PENDAHULUAN ……………..……………………………………….....................1
PATOGENESIS ………………………………………………………………...…...3
REKOMENDASI …………………………………………………………………..15
i
Muhammad Fauzan, Sahyuddin*
*Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin
I. PENDAHULUAN
dengan angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi. Tromboemboli vena paling
banyak bermanifestasi sebagai thrombosis vena dalam (TVD) dan emboli paru
(EP) dimana ditemukan 1 kejadian dari setiap 1000 pasien. Insidennya 160 setiap
100.000 untuk TVD, 20 dari 100.000 untuk EP simptomatik yang non fatal dan
50 dari 100.000 untuk emboli paru yang fatal. Komplikasi klinis dari TEV ini
dapat bersifat akut seperti kematian mendadak akibat EP dan komplikasi kronik
TEV berkisar antara 13,5 sampai 69,5 juta dollar. Salah satu gejala sisa TEV
edema kronik, selulitis dan ulserasi vena rekuren. Ulserasi vena terjadi 300 kasus
dari 100.000 populasi. Pasien yang akan menjalani pembedahan maupun terapi
medis di rumah sakit memiliki faktor resiko terjadinya TEV dan masalah ini akan
1
Pada pasien rawat inap, TVD terjadi > 50% apabila tidak dilakukan
meningkat setelah operasi ortopedi, stroke, dan pasien dengan kondisi medis kritis.
Dari studi ini didapatkan penyebab kematian pasien rawat inap yaitu EP sebesar
6%. Faktor risiko yang meningkatkan angka kejadian TEV yaitu imobilisasi,
keganasan, infeksi, usia lanjut, penyakit jantung dan pembedahan mayor. Risiko
Asia, risiko TEV meningkat dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu populasi usia
pengobatan maka 50% kasus akan mengalami trombosis rekuren dalam 3 bulan.
jam setelah onset gejala. Risiko rekurensi TEV lebih tinggi pada kasus
2
(keganasan, sindrom anti fosfolipid) dibandingkan kasus tromboemboli akibat
Hip Replacement (THR) menurun dari 40-60% menjadi 3%, pada pembedahan
vaskuler menjadi 2,5-2,9%, pada pembedahan urologi menjadi 1-5%, dan pada
III. PATOGENESIS
mekanisme tersebut. Gejala TEV disebabkan obstruksi aliran vena oleh trombus
3
yang menyebabkan inflamasi dinding vena, inflamasi jaringan sekitar atau akibat
yaitu komponen seluler dan molekuler. Komponen seluler adalah trombosit, sel
ion kalsium, fosfolipid, prostaglandin dan beberapa sitokin lain. Komponen inti
hipofibrinolitik.8,9,10
setelah pembedahan dan berlanjut hingga 2-3 bulan. Sedangkan risiko emboli
4
Gambar 1. Trias Virchow2
Untuk profilaksis tromboemboli vena pada pasien rawat inap baik terapi
profilaksis bagi tiap pasien. Faktor risiko pasien antara lain riwayat tromboemboli
ekstremitas bawah, dan penggunaan terapi hormonal (kontrasepsi oral atau terapi
pengganti hormon), serta penyakit komorbid seperti stroke, gagal jantung, atau
riwayat infark miokard. Adapun faktor risiko terkait kelainan genetik seperti
5
Sedangkan risiko terkait kelainan yang didapat antara lain sindrom antibodi
hemoglobinuria. 11,12
Risiko Ringan
Pasien rawat Ambulasi sesegera mungkin A
jalan
Operasi minor
(<30 menit)
Artroskopi lutut
tanpa risiko
tambahan
Risiko Sedang
6
Risiko Tinggi
menjalani operasi penting bagi kita untuk menilai risiko perdarahan. Beberapa
7
pembedahan mayor yang melibatkan kerusakan jaringan yang luas
surgery.
Menderita keganasan 2
Laki-laki 1
GFR 30-59 1
High risk ≥7
*
Termasuk riwayat perdarahan GI sebelumnya yang
penyebabnya irreversible, stroke emboli non cardiac,
penggunaan anti koagulan oral secara rutin
**
Termasuk riwayat heparin induced trombositopenia dan
penggunaan antiplatelet secara rutin
8
Berdasarkan penelitian observasional didapatkan bahwa penggunaan
sebagai berikut:
pembedahan mayor.
1. Non Farmakologi18
hasil yang baik bila dilakukan ambulasi segera. Alat mekanik ini
digunakan pre dan intra operasi kemudian dilanjutkan post operasi hingga
9
a. Graded Elastic Compression Stockings (GECS). Alat ini dapat
2. Farmakologi
rivaroxaban, apixaban).
10
a. Low molecular weight heparin (LMWH) merupakan trombofilaksis lini
karena obat ini mempunyai masa kerja 17-21 jam. Dosis profilaksis 2,5mg
resiko TEV menurun, akan tetapi efektivitas masih lebih rendah bila
11
d. Antagonis vitamin K bila diberikan sebelum pembedahan harus diberikan
terapi ini adalah onset kerja obat yang lambat (3-4 hari setelah
target 2,5. Warfarin dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien yang
LMWH dan fondaparinux dengan hasil yang non inferior. Dosis yang
digunakan 110 mg diberikan 1-4 jam post operasi dan dilanjutkan dengan
dosis 220 mg per hari selama 10 hari setelah pembedahan lutut dan 35 hari
untuk pembedahan panggul. Untuk pasien usia > 75 tahun dan gangguan
12
pemberian cukup 1x sehari dan tidak membutuhkan pemantauan
ginjal. Dosis yang dianjurkan yaitu 2,5mg 2 kali sehari. Dosis awal
13
Tabel 5. Rekomendasi profilaksis berdasarkan tipe pembedahan13
masih dalam penelitian. Keputusan awal terapi dan durasi profilaksis berdasarkan
14
terutama operasi ortopedi direkomendasikan mendapatkan profilaksis lebih lama
VI. REKOMENDASI16
1. Rekomendasi umum
2. Rekomendasi spesifik
a. Pembedahan umum
15
UFH dosis rendah. Pada pasien resiko tinggi perdarahan, dapat
b. Pembedahan ortopedi
atau warfarin.
16
d. Neurosurgery
17
Gambar 2. Alur profilaksis TEV pada pembedahan1
18
DAFTAR PUSTAKA
15.
2007;5:692-9.
2006;4:5816.
5. Leizorovics A, Turpie AGG, Cohen AT, et al. For the SMART study
19
6. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous Thromboembolism
2003;107:1-22.
9. Nicolaides AN, Kakkar VV, Field ES, et al. The origin of deep vein
10. Bell WR, Simon TL. Current status of pulmonary embolic disease:
1982;169:214-216.
25:101-161.
13. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in non
20
thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence based
15. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical
2010;153(9):610611.
19. Baglin T, Barrowcliffe TW, Cohen A, et al. Guidelines on the use and
21
20. Brill-Edwards P, Ginsberg J, Jihnston M, et al. Establishing a theraupeutic
Chest 2004;126:188s-203s.
23. Schulman S, Crowther MA. How I Anticoagulate in 2012, new and old
26. Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM, et al. Efficacy and safety of
Haemost 2009;101(1):77-85.
22
27. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous
28. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) technology
23