STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

KEMENKES NO : 129/Menkes/SK/II/2008

DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

GAWAT DARURAT

Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan

Kemampuan menangani life saving Jumlah kumulatif pasien yang mendapat
1 100% penanganan life saving di Unit Gawat Darurat …. KALI REKAM MEDIK
anak dan dewasa pertolongan life saving di Gawat Darurat
100%...

Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam

2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam Jumlah hari dalam satu bulan LAPORAN BULANAN
satu bulan

Pemberi pelayanan gawat darurat

Jumlah tenaga yang bersertifikat Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
3 yang bersertifikat yang masih 100% KEPEGAWAIAN
BLS/PPGD/GELS/ALS daruratan … KALI 100%...
berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS

Ketersediaan tim penanggulangan Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada

4 Satu tim SK TIM REKAM MEDIK
bencana di rumah sakit

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

Waktu tanggap pelayanan Dokter di ≤ lima menit terlayani, Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =
5 kedatangan semua pasien yang di sampling SAMPLE
Gawat Darurat setelah pasien datang 50)
secara acak sampai dilayani dokter

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey
6 Kepuasan Pelanggan ≥ 70 % SURVEI
pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤

7 Kematian pasien< 24 Jam ≤ dua per seribu Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat REKAM MEDIK
24 jam sejak pasien datang

Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang

Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat
8 menunjukkan gejala dan tanda agresif yang ditangani REKAM MEDIK
ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam ditenangkan
di Gawat Darurat

Tidak adanya pasien yang Jumlah pasien gawat darurat yang tidak
9 100% Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat SURVEI
diharuskan membayar uang muka membayar uang muka

NO. INDIKATOR
RAWAT JALAN
Dokter pemberi Pelayanan di
1 100 % Dokter Spesialis
Poliklinik Spesialis
2 Ketersediaan Pelayanan
3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa
4 Jam buka pelayanan
5 Waktu tunggu di rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL
STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA
Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu Register rawat jalan
oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan satu bulan poliklinik spesialis
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
a.     Klinik Anak 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
b.     Klimik Penyakit dalam 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
c.     Klinik Kebidanan 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
d.     Klinik Bedah 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
a.     Anak Remaja 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
b.   NAPZA 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
c.     Gangguan Psikotik 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
d.     Gangguan 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
e.     Neurotik 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
f.      Mental Retardasi 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
g.     MentalOrganik 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
h.     UsiaLanjut 0 Register rawat jalan
yang ada (kualitatif)
08.00 s/d 13.00 Setiap hari
Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
kerja kecuali Jumat : 08.00 - Register rawat jalan
buka sesuai ketentuan dalam satu bulan dalamsatu bulan
11.00
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
≤ 60 menit Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Survey Pasien rawat jalan
jalan yang disurvey
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
6 Kepuasan Pelanggan ≥ 90 % SURVEI
pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Penegakan diagnosis TB melalui Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang Register rawat jalan,
7 a. ≥ 60 %
pemeriksaan mikroskop TB yang ditangani dengan strategi DOTS ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan register TB 03 UPK

Terlaksananya kegiatan pencatatan Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang

b. ≤ 60 % Seluruh kasus TB rawat jalan di RS REKAM MEDIK
dan pelaporan TB di RS dicatat dan dilaporkan

RAWAT INAP

Jumlah tenaga dokter dan perawat yang

Dr. Spesialis b. Perawat Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap memberi pelayanan diruang rawat inap yang Kepegawaian
minimal pendidikan D3 bertugas di rawat inap
sesuai dengan ketentuan

Dokter penanggung jawab pasien Jumlah pasien dalam satu bulan yang
2 100% Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan REKAM MEDIK
rawat inap mempunyai dokter sebagai penanggung jawab

Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan

Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a.     Anak dan bedah (kecuali rumah sakit khusus disesuaikan Register rawat inap
yang ada (kualitatif)
dengan spesifikasi rumah sakit tsb)

b.     PenyakitDalam IDEM IDEM REKAM MEDIK

c.     Kebidan IDEM IDEM REKAM MEDIK

d.     Bedah IDEM IDEM REKAM MEDIK

Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.0 setiapharikerja SURVEI
sampai dengan 14.00 yang disurvey disurvey

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca

5 Kejadianin feksi pasca operasi ≤ 1,5 % Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan REKAM MEDIK
operasi dalam satu bulan

NO. INDIKATOR
6 Kejadian Infeksi Nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
7 100%
yang berakibat kecacatan / kematian
8 Kematian pasie n> 48 jam
9 Kejadian pulang paksa
10 Kepuasan pelanggan Rawat Inap TB ≥ 90 %
Penegakan diagnosis TB melalui
11
Pemeriksaan mikroskopis TB
Terlaksanana kegiatan pencatatan
12
dan pelaporan TB di Sakit Rumah
Ketersediaan pelayanan rawat inap
13 di rumahsakit yang memberikan
pelayanan jiwa
Tidak adanya kejadian kematian
14 pasien gangguan jiwa karena bunuh 100%
diri
Kejadian re-admission pasien
15 gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1
bulan
Lama hari perawatan Pasien
16
gangguan jiwa
DEFINISI OPERASIONAL
STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi Survei, laporan infeksi
≤ 1,5 % Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
nosokomial dalam satu bulan nosokomial
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Rekam medis, laporan
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
keselamatan pasien
berakibat kecacatan atau kematian
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >
≤ 0.24 % Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan REKAM MEDIK
48 jam dalam satu bulan
≤5% Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan REKAM MEDIK
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) SURVEI
pasien yang disurvey (dalam prosen)
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang Register rawat inap,
a.  ≥ 60 %
yang ditangani dengan strategi DOTS ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan register TB 03 UPK
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang Register rawat inap,
b.  ≥ 60 %
yang ditangani dengan strategi DOTS ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan register TB 03 UPK
NAPZA, Gangguan Psikotik,
Jenis – jenis pelayanan rawat inap rumah sakit
Gangguan Nerotik, dan 0 REKAM MEDIK
jiwa
Gangguan Mental Organik
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan dikurangi jumah kejadian kematian pasien Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan REKAM MEDIK
gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien gangguan yang
dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah
100% Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan REKAM MEDIK
kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali
dirawat dalam waktu < 1 bulan
Jumlah rerata perawtan pasien gangguan jiwa 6
≤ 6 minggu 0 REKAM MEDIK
minggu
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA)

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang

1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari terencana dari seluruh pasien yang dioperasi Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan REKAM MEDIK
dalam satu bulan

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan Rekam medis, laporan
2 Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%
dalam satu bulan dalam satu bulan keselamatan pasien

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Tidak adanya kejadian operasi salah Rekam medis, laporan
3 100% bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
sisi keselamatan pasien
salah sisi dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Tidak adanya kejadian opersi salah Rekam medis, laporan
4 100% bulan dikurangi jumlah operasi salah orang Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
orang keselamatan pasien
dalam waktu satu bulan

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu

Tidak adanya kejadian salah Rekam medis, laporan
5 100% bulan dikurangi jumlah operasi salah orang Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
tindakan pada operasi keselamatan pasien
dalam waktu satu bulan

Tidak adanya kejadian tertinggalnya Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
Rekam medis, laporan
6 benda asing/lain pada tubuh pasien 100% bulan dikurangi jumlah operasi salah orang Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
keselamatan pasien
setelah operasi dalam waktu satu bulan
Komplikasi anestesi karena
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu
overdosis, reaksi anestesi, dan salah Rekam medis, laporan
7 ≤6% bulan dikurangi jumlah operasi salah orang Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
penempatan anestesi endotracheal keselamatan pasien
dalam waktu satu bulan
tube

PERSALINAN, PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK) DAN KB

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre- Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1 % REKAM MEDIK
eklampsia/eklampsia dan sepsis pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis.

b. Pre-eklampsia ≤ 30 % REKAM MEDIK

c.  Sepsis ≤ 0,2 % REKAM MEDIK

 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan

2 Pemberi pelayanan persalinan normal a.   Dokter Sp.OG persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal Kepegawaian
persalinan normal.

b.  Dokter umum terlatih (Asuhan

REKAM MEDIK
Persalinan Normal)

c. Bidan REKAM MEDIK

Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan

3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK yang terlatih Kepegawaian dan rekam medis
perawat terlatih.

Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan
4 a. Dokter Sp.OG spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan Kepegawaian dan rekam medis
operasi operasi
dengan tindakan operasi.

b. Dokter Sp.A REKAM MEDIK

c.  Dokter Sp.An REKAM MEDIK

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500

5 100% Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani REKAM MEDIK
gr

6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20 % Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan REKAM MEDIK

7 Keluarga Berencana REKAM MEDIK

a.  Presentase KB(vasektomi & tubektomi)

REKAM MEDIK dan laporan KB
yang dilakukan oleh tenaga Kompeten 100% Jenis pelayanan KB mantap Jumlah peserta KB
rumah sakit
dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih

b.  Presentse peserta KB mantap yang REKAM MEDIK dan laporan KB

100% Jumlah konseling layanan KB mantap Jumlah peserta KB Mantap
mendapat konseling KB mantap bidan terlatih rumah sakit

NO. INDIKATOR
8 Kepuasan Pelanggan
INTENSIF
1. Rata rata pasien yang kembali ke
1 perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
2 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif
7 Radiologi
8 Lab. Patologi Klinik
DEFINISI OPERASIONAL
STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
≥ 80 % Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) SURVEI
disurvei (dalam prosen)
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
≤3% intensif dengan kasus yang sama < 72 jam REKAM MEDIK
dalam 1 bulan.
dalam 1 bulan.
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang
a. Dokter Sp.Anestesi dan
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
dokter spesialis sesuai Kepegawaian
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani perawatan intensif
dengan kasus yang ditangani
melayani pelayanan perawatan intensif
b. 100 % Perawat minimal D3
dengan sertifikat Perawat Kepegawaian
mahir ICU / setara (D4)
1. Waktu tunggu hasil
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
pelayanan thorax foto … ≤ 3 REKAM MEDIK
thorax foto dalam satu bulan. tersebut.
jam
2. Pelaksana ekspertisi … Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 Register di Instalasi
Dokter Sp.Rad oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan. bulan. Radiologi
3. Kejadian kegagalan
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam Register di Instalasi
pelayanan Rontgen .. Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
1 bulan Radiologi
Kerusakan foto ≤ 2 %
4. Kepuasan pelanggan …. ≥ Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) SURVEI
80 % puas
1. Waktu tunggu hasil
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
pelayanan laboratorium Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu SURVEI
Kimia darah & darah disurvey dalam bulan tersebut
bulan
rutin ...≤ 140 menit
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

2. Pelaksana ekspertisi …. Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu Register di instalasi
Dokter Sp.PK dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan. bulan laboratorium

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa

3. Tidak adanya kesalahan
laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
pemberian hasil pemeriksa REKAM MEDIK
penyerahan hasil laboratorium salah orang bulan tersebut
laboratorium … 100%
dalam satu bulan

4. Kepuasan pelanggan … ≥ Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) SURVEI
80 % pasien yang disurvei (dalam prosen)

1. Kejadian Drop Out pasien

terhadap pelayanan Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi
9 Rehabilitasi Medik REKAM MEDIK
Rehabilitasi Medik yang di bulan medik dalam 3 bulan
rencanakan ...≤ 50 %

Jumlah seluruh pasien yang deprogram

2. Tidak adanya kejadian
rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
kesalahan tindakan REKAM MEDIK
jumlah pasien yang mengalami kesalahan medik dalam 1 bulan
rehabilitasi medik ...100%
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan

3.  Kepuasan Pelanggan … ≥ Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) SURVEI
80 % pasien yang disurvei (dalam prosen)

10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan

a.     Obat Jadi …. ≤ 30 Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. SURVEI
menit jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat

b.    Racikan ….. ≤ 60 menit Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. SURVEI
racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan

2.   Tidak adanya Kejadian Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
kesalahan pernberian obat disurvey dikurangi jumlah pasien yang Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey SURVEI
….100% mengalami kesalahan pemberian obat
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

3.   Kepuasan pelanggan … Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) SURVEI
80% pasien yang disurvei (dalam prosen)

4.   Penulisan resep sesuai Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
SURVEI
formularium …. 100% sesuai formularium dalam satu bulan dalam satu bulan (n minimal 50)

1. Ketepatan waktu Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang

11 Gizi pemberian makanan kepada mendapat makanan tepat waktu dalam satu Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei SURVEI
pasien …. ≥ 90 % bulan

2. Sisa makanan yang tidak

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
termakan oleh pasien ….. Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan SURVEI
yang disurvey
≤ 20 %

2.   Tidak adanya kejadian Jumlah pemberian makanan yang disurvey

kesalahan pemberian diet dikurangi jumlah pemberian makanan yang Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan SURVEI
….. 100% salah diet.

1. Kebutuhan darah bagi

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
12 Transfusi Darah setiap pelayanan transfusi …. Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan SURVEI
dipenuhi dalam 1 bulan
100 % terpenuhi

2. Kejadian Reaksi transfusi Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
SURVEI
….≤ 0,01 % bulan satu bulan

Pelayanan terhadap pasien

GAKIN yang datang ke RS Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah
13 Pelayanan GAKIN Register pasien
pada setiap unit pelayanan … dalam satu bulan sakit dalam satu bulan
100 % terlayani

1.  Kelengkapan pengisian
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
14 Rekam Medik rekam medik 24 jam setelah Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan SURVEI
bulan yang diisi lengkap
selesai pelayanan … 100%
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

2.  Kelengkapan Informed Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik

15 Pengelolaan Limbah
Concent setelah yang disurvey yang mendapat informasi lengkap Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
SURVEI
mendapatkan informasi yang sebelum memberikan persetujuan tindakan disurvey dalam 1 bulan
jelas … 100% medik dalam 1 bulan.
Hasil survei pengamatan
3.     Waktu penyediaan
diruang pendaftaran rawat
dokumen rekam medik Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N
jalan untuk pasien
pelayanan rawat jalan … ≤ medis sampel rawat jalan yang diamati tidak kurang dari 100).
baru/diruang rekam medis
10 menit
untuk pasien lama.
4. Waktu penyediaan
Hasil survei pengamatan
dokumen rekam medik Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang
diruang pendaftaran rawat
pelayanan rawat inap …. ≤ medis sampel rawat inap yang diamati diamati
jalan
15 menit
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
1. Baku mutu limbah cair Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair. Hasil pemeriksaan
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu

a. BOD < 30 mg/l Hasil pemeriksaan

b. COD < 80 mg/l Hasil pemeriksaan

c.  TSS < 30 mg/l Hasil pemeriksaan

d. PH 6-9 Hasil pemeriksaan

2. Pengelolaan limbah padat Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai

Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
infeksius sesuai dengan dengan standar prosedur operasional yang Hasil pemeriksaan
diamati
aturan …. 100% diamati

1.  Tindak lanjut penyelesaian

Hasil keputusan pertemuan direksi yang Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
16 Administrasi dan manajemen hasil pertemuan direksi … Notulen rapat
ditindaklanjuti dalam satu bulan satu bulan
100%

2. Kelengkapan laporan Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
Bag TU
akuntabilitas kinerja … 100% dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun dalam satu tahun

3. Ketepatan waktu Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
pengusulan kenaikan pangkat sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu Kepegawaian
kenaikan pangkat dalam satu tahun
… 100% tahun
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

4.  Ketepan Waktu Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
pengurusan gaji berkala …. sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu Kepegawaian
kenaikan pangkat dalam satu tahu
100% tahun.

5.  Karyawan yang mendapat

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
pelatihan minimal 20 jam Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit Kepegawaian
minimal 20 jam per tahun
setahun …. ≥ 60 %

6.  Cost recovery …. ≥ 40
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Kepegawaian
%

7.  Ketepatan waktu Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
penyusunan laporan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam Kepegawaian
dalam tiga bulan
keuangan ….. 100% tiga bulan

8. Kecepatan waktu
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi
pemberian informasi tentang Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam
tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam Hasil pengamatan
tagihan pasien rawat inap … satu bulan
satu bulan
≤ 2 jam

9.  Ketepatan waktu
pemberian imbalan(insentif) Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian Catatan di bagian
6
sesuai kesepakatan waktu …. insentif keuangan
100%

17 Ambulance/ Kereta Jenazah
1. Waktu pelayanan
Total waktu buka (dalam jam) pelayanan
ambulance/Kereta jenazah Jumlah hari dalam bulan tersebut Instalasi gawat darurat
ambulance dalam satu bulan
….24 jam

2.   Kecepatan memberikan

Pelayanan ambulance/Kereta Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah Catatan penggunaan
jenazah di rumah sakit … ≤ yang tepat waktu dalam 1 bulan dalam satu bulan ambulance/kereta jenazah
230 menit

3.   Response time pelayanan

ambulance oleh masyarakat Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
Total pasien yang diamati dalam satu bulan Hasil Pengamatan
yang membutuhkan …. (?) jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
Sesuai ketentuan daerah
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA

1. Waktu tanggap (response

time) pelayanan Catatan penggunaan
18 Pemulasaraan Jenazah
pemulasaraan jenazah …. ambulance/kereta jenazah
≤ 2 Jam

1.   Kecepatan waktu Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

Pelayanan pemeliharaan sarana Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu Catatan laporan kerusakan
19 menanggapi kerusakan alat kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
rumah sakit bulan alat
… ≤ 80 % bulan.

2.   Ketepatan waktu Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
Register pemeliharaan alat
pemeliharaan alat … 100% (service) tepat waktu dalam satu bulan pemeliharaan dalam satu bula

3.  Peralatan laboratorium
dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1
Buku register
terkalibrasi tepat waktu tepat waktu dalam satu tahun tahu
sesuai dengan ketentuan
kalibrasi … 100%

1.     Tidak adanya kejadian Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
20 Pelayanan Laundry SURVEI
linen yang hilang … 100% sampling dalam satu tahun tersebu

2.     Ketepatan waktu

Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen untuk ruang Jumlah hari dalam satu bula SURVEI
penyediaan linen tepat waktu
rawat inap … 100%

1. Ada anggota Tim PPI yang

Pencegahan dan pengendalian
21 terlatih …. 75 % Anggota Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih Jumlah anggota Tim PPI KEPEGAWAIAN
infeksi (PPI)
Tim PPI yang terlatih

2. Tersedia APD di setiap

Jumlah instalasi yang menyediakan APD Jumlah instalasi di rumah sakit SURVEI
instalasi/ departemen … 60%
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR STANDAR
Numerator Denominator SUMBER DATA
3. Kegiatan pencatatan dan
pelaporan infeksi
nosokomial / HAI (Health Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan
Jumlah instalasi yang tersedia SURVEI
Care Associated Infection) di pelaporan
RS (min 1 parameter) ….
75%

ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infus VAP :

Ventilator Associated Pneumonie ISK : Infeksi Saluran Kemih
Bedah Sentral (Bedah saja)
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

KEMENKES NO S: 129/Menkes/SK/II/2008
U
RUMAH SAKIT : M
B
E NILAI, (jika
R
LR HASIL
NO. INDIKATOR STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
E
A YANG ADA
=1, Tidak =0 )
K
P
D
1 GAWAT DARURAT A
O
A
M
R
T
1 Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa K A 100% 100% 1 2
E
M
N
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat P
E24 Jam 24 2
R
D
E
B
E
G
IU Tenaga keperawatan
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat R K
3 A
K
e
LA 100% 40% 1 sertivikatnya sudah tidak
yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
W
g
A berlaku
M
A
iN
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana S Satu tim satu tim 2
sIA
M
A
tA
N
E
M
N
R tenaga keperawatan masih
5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat e
S ≤ lima menit terlayani, setelah pasien datang 86% 1 1
D
P kurang
rE
U
LIK
R
K
E≥ 70 %
6 Kepuasan Pelanggan A 85% 1
rE
V
M
a
E
K
7 Kematian pasien< 24 Jam I≤ dua per seribu
w
A 0% 2
M
a
M
Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam R E100%
tS
8 e
waktu ≤ 48 Jam D
U
R
M
g
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang jR Ie
E
9 iK 100% 100% 2
muka V
a
g
D
s
ilE
It
2 RAWAT JALAN IK
sa
e
tn
r
1 Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis e100 % DokterSpesialis 100% 2
rp
r
oa.     KlinikAnak 100% 2
a
lr
w b.     KlimikPenyakitdalam 100% 2
2 Ketersediaan Pelayanan ia
a
kw
t
l
a
tij
n
a
jil
k
a
 R
e
R
S
g
e
U
iR
g
sM
e
iR
tB
g
se
E NILAI, (jika
iR
tR HASIL
NO. INDIKATOR g
rs STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
e YANG ADA
it
R =1, Tidak =0 )
2 Ketersediaan Pelayanan g
rD
sre
iR
tA c.     KlinikKebidanan 100% 2
a
g
rsr
T
e
iw d.     KlinikBedah 100% 2
R
ta
g
rA
sra
e
w
itR a.     AnakRemaja 0 0
a
g
ra
sre
w
itb.   NAPZA 0 0
R
a
jra
g
sre
w
ia c.     GangguanPsikotik 0 0
tg
a
jra
lsrR
e
w
iS
a d.     Gangguan 0 0
ta
e
ju
ra
3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa srln
e
w
g
ta
ra
jira
e.     Neurotik 0 0
vrle
n
w
a f.      Mental Retardasi 0 0
sta
jra
e
lrtn
yw
ata g.     MentalOrganik 0 0
ja
e
rlw
n
ra
tjh.     UsiaLanjut
P
0 0
a
a
ln
a
w
a
ta
rjs08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali Jumat :
4 Jam buka pelayanan a
ln 90% 1
a
a 08.00 - 11.00
tia
jw
le
n
a
a
S
a
5 Waktu tunggu di rawat jalan jn ≤ 60 menit 86% 1
tlU
n
a
a
R
rl ≥ 90 %
6 Kepuasan Pelanggan jn 82% 1
V
E
a
a
E
7. a Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop K w
n
IlA a. ≥ 60 % 0 0
TB ,a
a
M
7.b Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di tK n b. ≤ 60 %
R
re 0 0
RS
M
j
e
p
R
E
3 RAWAT INAP a
g
e
E
D
li
g
K
Ia
saDr. Spesialis b. Perawat minimal pendidikan D3
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap 100% 2
tA
K
n
w
M
e
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap a100%
ri
M
a
E
rTa.     Anak 100% 2
n
D
a
B
Iw
K
a
0
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
t3

iU
n
P
 S
U
M
B
S
R
u
E
e NILAI, (jika
HASIL
NO. INDIKATOR R
krK
R STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
YANG ADA
vA
a
E =1, Tidak =0 )
D
e
M
m
K
R
iA
A b.     PenyakitDalam 100% 2
E
T
,
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap M
m
M
K
A
E
e c.     Kebidan 100% 2
A
lD
d
M
M
ia
ISR
E
R d.     Bedah 100% 2
sp
KE
D
U
M
e
,o
K
Ig
R
4 Jam Visite Dokter Spesialis E
R
rA 08.00 s/d 14.0 setiapharikerja 80% 1
K
V
iD
e
a
lM
sE
Ign
5 Kejadianin feksi pasca operasi a
ItK ≤ 1,5 % 0% 2
ip
M
e
sio
6 Kejadian Infeksi Nosokomial E
rR ≤ 1,5 % 0,077% 2
trn
D
E
e
fI
a
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat rrK
e100%
R
7 n
K 100% 2
kecacatan / kematian a
A
k
E
w
rM
ks
K
8 Kematian pasie n> 48 jam a
ie≤ 0.24 %
a 0,002% 2
A
tw
M
M
s
9 Kejadian pulang paksa E
S
a
n
e≤ 5 % 4,2% 2
iD
tU
lo
M
n
IE
R
s≥ 90 %
10 Kepuasan pelanggan Rawat Inap TB a 0 0
a
K
V
iD
o
m
p
E
n
k
Penegakan diagnosis TB melalui Pemeriksaan Ia
11 ,IK
R
a a.  ≥ 60 % 0 0
mikroskopis TB to
E
p
m
Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di a r,ib.  ≥ 60 %
K
12 n 0 0
Sakit Rumah R
e
A
a
E
g
M
Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumahsakit yang rlp K NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan Nerotik,
13 ie
R 0 0
memberikan pelayanan jiwa adan Gangguan Mental Organik
A
sg
M
E
sM
Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa K tR
E
ii
14 e
D
A 100% 0 0
karena bunuh diri se
E
M
ItrK
M
Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam n
E
15 K
e
A 100% 0 0
waktu ≤ 1 bulan D
T
M
rM
IB
E≤ 6 minggu
16 Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa K 0 0
D
T
M
I0
B
E
3
K
D
I0
U
3
K
P
K
U
 a
e
m
m
kR
S
e
a
U
e
d
m
m
kiM
e
R
sB
a
d
m
e
,E
m NILAI, (jika
ike HASIL
NO. INDIKATOR R
R STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
sa
d YANG ADA
m
lE
R =1, Tidak =0 )
,im
D
e
a
K
4 BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA) sd
A
klp
A
,m
T
io
a
M
a
e
srA
m
1 Waktu tunggu operasi elektif p
ld ≤ 2 hari 100% 2
,a
M
o
a
im
n
2 Kejadian Kematian di meja operasi rE
sp ≤1% 100% 2
la
e
D
o
,d
a
kn
Ir
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi p
ie 100% 100% 2
K
a
lo
sk
n
a
r,e100%
4 Tidak adanya kejadian opersi salah orang e 100% 2
p
a
slo
kn
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi la
e 100% 100% 2
re
m
a
la
ska
p
a
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain e
n
e
tm
6 o
pada tubuh pasien setelah operasi lsa100% 100% 2
ra
ka
e
n
a
tm
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, e ln
a
7 a
sa ≤6% 100% 2
dan salah penempatan anestesi endotracheal tube p
n
te
m
ka
a
la
R
se
p
n
a
stia
E
m
a
K
e
PERSALINAN, PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT sR KHUSUS DI LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN
5 p
a
ANAK) DAN KB ln
AE
ita
M
a
K
e
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan sR
a
p a. Perdarahan ≤ 1 % 0%
m
A
n
E
iM
n
a
M
K
e
K
sE
tb. Pre-eklampsia ≤ 30 %
A
n 0%
p
e
ia
D
M
M
a
p
e
IR
n
E c.  Sepsis ≤ 0,2 % 0%
sn
e
K
E
D
M
ig
p
K
IR
E
2 Pemberi pelayanan persalinan normal e
a
a a.   Dokter Sp.OG 100%
A
K
E
D
n
w
sK
M
Ib.  Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan
a
iA
iK
e
M
Normal)
M
a
nc. Bidan
E 100%
n
D
M
IE
K
D
I
K
 e
g
p
S
a
e
U
w
g
M
a
a
iB
w
E
a
a NILAI, (jika
HASIL
NO. INDIKATOR R
in STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
YANG ADA
a =1, Tidak =0 )
D
d
n
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit R
A
a Tim PONEK yang terlatih
E
T
n
d
K
R
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi A a
A a. Dokter Sp.OG 100%
E
rn
M
K
e
R
A b. Dokter Sp.A 100%
kr
E
M
M
a
K
e
R
E
m
A c.  Dokter Sp.An 100%
kE
D
M
M
a
K
IR
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr E
m
m 100% 100%
A
K
E
D
e
M
M
K
Id
E
6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria m
d ≤ 20 % 80%
A
K
iD
e
M
a
M
IsE
d
7 Keluarga Berencana n
K
i
D
M
a.  Presentase KB(vasektomi & tubektomi) yang IsE
R
dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, E
K
lD 100% 100%
dr.Sp.U, dr.umum terlatih K
a
I
A
p
K
b.  Presentse peserta KB mantap yang mendapat M
konseling KB mantap bidan terlatih S100%
o 100%
rU
M
a
R
8 Kepuasan Pelanggan E
n
R ≥ 80 % 78%
V
D
E
6 INTENSIF IK
I
K
B
A
K
M
1. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif e
1 rd
p ≤3% 0%
dengan kasus yang sama < 72 jam a
u
M
e
n
m
E
K
g
a
D
e
aa. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis
2 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif Ih
p 0%
w
le sesuai dengan kasus yang ditangani
K
a
a
si
g
p
a b. 100 % Perawat minimal D3 dengan sertifikat
a
o 0%
knPerawat mahir ICU / setara (D4)
w
ra
i
ta
i
n
a
n
K
B
 ie
sg
S
ti
U
e
sM
rt
B
R
e
E NILAI, (jika
e
d HASIL
NO. INDIKATOR rR
K STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
g
i YANG ADA
A
i =1, Tidak =0 )
d
D
M
sI1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto …
iA
7 Radiologi tn≤ 3 jam 100%
T
M
e
sI
A
rE
tn2. Pelaksana ekspertisi … Dokter Sp.Rad 80%
D
a
s
IS
lt3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen ..
d
5%
iK
aKerusakan foto ≤ 2 %
U
a
sl
R
iS 4. Kepuasan pelanggan …. ≥ 80 % 80%
V
a
n
U
E
s
sR
Ii1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
8 Lab. Patologi Klinik R
tV 100%
aKimia darah & darah rutin ...≤ 140 menit
E
a
E
d
R
K
lIi
a
A 2. Pelaksana ekspertisi …. Dokter Sp.PK 100%
a
o
d
M
sl3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
i
S 97%
iopemeriksa laboratorium … 100%
R
o
U
M
E
g
lR
E
li4. Kepuasan pelanggan … ≥ 80 %
K 95%
o
V
D
a
A
R
g
E
IE
b
M
IiK
o1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan
9 Rehabilitasi Medik K 0
rA Rehabilitasi Medik yang di rencanakan ...≤ 50 %
M
a
E
M
S
tD 2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
0%
U
o rehabilitasi medik ...100%
I
M
R
rE
S
K 3.  Kepuasan Pelanggan … ≥ 80 % 0
V
i
U
D
S
E
Iu1. Waktu tunggu pelayanan
R
U
IK
m
V
S
R
Ea.     Obat Jadi …. ≤ 30 menit
10 Farmasi U 92%
V
I
R
S
Eb.    Racikan ….. ≤ 60 menit 87%
V
U
I
E
R
S2.   Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian 100%
IV
Uobat ….100%
E
R
3.   Kepuasan pelanggan … 80%
IV 75%
E
I
 t
a
S
n
U
M
d
B
i
E
r NILAI, (jika
HASIL
NO. INDIKATOR R
u STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
S YANG ADA
a =1, Tidak =0 )
U
D
n
R
S 4.   Penulisan resep sesuai formularium ….
A
g 100%
V
U 100%
T
E
R 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
11 Gizi A
S
p 100%
Ipasien …. ≥ 90 %
V
U
e
E
R
S2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh
n
H 70%
IV pasien ….. ≤ 20 %
d
U
a
E
a
sR 2.   Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
IiV
fS 99%
diet ….. 100%
R
tU
lE
e
R
12 Transfusi Darah Ig1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
a
100%
S
srV
iU
transfusi …. 100 % terpenuhi
E
a
u
sR
Irn2. Kejadian Reaksi transfusi ….≤ 0,01 %
tV 0%
ve
E
rPelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang
e
rI
13 Pelayanan GAKIN a
ike RS pada setiap unit pelayanan … 100 % 100%
Sterlayani
w
p
U
a
p
a
14 Rekam Medik tR
e 1.  Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
80%
sSsetelah selesai pelayanan … 100%
V
n
i
E
U
jg
e
Ia2.  Kelengkapan Informed Concent setelah
R
n 92%
V
lmendapatkan informasi yang jelas … 100%
m
E
a
It
n
a3.     Waktu penyediaan dokumen rekam medik
u
H
npelayanan rawat jalan … ≤ 10 menit 95%
n
a
H
t
sd
a
iu
slrk
iu4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik 95%
lp pelayanan rawat inap …. ≤ 15 menit
a
a
e
n
p
sm
g1. Baku mutu limbah cair
e
i
e
mpa. BOD < 30 mg/l
re 42,9
e
n
ie
15 Pengelolaan Limbah rkn
isd
b
ka
sa
fr
a
tu
n
 H
S
a
U
H
sM
a
iB
H
sl
E
a NILAI, (jika
i HASIL
NO. INDIKATOR R
sl
H STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
p YANG ADA
i
a =1, Tidak =0 )
e
D
slp
15 Pengelolaan Limbah m
A b. COD < 80 mg/l 132
ie
e
T
N
lp
m c.  TSS < 30 mg/l 12
ro
A
e
e
it
md. PH 6-9
rp 7,3
ku
ie
sl2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai
rk
m 100%
a
e dengan aturan …. 100%
is
e
a
n
16 Administrasi dan manajemen rka1.  Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
K B 80%
n
isdireksi … 100%
ea
rp
ka
g
n2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja …
K
0%
a
e
sa100%
e
p
g
n3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
a
T
p
K
a
C
U
e 10%
e pangkat … 100%
tg
w
a
n
p 4.  Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala ….
tK
aa 100%
e
C
e 100%
iw
a
H
g
a
p
a
tK
a 5.  Karyawan yang mendapat pelatihan minimal
ta
e
n
a 20 jam setahun …. ≥ 60 %
40%
e
isa
w
g
n
p
a
ia
ta6.  Cost recovery …. ≥ 40 % 55%
Ie
n
lia
w
p
g
n
a
n
a 7.  Ketepatan waktu penyusunan laporan
e
sa 60%
p
n
in keuangan ….. 100%
tw
e
d
a
g
a
in
n
g
8. Kecepatan waktu pemberian informasi
80%
ligtentang tagihan pasien rawat inap … ≤ 2 jam
u
a
a
b
n
sm
a
a 9.  Ketepatan waktu pemberian
ia
g
aimbalan(insentif) sesuai kesepakatan waktu …. 50%
ti100%
n
g
a
a
n1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah
17 Ambulance/ Kereta Jenazah a 100%
w ….24 jam
m
a2.   Kecepatan memberikan Pelayanan
kb
tambulance/Kereta jenazah di rumah sakit … ≤ 90%
e
u
u 230 menit
ld
a
a
n
n
r
g
cu
a
e
r
n
/a
kt
e
 p
S
e
C
U
n
H
a
M
g
a
tB
g
sa
E NILAI, (jika
u
itR HASIL
NO. INDIKATOR STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
n
lR YANG ADA
a =1, Tidak =0 )
a
e
n
D
a
P
g
A 3.   Response time pelayanan ambulance oleh
in
elT masyarakat yang membutuhkan …. (?) Sesuai 90%
sn
a
A ketentuan daerah
ta
gp
m
a
e
o
br1. Waktu tanggap (response time) pelayanan
rm
18 Pemulasaraan Jenazah 100%
u
apemulasaraan jenazah ….
a ≤ 2 Jam
B
ltp
n
u
e1.   Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
a
19 Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit 60%
kn
m alat … ≤ 80 %
k
u
ce2.   Ketepatan waktu pemeliharaan alat …
e
70%
le
r100%
ri/
u3.  Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
e
ksdigunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat
h
g
e
a 80%
awaktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi …
S
ir
kU 100%
se
a
a
R 1.     Tidak adanya kejadian linen yang hilang …
20 Pelayanan Laundry S
tK
a 80% karena memakai jasa laundry dari luar
n
V 100%
U
e
a
n
E
E
R
r2.     Ketepatan waktu penyediaan linen untuk
P
a
IV 100%
jE
a ruang rawat inap … 100%
l
E
le
G
a1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih …. 75 %
Ia
n
21 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) A
tAnggota Tim PPI yang terlatih 60% Baru dibentuk Tim PPI
ta
W
zA
S
a 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen
IU 75%
h
A… 60%
R
N
S
V3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
U
Enosokomial / HAI (Health Care Associated 100%
R
IInfection) di RS (min 1 parameter) …. 75%
V
E
I
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT
KEMENKES NO : 129/Menkes/SK/II/2009

RUMAH SAKIT :

NILAI, (jika
HASIL YANG
NO. INDIKATOR SUMBER DATA STANDAR DEVIASI standar =2, Ya PENYEBAB GAP
ADA
=1, Tidak =0 )

1 GAWAT DARURAT

1 Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa REKAM MEDIK 100% 100% 1 2

2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat LAPORAN BULANAN 24 Jam 24 2

Tenaga keperawatan
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
3 KEPEGAWAIAN 100% 50% 1 sertivikatnya sudah tidak
yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
berlaku
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana REKAM MEDIK Satu tim satu tim 2

≤ lima menit terlayani, Tenaga keperawatan

5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat SAMPLE 87,3% 1 1
setelah pasien datang masih kurang

6 Kepuasan Pelanggan SURVEI ≥ 70 % 85% 1

7 Kematian pasien< 24 Jam REKAM MEDIK ≤ dua per seribu 0% 2

Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam

8 REKAM MEDIK 100%
waktu ≤ 48 Jam
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang
9 SURVEI 100% 100% 2
muka

2 RAWAT JALAN

Register rawat jalan

1 Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis 100 % DokterSpesialis 100% 2
poliklinik spesialis

Register rawat jalan a.     KlinikAnak 100% 2

2 Ketersediaan Pelayanan
 Register rawat jalan b.     KlimikPenyakitdalam 100% 2
2 Ketersediaan Pelayanan
Register rawat jalan c.     KlinikKebidanan 100% 2

Register rawat jalan d.     KlinikBedah 100% 2

Register rawat jalan a.     AnakRemaja 0 0

Register rawat jalan b.   NAPZA 0 0

Register rawat jalan c.     GangguanPsikotik 0 0

Register rawat jalan d.     Gangguan 0 0

3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa
Register rawat jalan e.     Neurotik 0 0

Register rawat jalan f.      Mental Retardasi 0 0

Register rawat jalan g.     MentalOrganik 0 0

Register rawat jalan h.     UsiaLanjut 0 0

08.00 s/d 13.00 Setiap hari

4 Jam buka pelayanan Register rawat jalan kerja kecuali Jumat : 08.00 90% 1
- 11.00
Survey Pasien rawat
5 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 83% 1
jalan

6 Kepuasan Pelanggan SURVEI ≥ 90 % 82% 1

7. a Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan Register rawat jalan,

a. ≥ 60 % 0 0
mikroskop TB register TB 03 UPK
7.b Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB
REKAM MEDIK b. ≤ 60 % 0 0
di RS

3 RAWAT INAP
 Dr. Spesialis b. Perawat
1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap Kepegawaian 100% 2
minimal pendidikan D3

2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap REKAM MEDIK 100%

Register rawat inap a.     Anak 100% 2

REKAM MEDIK b.     PenyakitDalam 100% 2

3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
REKAM MEDIK c.     Kebidan 100% 2

REKAM MEDIK d.     Bedah 100% 2

08.00 s/d 14.0

4 Jam Visite Dokter Spesialis SURVEI 80% 1
setiapharikerja

5 Kejadian infeksi pasca operasi REKAM MEDIK ≤ 1,5 % 0% 2

Survei, laporan infeksi

6 Kejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5 % 0,8% 2
nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat Rekam medis, laporan
7 100% 100% 2
kecacatan / kematian keselamatan pasien

8 Kematian pasie n> 48 jam REKAM MEDIK ≤ 0.24 % 0,002% 2

9 Kejadian pulang paksa REKAM MEDIK ≤5% 4,7% 2

10 Kepuasan pelanggan Rawat Inap TB SURVEI ≥ 90 % 0 0

Penegakan diagnosis TB melalui Pemeriksaan Register rawat inap,

11 a.  ≥ 60 % 0 0
mikroskopis TB register TB 03 UPK
Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Register rawat inap,
12 b.  ≥ 60 % 0 0
Sakit Rumah register TB 03 UPK

NAPZA, Gangguan Psikotik,

Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumahsakit yang
13 REKAM MEDIK Gangguan Nerotik, dan 0 0
memberikan pelayanan jiwa
Gangguan Mental Organik
 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa
14 REKAM MEDIK 100% 0 0
karena bunuh diri
Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam
15 REKAM MEDIK 100% 0 0
waktu ≤ 1 bulan

16 Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa REKAM MEDIK ≤ 6 minggu 0 0

4 BEDAH SENTRAL (BEDAH SAJA)

1 Waktu tunggu operasi elektif REKAM MEDIK ≤ 2 hari 100% 2

Rekam medis, laporan

2 Kejadian Kematian di meja operasi ≤1% 0% 2
keselamatan pasien
Rekam medis, laporan
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% 2
keselamatan pasien
Rekam medis, laporan
4 Tidak adanya kejadian opersi salah orang 100% 100% 2
keselamatan pasien
Rekam medis, laporan
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100% 100% 2
keselamatan pasien
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain Rekam medis, laporan
6 100% 100% 2
pada tubuh pasien setelah operasi keselamatan pasien
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, Rekam medis, laporan
7 ≤6% 100% 2
dan salah penempatan anestesi endotracheal tube keselamatan pasien

PERSALINAN, PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK) DAN
5
KB

1 Kejadian kematian ibu karena persalinan REKAM MEDIK a. Perdarahan ≤ 1 % 0% 2

REKAM MEDIK b. Pre-eklampsia ≤ 30 % 0% 2

REKAM MEDIK c.  Sepsis ≤ 0,2 % 0% 2

2 Pemberi pelayanan persalinan normal Kepegawaian a.   Dokter Sp.OG 100% 2

 b.  Dokter umum terlatih
REKAM MEDIK 0 0
(Asuhan Persalinan Normal)

REKAM MEDIK c. Bidan 100% 2

Kepegawaian dan
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK yang terlatih 40% 1
rekam medis
Kepegawaian dan
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi a. Dokter Sp.OG 100% 2
rekam medis

REKAM MEDIK b. Dokter Sp.A 100% 2

REKAM MEDIK c.  Dokter Sp.An 100% 2

5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr REKAM MEDIK 100% 100% 2

6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria REKAM MEDIK ≤ 20 % 80% 1

7 Keluarga Berencana REKAM MEDIK

a.  Presentase KB(vasektomi & tubektomi) yang REKAM MEDIK dan

100% 100% 2
dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, laporan KB rumah
dr.Sp.U, dr.umum terlatih REKAM
sakit MEDIK dan
b.  Presentse peserta KB mantap yang mendapat
laporan KB rumah 100% 100% 2
konseling KB mantap bidan terlatih
sakit
8 Kepuasan Pelanggan SURVEI ≥ 80 % 78% 1

6 INTENSIF

1. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

1 REKAM MEDIK ≤3% 0%
dengan kasus yang sama < 72 jam a. Dokter Sp.Anestesi dan
dokter spesialis sesuai
2 2. Pemberi pelayanan Unit Intensif Kepegawaian 0%
dengan
b. 100 %kasus yangminimal
Perawat
ditangani
D3 dengan sertifikat
Kepegawaian 0%
Perawat mahir ICU / setara
1. Waktu tunggu hasil
(D4)
7 Radiologi REKAM MEDIK pelayanan thorax foto … ≤ 100% 2
3 jam
 Register di Instalasi 2. Pelaksana ekspertisi …
80% 1
Radiologi Dokter Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan
Register di Instalasi
pelayanan Rontgen .. 5% 1
Radiologi
Kerusakan foto ≤ 2 %
4. Kepuasan pelanggan ….
SURVEI 80% 2
≥ 80
1. % tunggu hasil
Waktu
pelayanan laboratorium
8 Lab. Patologi Klinik SURVEI 100% 2
Kimia darah & darah
Register di instalasi rutin ...≤ 140ekspertisi
2. Pelaksana menit ….
100% 2
laboratorium Dokter Sp.PK
3. Tidak adanya kesalahan
REKAM MEDIK pemberian hasil pemeriksa 97% 1
laboratorium … 100%
4. Kepuasan pelanggan … ≥
SURVEI 92% 2
80 %
1. Kejadian Drop Out pasien
terhadap pelayanan
9 Rehabilitasi Medik REKAM MEDIK
Rehabilitasi Medik yang di
2. Tidak adanya
rencanakan kejadian
...≤ 50 %
REKAM MEDIK kesalahan tindakan
rehabilitasi medik ...100%
3.  Kepuasan Pelanggan …
SURVEI
≥ 80 %

SURVEI 1. Waktu tunggu pelayanan

a.     Obat Jadi …. ≤ 30

10 Farmasi SURVEI 92% 1
menit
b.    Racikan ….. ≤ 60
SURVEI 87% 1
menit
2.   Tidak adanya Kejadian
SURVEI kesalahan pernberian obat 100% 2
….100%
3.   Kepuasan pelanggan …
SURVEI 75% 1
80%
4.   Penulisan resep sesuai
SURVEI 100% 2
formularium …. 100%
1. Ketepatan waktu
11 Gizi SURVEI pemberian makanan kepada 100% 2
pasien …. ≥ 90 %
 2. Sisa makanan yang tidak
SURVEI termakan oleh pasien ….. 70% 1
≤
2.  20Tidak
% adanya kejadian
SURVEI kesalahan pemberian diet 100% 2
….. 100%
1. Kebutuhan darah bagi
12 Transfusi Darah SURVEI setiap pelayanan transfusi 100% 2
…. 100 % terpenuhi
2. Kejadian Reaksi transfusi
SURVEI 0% 2
….≤ 0,01 %
Pelayanan terhadap pasien
GAKIN yang datang ke RS
13 Pelayanan GAKIN Register pasien 100% 2
pada setiap unit pelayanan
1.  Kelengkapan
… 100 % terlayanipengisian
14 Rekam Medik SURVEI rekam medik 24 jam setelah 72% 1
2.  Kelengkapan
selesai pelayananInformed
… 100%
Hasil survei Concent setelah
SURVEI
pengamatan diruang 80% 1
mendapatkan informasi
3.     Waktu penyediaan
pendaftaran rawat yang jelas … 100%
dokumen rekam medik
jalan untuk pasien 81% 1
Hasil survei rekam pelayanan rawat jalan … ≤
4. Waktu penyediaan
baru/diruang
pengamatan diruang 10 menit
dokumen rekam medik
medis untuk pasien 85% 1
pendaftaran
lama. rawat pelayanan rawat inap …. ≤
jalan 15 menit
Hasil pemeriksaan 1. Baku mutu limbah cair

Hasil pemeriksaan a. BOD < 30 mg/l 30,8

15 Pengelolaan Limbah Hasil pemeriksaan b. COD < 80 mg/l 101,9

Hasil pemeriksaan c.  TSS < 30 mg/l 3

Hasil pemeriksaan d. PH 6-9 6,9

2. Pengelolaan limbah padat
Hasil pemeriksaan infeksius sesuai dengan 100% 2
aturan …. lanjut
1.  Tindak 100%
16 Administrasi dan manajemen Notulen rapat penyelesaian hasil 87% 1
pertemuan direksi
2. Kelengkapan … 100%
laporan
Bag TU akuntabilitas kinerja … 73% 1
100%
 3. Ketepatan waktu
Kepegawaian pengusulan kenaikan 50% 1
pangkat … 100%
4.  Ketepan Waktu
Kepegawaian pengurusan gaji berkala …. 100%
100%
5.  Karyawan yang
Kepegawaian mendapat pelatihan minimal 62% 1
20 jam setahun …. ≥ 60 %
6.  Cost recovery …. ≥
Kepegawaian 55%
40 %
7.  Ketepatan waktu
Kepegawaian penyusunan laporan 60% 1
keuangan
8. Kecepatan….. 100%
waktu
pemberian informasi
Hasil pengamatan 80% 1
tentang tagihan pasien
rawat inap … waktu
9.  Ketepatan ≤ 2 jam
Catatan di bagian pemberian imbalan(insentif)
80% 1
keuangan sesuai kesepakatan waktu
…. 100%pelayanan
1. Waktu
Instalasi gawat
17 Ambulance/ Kereta Jenazah ambulance/Kereta jenazah 100% 2
darurat 2.  
….24Kecepatan
jam memberikan
Catatan penggunaan Pelayanan
ambulance/kereta ambulance/Kereta jenazah 90% 1
jenazah di rumah sakit … ≤ 230
3.   Response time
menit
pelayanan ambulance oleh
Hasil Pengamatan masyarakat yang 90% 1
membutuhkan …. (?)
1. Waktu tanggap (response
Catatan penggunaan Sesuai ketentuan daerah
time) pelayanan
18 Pemulasaraan Jenazah ambulance/kereta 100% 2
pemulasaraan jenazah ….
jenazah 1.  
Catatan laporan ≤ 2Kecepatan
Jam waktu
19 Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit menanggapi kerusakan alat 70% 1
kerusakan alat
… ≤ 80 %
Register pemeliharaan 2.   Ketepatan waktu
3.  Peralatan 75% 1
alat pemeliharaanlaboratorium
alat … 100%
dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan
Buku register 80% 1
terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan
kalibrasi … 100%
 1.     Tidak adanya kejadian
20 Pelayanan Laundry SURVEI 85% 1
linen yang hilang … 100%
2.     Ketepatan waktu
SURVEI penyediaan linen untuk 100% 2
1. Ada anggota
ruang rawat inapTim
… PPI
100%
yang terlatih …. 75 %
21 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) KEPEGAWAIAN 70% 1
Anggota Tim PPI yang
2. Tersedia
terlatih APD di setiap
SURVEI 3. Kegiatan pencatatan…dan
instalasi/ departemen 78,3% 1
pelaporan
60% infeksi
SURVEI nosokomial / HAI (Health
100% 1
Care Associated Infection)
di RS (min 1 parameter) ….
75%