Dr Donald Aronggear SpB Finacs

LATAR BELAKANG

Trauma Vaskuler Perang saudara zaman

Yunani & Romawi

Pilihan Perang dunia I oleh ahli

bedah militer

Prosedur amputasi

Debakey & Simeone

Trauma vaskuler pd
ekstremitas dg cedera arteri
Perang dunia I 2471 amputasi >40%
Ligasi prosedur kontrol
perdarahan dg penekanan
 Perang dunia II

Repair & interposisi grafting mulai dikerjakan, ttp pemberian

antibiotik & pembedahan dilakukan dg teknologi minimal, shg
angka amputasi tetap 35%

Perang Korea

= Perang dunia II + pemberian antibiotik, amputasi (15 %)

Perang Vietnam

Amputasi 10 % (Rich,1971)
Trauma vaskuler ektremitas > dilema sulit dlm diagnosis &
penaganan
Bila pembuluh darah trauma timbul ancaman thdp
kelangsungan hidup bagian yg diperdarahinya

Diagnosis trauma vaskuler

Sedini mungkin Terlambat

Tindakan cepat Fatal

Keberhasilan tindakan
 EPIDEMIOLOGI

Trauma vaskular >>usia 20-40 thn >> ekstremitas arteri

femoralis, arteri poplitea, arteri brachialis & arteri aksilaris

188 pasien yg mengalami trauma arteri pd ektremitas April 1987

Sept 1992 sering tjd krn luka tembak 142 pasien (75,5%), luka
senjata tajam 18 pasien (9,6%), trauma tumpul 23 pasien (12,2%),
lainnya gabungan dg vena 43 pasien (22,9%)
Lokasi anatomi pada major acute arterial injuries
 ANATOMI

Vasa ekstremitas superior

Dinding arteri normal tdd tiga lapis yg kosentris

intima, media & adventisia

Vasa ekstremitas inferior

 ETIOLOGI & PATOFISIOLOGI

Trauma pembuluh darah melibatkan kelainan

patofisiologi sistemik, regional & lokal
Efek sistemik akan kehilangan darah yg tdk terkontrol
yg akan mengakibatkan syok hipovolemik
Efek lokal & regional tergantung tipe &mekanisme
trauma pd pembuluh darah
Terputusnya secara akut aliran aterial iskhemia
regional dlm organ atau ekstremitas
Ekstremitas yang mengalami iskhemia selama 6 jam
berisiko utk terjadinya perubahan histologik dan
mungkin irreversibel dengan reperfusi
 Klasifikasi Trauma
Tipe trauma vaskuler ditentukan oleh mekanisme terjadinya
 Trauma Tumpul
Derajat I robekan tunika intima yg luas
trombus stenosis
Derajat II robekan tunika intima & tunika media
disertai hematoma & trombosis dinding
arteri

Derajat III kerusakan seluruh tebal dinding arteri

diikuti tergulungnya tunika intima & media
ke dalam lumen serta pembentukan
trombus pd tunika adventisia yg utuh
Trauma Tajam
Derajat I Robekan adventisia & media, tanpa
menembus dinding
Derajat II Robekan parsial sehingga dinding arteri juga
terluka & biasanya menyebabkan perdarahan
hebat krn tdk tjd retraksi
Derajat III Pembuluh darah putus total
Gambaran klinik menunjukkan perdarahan yg
tdk besar
Arteri akan mengalami vasokonstriksi &
retraksi sehingga ke jaringan karena
elastisitasnya
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Klinis & Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis & pemeriksaan fisik penting sbg indikator diagnosis
terjadinya trauma pd vaskuler, shg dpt mengevaluasi tindakan yg
lebih baik

Iskemia pd distal tjd trauma

arteri ekstremitas 6 jam
(golden periode)
Terdptnya/tidak kolateral
arteri akan terlihat pd
periode ini

Trauma pd vaskuler menentukan jumlah perdarahan, lokasi, terdpt

hematom pd tepi sekeliling luka, adanya thrill atau bruit
 Distal pulse, pucat, pain, poikilothermia,
paresthesia/anesthesia, paralisis

Sindroma kompartemen tekanan tinggi dlm suatu ruang fascia

tertutup menurunkan perfusi darah kapiler yg mengakibatkan iskemia
berkepanjangan (Mubarek dan Hargens cit. Gomez dan Martin, 1991)
Tekanan internal pd otot iskemia terjd nekrosis adalah kontroversial, ttp
pd level 30-40 mmHg disimpulkan sbg indikasi fasiotomi
(Wilgis,1983; Gomez dan Martin, 1989)

Tekanan intrakompartemen
normal 8 mmHg
(Wilgis,1983) atau < 10 torr
(Shackford & Rich,1991)
 Penunjang (invasif & non invasif)

Arteriografi USG Doppler

Utk menilai pasca anastomosis arteri

Jarang diperlukan untuk

diagnosis dini & penentuan lokasi
yg tepat untuk eksplorasi
 PENATALAKSANAAN

Trauma vaskuler perioritas tindakan harus segera dilakukan (Makin

cepat tindakan), makin baik prognosisnya

1. Darurat (Emergency)
2. Semi darurat
3. Elektif

Perdarahan >> & memancar dpt membahayakan jiwa pertolongan

pertama menghentikan perdarahan dg penekanan pd daerah bleeding point
Perdarahan berhenti dilanjutkan dg tindakan definitif
Arteri proksimal dikontrol dgn catton taps / Insisi pilihan pemaparan vasa
karet yg melingkar arteri (seperti jerat)
 Rekonstruksi arteri dari luas dan mekanisme trauma

Golden period 6-12 jam

Edward dan Lyons rekonsruksi vaskuler 6 jam

jrng terjd gangren, > 12 jam terdpt 50 %

1. Anastomosis langsung
2. Graft Autogen (Vena)
Protesis

kehilangan arteri >1,5 cm

Carrel 1907
Bentuk jahitan satu-satu / jelujur tergantung keadaan.
Benang atraumatik dan monofilamen (prolene), ukuran
3-0 s/d 7-0
Graft vena safena magna (graft of choise )
Tdk terdpt reaksi antigen atau alergi
Tdk diperlukan tempat pengawetan
Tdk ada perdarahan besar sewaktu anastomosis dibuka sp pd
pemakaian prostesis yg sintesis
Cabang pemb. darah dpt dipertahankan pd anastomosis ujung ke
sisi sesuai dg kehendak alam disini sistem kolateral diperbaiki
dgn aliran darah yg besar
Tdk tjd aneurisma kecuali venanya terbalik
Didaerah sendi tdk akan tertekuk sep pemakaian protesis sintesis
Graft Prostesa
Btk tdk berubah oleh pengaruh cairan jaringan atau bahan
kimia
Tdk rusak bila disteriliser dalam autoklaf
Syarat Dpt dibuat dgn mudah dan harga yang relatif murah
(Klopper) Tdk menimbulkan reaksi radang atau alergi
Tdk menambah reaksi pembekuan
Tdk merangsang pembentukan tumor

Cth : Stented (Goretex), Teflon, dacron

Amputasi
Trauma rusak/remuk biasanya tjd kerusakan jar berat
yg dgn cepat mengalami nekrosis & penderita akan
kehilangan tungkai biarpun pembuluh darahnya
pasca rekontrusi berfungsi dengan baik

Indikasi absolut (Lange dkk ):

Saraf terputus total pd penderita dewasa
Trauma dgn kerusakan remuk yg
mempunyai iskemia 6 jam

Indikasi relatif :
Trauma berganda pd anggota tubuh lain
Terdpt trauma berat pd ekstremitas yg sama
Diperkirakan tdk cukup jar utk menutup luka
 Fasiotomi tekanan kompartemen pd cedera arteri

Teknik fasiotomi tungkai bawah

1. Fibulektomi manufer teknis ekstensif yg tdk digunakan lagi

2. insisi kulit anterolateral panjang dibuat 2 cm sebelah anterior shaft fibula;
setelah kompartemen fascia anterior dan lateral dibuka secara terpisah,
suatu insisi kulit posteromedial dibuat 2 cm sebelah posterior shaft tibia.
Jaringan sub kutan didorong dengan diseksi tumpul, dan kompartemen
posterior profunda & superficialis terbuka secara terpisah (Shackford &
Rich,1991)

Teknik fasiotomi lengan bawah

1. insisi tunggal dari area tepat proksimal fossa cubiti meluas ke distal ke
pertengahan tangan, termasuk pembebasan canalis carpi (kompartemen
volar)
2. insisi panjang, sepanjang lengan bawah & melalui fascia dorsalis
(kompartemen dorsal) (Gomez dan Martin,1991)
 KOMPLIKASI

1. Trombosis
2. Infeksi Segera pasca operasi

3. Stenosis
4. Fistula arteri-vena Komplikasi lama
5. Aneurisma palsu
Prinsipnya pada trauma tajam dan tumpul pada vaskuler,
harus menentukan jumlah perdarahan, lokasi dan
hematom pada tepi sekeliling luka dan tidak terdapat
thrill atau bruit. Bila terdapat hematom yang besar
disertai pulsasi perdarahan pada luka, dicurigai adanya
trauma vaskuler pada arteri.dan trauma vaskuler pada
vena biasanya disertai hematom tampa adanya pulsasi.
Bila ditemukan tidak terdapatnya pulse palpasi pada
distal ekstremitas disertai pucat, poikilothermia, pain,
parestehesia atau anesthesia, dan terdapatnya paralysis
merupakan tanda dan indikasi yang berat pada trauma
vaskuler.