LAPORAN BULANAN K3L

Balai Teknik Perkeretapian : SULAWESI SELATAN Paket Pekerjaan :

Konsultan Supervisi :

Kontraktor : Periode Laporan :

Periode s/d Periode Periode s/d

1. Data Statistik K3L Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
a. Jumlah Personil Konsultan Supervisi = Orang Orang Orang

b. Jumlah Staf dan Pekerja termasuk Sub Kontraktor per Orang Orang Orang
bulan =
c. Total Pekerja per bulan = Orang Orang Orang

Periode s/d Periode Periode s/d

Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini

d. Jumlah Hari Kerja per bulan =

e. Jumlah Jam Kerja/Manhours (Termasuk Lembur) =
f. Total Jumlah Jam Kerja / Manhours =

g. Frekuensi Rate (FR) = *

Rasio Tingkat Kekerapan per bulan
h. Severity Rate (SR) = *
Rasio Tingkat Keparahan per bulan

2. Data Tim K3L

a. SHE Manager = Orang f. Safety Inspector = Orang
b. SHE Coordinator = Orang g. Safety Administrator = Orang
c. SHE Supervisor = Orang h. Safety Man = Orang
d. Safety Engineer = Orang i. Dokter = 1 Orang
e. Safety Officer = Orang j. Paramedis/Perawat = Orang

3. Lagging Indicator ( Indikator Akhir ) Periode s/d Periode Periode s/d

A Incident Rate : Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini
1. Fatality / Kematian = Orang Orang Orang
2. Lost Time Injury / Kasus Hilangnya Jam Kerja (Manhours) = Hari Hari Hari
3. First Aid / P3K / Perawatan Medis = Orang Orang Orang
B. Lost time Rate :
4. Jumlah Rerata Kecelakaan Kerja = Kasus Kasus Kasus
C. Severity Rate
5. Kejadian Berdampak Pencemaran Lingkungan = Kasus Kasus Kasus
6. Kejadian Berdampak Kerusakan Aset/Peralatan (Property
= Kasus Kasus Kasus
Damage)

4. Leading Indicator ( Indikator Awal ) Target Realisasi Realisasi

Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
1. HSE Meeting = Nos Nos Nos
2. HSE Talk / Toolbox Meeting = Nos Nos Nos
3. HSE Reporting (Nearmiss, Ketidaksesuaian, Inspection) = Nos Nos Nos
4. HSE Management Visit/HSE Inspection / Audit = Nos Nos Nos
5. Risk Asessment ( HIRADC / JSA ) = % % %
6. Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Limbah (Housekeeping) = % % %
 LAPORAN BULANAN K3L
Balai Teknik Perkeretapian : Paket Pekerjaan :

Konsultan Supervisi :

Kontraktor : Periode Laporan :

PROGRAM K3L KONTRAKTOR Ya Tidak Keterangan

Organisasi Keselamatan Kerja

1 Apakah safety officer selalu ada di lapangan/tempat kerja ?
2 Apakah pengawas pekerjaan selalu ada di lapangan/tempat kerja ?
Peraturan Dasar Keselamatan Kerja
3 Apakah tersedia peraturan dan prosedur kerja di lokasi kerja ?
Program Pelatihan Keselamatan Kerja
4 Apakah personel yang bekerja pada pekerjaan khusus mempunyai
sertifikat ?
5 Apakah seluruh pekerja sudah mendapatkan induksi K3L ?
Alat Pelindung Diri (APD)
6 Apakah pekerja sudah menggunakan APD yang tepat dan sesuai ?
Manajemen Peralatan Dan Material
7 Apakah goodhouse keeping yang baik sudah dipenuhi ?
8 Tidak terdapat peralatan kerja dalam kondisi tidak layak pakai/rusak ?
Kesehatan Kerja
9 Apakah seluruh pekerja dalam keadaan sehat dan fit ?

10 Tidak terdapat pekerja yang merokok di lokasi kerja ?

Pengelolaan Lingkungan
11 Apakah terdapat tempat pembuangan sampah ?
Data Dan Statistik
12 Apakah terdapat catatan yang pernah terjadi selama pekerjaan
berlangsung ? (catatan insiden)
Analisis Bahaya Dan Risiko K3L
13 Apakah dibuat analisis bahaya dan risiko K3L pada pekerjaan ?
Safety Talk
14 Apakah dilakukan briefing keselamatan/safety talk sebelum
dilakukannya pekerjaan ?
Rambu & Tanda Keselamatan
15 Apakah terdapat papan informasi kegiatan proyek ?
16 Apakah rambu APD lengkap dan sesuai dengan pekerjaan konstruksi ?
17 Apakah terdapat rambu larangan merokok ?
18 Apakah terdapat rambu & tanda keselamatan potensi bahaya ?
Fasilitas Kesehatan & Darurat Medis
19 Apakah terdapat kotak P3K di lokasi yang ditentukan ?
20 Apakah isi kotak sesuai dengan daftar isi kotak P3K ?
21 Apakah tersedia ruang kesehatan ?
22 Apakah terdapat petugas medis yang bertugas ditunjuk saat dibutuhkan ?