Tantangan Anestesi pada Pasien Kanker: Terapi Saat Ini

dan Manajemen Nyeri

Jūratė Gudaitytė1, Dominykas Dvylys2, Indrė Šimeliūnaitė2

1
Department of Anaesthesiology,Medical Academy,
Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania
2
Medical Academy,Lithuanian University of Health Sciences,Kaunas,
Lithuania

ABSTRAK

Objektif. Tujuannya adalah untuk menyajikan efek utama dari pengobatan kanker

(kemoterapi, radioterapi, operasi) yang harus dipertimbangkan oleh ahli anestesi

sebelum operasi, dan untuk meninjau teknik manajemen analgesik pada penyakit

tersebut.

Material dan metode. Untuk meringkas tantangan utama yang dihadapi oleh ahli

anestesi pada pasien kanker, dengan menampilkan tinjauan literatur. Artikel yang

menyajikan bukti atau meninjau kemungkinan efek anestesi pada sel kanker juga

dimasukkan. Database online Science Direct, PubMed, dan ELSEVIER, serta

daftar referensi dari studi yang dimasukkan telah dicari. Artikel yang diterbitkan

dari 2005 hingga 2016 telah dipilih.

Hasil. Ahli anestesi harus memperhatikan pasien yang menerima kemoterapi dan

efek sampingnya pada sistem organ. Bleomisin menyebabkan kerusakan paru-

paru, antrasiklin bersifat kardiotoksik, dan agen kemoterapi berbasis platinum

bersifat nefrotoksik. Banyak dari agen kemoterapi yang dapat menyebabkan

1
 2

fungsi hati yang tidak normal, muntah, diare, dll. Pembedahan itu sendiri diduga

berhubungan dengan peningkatan risiko metastasis dan kekambuhan kanker.

Anestesi regional dan anestesi umum dengan propofol harus digunakan dan agen

volatile harus dihindari untuk mencegah pasien kanker dari imunosupresi

perioperatif yang mengarah pada peningkatan risiko kekambuhan kanker.

Manajemen nyeri untuk pasien paliatif tetap menjadi masalah utama.

Kesimpulan. Untuk memberikan perawatan terbaik bagi pasien kanker, kerja

sama antara ahli anestesi dengan ahli kanker dan ahli bedah sangat penting. Telah

ditetapkan bahwa teknik anestesi dan obat-obatan dapat meminimalkan

peradangan perioperatif. Namun, penelitian lebih lanjut dari perioperatif "onco-

anestetik" diperlukan.

Kata kunci: anestesi, kanker, kemoterapi, radioterapi, nyeri kanker

 3

PENDAHULUAN

Kanker adalah masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Menurut data

epidemiologis, sekitar 40% orang memiliki peluang untuk terkena kanker.

Kemoterapi, radioterapi, dan pembedahan adalah pilihan terapi pada kanker

dengan efek samping yang berbeda pada tiap tubuh. Untuk perawatan yang baik

dalam pra operatif, intraoperatif, dan rencana manajemen pasca operasi untuk

pasien dengan riwayat kanker, pengetahuan terhadap efek samping jangka

panjang dan cepat yang disebabkan oleh terapi tersebut harus pahami oleh ahli

anestesi. Karena ahli anestesi berperan besar dalam manajemen analgesik untuk

pasien-pasien yang mengalami nyeri hebat.

Tinjauan literatur dilakukan untuk meringkas kesulitan utama pada pasien

dengan kanker yang dihadapi oleh ahli anestesi. Artikel seperti efek yang

mungkin terjadi akibat obat-obatan anestesi pada sel kanker juga ditinjau dalam

jurnal ini. Kata kunci seperti "terapi kanker saat ini", "anestesi kanker", "anestesi

onkologis ", "komplikasi terapi anti-kanker", "perioperatif", "Operasi kanker",

"propofol kanker", "kekebalan", dll digunakan untuk mencari data. Database

online Sains yang dipilih berupa, PubMed, dan ELSEVIER, serta daftar referensi

penelitian yang diterbitkan dari tahun 2005 hingga 2016

KEMOTERAPI DAN RADIOTERAPI

Kemoterapi dapat digunakan sebagai neoadjuvant (diberikan sebelum

operasi untuk mengurangi ukuran tumor), adjuvan (diberikan selama atau setelah

operasi), dan paliatif (diberikan untuk meningkatkan kualitas hidup). Kebanyakan

 4

obat kemoterapi merupakan agen anti-proliferasi yang menargetkan dengan cepat

dalam menghancurkan sel kanker. Namun, tidak semua sel ganas dapat berefek

terhadap obat kemoterapi. Karena itu ,toksisitas obat mengarah pada efek akut dan

jangka panjang pada tubuh. Toksisitas yang paling umum terjadi seperti pada

paru, jantung, ginjal, hati, sistem pencernaan, sumsum tulang dan kerusakan

neurologis (Tabel 1). Pengetahuan tentang kemungkinan efek terapi anti kanker

diperlukan oleh ahli anestesi untuk dapat mempersipakan pasien-pasien dengan

riwayat kanker untuk anestesi dan pembedahan.

Tabel 1. Contoh agen kemoterapi dan permasalahan perioperatif

Masalah umum
Sistem organ Obat kemoterapi yang berhubungan
perioperatif
Respirasi Edem paru Metotrexate
Fibrosis paru Bleomicyn, Carmustine, Ifosfamide,
Panitumumab,
Kardiovaskular Takikardi Procarbazine, Cladribine, Alemtuzumab,
Trastuzumab, Muromonab-CD3
Aritmia jantung Pentostatin, Fludarabine, Palivizumab,
Interferon alfa-2b, Erlotinib
Bradikardi Docetaxel, Lenalidomide
Hipotensi Pentostatin, Vincristine, Alemtuzumab,
Daclizumab, Muromonab-CD3,
Denileukin diftitox
Hipertensi Pentostatin, Vinblastine, Vincristine,
Alemtuzumab, Bevacizumab,
Trastuzumab, Daclizumab, Muromonab-
CD3, Sorafenib, Sunitinib, Nilotinib
Kardiomiopati Doxorubicin, Trastuzumab, Sunitinib,
Dasatinib, Lapatinib
Renal Disfungsi tubular Ifosfamide
proksimal
Hipomagnesemia Cisplatin, Carboplatin
Hepatik Koagulopati Aspariginase
Nervus Neuropati perifer Vinblastine, Vincristine, Cisplatin
 5

Bleomycin adalah obat anti kanker yang biasa digunakan untuk mengobati

penyakit Hodgkin dan tumor sel germinal. Komplikasi terberat dari bleomycin

adalah kerusakan paru subakut yang dapat berkembang menjadi fibrosis paru.

Perkembangan toksisitas yang cepat di paru dihubungkan dengan paparan terapi

oksigen berkonsentrasi tinggi untuk waktu singkat. Karena itu, penurunan

konsentrasi oksigen seharusnya diperlukan selama anestesi dan pasca operasi

untuk pasien yang sebelumnya dirawat dengan bleomycin. Saturasi oksigen

perifer sebaiknya berkisar antara 88% dan 92%. ditambah lagi dengan pemilihan

PEEP (positive end-expiratory pressure) sebagai ventilasi.

Antrasiklin (epirubisin, doksorubisin) adalah obat yang dapat berefek

sebagai kardiotoksisitas. Ini menjadi alasan mengapa tekanan arteri invasif dan

pemantauan output jantung untuk mempertahankan fisiologis normal untuk pasien

yang sebelumnya dirawat dengan anthracyclines. Agen kemoterapi dengan

platinum-based (cisplatin, carboplatin, dan oxaliplatin) bersifat nefrotoksik. Agen

tersebut dapat menyebabkan gagal ginjal akut atau kronis. Proses nefrotoksik

ditambah dengan adanya dehidrasi dan penggunaan obat non-steroid anti

inflamasi (NSAID) secara bersamaan. Optimalisasi cairan yang cermat dan dosis

analgesik sangat penting selama perioperatif. Banyak obat kemoterapi

dimetabolisme oleh hati. Dosis obat anestesi harus dikurangi untuk pasien dengan

gangguan fungsi hati. Anestesi regional dikontraindikasikan dalam kasus yang

berhubungan dengan koagulopati.

Toksisitas pada gastrointestinal sering juga terjadi setelahnya pemberian

obat kemoterapi. efeknya berupamual, muntah, mucositis dan diare, yang dapat
 6

menyebabkan dehidrasi. Dalam kasus-kasus ini, pemberian cairan dan elektrolit

diindikasikan sebelum operasi. Induksi yang cepat pada anestesi seharusnya perlu

dipertimbangkan. Selanjutnya, juga perlu diketahui bahwa laringoskopi dapat

memperburuk mucositis dan menyebabkan perdarahan hebat.

Sebagian besar obat kemoterapi memengaruhi sumsum tulang dan sel darah

perifer. Ini mengarah pada myelosupresi yang biasanya reversibel dalam waktu

enam minggu setelah obat kemoterapi dihentikan. Anemia sebagai respon

sekunder dari penyakit ganas dapat disembuhkan tanpa transfusi darah dalam 2–3

minggu. Namun, transfusi darah dapat diperlukan dalam kasus anemia yang

disebabkan oleh myelosupresi dan operasi mendesak. Perlu diingat bahwa anemia

yang telah diperbaiki dengan transfusi darah sebelum operasi dapat terjadi

kembali pasca operasi. Inilah alasannya mengapa pasien harus ditindaklanjuti

setelah operasi. Neutropenia duhubungkan dengan infeksi pasca operasi. Untuk

menghindari komplikasi, harus diberikan antibiotik spektrum luas . Penggunaan

granulocyte colony-stimulating untuk pasien neutropenia yang sedang menjalani

operasi masih kontroversial. Transfusi trombosit harus seimbang terhadap

prothrombotik kanker pada pasien kanker dengan trombositopenia. Seorang

pasien dengan pansitopenia harus dikonsultasikan ke ahli hematologi sebelum

operasi.

Agen yang paling umum dengan efek neurotoksiknya adalah adalah

vincristine dan cisplatin. Alkaloid vincristine vinca digunakan untuk mengobati

limfoma, leukemia, dan dapat menyebabkan neuropati perifer, nyeri otot,

neuropati kranial, dan kejang. Namun, masalah utama bagi ahli anestesi terkait
 7

dengan efek pada sistem saraf otonom: adanya potensi terjadinya hipotensi

ortostatik dan kelumpuhan pita suara. Sebelum operasi, pemeriksaan neurologis

lengkap diperlukan untuk mendeteksi kerusakan neurologis. Obat-obatan

kemoterapi sering dikombinasikan dengan berbagai cara, yang menyebabkan

banyak efek samping. Selanjutnya, obat yang biasa digunakan dilanjutkan selama

anestesi dapat menonaktifkan anti-kanker obat-obatan atau menyebabkan

peningkatan risiko perdarahan (Tabel 2).

Tabel 2. Pengobatan umum dan kemungkinan interaksi yang dapat terjadi dengan
pengobatan anti kanker

Pengobatan Obat kemoterapi Subsekuens

Warfarin Fluorouracil/ Risiko perdarahan tinggi
capecitabine/
carboplatin/ etoposide/
paclitaxel/ gemcitabine
Ondansetron Cisplatin Mengurangi konsentrasi
plasma dari cisplatin
Phenytoin Fluoroucil Konsentrasi plasma phenytoin
dapat meningkat
Cimetidine Fluoroucil Peningkatan konsentrasi
plasma dari flouroucil
Furosemide Cisplatin Ototoksisitas aditif
Ketoconazole Proton pump inhibitors Menurunkan absorpsi
(PPI) ketoconazole
Hydrochlorothiazid Cyclophosphamide/ Kemoterapi jangka panjang
e fluoroucil dapat menyebabkan
neutropenia
Acetaminophen Imatinib Penghancuran acetaminophen
dapat berkurang

Radioterapi sering digunakan kombinasi bersama dengan kemoterapi.

Kemoradiasi untuk esofagus, paru, serviks, kepala dan leher, kanker rektum dan

kandung kemih dapat digunakan untuk mencapai komplit respon dari anti-tumor.

Radioterapi menyebabkan kerusakan jaringan melalui produksi radikal bebas

 8

oksigen. Sebagai konsekuensi, hal itu dapat menyebabkan melambatnya

penyembuhan luka, indurasi kulit, stenosis vaskular, miokarditis, pneumonitis,

dan fibrosis paru. Ahli anestesi dihadapkan dengan tantangan manajemen pasien

dengan kanker kepala dan leher. Manajemen jalan nafas menjadi sulit pada pasien

tersebut dikarenakan ukuran dan tempat dari tumor. Riwayat perawatan

sebelumnya dengan radioterapi juga bisa mengarah pada terbatasnya ekstensi

leher dan kekakuan orofaringeal. Hal ini mengakibatkan ventilasi dengan sungkup

wajah dan laringoskopi menjadi sulit. Radioterapi untuk kepala dan leher juga

dapat mengakibatkan kesulitan dalam mengakses vena sentral. Karena itu, dalam

kasus pengobatan kemoterapi jangka panjang, kateter vena sentral yang disisipkan

secara perifer sering dibutuhkan. Selanjutnya, mucositis sebagai konsekuensi dari

radioterapi dapat diperburuk dengan intubasi trakea.

Kemoterapi dan radioterapi memiliki komplikasi dan toksisitas yang luas.

Oleh karena itu ,penilaian pra operasi untuk mengidentifikasi efek samping dari

pengobatan, serta intraoperatif yang terstruktur dan rencana perawatan pasca

operasi, diperlukan untuk semua pasien dengan riwayat kanker. jarak antara

selesainta neoadjuvant kemoterapi dan pembedahan tergantung dari jenis kanker.

Rencana perawatan yang ditujukan untuk memilih interval terbaik untuk operasi

untuk menghindari efek samping akut kemoterapi harus dikonsulkan dengan ahli

onkologi. Misalnya, myelosupresi, gangguan koagulasi, gangguan ginjal atau hati,

atau reaksi anafilaksis yang dapat terjadi secara tak terduga.

 9

PEMBEDAHAN DAN TEKNIK ANESTESI

Pembedahan adalah metode pengobatan kanker yang sering digunakan.

Pembedahan juga dilakukan untuk pencegahan, diagnostik, staging, debulking,

suportif, dan paliatif. Operasi kanker yang besar memiliki pengaruh pada

neuroendokrin (hipotalamus–sumbu hipofisis, saraf simpatiksistem) dan respons

stres yang dimediasi oleh sitokin diikuti dengan imunosupresi. Selanjutnya, sel-sel

tumor yang bersirkulasi dilepaskan dan emboli tumor dapat tersebar selama

operasi. Inilah mengapa operasi itu sendiri dikaitkan dengan peningkatan risiko

metastasis dan kekambuhan kanker. Beberapa penelitian telahmenyarankan

anestesi perioperatif, teknik analgesik, dan obat-obatan dapat mempengaruhi

peradangan pasca operasi dan fungsi kekebalan tubuh.

Anestesi regional dan analgesik dapat memengaruhi kekambuhan kanker.

Lidocaine dan bupivacaine menghambat jalur transkripsi yang terkait dengan

inisiasi dan metastasis kanker dan dengan penurunan proliferasi sel punca

mesenkim. Penggunaan anestesi regional, terutama analgesik epidural thorakik,

memiliki beragam manfaat bagi pasien pasca operasi: keberhasilan analgesia

dapat mengurangi efek samping terkait opioid, respons inflamasi dan respons

adrenergik terhadap peningkatan kadar katekolamin yang bersirkulasi, faktor-

faktor yang dianggap dapat memediasi supresi imun pasca operasi. Anestesi

regional dapat meningkatkan ekspresi beberapa sitokin yang diekspresikan secara

perioperatif, termasuk IL-4 dan IL-10, yang mungkin secara langsung atau tidak

langsung mengecilkan respon proinflamasi yang diinduksi oleh operasi dan

 10

mengurangi tingkat komplikasi pasca operasi. Atau, lokal anestesi dapat secara

langsung merangsang sel natural killer (sel NK). Sel-NK penting dalam

penghancuran sel tumor. Anestesi lokal disarankan yang memiliki efek anti-

proliferatif dan sitotoksik terhadap sel kanker.

Agen yang mudah menguap (volatile) berhubungan dengan modulasi dari

kekebalan tubuhdan berpotensi meningkatkan kemampuan metastasis tumor.

Mekanisme yang mungkin terjadi adalah penurunan aktivitas sel NK, adanya

interferensi dengan aktivitas antigen limfosit, dan induksi apoptosis di limfosit

Tdan di limfosit B. Selanjutnya, agen volatile mungkin memiliki efek langsung

pada sel kanker.

Agen yang tidak mudah menguap seperti gas nitrous oxide (N2O) dan agen

anestesi intravena (ketamin, tiopenton,propofol) sedang diteliti untuk efek mereka

dalam memodulasi kekebalan dan efek potensial pada kekambuhan kanker. Hal

tersebut ditentukan dalam penelitian bahwa Ketamin dosis rendah menekan

sitotoksisitas sel-NK dan menghambat produksi proinflamasi sitokin (IL-6 dan

TNF-a). Akibatnya, supresi imun dikaitkan dengan kekambuhan kanker. Namun,

propofol mungkin memiliki efek anti kanker. Berbagai studi dibuat secara in vitro

bagaimana mekanisme propofol berfungsi sebagai agen antikanker: propofol

menghambat ukuran tumor, viabilitas sel, menginduksi apoptosis sel, atau

menghambat invasi dan angiogenesis kanker.

Opioid memiliki efek berbeda pada respon imun dan alasannya tidak jelas.

Jalur dari opioid endogen diduga menginduksi efek anti kanker sedangkan opioid

eksogen diyakini memiliki efek pro-kanker. Endorphin meningkatkan

 11

sitotoksisitas sel-NK dan berbagai sitokin anti-inflamasi. oleh karena itu

endorphin dapat dianggap sebagai agen terapeutik antikanker. Opioid eksogen

menekan fungsi kekebalan tubuh, menghambatfungsi imun yang dimediasi

humoral dan sel dan meningkatkan laju pertumbuhan tumor.

Untuk menyimpulkan, anestesi general tidak menyebabkan perkembangan

kanker secara langsung. Namun, supresi imun yang disebabkan oleh anestesi

dapat menyebabkan perkembangan kanker yang lebih cepat. Sebaliknya, anestesi

regional dan induksi anestesi dengan propofol dihubungkan dengan pencegahan

atau mengurangi imunosupresi perioperatif. Studi prospektif yang lebih luas untuk

menentukan peran teknik anestesi untuk pencegahan kekambuhan tumo ratau

metastasis diperlukan.

TATALAKSANA FARMAKOLOGI PADA NYERI KANKER

Nyeri kanker yang berat, yang tampaknya tidak bisa disembuhkan

menggunakan metode "pain ladder" (langkah 1 digunakan untuk pengobatan nyeri

kanker ringan dengan analgesia non-opioid, langkah 2 untuk nyeri sedang dengan

opioid "lemah" dan langkah 3 untuk nyeri berat dengan opioid "kuat"), jarang

terjadi namun dapat terjadi pada 10% pasien. Pada pasien-pasien tersebut, teknik

intervensi nyeri, termasuk blok anestesi lokal sederhana, mungkin dapat dilakukan

untuk jangka waktu yang lama dengan penggunaan kateter saraf perifer, serta

teknik analgesia neuraxial dan, terakhir, yaitu dapat dipertimbangkan teknik

neurodestruktif.
 12

Blok saraf. Infiltrasi titik miofasial mungkin dapat bermanfaat pada

beberapa pasien. Jika tidak, blok saraf perifer dapat digunakan jangka pendek

dalam situasi akut, misalnya, sebelum operasi perbaikan fraktur patologis. Dalam

kasus tersebut, kateter untuk saraf perifer dan anestesi lokal dengan infus yang

kontinu dapat berguna dalam manajemen opsi selama beberapa hari atau beberapa

minggu.

Analgesia neuraxial. Metode yang paling banyak digunakan adalah

pemakaian kateter intratekal dengan pemberian opioid yang kontinu, biasanya

dikombinasikan dengan anestesi lokal dan adjuvan lainnya, khususnya clonidine.

Hal tersebut memungkinkan untuk menggunakan kateter perkutan yang terhubung

ke pompa eksternal selama beberapa minggu atau beberapa bulan asalkan

pengawasan ketat dalam asepsis dan perawatan baik dilakukan.

Prosedur neurodestruktif. Prosedur neurodestruktif dapat dilakukan dengan

menggunakan agen neurolitik serta dengan penggunaan suhu tinggi dari frekuensi

radio atau cryoneurolisis. Chordotomy perkutan adalah penghancuran dari saluran

spinothalamic, biasanya dibuat perlukaan dengan frekuensi radio. Itu bisa

digunakan untuk mengobati sakit yang bersifat unilateral disisi yang berlawanan.

Blok simpatis neurolitik. Untuk perawatan nyeri yang berasal dari kanker

perut bagian atas, penggunaan yang paling baik adalah dengan dengan

celiacneurolisis pleksus, terutama pada kasus kanker pankreas. Teknik alternatif

adalah neurolisis saraf splanknik. Prosedur neurolitik ke pleksus hipogastrik

superior atau ke rangkaian simpatik lumbar dapat mengatasi nyeri yang berasal

dari perut bagian bawah dan panggul. Blok simpatik neurolitik lainnya adalah dari
 13

kerusakan ganglion, terminal kecil dari saraf simpatik. Ini digunakan untuk

pengobatan nyeri yang berasal dari kanker prostat atau anus.

Sedasi terminal. Bahkan di akhir kehidupan, nyeri biasanya dapat dikontrol

dengan opioid yang berkelanjutan, menggunakan rute subkutan jika diperlukan.

Saat kematian sudah dekat, gejala-gejala ini dan / atau nyeri refrakter mungkin

dapat terjadi sehingga perlu diberikan dengan sedasi yang bersifat paliatif.

KESIMPULAN

Saat ini, kanker memang menjadi masalah kesehatan utama di seluruh

dunia. Untuk memberikan pengobatan terbaik untuk pasien kanker, diperlukan

kerjasama antara ahli anestesi dengan ahli onkologi dan ahli bedah menjadi

sebuah keharusan. Jelas, bahwa radiokemoterapi dan operasi penting dalam

pengobatan kanker, dan anestesiologi dapat memfasilitasi dari perkembangan

terhadap kemajuan terapi tersebut. Namun, teknik perawatan mungkin memiliki

efek samping akut yang signifikan dan efek samping jangka panjang pada tubuh.

Oleh karena itu, penting untuk melakukan penilaian pra operasi untuk

mengidentifikasi efek samping dari terapi, intraoperatif yang berlangsung dan

rencana manajemen pasca operasi yang dibutuhkan oleh semua pasien dengan

riwayat kanker. Hal tersebut dapat menentukan bagaimana teknik anestesi dan

obat yang dapat meminimalkan inflamasi perioperatif dan perubahan kekebalan

tubuh. Rupanya, ini dapat mengarah lke hasil yang lebih baik bagi pasien kanker

di masa depan. Namun, penelitian lebih lanjut mengenai perioperatif "onco-

anestetik" dan pengobatab kanker perioperatif dibutuhkan.