sistem grading berdasarkan Angiografi)

J Trauma 2002;52:1091–1096
Trauma Hepar
Hasil Terapi
 Grade rendah pada CT, hemodinamik
stabil, penatalaksanaan non operatif
Komplikasi yang umum terjadi
○ AV fistula
○ Kebocoran empedu
○ Abscess, intrahepatic atau extrahepatic
○ Hemobilia atau bilhemia (vascular-biliary fistula)
Intervensi awal dari komplikasi ini berhasil pada
85% pasien hepar berkomplikasi
○ Embolisasi, CT-guided drainage, ERCP…

J Trauma 1999; 46(4):619-22

Trauma Hepar
Hasil Terapi (cont’d)
CT grading Gr. IV & V : Keunggulan
Embolisasi dapat menurunkan jumlah resursitasi cairan
yang dibutuhkan untuk menjaga kondisi vital
J Trauma 1998;45:353-359; J Trauma. 2002;52:1097–1101; J Trauma. 2003;55:1077–1082
Embolisasi dapat menurunkan shock index
AJR 1997, 169, 1151-1156
Operasi dengan embolisasi menurunkan angka
mortalitas (65% 30%, p=0.02)
J Trauma 2003;54:647–654
Embolisasi yang dilakukan awal dapat menurunkan
angka mortalitas
J Trauma. 2003;55:1077–1082, J Trauma. 2002;52:1097–1101
Trauma Hepar
Penyulit & Morbiditas
 CT grading : Gr. IV & V
CT scan grade 4 & 5 dengan kebutuhan resursitasi
cairan lebih dari 2 liter/jam untuk mempertahankan
normotensi mengindikasikan tindakan operatif
J Trauma 2002;52:1091–1096.
Angka morbiditas 58%
○ Hepatic abscess, nekrosis hepar, kebocoran empedu
J Trauma. 2003;55:1077–1082
Trauma Hepar
Protokol

J Trauma 2002;52:1091–1096
Trauma Hepar
Protokol

J Trauma 2002;52:1091–1096
Prosedur Angiografi
 Angiografi selektif dan superselektif
Indentifikasi trauma lebih baik
Terapi yang lebih fokus

 Terapi embolisasi dibantu dengan proses

pembekuan yang normal (intact clotting
cascade)
Pasien memperoleh terapi intervensi lebih cepat
Prosedur dapat dilakukan dengan cepat
Pergantian dari produk darah
Trauma Hepar
 Trauma tumpul & laserasi
10% dari trauma tumpul dan multiple injuries

 Angka mortalitas tinggi

Terutama pada pasien dengan cidera vena hepatika & vena
cava
inferior retrohepatik
Pada pasien dengan shock

Perbaikan angka mortalitas sejak penggunaan embolisasi

dan laparotomy
 Trauma
Tumpul
○ Kecelakaan lalu lintas, pejalan kaki, sepeda (crush injury)
Penetrasi
○ Pisau , cidera karena fragmen tulang
Iatrogenik
○ Scalpel
Angiografi
Waktu yang tepat
 Embolisasi awal
 Penurunan operasi hepar
 Penurunan kebutuhan transfusi
 Gangguan hemodinamik minimal
 Penurunan kehilangan darah
 Penurunan infeksi

 Pasien trauma Gr. III atau lebih tanpa kebutuhan mendesak

dari laparotomi
 70 – 90 % pasien trauma hepar tidak membutuhkan operasi
 Pasien yang tidak dapat mencapai kondisi stabil pada saat
operasi  angiogafi
 Terapi adjuvan dari bedah
 Umumnya > 70% post surgical
Teknik & Hasil
 Selektif & superselektif  CT hematom lobus
angiografi
Identifikasi trauma kanan grade III
lebih baik
Terapi yang lebih fokus
 Embolisasi dibantu
dengan mekanisme
pembekuan darah
yang normal (intact
clotting cascade)
 Sarana
Gelfoam
Coil
Komplikasi
 Infeksi
Abscess (20%)
 Delayed hemorrhage
Pseudoaneurisma
Arteriovenosus fistula
Kebocoran empedu; biloma (20 – 25%)