PROFILAKSIS

TROMBOEMBOLI

EZRA OKTALIANSAH
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF RS. DR. HASAN
SADIKIN / FK UNPAD
BANDUNG
OBJEKTIF
• Mengenal/mengetahui karakteristik tromboemboli
• Mengetahui faktor risiko tromboemboli pada pasienICU
• Mampu mendiagnosis tromboemboli
• Mampu melakukan profilaksis
• Mengetahui macam cara profilaksis
• Mengetahui Obat-obatan yg dipergunakan untuk profilaksis tromboemboli
• Macam obat dan cara pemberian
• Kontraindikasi
• Efek samping
PENDAHULUAN
• Kasus:
• Laki-laki usia 70 tahun dirawat di ICU dg status asmatikus.
• Dilakukan ventilasi mekanik selama 3 hari, dan mendapat 5000 IU UFH/hari
sebagai tromboprofilaksis .
• Setelah dilkukan ekstubasi, pada hari yang sama, pasien mengeluh sesak,
batuk berdarah, takipnu, takikardia dan terjadi hipoksemia, tanpa hipotensi.
• Apa makna yang anda pikirkan dari contoh kasus di atas?
PENDAHULUAN
• Venous thromboembolism (VTE);
• termasuk deep venous thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE), adalah komplikasi
yang biasa terjadi pada pasien ICU.
• Pasien sakit kritis memiliki risiko tinggi VTE
• Faktor iriko umum
• Faktor risiko tambahan - ICU
• Prevalensi VTE, khususnya PE di ICU
• Lebih rendah dari yang sebenarnya
• Seringkali tidak terdekteksi khususnya pada pasien dg ventilasi mekanik dan sedasi
• Kejadian troboemboli yang berhubungan dengan perawatan di ICU sulit untuk di
diagnosis
• Berhubungan dengan penyakit lain
PENDAHULUAN
EPIDEMIOLOGI
• Berdasarkan penelitian otopsi,
• PE ditemukan pada 7-27% pasien sakit kritis
• Dan hanya 1/3 saja yang diduga secara klinis
• 3 kategori risiko PE:
1. Risiko Tinggi: pasien dg hemodinamik tidak stabil (syok atau hipotensi)
2. Risiko Sedang-Tinggi:
• pasien dengan Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) ≥ III atau simplified (s)PESI ≥ 1.
• Pasien gambaran gagal jantung kanan atau dengan peningkatan enzim jantung.
3. Risiko Rendah:
• Pasien dg PESI I-II atau (s) PESI 0
Autopsy:
Fatal Pulmonary Embolism
EPIDEMIOLOGI
• Insiden DVT di ICU 5-31%
EPIDEMIOLOGI
•,
EPIDEMIOLOGI
• Di ICU (medical-surgical), berdasarkan pemeriksaan Compression
UltraSonography (CUS): insiden DVT 10-100%
• Pada pasien trauma, berdasarkan pemeriksaan CT-scan: 24% PE
asimtomatik.
• Prevalensi dan Insidensi PE di ICU masih belum jelas.
• 0,4-2,3% pasien di ICU medikal
• Insiden meningkat hingga 3,2% pada pasien ICU pasca trauma.
• PE dihubungkan dg meningkatnya mortalitas terutama bila disertai
gagal ventrikel atau syok.
• Tanpa terapi 30% dan 2-8% bila dengan terapi antikoagulan yg adekuat.
Eur Heart J. 2008; 29: 2276-315
DIAGNOSIS
• CUS merupakan first choice untuk diagnosis DVT (sensitifitas dan
spesifisitas tinggi)
• CT-scan dada telah menggantikan gold standart pulmonary
angiography (validitas sama) untuk mendiagnosis PE
• Transthoracic echocardiography (TTE); diagnosis PE (bedside)
terutama pasien tidak stabil
• D-Dimer?
FAKTOR RISIKO
TROMBOPROFILAKSIS
• Tromboprofilaksis telah direkomendasikan pada pasien2 general surgical &
medical.
• What is the evidence?…
• Ratusan RCTs menunjukkan bahwa tromboprofilaksis menurunkan:
• DVT
• PE
• Fatal PE
• All-cause mortality
• Costs
• Di ICU;
• 80% pasien dg tromboprofilaksis mengalami minimal 1 x episode perdarahan > minor.
• Perdarahan mayor; 5,6% pasien dengan atau tanpa preventif antikoagulan
TROMBOPROFILAKSIS
• Rangking 1 dari >75 strategi untuk meningkatkan patient safety pada
pasien yg dirawat di RS
• > 25 published evidence-based guidelines sejak 1986 menunjukkan
bukti yg jelas keuntungan dan keamanannya
• ACCP Guidelines: setiap RS harus memiliki protokol tromboprofilaksis
 k

• Dari 3 RCT, kejadian DVT secara bermakna < pada pasien yang mendapatkan tromboprofilaksis (UFH atau
LMWH)
• ACCP merekomendasikan tromboprofilaksis untuk mencegah VTE pada pasien kritis (grade Ia;
rekomendasi kuat)
TROMBOPROFILAKSIS DI ICU
• UFH VS LMWH untuk mencegah VTE
• Untuk pasien umum (bedah dan medikal), UFH dan LMWH memiliki efikasi dan
safety yg sebanding
• Pada pasien trauma mayor, enoxaparin (LWMH) lebih efektif dibandingkan UFH
sub kutan
• Pada pasien gagal jantung dan peny. Paru berat, enoxaparin 40mg 1x sehari sama
efektif dg 5.000 IU UFH 3x sehari
• ACCP merekomendasikan LMWH atau UFH untuk pasien dengan risiko
VTE moderat.
Dan LMWH untuk pasien risiko tinggi (trauma mayor atau pasien
ortopedi) (grade Ia)
TROMBOPROFILAKSIS DI ICU
• Protect study;
• 3.764 pasien (90% dg ventilator); dibagi menjadi 2 kelompok
• Klp I mendapat 5.000 IU sc dalteparin 1x sehari plus plaseba 1x sehari
• Klp II mendapat 5.000 IU UFH 2x sehari.
• Screening DVT; 48 jam setelah masuk rawat lalu setiap 2x seminggu atau bila diduga
secara klinis DVT

• Hasil:
• Tidak ada perbedaan signifikan kejadian DVT (5,1% klp I vs 5,8% klp II), p = 0.57
• Kejadian PE lebih rendah pada klp I (1.3%) vs klp II (2.3%), p = 0.00
TROMBOPROFILAKSIS DI ICU
• LWMH pada pasien kritis
• Patient-dependent factors (edema, vasokonstriktor, gagal ginjal),
mempengaruhi kadar anti-factor Xa activity
• Perlu mengukur kadar anti-factor Xa, utk menilai efektifitas terapi (kadar
efektif 0.1-0.3 IU/mL)
• Kadar yang rendah menyebabkan kegagalan mencegah VTE pada pasien kritis
• Perlu monitoring kadar anti-factor Xa, termasuk pada pasien gagal ginjal.
TROMBOPROFILAKSIS MEKANIK
• Graduated Compression Stocking (GCS) atau Intermitten Pneumatic
Compression (IPC), digunakan bila terdapat KI antikoagulan.
 Mechanical prophylaxis

Advantages Disadvantages
• Can be used in high risk • Not as intensively studied as pharmacologic
strategies (fewer studies and smaller)
bleeding patients • No established standards
• Efficacy demonstrated in a • Many devices never tested in RCTs
number of patient groups • Almost all RCTs unblinded

• May enhance effectiveness • In high risk groups, less effective then AC

of AC thromboprophylaxis
• May reduce leg swelling
thromboprophylaxis
• Greater effect on reducing calf DVT than
proximal DVT
• Effect on PE or death unknown
• Compliance by patients and staff often poor
• Cost associated with purchase, storage,
dispensing and cleaning, ensuring optimal
compliance
 Anti-embolic (TED)
stocking

IPC: Sequential
Compression
Device (SCD)

IPC: Foot pump

DVT PROPHYLAXIS – REKOMENDASI
SSC
1. Pada pasien severe sepsis (grade IA)
• Low dose UFH b.i.d atau t.i.d
• LMWH; daily
2. Pasien severe sepsis yg terdapat KI heparin
• Gunakan alat profilaksis mekanik (GCS atau ICD/IPC) bila tdk ada KI
(Grade IA)
3. Pada pasien very high-risk
• Kombinasi terapi farmakologi dan mekanik, bila tdk ada KI dan bisa dilakukan (Grade
2C)
4. Pada pasien very high-risk
LMWH lebih dianjurkan dibandingkan dg UFH (Grade 2C)
PE ASIMPTOMATIK
• Prevalensi dari insidental embolei; 0.6-5.7%
• Pada pasen trauma sedang-berat; CT scan → 24% PE asimptomatik
(30% nya menerima tromboprofilaksis).
• Penelitian pd 176 pasien dg ventilator, 33 pasien (18.7%) didiagnosis
PE; 20 (60%) diantaranya asimptomatik. Crit Care Med. 2012;40:3202-8

APA YG HARUS DILAKUKAN PD KASUS PE ASIMPTOMATIK?

HARUSKAH KITA MELAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN UNTUK
MENDETEKSI PE?
• Kasus:
• Laki-laki usia 70 tahun dirawat di ICU dg status asmatikus.
• Dilakukan ventilasi mekanik selama 3 hari, dan mendapat 5000 IU UFH/hari sebagai
tromboprofilaksis .
• Setelah dilkukan ekstubasi, pada hari yang sama, pasien mengeluh sesak, batuk berdarah,
takipnu, takikardia dan terjadi hipoksemia, tanpa hipotensi.
• Transthoracic echocardiography dan CT scan tidak menunjukkan adanya gambaran
bendungan ventrikel kiri.
• Hasil pemeriksaan CT-Scan dada menunukkan adanya emboli paru bilateral mulai dari lobus
sampai subsegmental arteri dikedua sisi.
• Dengan pemberian heparin dosis terapi, mengalami perbaikan.
• Dan kembali ke rumah 1 minggu kemudian.
• Apa makna yang dapat diambil dari contoh kasus di atas?
KESIMPULAN
• Diagnosis dan penatalaksanaan silent PE pd pasien kritis masih
merupakan tantangan.
• Pasien sakit kritis yang di ICU memiliki risiko yang lebih besar untuk
terjadinya VTE.
• Pada pasien very high-risk tromboprofilaksis dg LMWH lebih dianjurkan
dibandingkan dengan UFH.
• Bila tidak ada KI, kombinasi farmakologi dan mekanik dapat dilakukan
untuk profilaksis tromboemboli.
• Perlu penelitian lebih lanjut dalam hal diagnosis PE dan apakah PE
asimptomatik memerlukan terapi atau tidak?