PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN
Jl.Potlot II No. 6 Durentiga Telp.021-7974024 Fax 021-7918351
e-mail : puskesmas_pancoran@yahoo.co.id
JAKARTA
KodePos : 12760

NOMOR: CM-995/ADM/PANCORAN
Rev 03

CEKLIST PERSYARATAN PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS KEC. PANCORAN DENGAN PRAKTEK PERORANGAN/KLINIK

1. Penanggung Jawab 2. Ketenagaan

1. ▭ Mengisi Link https://bit.ly/PJFaskesPancoran 1. ▭ Mengisi Link SISDMK
1) Surat Keterangan Penanggung Jawab Klinik https://bit.ly/DataSDMnakes
2) Foto KTP Penanggung Jawab Klinik 1) Ketenagaan Pegawai (disediakan)
3) Foto NPWP Penanggung Jawab Klinik 2) Foto KTP
4) Foto STR Penanggung Jawab Klinik 3) Foto STR
5) Foto Ijazah Terakhir Penanggung Jawab Klinik 4) Foto Ijazah Terakhir
6) Perjanjian Limbah Medis
7) ScreenShoot MAP Lokasi Klinik/Praktek Pribadi

3. Berkas yang di serahkan langsung :

1. ▭ MOU/Pernyataan Bekerjasa dengan Puskesmas Kecamatan Pancoran

( 2 rekap, masing-masing pihak di beri materai)
2. ▭ Form kunjungan/pembinaan (dari tim jejaring Puskesmas Kecamatan Pancoran)

4. Khusus untuk Klinik Utama dan Klinik Pratama

1. ▭ Form binwasdal klinik https://bit.ly/BINWASDALKLINIKJS
2. ▭ Form responsi klinik https://bit.ly/RESPONKLINIKJS
3. ▭ Form pernyataan https://bit.ly/pernyataanbinwasdal
Note :
Form keabsahan dokumen bermaterai, mohon dikirimkan ke email yankessarjaksel@gmail.com
Subjek Binwsdal_nama klinik
5. SIP Dokter dan Bidan
1. ▭ Mengisi Link https://bit.ly/MOUSuratIzinPraktek 2. ▭ Serahkan langsung
1) Surat keterangan bekerja 1) Surat Pernyataan kerjasama bermaterai
2) Foto KTP (2 rangkap)
3) Foto STR
4) Foto Ijazah Terakhir

Jakarta, ………………………………………
Verivikator:
Humas PJ Jejaring Kasubag TU

a. Tanggal Penerimaan persyaratan MOU:

b. Tanggal Pemberian :