BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Deskripsi tertulis pertama mengenai tromboemboli dan ulse

rasi vena dijumpai pada masa 1550 SM pada Papyrus of Eber, sedangkan kasus tromb
oemboli pertama yang tertulis jelas dijumpai pada abad ke 13. Pada abad ke 18 Hu
nter mengajukan hipotesis bahwa trombosis vena disebabkan oleh penyumbatan vena
oleh bekuan darah, dan pada paruh kedua abad ke 19, Virchow mengajukan postulat
faktor trias Virchow sebagai penyebab utama trombosis vena yaitu kerusakan pada
dinding vena, stasis dari aliran vena dan perubahan pada komponen darah yang men
yebabkan hiperkoagulabilitas pada kasus trombosis post partum. 14

2.1 FAKTOR RISIKO Penyebab tromboemboli vena dikemukakan oleh Rudolph Virchow de
ngan trias Virchow (stasis vena, cedera vaskular dan hiperkoagulabilitas). Fakto
r risiko terjadinya tromboemboli vena dapat dibagi menjadi 3 kelompok risiko, ya
itu faktor tindakan bedah, faktor medikal dan faktor herediter/pasien. 15 TABEL
2.1. FAKTOR RISIKO TROMBOEMBOLI VENA 15 Faktor pasien Usia >40 thn Immobilisa
Obesitas Riwayat menderita DVT/PE Tindakan bedah mayor Malignansi (khususnya pel
vik, abdominal, metastasis) Infark miokard Stroke Kehamilan Masa nifas Tera
trogen dosis tinggi Varises vena Gagal nafas akut Gagal jantung kongestif Inflam
matory bowel disease Sindroma nefrotik Penggunaan pacemaker
Faktor Medikal/Surgikal
Universitas Sumatera Utara


Fraktur bawah
pelvik,
ekstremitas

Paraproteinemia Sindroma Behcets
Polisitemia Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Faktor Hiperkoagulasi Antibodi Antifosfolipid, Lupus Antikoagulan Homocysteinem

a Disfibrinogenemia Gangguan Myeloproliferatif Defisiensi Antithrombin Faktor V
Leiden Disseminated coagulation (DIC) intravascular Gangguan aktivasinya Heparin
Defisiensi protein C Defisiensi protein S Sindroma hiperviskositas Mutasi gen p
rotrombin 20210A induced plasminogen dan
thrombocytopenia (HIT)
Kanker (malignansi) adalah faktor risiko yang paling sering dan penting untuk te
rjadinya tromboemboli vena. Lee dan Levine memperkirakan insidensi annual trombo
emboli vena pada pasien kanker adalah 1 dari 200 orang. Dua puluh persen kasus t
romboemboli vena terjadi pada pasien yang menderita kanker. Pada seluruh penderi
ta kanker, 15% akan menderita tromboemboli vena simptomatik, 50% menderita tromb
oemboli vena asimptomatik dan 50% dijumpai tromboemboli vena pada saat otopsinya
. 16 Tabel 2.2 Faktor risiko tromboemboli vena dengan tingkatannya 16 Tingkatan
Risiko Tinggi (Odds ratio >10) Trauma Penggantian lutut atau total hip Cedera me
dulla spinalis Sedang (Odds ratio 2-9) Institusionalisasi Karakteristik Tindakan
bedah dengan institusionalisasi
Universitas Sumatera Utara

Malignansi dengan kemoterapi Pemasangan CVC atau pacemaker Trombosis vena superf
isial sebelumnya Malignansi tanpa kemoterapi Penyakit ekstremitas Penyakit hati
berat Rendah (Odds ratio <2) Tirah baring >3 hari Duduk lama Obesitas Peningkata
n usia neurologis dengan paresis
Karena rendahnya kepatuhan terhadap protokol profilaksis tromboemboli dan kesuli
tan klinisi dalam menentukan stratifikasi faktor risiko menurut panduan yang ada
sekarang ini, maka Joseph A. Caprini dan timnya mengembangkan suatu Risk Assess
ment Models (RAMs) untuk dengan tegas menggunakan perhitungan faktor risiko.
2.2 PATOFISIOLOGI Sistem koagulasi terdiri dari dua komponen, yaitu komponen sel
uler dan komponen molekuler. Komponen seluler adalah trombosit, sel endotel, mon
osit dan eritrosit, sedangkan komponen molekuler adalah faktor-faktor koagulasi
dan inhibitornya, faktor fibrinolisis dan inhibitornya, protein adhesif (cth von
Willebrand factor, vWF), protein interseluler, acute-phase proteins, immunoglob
ulin, ion kalsium, fosfolipid, prostaglandins dan beberapa sitokin lain. Meskipu
n begitu, protein-protein koagulasi adalah komponen inti dari sistem hemostasis.
18
Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.3 VTE Risk Assessment Model

17
Tabel 2.4 Prophylaxis Decision Making ToolsBerdasarkan Skoring Faktor Risiko 17
Berikut ini adalah jalur (pathway) koagulasi yang berdasarkan waktu (timebased):
18 1. Inisiasi ; Tissue factor (TF) yang diekspresikan oleh vaskular yang rusak
mengikat FVIIa (yang bersirkulasi dalam jumlah kecil), yang kemudian
Universitas Sumatera Utara

memicu koagulasi dengan mengaktivasi FIX menjadi FIXa dan FX menjadi Fxa. Fxa ke
mudian mengikat FII, menghasilkan thrombin (FIIa) dalam jumlah kecil. Pada reaks
i yang lebih lambat, FIXa mengikat dan mengaktivasi FX menjadi FXa. Kebanyakan p
roses koagulasi invivo diinisiasi oleh tissue factor, sedangkan aktivasi kontak
(aktivasi FXII) masih belum jelas perannya secara klinis, akan tetapi kemungkina
n diduga karena RNA dari sel yang rusak menjadi aktivator FXII invivo. 2. Amplif
ikasi ; Karena pada tahap inisiasi thrombin yang dibentuk masih sedikit untuk da
pat mengaktivasi fibrinogen menjadi fibrin, maka ada beberapa mekanisme amplifik
asi umpan balik. Yang pertama, pembentukan FVIIa ditingkatkan oleh aktivasi FVII
yang terikat pada tissue factor oleh FVIIa, FIXa dan Fxa. Thrombin kemudian men
gaktivasi kofaktor non enzymatik FV dan FVIII, yang mengakselerasi aktivasi FII
oleh Fxa dan Fxa oleh FIXa secara berurutan. Pada umpan balik berikutnya, thromb
in juga mengaktivasi FXI menjadi FXIa yang meningkatkan pembentukan FIXa. 3. Pro
pagasi ; Untuk mempertahankan pembentukan thrombin kontinu, memastikan pembentuk
an bekuan yang besar, sejumlah besar FXa diprodukasi oleh aktivasi FX oleh FIXa
dan FVIIIa (intrinsic tenase complex). FIXa utamanya dari aktivasi FIX oleh komp
leks FVIIa/TF. 4. Stabilisasi ; pembentukan thrombin maksimal terjadi setelah pe
mbentukan monomer-monomer fibrin. Hanya setelah itu terjadi maka jumlah trombin
cukup untuk mengaktivasi FXIII, sebuah tranglutaminase, yang kemudian mengcrosslink monomer-monomer fibrin menjadi jaringan fibrin yang stabil. Sebagai tambaha
n, thrombin kemudian mengaktivasi thrombinactivatable-fibrinolysis-inhibitor (TA
FI) yang melindungi bekuan fibrin dari aktifitas fibrinolisis. Tindakan bedah se
ring menganggu keseimbangan sistem ini yang dapat menyebabkan kecenderungan terj
adinya trombosis ataupun perdarahan. Selain tindakan bedah, banyak faktor risiko
klinis lain yang dapat menyebabkan gangguan yaitu immobilisasi, infeksi, kanker
(keganasan) dan obat-obatan, dan
Universitas Sumatera Utara

juga berbagai macam faktor perioperatif seperti hipotermia, asidosis metabolik,

penggunaan volume expander dan sirkulasi ekstrakorporeal. Beberapa jam setelah o
perasi terdapat peningktan tissue factor, tissue plasminogen activator, plasmino
gen activator inhibitor-1 (PAI-1) dan vWF yang menyebabkan hiperkoagulasi dan hi
pofibrinolitik. 18 Sedangkan mekanisme bagaimana kanker dapat menyumbang risiko
besar pada tromboemboli vena belum dapat sepenuhnya dimengerti, akan tetapi ada
beberapa faktor yang telah diidentifikasi: tipe kanker tertentu, terapi terhadap
kanker, usia, indeks massa tubuh dan genetik. Secara umum dapat dibagi menjadi
dua faktor, yaitu faktor intrinsik (sel tumor dan microenvironment) dan ekstrins
ik (intervensi teraupetik).19 Sel tumor dapat menyebabkan upregulasi banyak fakt
or koagulasi, down regulasi sistem protein fibrinolitik dan mengekspresikan bebe
rapa sitokin atau protein regulator yang berkaitan dengan pembentukan trombus, s
ehingga rentan terhadap keadaan protrombotik. Keadaan ini menyebabkan gangguan k
eseimbangan sistem koagulasi/antikoagulasi, kerusakan endotel pembuluh darah dan
mengaktivasi trombosit. Profil dari tumor juga berpengaruh, karena beberapa jen
is sel tumor mensekresikan faktor koagulasi seperti TFs (faktor III) dan trombin
(faktor IIa). Juga dijumpai peningkatan faktor koagulasi dan protein regulator
pada peritoneum pasien dengan kanker ovarium (faktor XII, faktor XI, faktor XIII
, faktor II-reseptor faktor II, faktor VII, faktor X dan faktor I, fibrin, hepar
in cofactor II dan reseptor endothelial protein-C.19
Universitas Sumatera Utara

Gambar 1. Efek protrombotik sel tumor 16 Protein prokoagulan penting yang dihasi
lkan oleh sel tumor adalah TF (tissue factor) dan CP (cancer procoagulant), mesk
ipun TF adalah produk sel normal, akan tetapi tidak diekspresikan dalam keadaan
normal atau istirahat, dan produksinya distimulasi oleh inflamasi. Sedangkan, se
l kanker mengekpresikan TF secara kontinu, sedangkan CP adalah cyteine protease
dengan substrat koagulasi faktor X. Tumor juga dapat menimbulkan efek massa/pene
kanan yang menyebabkan stasis aliran darah vena.16 Terapi terhadap kanker adalah
faktor ekstrinsik pencetus tromboemboli vena. Beberapa obat antineoplastik dapa
t menyebabkan upregulasi protein prokoagulan, downregulasi antikoagulan (antithr
ombin, protein C dan protein S), menekan aktifitas fibrinolitik, meningkatkan ak
tifitas trombosit, meningkatkan adhesi neutrofil dan memicu pelepasan beberapa s
itokin dan tumor prokoagulan dari sel tumor yang lisis.Tindakan bedah juga menin
gkatkan risiko tromboemboli vena 2-3 kali lipat pada keganasan ginekologi diband
ingkan dengan operasi non malignansi.16,19
Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Model koagulasi dan fibrinolisis. FX (1) dan FIX (2) = fase inisiasi,
(3) = fase amplifikasi, (4) = stabilisasi. 18 Mayoritas kejadian tromboemboli ve
na bermula dari deep calf veins, dimana mayoritas trombosis akan menghilang spon
tan, sekitar 15% akan berlanjut ke vena proksimal yang menyebabkan sumbatan dan
rentan terjadi embolisasi. Bila tidak ditata laksana, maka trombosis vena yang t
erjadi di atas lutut, sekitar lebih dari 50% akan menyebabkan emboli paru. 14
2.3 DIAGNOSIS Tromboemboli vena dapat bermanifestasi sebagai deep vein trombosis
(DVT) ataupun emboli paru. Diagnosis DVT secara klinis sulit dipercaya, karena
75% pasien yang disangkakan DVT ternyata tidak menderita DVT. Diagnosis pasti DV
T hanya dapat ditegakkan dengan venografi, dimana sensitifitas dan spesifisitas
mencapai 100%. Kelemahan venografi adalah tindakan invasif dan mempunyai efek sa
mping phlebitis dan pembentukan trombosis, oleh karena itu venografi tidak digun
akan sebagai alat bantu pertama dalam mendiagnosis DVT.
20
Universitas Sumatera Utara

D-dimer dapat dipakai sebagai pemeriksaan penunjang, apalagi bila dikombinasi de

ngan pemeriksaan ultrasonografi dengan nilai prediksi negatif yang baik sehingga
hasil negatif benar-benar dapat menyingkirkan diagnosis DVT. Akan tetapi, pemer
iksaan D-dimer tidak begitu akurat pada pasien dengan malignansi dan kehamilan a
tau pada pasien paska operatif, hal ini disebabkan pada pasien malignansi, hamil
dan paska operatif nilai D-dimer dapat meningkat meskipun tanpa adanya DVT. Ole
h karena itu, pada pasien dengan malignansi, kehamilan dan paska operatif sangat
dianjurkan untuk mengkombinasi pemeriksaan D-dimer dengan ultrasonografi. 12 Da
pat juga digunakan pemeriksaan impedance pletysmography dan radiolabeled fibrino
gen uptake, akan tetapi karena kompleksitas pemeriksaan ini sudah tidak dipakai
lagi dan digantikan dengan pemeriksaan ultrasonografi. 12
Gambar 3. Algoritma penegakan diagnosis DVT 20 2.3.1 Ultrasonografi Duplex
Universitas Sumatera Utara

Kombinasi dari pencitraan B-mode dan Doppler pada satu instrumen, duplex, awalny
a dilakukan sebagai penunjang diagnosis pada pembuluh darah arteri. Selain itu,
ternyata ultrasonografi duplex juga dapat digunakan untuk mengetahui adanya obst
ruksi dan refluks vena. Selama lebih dari 25 tahun, kualitas teknologi pencitraa
n B-mode meningkat secara dramatis. Tampilan dengan kode warna juga power dopple
r banyak terdapat pada hampir semua instrumen, kedua mode ini sangat membantu da
lam menentukan lokasi vena dan menegaskan defek intraluminal. 21 Tabel 2.5 Temua
n USG Duplex pd penilaian DVT 21
Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. USG Duplex dari vena normal. Vena sepenuhnya dapat dikompresi.21 Temua
n ultrasonografi duplex pada DVT ekstremitas bawah dijabarkan pada 5. Hampir sem
ua laboratorium vaskular menggunakan kriteria pertama, yaitu tidak dapatnya dila
kukan pengempisan/kolaps vena dengan penekanan probe usg sebagai metode diagnost
ik utama. Meta analisis telah menunjukkan bahwa tanda ini sensitifitasnya 95% da
n spesifisitasnya 98% untuk DVT proksimal pada ekstremitas bawah. Ketika semua k
riteria pada tabel dipakai, maka sensitifitasnya adalah 98% dan spesifisitasnya
94%. 21 Meskipun akurasinya sangat baik, akan tetapi kebanyakan data pada pasien
dengan obstruksi vena femoral dan/atau popliteal. Mayoritas pasien dengan DVT s
imptomatik memiliki trombus pada vena femoral dan popliteal. Pada beberapa kasus
, trombus juga dapat melibatkan vena iliaka dan vena calf, dimana pemeriksaan ul
trasonografi dupleks pada vena ini tidak begitu akurat. 21
Universitas Sumatera Utara

Gambar 5. USG Duplex dari DVT akut. Tampak bahwa vena tidak dapat dikompresi. Ju
ga dapat dilihat bahwa vena membesar dan trombus echolucent dan terkompresi seba
gian, yang merupakan petanda trombus akut. 21 Sebagai tambahan, ultrasonografi d
upleks dapat menyediakan informasi apakah trombus tersebut akut atau kronis. Kri
terianya diuraikan pada tabel 6. Temuan trombus yang sebagian terkompresi adalah
tanda DVT akut yang dapat dipercaya. Trombus yang mengambang bebas, atau yang t
ampaknya bergerak pada lumen vena hanya dilihat sesekali. Banyak klinisi yang me
nggunakan kriteria derajat ekogenisitas dari trombus untuk menentukan usia tromb
us. Meskipun ekogenisitas trombus meningkat seiring usia, juga bergantung pada s
etting alat. 21
Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.6 Kriteria USG Duplex untuk menilai trombosis akut atau kronis.21
Penentuan usia trombus khususnya penting bila klinisi menghadapi pasien dengan r
iwayat DVT sebelumnya yang tampil dengan gejala nyeri ekstremitas bawah yang bar
u atau pembengkakan ekstremitas bawah yang baru tanpa adanya pemeriksaan sebelum
nya sebagai pembanding. Karena 10-20% DVT akut menjadi kronis, menentukan apakah
pasien tersebut memiliki trombus baru atau adanya insufisiensi vena kronis meru
pakan suatu tantangan tersendiri. Tabel penentuan usia trombus cukup dapat diper
caya, akan tetapi perlu diingat bahwa trombus akut dan kronis dapat terjadi bers
amaan. Pada kasus seperti ini harus dicari trombus yang terkompresi parsial (aku
t) pada ujung proksimal atau distal dari DVT yang lama.21 Pemeriksaan duplex jug
a dapat menentukan penyebab nyeri atau pembengkakan ekstremitas bawah ketika DVT
tidak ditemukan. Hematoma intramuskular (kadang berkaitan dengan robekan otot),
kista Baker s yang ruptur dan tidak ruptur, dan penyakit refluks vena merupakan
penyebab yang umum dijumpai dan menyerupai DVT dan juga dapat diidentifikasi de
ngan pemeriksaan ultrasonografi duplex.21
Universitas Sumatera Utara

2.4 TERAPI Terapi tromboemboli vena pada pasien kanker merupakan suatu tantangan
tersendiri, dimana terapi harus individual dan disesuaikan dengan tatalaksana y
ang sedang dilakukan untuk malignansinya. Pasien kanker sering membutuhkan tinda
kan bedah yang radikal, rentan terhadap infeksi dan mendapat kemoterapi yang men
supresi pembentukan komponen darah seperti trombosit sehingga dapat meningkatkan
risiko perdarahan. Oleh karena itu terapi terhadap tromboemboli pada pasien kan
ker harus diindividualisasi.20 Terapi standar untuk DVT adalah unfractionated he
parin intravena. Heparin dapat membatasi pembentukan bekuan darah dan meningkatk
an proses fibrinolisis. Heparin lebih unggul dibandingkan dengan antikoagulan or
al tunggal sebagai terapi awal untuk DVT, karena antikoagulan oral dapat meningk
atkan risiko tromboemboli disebabkan inaktivasi protein C dan protein S sebelum
menghambat faktor pembekuan eksternal. Sasaran yang harus dicapai adalah activat
ed PTT 1,5 sampai 2,5 kali lipat untuk mengurangi risiko rekurensi DVT, biasanya
dapat dicapai dengan dosis heparin 30.000 U/hari atau >1250 U/jam. Metode yang s
ering dipakai adalah bolus intravena inisial diikuti dengan infus heparin kontin
u. Selain itu metode pemberian subkutan dua kali sehari juga efektif. Pada tahun
1991 Cruikshank dkk mempublikasikan normogram standar untuk dosis heparin. Menu
rut protokol ini, pasien diberikan bolus inisial 5000 U UFH diikuti dengan 1280
U/jam UFH. Dosis heparin dititrasi menurut nilai aPTT selanjutnya. Pada peneliti
an Cruikshank tersebut nilai aPTT sasaran tercapai dalam 24 sampai 48 jam. Untuk
sebagian besar pasien dengan DVT, heparin harus diberikan 5 hari dan tidak dihen
tikan sampai INR (internationalized normalized ratio) pada kisaran terapeutik 2 h
ari.22 Low molecular weight heparin (LMWH) juga efektif terhadap DVT, bila diban
dingkan dengan UFH, maka LMWH lebih mempunyai keuntungan yaitu pemberian subkuta
n satu atau dua kali sehari dengan dosis yang sama dan tidak memerlukan pemantau
an laboratorium. Keuntungan yang lain yaitu kemungkinan
Universitas Sumatera Utara

risiko perdarahan yang lebih sedikit dan dapat diberikan dengan sistem rawat jal
an di rumah tanpa memerlukan pemberian intravena kontinu.22 Warfarin adalah anti
koagulan oral yang paling sering digunakan untuk tatalaksana jangka panjang DVT.
Warfarin adalah antagonis vitamin K yang menghambat produksi faktor II, VII, IX
dan X, protein C dan protein S. Efek warfarin dimonitor dengan pemeriksaan prot
rombin time (PT) dan diekspresikan sebagai internationalized normalized ratio (I
NR). Terapi warfarin harus dimulai segera setelah PTT berada pada level terapeut
ik, baiknya dalam 24 jam setelah inisiasi terapi heparin. Sasaran INR yang ingin
dicapai adalah 2.0 sampai 3.0. Dosis inisial warfarin adalah 5 mg dan biasanya
mencapai INR sasaran pada hari ke-4 terapi. Dosis warfarin selanjutnya harus dii
ndividualisasi menurut nilai INR.22 Terapi trombolitik jarang diindikasikan untu
k DVT, biasanya diberikan pada pasien dengan DVT iliofemoral yang ekstensif dan
risiko rendah terhadap perdarahan. Kontraindikasi absolut untuk terapi trombolit
ik adalah perdarahan internal aktif, stroke dalam kurun waktu 2 bulan belakangan
, abnormalitas intrakranial, hipertensi berat tidak terkontrol dan adanya kelain
an diatesis perdarahan. Kontraindikasi relatif terhadap terapi trombolitik adala
h tindakan bedah mayor atau persalinan pervaginam dalam kurun waktu 10 hari sebe
lumnya, riwayat perdarahan gastrointestinal, tekanan darah sistolik >180 mmHg at
au diastolik 110 mmHg, kehamilan, usia >75 tahun dan hemorrhagic diabetic retinop
athy.22 Penggunaan filter vena cava inferior pada pasien dengan emboli paru reku
ren meskipu sudah diterapi dengan antikoagulan dan pada pasien dimana pemberian
antikoagulan merupakan kontraindikasi atau alergi terhadap pemberian antikoagula
n.22 Terapi untuk emboli paru juga menggunakan unfractionated heparin atau LMWH
dengan dosis dan cara pemberian yang sama dengan terapi DVT.
Universitas Sumatera Utara

Trombolitik diindikasikan pada pasien dengan emboli paru masif, adanya syok kard
iogenik atau keadaan hemodinamik tidak stabil. Trombolitik yang dipakai adalah s
treptokinase, urokinase, dan tissue plasminogen activator. Streptokinase diberik
an bolus 250.000 IU diikuti bolus 100.000 U/jam selama 24 jam. Bila trombolitik
gagal, maka dapat dilakukan transvenous catheter embolectomy atau open surgical
embolectomy.22
2.5 PENCEGAHAN Metode profilaksis tromboemboli vena harus aman, efektif, ekonomi
s, dan dapat diterima penggunaannya. Strategi pencegahan yang ada sekarang ini a
dalah ambulasi dini, graduated compression stockings, pneumatic compression devi
ces dan antikoagulan seperti warfarin, UFH subkutan, dan LMWH.12 Penggunaan regi
men profilaksis tertentu harus didasarkan pada
pertimbangan klinis dan faktor risiko. Graduated compression stockings dipasang
pada ekstremitas bawah dan memiliki profil tekanan yang berbeda sepanjang stocki
ng dengan tujuan mengurangi penumpukan darah vena. Penelitian telah menunjukkan
bahwa stocking ini efektif mencegah tromboemboli dengan efek samping minimal. Pn
eumatic compression devices juga disebut sequential compression devices memanjan
g sampai ke lutut atau paha dan juga digunakan sebagai profilaksis DVT. Pengguna
an pneumatic compression devices mengurangi risiko pembentukan gumpalan darah de
ngan menstimulasi pelepasan faktor fibrinolisis juga dengan kompresi mekanis dan
pencegahan pengumpulan darah vena. Penggunaan pneumatic compression devices aka
n efektif mencegah DVT bila digunakan intraoperatif dan post operatif sampai 5 h
ari. Akan tetapi pada beberapa pasien dengan faktor risiko tinggi seperti riwaya
t DVT sebelumnya, kanker dan usia >60 tahun risiko DVT tetap tinggi meskipun tel
ah menggunakan pneumatic compression devices.12 Pencegahan DVT secara farmakolog
is mencakup antagonis vitamin K (warfarin), UFH, dan LMWH. UFH adalah campuran r
antai polisakarida dengan berat molekul bervariasi, dari 3000 dalton sampai 30.0
00 dalton yang
Universitas Sumatera Utara

mempengaruhi faktor Xa dan thrombin. LMWH terdiri dari fragmen UFH yang mempunya
i respon antikoagulan yang dapat diprediksi dan aktifitas yang lebih terhadap fa
ktor Xa. Pada meta analisis pasien yang mengalami operasi urologi, ortopedi dan
bedah umum, disimpulkan bahwa UFH subkutan efektif mencegah DVT pada pasien risi
ko menengah sampai risiko tinggi, dengan sedikit peningkatan komplikasi perdarah
an. Pada pasien ginekologi penggunaan heparin telah dibandingkan dengan kontrol,
dimana dijumpai penurunan deteksi DVT pada kelompok yang menggunakan heparin di
bandingkan dengan kontrol (3% vs 29%), dengan pemberian 5000 U UFH subkutan 2 ja
m sebelum operasi dan paska operasi dua kali sehari selama 7 hari.12 LMWH diperk
enalkan sebagai profilaksis dengan beberapa kelebihan seperti pemberian hanya 1
kali sehari dan keuntungan teoretis berkurangnya risiko perdarahan. Beberapa pen
elitian telah membandingkan penggunaan LMWH dalteparin 2500 U satu kali sehari d
engan UFH 5000 U dua kali sehari untuk perioperatif operasi abdominal, dan tidak
ditemukan perbedaan bermakna dalam hal kejadian DVT ataupun episode perdarahan.
12 Terapi antikoagulan dengan UFH dan LMWH mempunyai risiko. Risiko utama adalah
perdarahan, osteoporosis (terapi UFH berkepanjangan) dan heparin induced trombo
cytopenia. Risiko perdarahan dengan UFH tampaknya lebih tinggi dan respon indivi
du yang bervariasi.12 Terapi inisial menunjukkan bahwa 50% kasus DVT mulai terbe
ntuk pada saat operasi dan 25% terjadi dalam kurun waktu 72 jam setelah operasi.
Oleh karena itu, penting untuk memulai profilaksis sebelum dilakukan induksi an
estesi pada pasien risiko menengah sampai risiko tinggi. Graduated compression s
tocking dan pneumatic compression devices dapat dipasang sebelum operasi. Pember
ian LMWH atau UFH juga dapat diberikan sebelum operasi pada pasien risiko tinggi
. Adanya peningkatan risiko perdarahan selama operasi tidak banyak dibuktikan pa
da beberapa penelitian yang telah dilakukan.12
Universitas Sumatera Utara

Pemilihan
metode
profilaksis
bergantung
pada
penilaian
risiko
tromboemboli, apakah risiko ringan, sedang ataupun risiko tinggi. American Colle
ge of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines membagi beber
apa tingkatan risiko menderita tromboemboli yang dapat dilihat pada tabel 3.10 T
abel 2.7 Tingkat risiko tromboemboli dan tromboprofilaksis yang direkomendasikan
10
Tabel 2.8 Kategori risiko thrombosis vena dalam (DVT-deep vein thrombosis) dan p
rofilaksis yang dianjurkan 12 Risiko Rendah (low risk) Bedah minor (cth : ligasi
tuba bilateral), tanpa tambahan faktor risiko lain Profilaksis : tidak diperluk
an secara khusus, dapat digunakan stocking elastic dengan kompresi gradual atau
ambulasi dini Risiko Sedang (intermediate risk) Bedah minor dengan tambahan fakt
or risiko lain
Universitas Sumatera Utara


Bedah mayor pada pasien usia 4060 thn (cth : histerektomi total) tanpa tambahan
faktor risiko lain
Profilaksis : pneumatic compression devices atau LMWH atau UFH. Risiko Tinggi (h
igh risk) Bedah mayor (cth : debulking kanker ovarium) dengan tambahan faktor ri
siko lain Profilaksis : LMWH, UFH subkutan 3x/hari dan pneumatic compression dev
ices. Risiko Sangat Tinggi (very high risk) Bedah mayor (cth : exenterasi pelvis
total) dengan faktor risiko multiple Riwayat tromboemboli Riwayat thrombophilia
Dengan kanker
Profilaksis : LMWH 1x/hari, UFH subkutan 3x/hari, pertimbangkan kombinasi dengan
LMWH dan pneumatic compression devices atau stoking elastic dengan kompresi gra
dual dan LMWH.
Universitas Sumatera Utara

Gambar 6. Algoritma profilaksis tromboemboli pada pasien kanker 23

Universitas Sumatera Utara