BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG (BAHP)BARANG

Nomor: 602.1/ / 418.25.3.74.2/2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu

sembilan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg. Petrip Budi, S.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Sumberjo
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Alamat : Jl. Raya Kunjang Kertosono KM. 03 Desa Klampitan Kec. Purwoasri
Yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Nomor: Tanggal 2 Januari 2019
Pejabat Pembuat Komitmen telah memeriksa barang-barang dengan teliti pekerjaan
Pengadaan Barang berdasarkan Kontrak Nomor: 602.1/ /418.25.3.74.2/2019 tanggal
dengan hasil pemeriksaan dinyatakan baik (sebagaimana terlampir) sesuai dengan kontrak.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

CV. GEDI DADI MEMBUMI UPTD Puskesmas Sumberjo

AINUR ROFIQON drg. Petrip Budi, S

Direktur NIP. 19670616200312 2004
 LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)
Nomor: 602.1/ /418.25.3.74.2/2019
HARGA
No URAIAN VOL SAT HARGA TOTAL Ket
SATUAN
I Pekerjaan Atap Canopy Hollow        
1 Atap Canopy Hollow depan m2 43,10 Rp 350.000,00 Rp 15.085.000,00
2 Dinding Partisi Kalsiboard m2 4,00 Rp 98.000,00 Rp 392.000,00
3 Rabatan m2 12,00 Rp 107.789,00 Rp 1.293.468,00
4 Pas. Keramik 40x40 m2 12,00 Rp 183.225,00 Rp 2.198.700,00

    Jumlah Rp 18.969.168,00
Jumlah Sub Total   Rp 18.969.168,00
II Pekerjaan Ruang TB dan LAB
I Pekerjaan Pasangan        
1 Pasangan Pondasi Rolak m2 5,01 Rp 105.000,00 Rp 526.050,00
2 Pasangan dinding Bataco m2 34,17 Rp 86.860,00 Rp 2.968.006,20
3 Plesteran m2 68,34 Rp 41.070,00 Rp 2.806.723,80
4 Acian m2 68,34 Rp 24.225,00 Rp 1.655.536,50
5 Pasangan Keramik Lantai 40 x
40 m2 19,80 Rp 183.225,00 Rp 3.627.855,00
    Jumlah Rp 11.584.171,50
II Pekerjaan Beton        
1 Sloof 15/10 m3 0,33 Rp 822.722,00 Rp 274.789,15
  a.Besi kg 54,36 Rp 15.118,00 Rp 821.822,10
  b.Bekisting m2 1,02 Rp 130.410,00 Rp 133.018,20
2 kolom praktis 10/10 m3 0,09 Rp 822.722,00 Rp 74.044,98
  a.Besi kg 6,60 Rp 15.118,00 Rp 99.763,92
3 Rabatan m2 19,80 Rp 107.789,00 Rp 2.134.222,20

    Jumlah Rp 3.537.660,55
III Pekerjaan Atap        
1 Pas Atap Galvalum m2 26,00 Rp 165.000,00 Rp 4.290.000,00
    Jumlah Rp 4.290.000,00
IV Pekerjaan Kusen        
1 37,
Kusen almini m 60 Rp 125.000,00 Rp 4.700.000,00
2 Pintu Kaca Rangka almunium m2 3 Rp 585.664,00 Rp 1.756.992,00
3 Kaca Jendela m2 7,92 Rp 131.380,00 Rp 1.040.529,60
4 engsel bh 4,00 Rp 40.000,00 Rp 160.000,00
5 Slot Pintu bh 2 Rp 170.000,00 Rp 340.000,00
    Jumlah Rp 7.997.521,60
V Instalasi Air        
1 Instalasi Air titik 1 Rp 45.000,00 Rp 45.000,00
2 Kran Air bh 1 Rp 90.630,00 Rp 90.630,00
3 Bak Cuci Stainliss stel & Meja bh 1 Rp 600.000,00 Rp 600.000,00

          Rp 735.630,00
VI Pekerjaan Pengecatan        
1 Cat Dinding m2 68,34 Rp 22.927,00 Rp 1.566.831,18
           
    Jumlah Rp 1.566.831,18
Jumlah Sub Total   Rp 29.711.814,83
HARGA
No URAIAN VOL SAT HARGA TOTAL Ket
SATUAN
III Pekerjaan Ruang Gudang
I Pekerjaan Persiapan        
1 Pembersihan Lokasi ls 1,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00
    Jumlah Rp 300.000,00
II Pekerjaan Atap Canopy Hollow        
1 Atap Canopy Hollow belakang m2 9,60 Rp 350.000,00 Rp 3.360.000,00
    Jumlah Rp 3.360.000,00
III Pekerjaan Pasangan        
1 Pasangan dinding Bataco m2 11,06 Rp 86.860,00 Rp 960.671,60
2 Plesteran m2 22,12 Rp 41.070,00 Rp 908.468,40
3 Acian m2 22,12 Rp 24.225,00 Rp 535.857,00
4 Pasangan Keramik Lantai 40 x
40 m2 15,05 Rp 183.225,00 Rp 2.757.050,54
    Jumlah Rp 5.162.047,54
IV Pekerjaan Beton        
1 Sloof 15/10 m3 0,13 Rp 822.722,00 Rp 105.308,42
  a.Besi kg 20,83 Rp 15.118,00 Rp 314.949,79
  b.Bekisting m2 0,68 Rp 130.410,00 Rp 88.678,80
2 Rabatan m2 24,65 Rp 107.789,00 Rp 2.656.713,11
    Jumlah Rp 3.165.650,12
V Pekerjaan Atap        
1 Pas Atap Galvalum m2 14,05 Rp 165.000,00 Rp 2.317.812,60
2 Pas Talang Seng m' 4,00 Rp 40.000,00 Rp 160.000,00
3 Pas Pipa 3" m' 3,00 Rp 50.090,00 Rp 150.270,00
    Jumlah Rp 2.628.082,60
VI Pekerjaan Kusen        
1 9,
Kusen almini m 60 Rp 125.000,00 Rp 1.200.000,00
2 Daun Pintu kaca m2 3,75 Rp 131.380,00 Rp 492.675,00
3 engsel bh 4 Rp 40.000,00 Rp 160.000,00
4 Slot Pintu bh 2 Rp 170.000,00 Rp 340.000,00
    Jumlah Rp 2.192.675,00
VIII Pekerjaan Pengecatan        
1 Cat Dinding m2 22,12 Rp 22.927,00 Rp 507.145,24
    Jumlah Rp 507.145,24
Jumlah Sub Total Rp 17.315.600,50

IV Pekerjaan Ruang laktasi

I Pekerjaan Pasangan        
1 Pasangan dinding Bataco m2 8,00 Rp 86.860,00 Rp 694.880,00
2 Plesteran m2 16,00 Rp 41.070,00 Rp 657.120,00
3 Acian m2 16,00 Rp 24.225,00 Rp 387.600,00
4 Pasangan Keramik Lantai 40 x
40 m2 3,75 Rp 183.225,00 Rp 687.093,75
    Jumlah Rp 2.426.693,75
IV Pekerjaan Beton        
1 Sloof 15/10 m3 0,05 Rp 822.722,00 Rp 41.136,10
  a.Besi kg 8,14 Rp 15.118,00 Rp 123.027,26
  b.Bekisting m2 0,68 Rp 130.410,00 Rp 88.678,80
2 Rabatan m2 3,75 Rp 107.789,00 Rp 404.208,75
    Jumlah Rp 657.050,91
HARGA
No URAIAN VOL SAT HARGA TOTAL Ket
SATUAN
V Pekerjaan Atap        
1 Pas Atap Galvalum m2 3,75 Rp 165.000,00 Rp 618.750,00
    Jumlah Rp 618.750,00
VI Pekerjaan Kusen        
1 6,
Kusen almini m 80 Rp 125.000,00 Rp 850.000,00
2 Daun Pintu kaca m2 2,15 Rp 131.380,00 Rp 282.467,00
3 engsel bh 2 Rp 40.000,00 Rp 80.000,00
4 Slot Pintu bh 1 Rp 170.000,00 Rp 170.000,00
    Jumlah Rp 1.382.467,00
VII Instalasi Air        
1 Instalasi Air titik 1 Rp 45.000,00 Rp 45.000,00
2 Kran Air bh 1 Rp 90.630,00 Rp 90.630,00
3 Wastafel bh 1 Rp 234.175,00 Rp 234.175,00
    Jumlah Rp 369.805,00
VIII Pekerjaan Pengecatan        
1 Cat Dinding m2 16,00 Rp 22.927,00 Rp 366.832,00
           
    Jumlah Rp 366.832,00
Jumlah Sub Total   Rp 5.821.598,66

REKAPITULASI
 No URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

I CANOPI HOLLOW DEPAN Rp 29.711.814,83

II PEMBUATAN RUANG TB & LABORATORIUM Rp 18.969.168,00

III PEMBUATAN GUDANG Rp 17.315.600,50

IV PEMBUATAN RUANG LAKTASI Rp 5.821.598,66

  Jumlah Sub Total Rp 71.818.182,00

  PPN 10% Rp 7.181.818,20

  Sub Total Rp 79.000.000,20

  Dibulatkan Rp 79.000.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Sembilan Juta Rupiah

Kediri, ................................

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

CV. GEDI DADI MEMBUMI

AINUR ROFIQON drg. Petrip Budi Sulistyorini

Direktur NIP. 19670616 200312 2 004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (BAST-PPK) BARANG
Nomor: 602.1/ /418/25.3.74.2/2019

HARGA
No URAIAN VOL SAT HARGA TOTAL Kondisi
SATUAN
I Pekerjaan Atap Canopy Hollow        
1 Atap Canopy Hollow depan m2 43,10 Rp 350.000,00 Rp 15.085.000,00
2 Dinding Partisi Kalsiboard m2 4,00 Rp 98.000,00 Rp 392.000,00
3 Rabatan m2 12,00 Rp 107.789,00 Rp 1.293.468,00
4 Pas. Keramik 40x40 m2 12,00 Rp 183.225,00 Rp 2.198.700,00

    Jumlah Rp 18.969.168,00
Jumlah Sub Total   Rp 18.969.168,00
II Pekerjaan Ruang TB dan LAB
I Pekerjaan Pasangan        
1 Pasangan Pondasi Rolak m2 5,01 Rp 105.000,00 Rp 526.050,00
2 Pasangan dinding Bataco m2 34,17 Rp 86.860,00 Rp 2.968.006,20
3 Plesteran m2 68,34 Rp 41.070,00 Rp 2.806.723,80
4 Acian m2 68,34 Rp 24.225,00 Rp 1.655.536,50
5 Pasangan Keramik Lantai 40 x
40 m2 19,80 Rp 183.225,00 Rp 3.627.855,00
    Jumlah Rp 11.584.171,50
II Pekerjaan Beton        
1 Sloof 15/10 m3 0,33 Rp 822.722,00 Rp 274.789,15
  a.Besi kg 54,36 Rp 15.118,00 Rp 821.822,10
  b.Bekisting m2 1,02 Rp 130.410,00 Rp 133.018,20
2 kolom praktis 10/10 m3 0,09 Rp 822.722,00 Rp 74.044,98
  a.Besi kg 6,60 Rp 15.118,00 Rp 99.763,92
3 Rabatan m2 19,80 Rp 107.789,00 Rp 2.134.222,20
    Jumlah Rp 3.537.660,55
III Pekerjaan Atap        
1 Pas Atap Galvalum m2 26,00 Rp 165.000,00 Rp 4.290.000,00
    Jumlah Rp 4.290.000,00
IV Pekerjaan Kusen        
1 37,
Kusen almini m 60 Rp 125.000,00 Rp 4.700.000,00
2 Pintu Kaca Rangka almunium m2 3 Rp 585.664,00 Rp 1.756.992,00
3 Kaca Jendela m2 7,92 Rp 131.380,00 Rp 1.040.529,60
4 engsel bh 4,00 Rp 40.000,00 Rp 160.000,00
5 Slot Pintu bh 2 Rp 170.000,00 Rp 340.000,00
    Jumlah Rp 7.997.521,60
V Instalasi Air        
1 Instalasi Air titik 1 Rp 45.000,00 Rp 45.000,00
2 Kran Air bh 1 Rp 90.630,00 Rp 90.630,00
3 Bak Cuci Stainliss stel & Meja bh 1 Rp 600.000,00 Rp 600.000,00
          Rp 735.630,00
VI Pekerjaan Pengecatan        
1 Cat Dinding m2 68,34 Rp 22.927,00 Rp 1.566.831,18
           
    Jumlah Rp 1.566.831,18
Jumlah Sub Total   Rp 29.711.814,83
HARGA
No URAIAN VOL SAT HARGA TOTAL Kondisi
SATUAN
III Pekerjaan Ruang Gudang
I Pekerjaan Persiapan        
1 Pembersihan Lokasi ls 1,00 Rp 300.000,00 Rp 300.000,00
    Jumlah Rp 300.000,00
II Pekerjaan Atap Canopy Hollow        
1 Atap Canopy Hollow belakang m2 9,60 Rp 350.000,00 Rp 3.360.000,00
    Jumlah Rp 3.360.000,00
III Pekerjaan Pasangan        
1 Pasangan dinding Bataco m2 11,06 Rp 86.860,00 Rp 960.671,60
2 Plesteran m2 22,12 Rp 41.070,00 Rp 908.468,40
3 Acian m2 22,12 Rp 24.225,00 Rp 535.857,00
4 Pasangan Keramik Lantai 40 x
40 m2 15,05 Rp 183.225,00 Rp 2.757.050,54
    Jumlah Rp 5.162.047,54
IV Pekerjaan Beton        
1 Sloof 15/10 m3 0,13 Rp 822.722,00 Rp 105.308,42
  a.Besi kg 20,83 Rp 15.118,00 Rp 314.949,79
  b.Bekisting m2 0,68 Rp 130.410,00 Rp 88.678,80
2 Rabatan m2 24,65 Rp 107.789,00 Rp 2.656.713,11
    Jumlah Rp 3.165.650,12
V Pekerjaan Atap        
1 Pas Atap Galvalum m2 14,05 Rp 165.000,00 Rp 2.317.812,60
2 Pas Talang Seng m' 4,00 Rp 40.000,00 Rp 160.000,00
3 Pas Pipa 3" m' 3,00 Rp 50.090,00 Rp 150.270,00
    Jumlah Rp 2.628.082,60
VI Pekerjaan Kusen        
1 9,
Kusen almini m 60 Rp 125.000,00 Rp 1.200.000,00
2 Daun Pintu kaca m2 3,75 Rp 131.380,00 Rp 492.675,00
3 engsel bh 4 Rp 40.000,00 Rp 160.000,00
4 Slot Pintu bh 2 Rp 170.000,00 Rp 340.000,00
    Jumlah Rp 2.192.675,00
VIII Pekerjaan Pengecatan        
1 Cat Dinding m2 22,12 Rp 22.927,00 Rp 507.145,24
    Jumlah Rp 507.145,24
Jumlah Sub Total Rp 17.315.600,50

IV Pekerjaan Ruang laktasi

I Pekerjaan Pasangan        
1 Pasangan dinding Bataco m2 8,00 Rp 86.860,00 Rp 694.880,00
2 Plesteran m2 16,00 Rp 41.070,00 Rp 657.120,00
3 Acian m2 16,00 Rp 24.225,00 Rp 387.600,00
4 Pasangan Keramik Lantai 40 x
40 m2 3,75 Rp 183.225,00 Rp 687.093,75
    Jumlah Rp 2.426.693,75
IV Pekerjaan Beton        
1 Sloof 15/10 m3 0,05 Rp 822.722,00 Rp 41.136,10
  a.Besi kg 8,14 Rp 15.118,00 Rp 123.027,26
  b.Bekisting m2 0,68 Rp 130.410,00 Rp 88.678,80
2 Rabatan m2 3,75 Rp 107.789,00 Rp 404.208,75
    Jumlah Rp 657.050,91
HARGA
No URAIAN VOL SAT HARGA TOTAL Kondisi
SATUAN
V Pekerjaan Atap        
 1 Pas Atap Galvalum m2 3,75 Rp 165.000,00 Rp 618.750,00
    Jumlah Rp 618.750,00
VI Pekerjaan Kusen        
1 6,
Kusen almini m 80 Rp 125.000,00 Rp 850.000,00
2 Daun Pintu kaca m2 2,15 Rp 131.380,00 Rp 282.467,00
3 engsel bh 2 Rp 40.000,00 Rp 80.000,00
4 Slot Pintu bh 1 Rp 170.000,00 Rp 170.000,00
    Jumlah Rp 1.382.467,00
VII Instalasi Air        
1 Instalasi Air titik 1 Rp 45.000,00 Rp 45.000,00
2 Kran Air bh 1 Rp 90.630,00 Rp 90.630,00
3 Wastafel bh 1 Rp 234.175,00 Rp 234.175,00
    Jumlah Rp 369.805,00
VIII Pekerjaan Pengecatan        
1 Cat Dinding m2 16,00 Rp 22.927,00 Rp 366.832,00
           
    Jumlah Rp 366.832,00
Jumlah Sub Total   Rp 5.821.598,66

REKAPITULASI

No URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

I CANOPI HOLLOW DEPAN Rp 29.711.814,83

II PEMBUATAN RUANG TB & LABORATORIUM Rp 18.969.168,00

III PEMBUATAN GUDANG Rp 17.315.600,50

IV PEMBUATAN RUANG LAKTASI Rp 5.821.598,66

  Jumlah Sub Total Rp 71.818.182,00

  PPN 10% Rp 7.181.818,20

  Sub Total Rp 79.000.000,20

  Dibulatkan Rp 79.000.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Sembilan Juta Rupiah

Kediri, Juli 2019

Pihak Kesatu Pihak Kedua Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen CV. NIAGA ATEKA RAYA

drg. Petrip Budi, S AINUR ROFIQON

NIP. 19670616 200312 2004 Direktur

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (BAST-PPK) BARANG
Nomor: 602.1/ /418.25.3.74.2/2019
Pada hari ini tanggal bulan Juli tahun dua ribu sembilan
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a : drg. Petrip Budi, S

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Sumberjo
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Alamat : Jl. Raya Kunjang Kertosono KM. 03 Desa Klampitan Kec. Purwoasri
Yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Nomor: Tanggal 2 Januari 2019, yang selanjutnya disebut
Pihak Kesatu;
2. N a m a : AINUR ROFIQON
Jabatan : Direktur CV. GEDI DADI MEMBUMI
Alamat : JL. RA Kartini RT.005 RW.002 Dsn Gayam Barat . Ds. Gayam
Kec Gurah

Selaku penyedia, yang selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Kedua telah menyelesaikan dan menyerahkan kepada pihak kesatu hasil pekerjaan
pengadaan barang sesuai dengan berita acara hasil pemeriksaan barang
tanggal .................................., Nomor: 602.1 / /418/25.3.74.2/2019 sebagaimana daftar
terlampir.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia
UPTD Puskesmas Sumberjo CV. GEDI DADI MEMBUMI

drg. Petrip Budi, S AINUR ROFIQON

NIP. 196706162003122004 Direktur
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI BARANG
Nomor: 447/ /418.25.3.74.2/2019

Pada hari ini tanggal bulan Juli tahun dua ribu delapan belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Juwariyah, A.Md. Kesgi

Jabatan : PjPHP UPTD Puskesmas Sumberjo
Alamat : Jl. Raya Kunjang Kertosono KM. 03 Desa Klampitan Kec. Purwoasri
Yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Kediri Nomor 188/383/ 418.25/2018 tanggal 4 Januari 2018 Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Telah mengadakan pemeriksaan administratif hasil Pengadaan Barang pada
a. Pekerjaan : Belanja Modal Gedung Dan Bangunan - Pekerjaan
Pengadaan Bangunan GedungTempat Kerja UPTD Puskesmas
Sumberjo Kecamatan Purwoasri Dinas kesehatan Kab. Kediri
b. Nomor Kontrak : 602.1/ /418.25.3.74.2/2019
c. Tanggal Kontrak :

d. Nilai Kontrak : Rp 79.000.000,00

(Tujuh Puluh Sembilan Rupiah)

e. Penyedia Barang : CV. GEDI DADI MEMBUMI

2. Berdasarkan pemeriksaan administratif, maka dokumen administratif berkaitan
dengan pengadaan barang sebagaimana tersebut diatas dinyatakan telah sesuai dan
lengkap.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PPHP

__ drg. Petrip Budi, S_________ Juwariyah, A.Md.Kesgi

NIP. 19670616 200312 2004 NIP. 19750417 1998032005
 LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI BARANG
PENGADAAN/PENUNJUKAN LANGSUNG
Nomor: ..................................

Tanggal Keadaan Keterangan

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen
Dokumen Ada Tidak
Dokumen Pelaksanaan
1
Anggaran (DPA)
Surat Penetapan
2.
Pejabat Komitmen
Rencana Umum
3
Pengadaan
Rencan Pelaksanaan
4
Pengadaan
a. Kerangka Acuan
Kerja (KAK)
Spesifikasi Teknis
b. Harga Perkiraan
Sendiri (HPS)
c. Draft Kontrak
Surat Permintaan
5.
Penawaran
6. Surat Penawaran
Berita Acara Evaluasi
7.
Penawaran
8. Berita Acara Negosiasi
Surat Penunjukan
9. Penyedia Barang dan
Jasa
10. SPK
Berita Acara
11. Pemeriksaan Barang
oleh PPK
Berita Acara Serah
12.
Terima Barang oleh PPK

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PjPHP

_________________________ _____________________
NIP. NIP.