Nomor : SOP/PK/RPM.001/414.102.

32/2023

Revisi ke : 00

Berlaku Tgl : 20 Maret 2023

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TENTANG

FORMULARIUM OBAT

Ditetapkan
Kepala UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG

dr. DIAN AMBARSARI

NIP. 19750825 200312 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Ds. Sumurgung Kec.Palang Kab.Tuban, Telp. 081234527711
Email : pkmsumurgung@gmail.com
T U B A N(62319)
 FORMULARIUM OBAT

No. Dokumen :
SOP/PK/RPM.001/414.102.32/2023
SOP No. Revisi : 03

Tanggal Terbit : 20 Maret 2023

Halaman : 1/2

UOBF PUSKESMAS (dr. DIAN AMBARSARI)

SUMURGUNG
NIP.19750825 200312 2 008

a. Pengertian Formularium obat adalah suatu daftar obat yang

diterima/disetujui oleh tim penyusun secara ilmiah dan
mutakhir.

b. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam

formularium obat.

c. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Sumurgung No.

188.4/001.03.7/KPTS/414.102.32/2023 tentang
Formularium Obat Puskesmas Sumurgung.

d. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/6485/2021 tentang Formularium
Nasional;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/1970/2022 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 tentang Formularium
Nasional.
e. Prosedur/ 1. Membentuk tim penyusunan Formularium di
Langkah- Puskesmas.
langkah 2. Menerima usulan dari anggota tim

3. Menyepakati hasil tim penyusun.

4. Mensosialisasikan ke seluruh staf Puskesmas

f. Diagram Alir
Membentuk tim
penyusun

Menerima usulan

Menyepakati hasil tim

penyusun

Mensosialisasikan ke
seluruh staf puskesmas

g. Unit Terkait 1. Pelayanan Farmasi

2. Pelayanan BP
3. Pelayanan Gigi
4. Pelayanan KB, KIA
5. Pelayanan P2P

h. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
Historis
Perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SUMURGUNG
Desa Sumurgung Kec Palang Kab. Tuban Telp. 085338020224
Email : pkmsumurgung@gmail.com
T U B A N (62391)

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP

FORMULARIUM OBAT

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Membentuk tim penyusunan Formularium di
Puskesmas
2 Menerima usulan dari anggota tim
3 Menyepakati hasil tim penyusun
4 Mensosialisasikan ke seluruh staf puskesmas

JUMLAH

Compliance rate (CR)..........................%

Tuban,
Auditie Pelaksana/Auditor

(…………………) (…………………)