REVISI SPK Kursi 2020

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJO
Jl. Raya Kunjang – Kertoson KM. 03 Desa Klampitan Kec. Purwoasri
Email : puskesmassumberjo@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos: 64154
PROYEK/SATUAN KERJA:
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Dinas Kesehatan Kab. Kediri
Nomor dan Tanggal SPK:
Nomor: 602.1/ /418.25.3.74.2/2020
Tanggal: 10 Agustus 2020
Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Modal Peralatan
dan Mesin – Belanja Meubelair UPTD Puskesmas
Sumberjo tahun anggaran 2020
SUMBER DANA : Fungsional Retribusi Tahun 2020
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 30 ( Tiga Puluh ) Hari Kalender, 10 Agustus 2020 s/d 09 September 2020
NILAI PEKERJAAN
HARGA HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN TOTAL
(Rp) (Rp)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Belanja Meubelair Puskesmas
Kode Rek. 5.2.3.28.01
Kursi Lipat dengan spesifikasinya
 Merk Polaris
1  Rangka Stainlesss 45 Unit 350.000 15.750.000
 Bahan Oscar
 Warna Dudukan Hitam
JUMLAH HARGA SUDAH TERMASUK PAJAK 15.750.000
Terbilang : Lima Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG/JASA:
Agar melaksanakan pekerjaan pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Belanja Meubelair) UPTD Puskesmas
Sumberjo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2020 sesuai dengan kesepakatan.
Pembayaran hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan
dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu)
dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.Demikian SPK ini dibuat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

UPTD Puskesmas Sumberjo CV. PERMATA HIJAU
Pejabat Pembuat Komitmen
drg. Petrip Budi Sulistyaningsih Wigati, SE

NIP. 196706162003122004 Direktur
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos: 64154
SURAT KESEPAKATAN HARGA

PENUNJUKAN LANGSUNG PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN –
(BELANJA MEUBELAIR) UPTD PUSKESMAS SUMBERJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2020
Nomor: 602.1/ /418.25.3.74.2/2020
Pada Hari Ini Senin Tanggal 10 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Pejabat Pembuat
Komitmen UPTD Puskesmas Sumberjo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, Telah Melaksanakan
Kesepakatan Harga Dalam Rangka Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan
Meubelair UPTD Puskesmas Sumberjo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2020 Dengan
Hasil Sebagaimana Terlampir.
Demikian Berita Surat Kesepakatan Harga Ini Dibuat Dan Merupakan Dokumen Yang Tidak
Terpisahkan Dari Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Belanja Meubelair UPTD
Puskesmas Sumberjo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2020, Serta Mempunyai Kekuatan
Hukum Yang Sama Dan Mengikat Kedua Belah Pihak.
Kediri, 10 Agustus 2020
PENYEDIA BARANG/JASA: Pejabat Pembuat Komitmen

CV. PERMATA HIJAU
Wigati, SE drg. Petrip Budi, S

Direktur
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA
Kepada Yth;
Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Belanja Meubelair UPTD Puskesmas Sumberjo Tahun
Anggaran 2020
JL. Raya Kunjang – Kertosono KM. 03 Desa Klampitan, Kec. Purwoasri Kab. Kediri
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIGATI
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. PERMATA HIJAU
NPWP : 02.665.773.4.655.000
Alamat Perusahaa : Dsn. Jambean RT 002/ RW. 002 Desa Manggis Kecamatan Puncu
Sehubungan dengan Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : 602.1/ /418.25.3.74.2/2020 tanggal
10 Agustus 2020 tentang pelaksanaan: PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN –
PENGADAAN MEUBELAIR UPTD PUSKESMAS SUMBERJO TA 2020, dengan uraian barang sebagai berikut:
HARGA HARGA
(Rp) (Rp)
Kode Rek. 5.2.3.28.01
 Merk Polaris
 Bahan Oscar
Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan spesifikasi
sampai selesai dalam jangka waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender, waktu pelaksanaan terhitung sejak tanggal
SPK diterbitkan, Tanggal 10 Agustus 2020 s/d 09 September 2020
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
CV.PERMATA HIJAU
Wigati, SE
Direktur
Lampiran : Surat Kesepakatan Harga Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan Meubelair UPTD Puskesmas Sumberjo Tahun 2020
Nomor : 602.1/ /418.25.3.74.2/2020
Tanggal : 10 Agustus 2020
HASIL KESEPAKATAN HARGA
PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN – PENGADAAN MEUBELAIR UPTD PUSKESMAS SUMBERJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2020
Harga Penawaran
No Jenis Bahan/Barang Jumlah Harga Negoisasi (Rp) Keterangan
Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga ( Rp)
 Merk Polaris
1  Rangka Stainlesss 45 Unit 350.000 15.750.000 15.750.000 Tetap
 Bahan Oscar
Total Harga (Sudah Termasuk Pajak) Rp 18.983.800 Rp 18.983.800
Penyedia Barang/Jasa: Penjabat Pembuat Komitmen
CV. PERMATA HIJAU
Wigati, SE drg Petrip Budi, S

Direktur NIP.19760616 200312 2 004
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos: 64154
Nomor : 602.1/ /418.25.3.74.2/2020 Kepada

Sifat : Segera Yth. Direktur CV.PERMATA HIJAU
Lampiran : - Dsn . Jambean RT 002/ RW 002
Ds. Manggis Kec. Puncu Kediri
Perihal : Survey Harga Pasar JAWA TIMUR
di-
TEMPAT
Dalam rangka pelaksanaan Pengadaan BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN – BELANJA
MEUBELAIR UPTD Puskesmas Sumberjo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri tahun 2020 dengan
metode Pengadaan Langsung. Dengan Total HPS. Rp. 15.750.000,00 (Lima Belas Juta Tujuh Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah), maka kami mohon informasi harga barang sebagai berikut :
HARGA HARGA
(Rp) (Rp)
Kode Rek. 5.2.3.28.01
 Merk Polaris
1  Rangka Stainlesss 45 Unit - -
 Bahan Oscar
JUMLAH HARGA SUDAH TERMASUK PAJAK -
Terbilang : -
TERBILANG :
Demikian atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

UPTD PUSKESMAS SUMBERJ
SUCIPTO, S.T.M. Kes

NIP. 19720516 199703 1 003
KOP CV
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : - UPTD Puskesmas Sumberjo
Perihal : Penawaran Harga Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Di
Tempat.
Menjawab surat Saudara Nomor : 602.1/ /418.25.3.74.2/2002 Tanggal 04 Agustus 2020 tentang
Informasi Harga Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Penggadaan Meubelair UPTD Puskesmas
Sumberjo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri tahun anggaran 2020 dengan metode Pengadaan Langsung. Kami
sampaikan informasi harga barang sebagai berikut :
HARGA HARGA
(Rp) (Rp)
Kode Rek. 5.2.3.28.01
 Merk Polaris
 Bahan Oscar
TERBILANG : Lima Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah (Di dalam harga sudah termasuk Pajak)
Demikian atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
CV. PERMATA HIJAU
WIGATI, SE
Direktur
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos: 64154
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : 602.1/ /418.25.3.74.2/2020
PEKERJAAN : PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN – PENGADAAN MEUBELAIR

UPTD PUSKESMAS SUMBERJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI TA 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Petrip Budi S

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sumberjo
Alamat : Jl. Raya Kunjang – Kertoson KM. 03 Desa Klampitan Kec.Purwoasri
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN
MESIN – PENGADAAN MEUBELAIR UPTD PUSKESMAS SUMBERJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI
TA 2020 nomor 602.1/ /418.25.3.74.2/2020 tanggal 10 Agustus 2020 bersama ini memerintahkan:
Nama : Wigati, SE
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. PERMATA HIJAU
NPWP : 02.665.773.4.655.000
Alamat Perusahaan : Dsn . Jambean RT 002/ RW 002 Desa Manggis Kecamatan Puncu
Kab. Kediri
Selanjutnya Disebut Sebagai Penyedia Barang/Jasa.
Untuk Mengirimkan Hasil Pekerjaan PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN –
PENGADAAN MEUBELAIR UPTD PUSKESMAS SUMBERJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI TA 2020
Dengan Memperhatikan Ketentuan-Ketentuan Sebagai Berikut :
1. Rincian Pekerjaan:
HARGA HARGA
(Rp) (Rp)
Kode Rek. 5.2.3.28.01
 Merk Polaris
 Bahan Oscar
TERBILANG : Lima Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
2. Tanggal mulai pelaksanaan pekerjaan : 10 Agustus 2020
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK);
4. Waktu penyelesaian : selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 09 September 2020
5. Tempat pelaksanaan pekerjaan: Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang/Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.

Menerima Dan Menyetujui : Pejabat Pembuat Komitmen
CV. PERMATA HIJAU Kepala UPTD Puskesmas Sumberjo
Wigati, SE drg. Petrip Budi S

Direktur NIP: 196706162003122004
SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : drg. Petrip Budi S
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Sumberjo Dinas Kesehatan
Kab. Kediri
Dengan Ini Dimohon Petugas/Tim Teknis Untuk Memeriksa Dan Menerima Hasil Pekerjaan
Barang/Jasa dan Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) Untuk Memeriksa Berkas
Barang/Jasa Sebagai Berikut :
Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Pakai Habis Kantor ( Belanja Alat Tulis Kantor) UPTD
Puskesmas Sumberjo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Pelaksana : CV. NIAGA ATEKA RAYA
Nomor SP/SPK : 447/ /418.25.3.74.2/2019
Tanggal SP/SPK : Juni 2019
Nilai Kontrak : Rp. 18.983.800,00
Waktu Pelaksanaan : Juni 2019 s/d Juli 2019
Lampiran : SP/SPK/Kontrak terlampir
Demikian Untuk Mendapatkan Tindak Lanjut Dan Terima Kasih.
Kediri, Juli 2019

drg. Petrip Budi, S

NIP. 19670616200312 2 004

REVISI SPK Kursi 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REVISI SPK Kursi 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

drg. Petrip Budi Sulistyaningsih Wigati, SE

SURAT KESEPAKATAN HARGA

Kediri, 10 Agustus 2020

PENYEDIA BARANG/JASA: Pejabat Pembuat Komitmen

Wigati, SE drg. Petrip Budi, S

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kediri, 10 Agustus 2020

Penyedia Barang/Jasa: Penjabat Pembuat Komitmen

CV. PERMATA HIJAU

Wigati, SE drg Petrip Budi, S

Kediri, 04 Agustus 2020

Nomor : 602.1/ /418.25.3.74.2/2020 Kepada

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

SUCIPTO, S.T.M. Kes

Kediri, 06 Agustus 2020

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 602.1/ /418.25.3.74.2/2020

PEKERJAAN : PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN – PENGADAAN MEUBELAIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Petrip Budi S

2. Tanggal mulai pelaksanaan pekerjaan : 10 Agustus 2020

5. Tempat pelaksanaan pekerjaan: Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Kediri, 10 Agustus 2020

Wigati, SE drg. Petrip Budi S

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Demikian Untuk Mendapatkan Tindak Lanjut Dan Terima Kasih.

Kediri, Juli 2019

drg. Petrip Budi, S

Anda mungkin juga menyukai