Nomor : KM/SOP/KTK.003/414.102.

10/2023
Revisi Ke : 01
Berlaku Tgl : 01 Juni 2023

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Tambakboyo

dr. Triani
NIP. 19790922 201101 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258 Telepon (0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353
 PEMBENTUKAN KELOMPOK ASUHAN
MANDIRI
No. Dokumen :
KM/SOP/KTK.003/414.102.10/2023

SOP No. Revisi : 01

Tanggal Terbit : 01 Juni 2023
Halaman : 1/2

UOBF dr. Triani

PUSKESMAS
NIP.197909222011012004
TAMBAKBOYO

1. Pengertian Pembentukan kelompok asuhan mandiri adalah suatu kegiatan yang

dilakukan untuk membentuk kelompok ASMAN yang terdiri atas 5
sampai dengan 10 atau lebih keluarga binaan di masyarakat untuk
upaya memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan mengatasi gangguan kesehatan ringan secara mandiri

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melaksanakan

pembentukan Kelompok asuhan Mandiri
3. Kebijakan Keputusan Kepala UOBF Puskesmas Tambakboyo Nomor
188.4/027/KPTS/414.102.10/2023 tentang Jenis jenis pelayanan
UOBF Puskesmas Tambakboyo
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
.
5. Prosedur / 1) Petugas berkoordinasi dengan lintas sektor
Langkah- 2) Petugas melakukan Sosialisasi
langkah 3) Petugas menyusun anggota kelompok ASMAN di sertai
pengesahan SK Desa
4) Petugas Pencatatan dan pelaporan
5) Petugas Mendokumentasikan kegiatan
6) Petugas memonitoring dan evaluasi kegiatan
6. Diagram
Alir Petugas berkoordinasi dengan lintas
sektor

Petugas melakukan sosiaalisai

Petugas menyusun anggota kelompok ASMAN di sertai

pengesahan SK Desa

Petugas mencatatan dan pelaporan

Petugas mendokumentasian

Petugas Memonitoring dan evaluasi

kegiatan

7. Unit terkait Koordinator Pelayanan Promosi Kesehatan

8. Rekaman
Historis No Yang Isi Perubahan Tanggal
Perubahan diubah mulai
diberlakuka
n
1 Kebijakan Adanya perubahan pada SK jenis
jenis pelayanan Nomor 07 Februari
188.4/011/KPTS/414.102.10/2022 2023
ke Nomor
188.4/027/KPTS/414.102.10/2023
2 Referensi
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jln.Raya Tambakboyo No.258 Telp. (0356) 41180
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62353

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP

PEMBENTUKAN KELOMPOK ASMAN

Unit : ………………………………………………........................

Nama Petugas : ……………………………………………….........................

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………...……......……….............

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas melakukan koordinasi dengan lintas sektor?
2 Apakah petugas menentukan jadwal pelaksanaan kegiatan
pembentukan kelompok ASMAN ?
3 Apakah petugas menyiapkan materi, ATK dan alat bantu untuk
sosialisai dan pembentukan ASMAN ?
4 Apakah petugas melakukan sosialisasi sesuai jam yang sudah
ditentukan ?
5 Apakah petugas sebagai fasilitator mengarahkan peserta untuk
melakukan tanam TOGA dan pelatihan Akupresur?
6 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil pelaksanaan
pembentukan ASMAN?
7 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan pembentukan
ASMAN?
8 Apakah petugas melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan?
JUMLAH

Compliance rate (CR)................................

Tuban, .........................................
Audite Auditor

(.................................) (.................................)