Bulan
Tahun
UNIT/
NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/
PRIORITAS
Kemampuan menangani life
1 Unit
saving anak dan dewasa
Jam buka pelayanan gawat
2 Unit
darurat
Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang
3 Unit
bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim
4 Unit
penanggulangan bencana
Waktu tanggap pelayanan
5 Unit
dokter di Gawat Darurat
Kepuasan pelanggan pada
6 PMKP
gawat darurat
Kematian Pasien ≤ 24 jam di
7 Unit
Gawat Darurat
:
:
NUMERATOR (N)
STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat
pertolongan life saving di Gawat Darurat
100% Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan
penanganan life saving di Unit Gawat
Darurat
Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat
24 Jam dalam satu bulan
Jumlah hari dalam satu bulan
Jumlah tenaga yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
100% Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Jumlah Tim penanggulangan bencana yang
1 Tim ada di rumah sakit
Jumlah hari dalam satu bulan
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejakkedatanagan semua pasien yang di
≤ 5 Menit sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n = 50)
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
pasien Gawat Darurat yang di survey
≥ 70 %
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang
di survey (minimal n = 50)
Jumlah pasien yang meninggal dalam
periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
≤ 2 perseribu
Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat
Darurat
 Angka kejadian pasien keluar Jumlah komulatif pasien pasien IGD keluar
8 APS Unit 0% APS
Jumlah seluruh pasien yang datang di
(ARK 4.4) Gawat
Jumlah Darurat
kumulatif waktu yang diperlukan
sejak pasien dinyatakan harus dirujuk oleh
Pelaksanaan rujukan dari IGD
9 Unit ≤ 30 Menit dokter sampe sapai pasien telah berangkat
(ARK 5.2) dirujuk
Jumlah seluruh pasien IGD yang harus
dirujuk
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejak petugas IGD menginformasikan bahwa
Kesiapan ambulance untuk ambulance harus dipersiapkan untuk
10 Unit ≤ 30 Menit merujuk pasien sampai ambulance siap
merujuk
untuk
Jumlahmerujuk
seluruh pasien
pasien IGD yang harus
dirujuk
Ketepatan melakukan Jumlah komunikasi dengan menggunakan
11 komunikasi efektif dengan PMKP 100% SBAR yang tepat
metode SBAR Jumlah komunikasi yang dilakukan
Ketepatan pemasangan gelang Jumlah pasien yang pemasangannya tepat
12 PMKP 100%
identitas pasien Jumlah pasien IGD
Jumlah pasien IGD yang ditransfer ke Ruang
Transfer pasien dari IGD ke Rawat Inap ≤ 1 jam sejak pasien IGD
13 Unit 100% dinyatakan siap untuk ditransfer
Ruang Rawat Inap ≤ 1 jam
Jumlah pasien IGD yang ditransfer ke Ruang
Rawat Inap

Mengetahu
Kepala IGD

(………………………………
 Bulan :
Tahun :
Poli :
UNIT/ NUMERATOR (N)
NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
PRIORITAS DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah hari buka klinik spesialis yang
ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu
Pemberi pelayanan poli
1 Unit 100% satu bulan
spesialis Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis
dalam waktu satu bulan
Ketersediaan pelayanan rawat Poli Anak/ Jumlah poli Anak/ Kebidanan yang buka
2 Unit
jalan Kebidanan Jumlah poli Anak/ Kebidanan yang
seharusnya buka rawat jalan spesialistik
Jumlah pelayanan
yang buka sesuai ketentuan dalam satu
Buka pelayanan sesuai
3 Unit 100% bulan
ketentuan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalam satu bulan
Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang buka sesuai ketentuan dalam satu
4 Waktu tunggu di Rawat Jalan Unit ≤ 60 menitbulan
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalam satu bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
Waktu tanggap pelayanan
5 Unit ≤ 5 Menit rawat jalan yang disurvey
dokter di Gawat Darurat Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
disurvey
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
Kepuasan Pelanggan pada pasien rawat jalan yang di survey
6 PMKP ≥ 90 %
Rawat Jalan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di
survey (minimal n = 50)
Jumlah semua pasien rawat jalan
Pasien rawat jalan tuberkulosis tuberculosis yang ditangani dengan strategi
7 yang ditangani dengan strategi Unit 100% DOTS
DOTS
 Pasien rawat jalan tuberkulosis
7 yang ditangani dengan strategi Unit 100% Jumlah seluruh pasien rawat jalan
DOTS tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu satu bulan

Mengetahu
Kepala Instalasi Raw

(………………………………

Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
PRIORITAS
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang
memberi pelayanan diruang rawat inap
1 Pemberi pelayanan rawat inap Unit 100% yang sesuai dengan ketentuan
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat
yang bertugas di rawat inap
Jumlah pasien dalam satu bulan yang
Dokter penanggung jawab mempunyai dokter sebagai penanggung
2 Unit 24 Jam
pasien rawat inap jawab
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
satu bulan
Jumlah visite dokter spesialis antara jam
3 Jam visite dokter spesialis Unit 100% 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang disurvey

4 Kejadian infeksi pasca operasi Unit
Angka kejadian infeksi
5 Unit
nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien
6 jatuh yang berakibat Unit
kecacatan/kematian
Kepuasan Pelanggan Rawat
7 PMKP
Inap
8 Kematian Pasien > 48 Jam Unit
9 Kejadian pulang APS (ARK 4.4) Unit
Pasien rawat inap tuberkulosis
10 yang ditangani dengan strategi Unit
DOTS
Angka kejadian infeksi aliran
11 darah perifer krn jarum infus Unit
dlm 1 bulan
Angka kejadian infeksi krn
12 pemasangan kateter dlm satu Unit
bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi
≤ 1,5 % pasca operasi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien operasi yang dalam
satu bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena
≤ 1,5 % infeksi nosokomial dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
100% berakibat kecacatan atau kematian
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
≥ 90 % pasien yang disurvey
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal
50)
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap
≤ 0,24 % > 48 jam dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
satu bulan
Jumlah pasien pulang APS dalam satu bulan
≤5% Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
satu bulan
Jumlah semua pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani dengan strategi
100% DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
dalam waktu
Jumlah pasiensatu bulan
yang megalami kejadian
infeksi aliran darah perifer karen jarum infus
0% dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
diinfus dalam satu bulan
Jumlah pasien yang megalami kejadian
infeksi karena pemasangan kateter dalam 1
0% bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
dipasang kateter dalam satu bulan
 Jumlah pasien yang megalami kejadian
Angka Kejadian reaksi krn reaksi transfusi darah dalam 1 bulan
13 Unit 0%
transfusi darah Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
transfusi darah dalam satu bulan
Jumlah pasien yang megalami sepsis dalam
Kejadian sepsis pd pasien
14 Unit 0% 1 bulanseluruh pasien rawat inap dalam
Jumlah
rawat inap dlm 1 bln
satu bulan
Jumlah pasien yang waktu tunggu
operasinya kurang dari 24 jam dalam 1
Waktu tunggu pasien operasi
15 Unit 100% bulan
kurang dari 24 jam Jumlah seluruh pasien rawat inap yang akan
dilakukan operasi dalam satu bulan
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejak pasien dinyatakan harus dirujuk oleh
Pelaksanaan rujukan dari IRI
16 Unit ≤ 30 Menit dokter sampe sapai pasien telah berangkat
(ARK 5.2) dirujuk
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
harus
Jumlahdirujuk
kumulatif waktu yang diperlukan
sejak petugas rawat inap menginformasikan
Kesiapan ambulance untuk bahwa ambulance harus dipersiapkan untuk
17 Unit ≤ 30 Menit merujuk pasien sampai ambulance siap
merujuk
untuk
Jumlahmerujuk
seluruh pasien
pasien rawat inap yang
harus dirujuk
Jumlah komulatif pemberian makan pasien
Distribusi makanan pasien tepat
18
tepat waktu (PAP 4)
Unit 100% Jumlahwaktu
komulatif pemebrian makan ke
pasien
Kelengkapan pengisian awal Jumlah pasien rawat inap yang assesmen
pasien baru rawat inap awalnya telah lengkap 24 jam setelah
19 selmabat-lambatnya 24 jam PMKP 100% pasien dirawat
setelah pasien masuk rawat
Jumlah seluruh pasien rawat inap
inap
Jumlah pasien rawat inap yang diberi obat
Angka kejadian kesalahan
salah oleh petugas
20 pemberian obat pada pasien Unit 0%
rawat inap
Jumlah seluruh pasien rawat inap
 Jumlah tempat tidur paviliun yang ditempati
pasien rawat inap
21 Utilisasi ruang Paviliun PMKP 80%
Jumlah tempat tidur paviliun paviliun

Ketepatan melakukan Jumlah komunikasi dengan menggunakan

22 komunikasi efektif dengan PMKP 100% SBAR yang tepat
metode SBAR Jumlah komunikasi yang dilakukan
Jumlah pasien jatuh di rawat inap
23 Kejadian pasien jatuh PMKP 0%
Jumlah seluruh pasien rawat inap
Mengetahu
Kepala Instalasi Raw

(………………………………

Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
PRIORITAS Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi
yang terencana dari seluruh pasien yang
1 Waktu tunggu operasi elektif Unit ≤ 2 hari dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan kumulatif waktu tunggu operasi
Jumlah
yang terencana dari seluruh pasien yang
Kejadian kematian dimeja dioperasi dalam satu bulan
2 Unit ≤1%
operasi Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan

Tidak adanya kejadian operasi
3 Unit
salah sisi
Tidak adanya kejadian operasi
4 Unit
salah orang
Tidak adanya kejadian salah
5 Unit
tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing
6 Unit
pada tubuh pasien setelah
operasi
Komplikasi anastesi karena
over dosis, reaksi anantesi dan
7 Unit
salah penempatan
endotracheal tube
Pelaksanaan assesmen pra
8 Unit
sedasi (PAB 2.1)
Pelaksanaan assesmen pra
9 PMKP
anastesi (PAB 2.1)
Pelaksanaan monitoring
10 evaluasi status fisiologis Unit
selama sedasi (PAB 2.1)
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
≤ 100 % dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah operasi salah
≤ 100 % orang dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
≤ 100 % mengalami salah tindakan operasi dalam
waktu
Jumlahsatu bulan
pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami tertinggalnya benda asing
≤ 100 % dalam tubuh akibat operasi dalam satu
bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Jumlah pasien yang mengalami
komplikasianastesi dalam satu bulan
≤6%
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
Jumlah pasien yang memerlukan sedasi
100% dilakukan assesmen pra sedasi
Jumlah pasien yang memerlukan sedasi
Jumlah pasien yang memerlukan anastesi
dilakukan assesmen pra anastesi
100%
Jumlah pasien yang memerlukan anastesi
Jumlah pasien yang memerlukan sedasi
dilakukan monitoring evaluasi status
100% fisiologis
Jumlah pasien yang dilakukan sedasi

Pelaksanaan monitoring
11 evaluasi status fisiologis
selama anastesi (PAB 2.1)
Pelaksanaan monitoring
12 evaluasi proses pemulihan
pasca sedasi (PAB 2.1)
Pelaksanaan monitoring
13 evaluasi proses pemulihan
pasca anastesi (PAB 2.1)
Angka kejadian konversi
14 tindakan sedasi/ anestesi dari
lokal ke general (PAB 2.1)
Pelaksanaan assesmen pra
15
bedah (PAB 8.1)
Pelaksanaan marking operasi
16
(PAB 8.1)
Pelaksanaan surgical cheklist
17
(PAB 8.1)
Discrepancy diagnosis pre dan
18
post operasi (PAB 8.1)
Jumlah pasien yang memerlukan anastesi
dilakukan monitoring evaluasi status
Unit 100% fisiologis
Jumlah pasien yang dilakukan anastesi
Jumlah pasien yang memerlukan sedasi
dilakukan monitoring evaluasi proses
Unit 100% pemulihan pasca sedasi
Jumlah pasien yang dilakukan sedasi
Jumlah pasien yang memerlukan anastesi
dilakukan monitoring evaluasiproses
Unit 100% pemulihan pasca anaestesi
Jumlah pasien yang dilakukan anastesi
Jumlah kejadian konversi tindakan sedasi/
anestesi dari lokal ke general pada pasien
Unit 0% yang memerlukan sedasi/ anestesi
Jumlah pasien yang dilakukan anastesi/
sedasi pasien yang memerlukan
Jumlah
pembedahan dilakukan assesmen pra
PMKP 100% bedah
Jumlah pasien yang memerlukan tindakan
pembedahan
Jumlah pasien yang memerlukan
pembedahan dilakukan marking operasi
Unit 100%
Jumlah pasien yang memerlukan tindakan
pembedahan
Jumlah pasien yang memerlukan
pembedahan dilakukan surgical checklist
PMKP 100%
Jumlah pasien yang memerlukan tindakan
pembedahan
Jumlah pasien dengan diagnosis berbeda
Unit 0% antara pre dan post operasi
Jumlah pasien yang dilakukan operasi
 Bulan
Tahun
UNIT/
NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
PRIORITAS
Kejadian kematian ibu karena
1 Prioritas
persalinan perdarahan
Kejadian kematian ibu karena
2 Prioritas ≤ 30 % preeklamsia
persalinan karena pre eklamsia
Kejadian kematian ibu karena
3 Prioritas ≤ 0,2 % sepsis
persalinan karena sepsis
Pemberi pelayanan persalinan
4 Prioritas
normal
Pemberi pelayanan persalinan
5 Prioritas
dengan penyulit
:
:
NUMERATOR (N)
DENOMINATOR (D)
Jumlah kematian pasien persalinan karena
≤ 1% pendarahan
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan
Jumlah kematian pasien persalinan karena
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
preeklamsia
Jumlah kematian pasien persalinan karena
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
sepsis tenaga dokter Sp.OG, dokter umum
Jumlah
terlatih (asuhan persalinan normal) dan
bidan yang memberikan pertolongan
100% persalinan normal
Jumlah seluruh tenaga yang memberi
pertolongan persalinan normal.
Jumlah pelayanan persalinan dengan
penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari
dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan
100% bidan (perawat yang terlatih).
Jumlah seluruh tim ponek yang memberi
pertolongan persalinan penyulit
 Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter
spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Pemberi pelayanan persalinan yang memberikan pertolongan persalinan
6 Prioritas 100% dengan tindakan operasi.
dengan tindakan operasi
Jumlah seluruh tenaga yang melayani
persalinan dengan tindakan operasi
Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil
Kemampuan menangani BBLR
7 Prioritas 100% ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang
1500 gr-2500 gr
ditangani
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria
Pertolongan persalinan melalui
8 Prioritas ≤ 100 % dalam 1 bulan
seksio cesaria Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
9 Kepuasan Pelanggan Prioritas ≥ 80 % dari pasien yang disurvei
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial
50)
Kejadian ibu sehat melahirkan Jumlah ibu sehat melahirkan normal dengan
10 dengan los (lama hari rawat) Prioritas 100% los maksimal 2 hari
maksimal 2 hari Jumlah ibu sehat yang mlahirkan normal
Peserta KB mantab yang Jumlah Peserta KB mantab yang mendapat
11 mendapat konseling KB Prioritas 100% konseling KB mantab dari bidan terlatih
mantab dari bidan terlatih Jumlah peserta KB mantab

Mengetahu
Kepala Kabid Pela

(………………………………

Bulan :
Tahun
UNIT/
NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/
PRIORITAS
Waktu tunggu hasil pelayanan
1 Unit
thorax foto (AP 6.4)
Waktu tunggu hasil pelayanan
2 Unit
thorax foto cito (AP 6.4)
Pelaksana ekspertisi hasil
3 Unit
pemeriksaan
Kejadian kegagalan pelayanan
4 Unit
rontgen
5 Kepuasan Pelanggan PMKP
Kejadian kesalahan
6 Unit
penyerahan hasil radiologi
Angka kejadian pemeriksaan
7 PMKP
foto ulang
:
NUMERATOR (N)
STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah komulatif waktu pelayanan foto
thorax foto sampai dengan menerima hasil
≤ 3 jam yang sudah diekspertisi
jumlah pasien thorax foto
Jumlah komulatif waktu pelayanan foto
thorax foto sampai dengan menerima hasil
≤ 1 jam yang sudah diekspertisi
jumlah pasien thorax foto
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan
diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi
100% dalam 1 bulan.
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen
dalam 1 bulan.
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
≤ 2 % dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1
bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
≥ 80 % dari pasien yang disurvei
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial
50)
Jumlah kejadian kesalaan penyerahan hasil
0% radiologi
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1
bulan
Jumlah kejadian pemeriksaan foto ulang
0% Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1
bulan
Mengetahu
Kepala Instalasi Ra
(………………………………
 Bulan
Tahun :
UNIT/
NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
PRIORITAS
Waktu tunggu hasil pelayanan
1 PMKP ≤ 140 menitdisurvey dalamyang
laboratorium (AP 5.4)
Waktu tunggu hasil pelayanan
2 Unit ≤ 60 menitdisurvey
laboratorium cito (AP 5.4)
Pelaksana ekspertisi hasil
3 Unit
pemeriksaan laboratorium
Tidak adanya kesalahan
4 penyerahan hasil pemeriksaan Unit
laboratorium
5 Kepuasan Pelanggan PMKP
Angka Kejadian reaksi krn
6 Unit
transfusi darah (AP 5.11)
:
NUMERATOR (N)
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
Jumlah pasien satudiperiksa
bulan di
laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut.
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium cito pasien yang
dalamyang
Jumlah pasien satudiperiksa
bulan di
laboratorium cito yang disurvey dalam
bulan tersebut.
Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya
oleh dokter spesialis patologi klinik dalam
100% satu bulan.
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan dikurangi
jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
100% orang dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
≥ 80 % dari pasien yang disurvei
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial
50)
Jumlah pasien yang megalami kejadian
reaksi transfusi darah dalam 1 bulan
0%
 Angka Kejadian reaksi krn
6 Unit
transfusi darah (AP 5.11)
Angka keterlambatan
7 penyerahan hasil pemeriksaan PMKP
lab
Tidak trpakainya produk darah
8 PMKP
yang sudah dipesan
0%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
transfusi darah dalam satu bulan
Jumlah pemeriksaan hasil lab yang
0% penyerahaannya terlambat
Jumlah seluruh pemerikaan hasil lab
Jumlah produk darah yang tidak terpakai
setelh dipesan
0%
Jumlh produk darah yang dipesan

Mengetahu
Kepala Instalasi Labo

(………………………………

Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
PRIORITAS Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
Waktu tunggu pelayanan obat obat jadi pasien yang disurvey dalam satu 60
1 Unit ≤ 30 menitbulan
jadi (PKPO 5.1) Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
3 3 3 3
tersebut.
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
Waktu tunggu pelayanan obat obat racikan pasien yang disurvey dalam
2 Unit ≤ 60 menitsatu bulan
racikan (PKPO 5.1) Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
3 3 3 3
tersebut.

Tidak adanya kejadian
3 kesalahan pemberian obat Unit
(PKPO 1)
Angka kejadian kesalahan
pemberian obat dari apoteker
4 PMKP
ke petugas rawat inap (PKPO
1)
5 Kepuasan Pelanggan PMKP
Penulisan resep sesuai
6 PMKP
formularium (PKPO 2)
Angka terpenuhinya elemen
7 Unit
resep (PKPO 4.1)
Ketepatan waktu penyerahan
8 Unit
obat ke rawat inap (PKPO 5.1)
Angka kejadian tidak
9 tersedianya obat yang PMKP
diresepkan dokter
Ketepatan penyimpanan
10 PMKP
elektrolik pekat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang ###
###
100% mengalami kesalahan pemberian obat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi ###
###
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat
ke parugas rawat inap atas resep rawat inap
yang masuk
0%
Jumlah seluruh resep rawat inap yang
masuk di Instalasi Farmasi
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
3 2
≥ 80 % dari pasien yang disurvei
Jumlah total pasien yang disurvei (n minial
3 3
50)
Jumlah resep yang diambil sebagai sample
yang sesuai formularium dalam satu bulan.
100%
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
###
sampel dalam satu bulan (n minimal 50)
Jumlah resep dengan elemen resep
100% terpenuhi
Jumlah resep
Jumlah penyerahan obat ke rawat inap yang
100% tepat waktu
Jumlah penyerahan obat ke rawat inap
Jumlah resep dengan obat yang tidak
2
0% tersedia
Jumlah seluruh resep 3
Jumlah ruangan yang menyimpan larutan
100% elektrolit pekat yang tepat
Jmlah ruangan yang menyimpan larutan
2
elektrolit pekat

Mengetahu
Kepala Instalasi Fa
 Mengetahu
Kepala Instalasi Fa

(………………………………

Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
PRIORITAS DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari
Sisa makanan yang tidak 20
1 Unit ≤ 20% pasien yang disurvey
termakan oleh pasien Jumlah pasien yang disurvey dalam satu
60
bulan pemberian makanan yang disurvey
Jumlah
Tidak adanya kesalahan dalam dikurangi jumlah pemberian makanan yang
2 Unit 100% salah
pemberian diet Jumlahdiet.
pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Angka kejadian perubahan jumlah operubahan oredr 1 2
unit 0%
order makanan jumlah order 22 60
Mengetahu
Kepala Instalasi

(………………………………
 Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT
PRIORITAS
Kelengkapan pengisian rekam
1 medik rawat jalan 24 jam
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam
2 medik rawat inap 24 jam
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed concent
3 setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Waktu penyediaan dokumen
4 rekam medik pelayanan rawat
jalan
PMKP/ STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah rekam medik rawat jalan yang
disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Unit 100%
Jumlah rekam medik rawat jalan yang
disurvey dalam 1 bulan.
Jumlah rekam medik rawat inap yang
disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
PMKP 100%
Jumlah rekam medik rawat inap yang
disurvey dalam 1 bulan.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
Unit 100% persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan
10
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
0
medis sampel rawat jalan yang diamati
Unit ≤ 10 menit
Total sampel penyediaan rekam medis yang
5 5 5 5
diamati (N tidak kurang dari 100).

Kelengkapan pengisian PRMRJ Jumlah pasien RJ yang PRMRJ diisi lengkap

5 Unit 100%
(ARK 4.3)
Jumlah pasien RJ
 Mengetahu
Kepala Instalasi Reka

(………………………………

Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
PRIORITAS
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair
1 Baku mutu limbah cair Unit 100% rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu.
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai
Pengolahan limbah padat dengan standar prosedur operasional yang
2 berbahaya sesuai dengan Unit 100% diamati
aturan Jumlah total proses pengolahan limbah
padat yang diamati

Mengetahu
Kepala Instalasi S

(………………………………
 Mengetahu
Kepala Instalasi S

(………………………………

Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
PRIORITAS DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari
Tidak adanya kejadian linen sampling dalam satu tahun
1 Unit 100%
yang hilang Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
Jumlah hari dalam satu bulan dengan
Ketepatan waktu penyediaan penyediaan linen tepat waktu
2 Unit 100%
linen untuk ruang rawat inap
Jumlah hari dalam satu bulan

Mengetahu
Kepala Instalasi La

(………………………………
 Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/
PRIORITAS
Kecepatan waktu menanggapi
1 Unit
kerusakan alat
Ketepatan waktu pemeliharaan
2 Unit
alat
Peralatan Laboratorium (dan
alat ukur yang lain) yang
3 PMKP
terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi.
STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
≥ 80 % menit dalam satu bulan.
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
dalam satu bulan
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan
(service) tepat waktu dalam satu bulan
100%
Jumlah seluruh alat yang seharusnya
dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat laboratorium yang
dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun
100%
Jumlah alat laboratorium yang perlu
dikalibrasi dalam 1 tahun

Mengetahu
Kepala Instalasi La

(………………………………

Bulan :
Tahun :
 UNIT/ NUMERATOR (N)
NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
PRIORITAS
Tersedianya anggota Tim PPI Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
1 Unit 75%
yang terlatih Jumlah anggota Tim PPI
Tersedianya APD (Alat Jumlah instalasi yang menyediakan APD
2 Unit 75%
Pelindung Diri) Jumlah instalasi di rumah sakit
Terlaksananya kegiatan Jumlah instalasi yang melakukan
pencatatan dan pelaporan pencatatan dan pelaporan
3 Unit 75%
infeksi nosokomial di rumah
sakit Jumlah instalasi yang tersedia

4 Angka Phlebitis PMKP

5 Kejadan trtusuk jarum PMKP

6 Kepatuhan cuci tangan PMKP

Mengetahu
Kepala Instalasi Reka

(………………………………
 Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
PRIORITAS DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Penegakan diagnosis TB Jumlah penegakan diagnosis TB pasien
melalui pemeriksaan rawat inap melalui pemeriksaan mikroskopis
1 Unit 60%
mikroskopis TB pada pasien TB di RSpenegakan
Jumlah dalam 3 bulan
diagnosis TB di RS dalam
rawat inap 3 bulanpenegakan diagnosis TB pasien
Jumlah
Penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan rawat jalan melalui pemeriksaan
2 Unit 60% mikroskopis TB di RS dalam 3TBbulan
mikroskopis TB pada pasien Jumlah penegakan diagnosis di RS dalam
rawat jalan 3 bulan
Terlaksananya kegiatan Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang
3 pencatatan dan pelaporan (TB) Unit 60% dicatat dan dilaporkan
rawat jalan di RS Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
Terlaksananya kegiatan Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang
4 pencatatan dan pelaporan (TB) Unit 60% dicatat dan dilaporkan
rawat inap di RS Seluruh kasus TB rawat inap di RS

Mengetahu
Kepala Instalasi Reka

(………………………………
 Bulan
Tahun
UNIT/
NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/
PRIORITAS
Ketepatan waktu pembayaran
1 Unit
gaji
2 Cost recovery Unit
Ketepatan waktu penyusunan
3 Unit
laporan keuangan
Jumlah kumulatif waktu
pemberian informasi tagihan
4 Unit
pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan
Tagihan invoice perusahaan
5 dibayarkan tepat waktu sesuai Unit
kontrak
Tagihan invoice BPJS
6 dibayarkan tepat waktu sesuai Unit
kontrak
Tidak ada tagihan pasien rawat
inap yang dikoreksi atau
7 PMKP
menyusul setelah pasien
pulang (TKRS 12.1)
:
:
NUMERATOR (N)
STANDAR
DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Jumlah pegawai yang dibayarkan gajinya
80
100% tepat waktu
Jumlah seluruh pegawai 80
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu
≥ 40 % bulan
Jumlah pembelanjaan operasional dalam
satu bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal setiap bulan berikutnya
100% dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan dalam tiga bulan
Jumlah kumulatif waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap yang
≤ 2 jam diamati dalam satu bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
Jumlah invoice perusahaan yang dibayarkan
100% tepat waktu sesuai dengan kontrak
Jumlah invoice perusahaan yang diusulkan
Jumlah invoice BPJS yang dibayarkan tepat
100% waktu sesuai dengan kontrak
Jumlah invoice BPJS yang diusulkan
Jumlah tagihan yang tidak dikoreksi atau
100% menyusul setelah pasien rawat inap pulang
Jumlah pasien rawat inap
 Tidak ada tagihan pasien rawat
jalan yang dikoreksi atau
8 PMKP
menyusul setelah pasien
pulang (TKRS 12.1)
Tidak adanya keharusan untuk
9 membayar uang muka (TKRS
12)
Tidak adanya keharusan untuk
membeli obat dahulu sebelum
10
dilayani pada pasien rawat
jalan (TKRS 12)
Angka ketepatan
11 pengkodingan INA CBGS Rawat
Inap
Angka dikembalikannya berkas
12
klaim BPJS rawat inap
Jumlah tagihan yang tidak dikoreksi atau
menyusul setelah pasien rawat jalan pulang
100%
Jumlah pasien jalan inap
Jumlah pasien gawat darurat yang tidak
Unit 100% membayar uang muka
Jumlah seluruh pasien yang datang di
Gawat Darurat
Jumlah pasien rawat jalan yang tidak
diharuskan membeli obat dahulu sebelum
Unit 100%
dilayani
Jumlah seluruh pasien yang datang di rawat
jalan
Jumlah klaim BPJS Rawat Inap yang dikoding
PMKP 100% tepat
Jumlah seluruh klaim BPJS Rawat Inap
Jumlah klaim rawat inap yang dikembalikn
oleh BPJS untuk diperbaiki
Unit 0%
Jumlah seluruh klaim BPJS Rawat Inap

Mengetahu
Kepala Instalasi Reka

(………………………………

Bulan :
Tahun :

UNIT/ NUMERATOR (N)

NO INDIKATOR MUTU UNIT PMKP/ STANDAR
PRIORITAS DENOMINATOR (D) 1 2 3 4
Hasil keputusan pertemuan direksi yang
Tindak lanjut penyelesaian ditindaklanjuti dalam satu bulan
1 Unit 100%
hasil pertemuan tingkat direksi Total hasil keputusan yang harus
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu
Kelengkapan laporan
2 Unit 100% tahun
akuntabilitas kinerja Jumlah laporan akuntabilitas yang
seharusnya disusun dalam satu tahun
Karyawan yang mendapat Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
3 pelatihan minimal 20 jam Unit ≥ 60 % minimal 20 jam per tahun
pertahun Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Kontrak yang masa habis Jumlah kontrak yang masa berlakunya
4 berlakunya kurang lebih 6 Unit 0% kurang lebih 6 bulan lagi
bulan lagi (TKRS 6) Jumlah kontrak yang ada
Jumlah pihak kedua yang melanggar isi
Pihak kedua yang melanggar kontrak
5 Unit 0%
isi kontrak (TKRS 6) Jumlah kontrak yang ada
Jumlah laporan yang dikirim ke pihak
Ketepatan pengiriman laporan eksternal tepat waktu
6 PMKP 100% Jumlah seluruh laporan yang harus dikirim
ke pihak eksternal
ke pihak eksternal
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
7 Kepuasan karyawan PMKP ≥ 90 % karyawan
Jumlah total karyawan yang disurvei (n
minimal 50)

Mengetahu
Kepala Instalasi Reka
 IGD
CAPAIA
TANGGAL
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)
 Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala IGD,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)
 IRJ
CAPAIA
TANGGAL
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)
 Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Rawat Jalan,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

IRI
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)
 Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Rawat Inap,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

IBS
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)
Perinatologi
 Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Kabid Pelayanan,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

Radiologi
 Radiologi
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Radiologi,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)
 Laboratorium
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)
 Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Laboratorium,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

Farmasi
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)
3000 32,3
meit
3 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 93

3 3 3 3 3 3
 1100
91.70%

1200

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Farmasi,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,
 Sangatta,
……………………………………………
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

(………………………………………………)

Gizi
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Gizi,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)
 Rekam Medik
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

5 5
 Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Rekam Medis,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

Sanitasi
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Sanitasi,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)
 Sangatta,
……………………………………………
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

(………………………………………………)

Laundry
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Laundry,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

IPSRS
 IPSRS
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Laundry,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

PPI
 TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Rekam Medis,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)
 TB
TANGGAL CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Rekam Medis,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)
 Keuangan
TANGGAL/ BULAN CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)
 5

10

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Rekam Medis,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,

……………………………………………)
(………………………………………………)

Administrasi
Umum
 Umum
TANGGAL/ BULAN CAPAIA
TOTAL N
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (N/D)

Sangatta,
Mengetahui,
……………………………………………
Kepala Instalasi Rekam Medis,
Penanggung Jawab Pengumpul Data,