TATA KERJA ORGANISASI

PEMERIKSAAN KESEHATAN KHUSUS BAGI

PEKERJA PERTAMINA

No. B08-010/PHR86140/2022-S9

REVISI KE - 0 1 2 3 4

PERTAMINA HULU ROKAN

(REGIONAL 1 WK ROKAN)
HUMAN RESOURCES
 LEMBAR PERSETUJUAN STK

PROSES PERSETUJUAN DOKUMEN STK DARI PEJABAT TERKAIT

NO. STK : B08-010/PHR86140/2022-S9
PERIHAL : TKO PEMERIKSAAN KESEHATAN KHUSUS BAGI PEKERJA PERTAMINA

Dokumen STK terlampir telah dirancang, disusun, diperiksa, disepakati, dan

ditandatangani oleh para pejabat terkait yang bertanggung jawab di bawah ini:

PERAN
DITERIMA DITERUSKAN TANDA
No NAMA & JABATAN (Penyusun /
TANGGAL TANGGAL TANGAN
Narasumber)

1. Maulidarman Penyusun
9 Juni 2022 10 Juni 2022
Team Manager OH &
Wellness

2. M. Faisal Noor Penyusun

Nasution
Sr. Analyst OH &
Wellness

3. Rusmiati Penyusun
Sr. Analyst OH &
Wellness

4. Defi Susanti Penyusun

Analyst OH &
Wellness

9. Usep Sugiana Narasumber

Analyst Lean Sigma

10. Beny Rizki Putra Narasumber

Technical Writer
Lembar persetujuan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan STK
tersebut.
 DAFTAR ISI

I. TUJUAN ....................................................................................................................... 1
II. RUANG LINGKUP ........................................................................................................ 1
III. PENGERTIAN & BATASAN ......................................................................................... 1
A. Pengertian .............................................................................................................. 1
B. Batasan .................................................................................................................. 2
IV. REFERENSI ................................................................................................................. 2
V. DOKUMEN TERKAIT ................................................................................................... 3
VI. FUNGSI/UNIT ORGANISASI/JABATAN TERKAIT ....................................................... 3
VII. PROSEDUR ................................................................................................................. 3
VIII. INDIKATOR & UKURAN KEBERHASILAN .................................................................. 5
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................ 6
TATA KERJA ORGANISASI
FUNGSI : HUMAN RESOURCES NOMOR : B01-010/PHR86140/2022-S9
REVISI KE : 0 1 2 3 4
JUDUL : PEMERIKSAAN KESEHATAN
KHUSUS BAGI PEKERJA BERLAKU TMT :
PERTAMINA HALAMAN : 1 dari 6

I. TUJUAN
Mengatur pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Khusus Pekerja agar dalam
implementasinya dapat menjadi efektif, efisien, transparan dan akuntabel dalam rangka:
1. Menilai adanya pengaruh-pengaruh dari pekerjaan/tugas tertentu terhadap Pekerja
atau golongan Pekerja tertentu.
2. Menilai kemampuan Pekerja pada kondisi tertentu terhadap suatu pekerjaan/tugas.
3. Menyediakan data kesehatan Pekerja bila terdapat keluhan-keluhan diantara
Pekerja, atau atas pengamatan Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja, atau atas
penilaian Pusat Bina Hiperkes dan Keselamatan, dan Balai Kesehatan lainnya atau
atas pendapat umum di masyarakat.
TKO ini merevisi TKO No. B09-07/K00150/2019-S9 rev ke-0 tentang Pemeriksaan
Kesehatan Khusus Pekerja.

II. RUANG LINGKUP

TKO ini mencakup Pemeriksaan Kesehatan Khusus terhadap Pekerja Pertamina yaitu
Pekerja Waktu Tidak Tertentu (PWTT) dan Pekerja Waktu Tertentu (PWT) serta menjadi
acuan utama bagi Pertamina Group (Subholding/Anak Perusahaan/Perusahaan
Terafiliasi Pertamina/Yayasan).

III. PENGERTIAN & BATASAN

A. Pengertian
1. Dokter Pemeriksa adalah Dokter Perusahaan atau Dokter yang ditunjuk
Perusahaan, memiliki sertifikat Hiperkes dan memenuhi syarat berdasarkan
peraturan yang berlaku.
2. Pekerja adalah tenaga kerja Warga Negara Indonesia yang bekerja dan
menerima upah di dalam hubungan kerja dengan Perusahaan.
3. Pekerja Waktu Tertentu (PWT) adalah Pekerja yang bekerja di Perusahaan
berdasarkan perjanjian kerja waktu tertentu yang dibatasi jangka waktu atau
selesainya suatu pekerjaan.
4. Pekerja Waktu Tidak Tertentu (PWTT) adalah Pekerja yang bekerja di
Perusahaan berdasarkan perjanjian kerja waktu tidak tertentu yang ketentuan
hak dan kewajibannya diatur dalam Perjanjian Kerja Bersama Perusahaan.
5. Pemeriksaan Kesehatan Khusus adalah pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan oleh Dokter Pemeriksa terhadap Pekerja atas permintaan
Perusahaan pada kondisi tertentu/khusus.
6. Perusahaan adalah Perusahaan adalah PT Pertamina (Persero) yang dibentuk
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2003 dan didirikan
berdasarkan Akta Notaris Lenny Janis Ishak, SH No. 20 tanggal 17 September
2003 dan akta perubahannya.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
FUNGSI : HUMAN RESOURCES NOMOR : B08-010/PHR86140/2022-S9
REVISI KE : 0 1 2 3 4
JUDUL : PEMERIKSAAN KESEHATAN
KHUSUS BAGI PEKERJA BERLAKU TMT :
PERTAMINA HALAMAN : 2 dari 6

diberikan kepada pasien. Rekam Medis harus dijaga kerahasiaannya sesuai

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

B. Batasan
1. Pemeriksaan Kesehatan Khusus dilaksanakan sesuai dengan kepentingan
Perusahaan sebagai prasyarat untuk melaksanakan suatu pekerjaan dan
apabila diketahui adanya gangguan kesehatan yang berhubungan dengan
pekerjaan dan lingkungan kerja.
2. Pemeriksaan Kesehatan Khusus dilaksanakan bagi Pekerja dengan kondisi
kesehatan/penyakit yang dinilai berpengaruh terhadap kapasitas kerjanya.
3. Dokter Pemeriksa harus memenuhi syarat sesuai dengan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Koperasi No. PER/01/MEN/1976 dan syarat-
syarat lain yang diatur oleh Direktorat Jenderal Pembinaan Pengawasan
Ketenagakerjaan, serta mempunyai Surat Keputusan Penunjukan Sebagai
Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja dari Kementerian Ketenagakerjaan
RI.
4. Kepala Fungsi Kesehatan harus mempunyai Sertifikat Hiperkes Bagi Dokter
Perusahaan sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Koperasi
No. PER/01/MEN/1976.

IV. REFERENSI
1. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Undang-Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. Peraturan Presiden RI Nomor 7 tahun 2019 tentang Penyakit Akibat Kerja.
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per.02/Men/1980 tentang
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan Keselamatan
Kerja.
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor Per.25/MEN/XII/2008
tentang Pedoman Diagnosis dan Penilaian Cacat karena Kecelakaan dan Penyakit
Akibat Kerja.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2016 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Penyakit Akibat Kerja.
10. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.
11. Perjanjian Kerja Bersama (PKB) PT Pertamina (Persero) yang berlaku.
12. Pertamina Standard SUPREME (Sustainability Pertamina Expectations for HSSE
Management Excellence).
13. Pertamina Standard Corporate Life Saving Rules.
FUNGSI : HUMAN RESOURCES NOMOR : B08-010/PHR86140/2022-S9
REVISI KE : 0 1 2 3 4
JUDUL : PEMERIKSAAN KESEHATAN
KHUSUS BAGI PEKERJA BERLAKU TMT :
PERTAMINA HALAMAN : 3 dari 6

14. Guidance of Specific Conditions which May Affect Medical Fitness to Work, Oil &
Gas UK Medical Advisory Committee, 2008.
15. Fitness for work, Guidance for Company & Contractor Health, HSE & HR
Professionals, OGP-IPIECA, 2011.

V. DOKUMEN TERKAIT
1. Memorandum Permintaan Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
2. Formulir Surat Panggilan Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
3. Formulir Isian Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
4. Memorandum Jawaban Hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
5. Uraian Jabatan Pekerja yang bersangkutan.
6. Formulir Surat keterangan Berobat Intensif.
7. Penentuan status derajat kesehatan & kelaikan kerja (Fit to Work) sebagai hasil dari
pemeriksaan Kesehatan.

VI. FUNGSI/UNIT ORGANISASI/JABATAN TERKAIT

1. Fungsi Human Capital Business Partner (HCBP).
2. Fungsi Health Services/Fungsi Kesehatan Perusahaan.
3. Fungsi Industrial Relation.
4. Dokter Pemeriksa.
5. Atasan Pekerja
6. Pekerja.

VII. PROSEDUR
1. Fungsi Human Capital Business Partner (HCBP) meminta dilaksanakannya
Pemeriksaan Kesehatan Khusus kepada Fungsi Health Services/Fungsi Kesehatan
Perusahaan dengan menggunakan memorandum permintaan Pemeriksaan
Kesehatan Khusus (lampiran 2), dengan menyebutkan kepentingan pemeriksaan:
a. Penilaian syarat kesehatan untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu sesuai
dengan kondisi kekhususan pekerjaan/tugas atau kondisi kekhususan Pekerja.
Yang termasuk dalam kategori pemeriksaan ini adalah:
1) Pekerja yang akan melaksanakan pendidikan/dinas keluar negeri selama 3
(tiga) bulan atau lebih.
2) Pekerja yang akan masuk kerja kembali setelah meninggalkan pekerjaan
tanpa upah sekurang kurangnya 1 (satu) tahun.
3) Pekerja sebelum melaksanakan Masa Persiapan Purna Karya (MPPK).
4) Pekerja yang akan menunaikan ibadah haji pertama kali.
5) Pekerja yang akan ditugaskan atau dimutasikan pada pekerjaan/jabatan
tertentu dan/atau yang akan ditempatkan di Daerah Operasi Tertentu (DOT).
FUNGSI : HUMAN RESOURCES NOMOR : B08-010/PHR86140/2022-S9
REVISI KE : 0 1 2 3 4
JUDUL : PEMERIKSAAN KESEHATAN
KHUSUS BAGI PEKERJA BERLAKU TMT :
PERTAMINA HALAMAN : 4 dari 6

b. Investigasi kelainan/gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan

dan lingkungan kerja tertentu. Yang termasuk dalam kategori pemeriksaan ini
adalah:
1) Pekerja yang terdapat dugaan tertentu mengenai gangguan kesehatan
(karena terkena paparan Fisika, Kimia, dan/atau Biologi).
2) Bila terdapat keluhan diantara Pekerja, atau atas pengamatan Pekerja
Pengawas Keselamatan Kerja, atau atas Penilaian Pusat Bina Hiperkes dan
Keselamatan dan balainya atau atas pendapat umum di masyarakat.
c. Penilaian kapasitas kerja yang dipengaruhi oleh kondisi kesehatan/penyakit
umum. Yang termasuk dalam kategori pemeriksaan ini adalah:
1) Pekerja yang telah dirawat lebih dari 2 (dua) minggu karena sakit atau
kecelakaan, termasuk kecelakaan kerja.
2) Pekerja yang tidak dapat masuk kerja lebih dari 2 (dua) minggu berturut turut
karena sakit termasuk akibat kecelakaan dan kecelakaan kerja.
3) Pekerja dengan penurunan produktifitas yang dicurigai karena alasan
kesehatan.
2. Fungsi Health Services/Fungsi Kesehatan Perusahaan mengirimkan surat
pemanggilan kepada Pekerja yang terkait untuk dilakukan Pemeriksaan Kesehatan
Khusus pada tanggal dan tempat yang telah ditentukan dengan menggunakan
formulir surat panggilan Pemeriksaan Kesehatan Khusus (lampiran 3).
3. Pekerja melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Khusus pada tanggal dan tempat
yang sudah ditentukan.
4. Dokter Pemeriksa melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Khusus Pekerja dengan
mengunakan formulir isian Pemeriksaan Kesehatan Khusus (lampiran 4), kemudian
mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut kepada Fungsi Health Services/Fungsi
Kesehatan Perusahaan. Apabila Pekerja memerlukan pengobatan intensif, Dokter
Pemeriksa harus membuatkan surat keterangan pengobatan intensif (lampiran 5).
5. Fungsi Health Services/Fungsi Kesehatan Perusahaan
a. Menetapkan kesimpulan Pemeriksaan Kesehatan Khusus dan mengirimkan
kesimpulan hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus kepada Fungsi HCBP yang
meminta dengan mengunakan memorandum jawaban hasil Pemeriksaan
Kesehata Khusus (lampiran 6). Apabila berdasarkan kesimpulan hasil
Pemeriksaan Kesehatan Khusus diperlukan tindak lanjut, Fungsi HCBP
mengkoordinasikan tindak lanjut dimaksud kepada atasan Pekerja dan atau
fungsi terkait.
b. Menyampaikan data Pekerja yang menolak/tidak melakukan Pemeriksaan
Kesehatan Khusus kepada Fungsi HCBP setempat.
6. Fungsi HCBP
a. Mengkoordinasikan tindak lanjut hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus kepada
Atasan Pekerja dan atau fungsi terkait.
FUNGSI : HUMAN RESOURCES NOMOR : B08-010/PHR86140/2022-S9
REVISI KE : 0 1 2 3 4
JUDUL : PEMERIKSAAN KESEHATAN
KHUSUS BAGI PEKERJA BERLAKU TMT :
PERTAMINA HALAMAN : 5 dari 6

b. Mengirimkan data Pekerja yang menolak/tidak melakukan Pemeriksaan

Kesehatan Khusus kepada Fungsi Industrial Relation setempat.
7. Fungsi Industrial Relation setempat meminta persetujuan VP Industrial Relation and
Compensation & Benefit terkait pemberian sanksi dan menyampaikan kepada
Atasan Pekerja untuk pelaksanaan sanksi dimaksud.
8. Atasan Pekerja setingkat Manager setara/ke atas melaksanakan pemberian sanksi
Surat Peringatan dengan didampingi oleh Fungsi HCBP setempat untuk selanjutnya
dilaporkan hasilnya kepada Fungsi Industrial Relation.

VIII. INDIKATOR & UKURAN KEBERHASILAN

1. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Khusus 100% dari populasi Pekerja yang
memerlukan Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
2. Penetapan kesimpulan Pemeriksaan Kesehatan Khusus sesuai dengan kepentingan
diadakannya Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
3. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus Pekerja dengan kesimpulan tidak laik untuk
bekerja ditindaklanjuti dan pengobatan intensif di evaluasi secara berkala sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
4. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus terjaga kerahasiaannya.
5. Penyampaian hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus dapat diselesaikan maksimal 5
(lima) hari kerja setelah pemeriksaan kesehatan lengkap dilakukan. Untuk penegakan
diagnosis Penyakit Akibat Kerja diselesaikan maksimal 5 (lima) hari kerja setelah
pemeriksaan kesehatan dan data terkait pemeriksaan lingkungan kerja lengkap.
FUNGSI : HUMAN RESOURCES NOMOR : B08-010/PHR86140/2022-S9
REVISI KE : 0 1 2 3 4
JUDUL : PEMERIKSAAN KESEHATAN
KHUSUS BAGI PEKERJA BERLAKU TMT :
PERTAMINA HALAMAN : 6 dari 6

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Diagram Alir Pemeriksaan Kesehatan Khusus.

Lampiran 2 Memorandum Permintaan Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
Lampiran 3 Formulir Surat Panggilan Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
Lampiran 4 Formulir Isian Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
Lampiran 5 Formulir Surat Keterangan Pengobatan Intensif.
Lampiran 6 Formulir Memorandum Jawaban Hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus.
Lampiran 7 Penentuan Status Derajat Kesehatan & Kelaikan Kerja (Fit to Work) Sebagai
Hasil dari Pemeriksaan Kesehatan Khusus.

Disiapkan oleh: Disetujui oleh:

Manager Business Manager Health & Medical VP Human Resources
Improvement & Third Party
Interface

Indra Dwi Noviyanto Sugih Surjadi Wanasida Fahmi Hatta

Tgl.: 15 Juni 2022 Tgl.: 15 Juni 2022 Tgl.:
Lampiran 1 TKO No. B08-010/PHR86140/2022-S9 Rev. 0

Diagram Alir Pemeriksaan Kesehatan Khusus.

Lampiran 2 TKO No. B08-010/PHR86140/2022-S9-F001 Rev. 0
Memorandum Permintaan Pemeriksaan Kesehatan Khusus.

Memorandum
....................., ........................................
No. R- ..... / ........ / .....................

Kepada : Manager Health Services/Pimpinan Fungsi Kesehatan Perusahaan

setempat
Dari : Manager HCBP Holding /Manager Human Capital setempat

Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Khusus

Mohon dilakukan Pemeriksaan Kesehatan Khusus terhadap Pekerja:

Nama : .........................................................
No. Pekerja : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
Tanggal Lahir : .........................................................
Bagian : .........................................................
Unit : ............................................
Holding/Subholding : .........................................................

Sehubungan dengan *) :

Penilaian syarat kesehatan untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu

sesuai dengan kondisi kekhususan pekerjaan/tugas atau kondisi kekhususan
Pekerja.

Investigasi kelainan/gangguan kesehatan yang berhubungan dengan

pekerjaan dan lingkungan kerja tertentu.

Penilaian kapasitas kerja yang dipengaruhi oleh kondisi kesehatan/ penyakit

umum

Atas perhatian dan kerjasama yang diberikan diucapkan terima kasih. Manager

HCBP Holding/Manager Human Capital setempat

Tanda tangan Nama

Jelas

*) Pilih maksud Pemeriksaan Kesehatan Khusus sesuai dengan kasusnya.

Lampiran 3 TKO No. B08-010/PHR86140/2022-S9-F002 Rev. 0
Formulir Surat Panggilan Pemeriksaan Kesehatan Khusus

Surat panggilan Pemeriksaan Kesehatan Khusus

Nomor : ..../... ... ... ../..........

Kepada Yth :

Nama : ............................................
No. Pekerja : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Tanggal lahir : ............................................
Bagian : ............................................
Unit : ............................................
Holding/Subholding : ............................................

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kondisi pekerjaan/tugas tertentu yang akan Saudara laksanakan atau
sehubungan dengan kondisi kesehatan Saudara, diharapkan kehadiran Saudara untuk
melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Khusus pada:

Hari / tanggal : ............... / ................

Waktu : ..................................
Tempat : ..................................

Apabila Saudara berhalangan hadir, harap menghubungi Fungsi Health Services/Fungsi

kesehatan Perusahaan setempat dengan nomor telepon ........... untuk dilakukan penjadwalan
ulang.

Demikian panggilan ini disampaikan untuk dilaksanakan.

Manager Health Services/Pimpinan Fungsi Kesehatan Perusahaan setempat

Tanda tangan

Nama Jelas
Lampiran 4 TKO No. B08-010/PHR86140/2022-S9-F003 Rev. 0

Formulir Isian Pemeriksaan Kesehatan Khusus.

PT Pertamina (Persero)

Pemeriksaan Kesehatan Khusus

Unit / Subholding / Holding

Nomor Memo Permintaan
Tanggal Pemeriksaan
Anamnesis:
A. Identitas
1. Nama
2. Jenis kelamin Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal lahir
4. No. Pekerja
5. Bagian
6. Jabatan / Pekerjaan
7. Tidak bekerja mulai tgl.
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
2. Keluhan Tambahan
3. Riwayat Penyakit
Dahulu
4. Riwayat Penyakit
Sekarang
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan : Tek. Darah mm Hg Tinggi Badan : cm
Umum Frek. Nadi ........................ / menit Berat Badan : kg
Suhu axillair ..................... Celcius
Status : Frek. Nafas ...................... / menit
Mentalis 15 Juni 2022
Jenis Pemeriksaan Tidak ada Kelainan Keterangan
kelainan
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi dan Mulut
Leher:
a. Kelenjar Thyroid
b. Kelenjar getah bening
Thorax:
a. Jantung
b. Paru-paru
Abdomen:
a. Hepar
b. Lien
c. Bising usus
 d. Ascites Tidak ada Ada Ada (lingkari yang dimaksud)
e. Hernia Tidak ada Ada (lingkari yang dimaksud)
f. Tumor Tidak ada Ada (lingkari yang dimaksud)
g. Haemorrhoid Tidak ada (lingkari yang dimaksud)
Genitalia
Ekstrimitas
a. Atas
b. Bawah
Reflex fisiologis
Reflex patologis Tidak ada Ada (lingkari yang dimaksud)
Vertebrae
Pemeriksaan Penunjang:
Darah
Urin
Faeces
Thorax Foto
EKG
Pemeriksaan khusus
Diagnosis:
X............................................ )
X............................................ )
X............................................ )

Klasifikasi Konsekuensi Penyakit:

a. Impairment
b. Disability
c. Handicap
Kesimpulan Status/Kondisi Kesehatan *)

Kesimpulan sesuai kepentingan Pemeriksaan**):

1. Penilaian syarat kesehatan untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu sesuai dengan kondisi
kekhususan pekerjaan/tugas atau kondisi kekhususan
a. Dapat melaksanakan pekerjaan/tugas
b. Tidak sesuai untuk melaksanakan pekerjaan/tugas
2. Investigasi kelainan/gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan dan lingkungan
kerja tertentu
a. Sesuai dengan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
b. Tidak sesuai dengan PAK
3. Penilaian kapasitas kerja yang dipengaruhi oleh kondisi kesehatan/ penyakit umum
a. Laik bekerja
b. Laik bekerja dengan catatan
c. Laik bekerja dengan penyesuaian dan/atau pembatasan pekerjaan
d. Tidak laik bekerja, perlu pengobatan intensif

, 20

(dr. ................................................................................................................................... )

*) beri tanda X pada kesimpulan berdasarkan 7 (tujuh) Kategori Kesehatan

**) beri tanda X pada kesimpulan sesuai kepentingan pemeriksaan
**) Bila memerlukan pengobatan intensif, sertakan Surat Keterangan Pengobatan Intensif.
Lampiran 5 TKO No. B08-010/PHR86140/2022-S9-F004 Rev. 0
Formulir Surat Keterangan Pengobatan Intensif

Surat Keterangan Pengobatan Intensif

Nomor: / 20 -S9

Sehubungan dengan Pemeriksaan Kesehatan Khusus yang sudah dilakukan pada tanggal
di .................................. terhadap:

Nama :
No. Pekerja :
Tempat / tgl. Lahir : /
Bagian :
Unit :
Holding/Subholding :

Maka terhitung mulai dilakukannya Pemeriksaan Kesehatan Khusus, yang bersangkutan

dinyatakan dalam pengobatan intensif dan memerlukan pemeriksaan kesehatan ulang setiap

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui:

Manager Health Services/ Dokter Pemeriksa

Pimpinan Fungsi Kesehatan setempat

12
Lampiran 6 TKO No. B08-010/PHR86140/2022-S9-F005 Rev. 0
Formulir Memorandum Jawaban Hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus

MEMORANDUM

No. R-
/S9

Kepada : Manager HCBP

Dari : Manager Health Services

Lampiran :-
Perihal : Jawaban Hasil Pemeriksaan Kesehatan Khusus

Berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan Khusus yang telah dilaksanakan pada

tanggal
di ............................................... terhadap Pekerja:

Nama :
No. Pekerja :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / tgl. Lahir :
Bagian :
Holding/Subholding :

Dapat kami sampaikan bahwa Pekerja tersebut: *)

1. Dapat melaksanakan pekerjaan/tugas

2. Tidak sesuai untuk melaksanakan pekerjaan/tugas
3. Sesuai dengan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
4. Tidak sesuai dengan PAK
5. Laik bekerja
6. Laik bekerja dengan catatan
7. Laik bekerja dengan penyesuaian dan/atau pembatasan pekerjaan
8. Tidak Laik bekerja, perlu pengobatan intensif

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima

kasih.

Manager Health Services

Tanda tangan

Nama Jelas
) beri tanda X pada angka di depannya.
Lampiran 7 TKO No. B08-010/PHR86140/2022-S9 Rev. 0
Penentuan Status Derajat Kesehatan & Kelaikan Kerja (Fit to Work) Sebagai Hasil dari
Pemeriksaan Kesehatan Khusus

A. Ketentuan Umum.
Berdasarkan tujuannya, Pemeriksaan Kesehatan berupa: Pemeriksaan Kesehatan
sebelum bekerja (Pre-Employement), Pemeriksaan Kesehatan Berkala, Pemeriksaan
Kesehatan Khusus.
Jenis (item) pemeriksaan yang digunakan mengacu kepada standar yang telah
ditetapkan di dalam masing-masing STK dan disesuaikan dengan kondisi medis
individu, potensi risiko pajanan di tempat kerja, dan tujuan pemeriksaan.
Pemeriksaan Kesehatan di lingkungan kerja dilakukan untuk menilai Kelaikan Bekerja
(Fit to Work), dan Status Derajat Kesehatan (Health Category) untuk memastikan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja dari individu pekerja dan lingkungan kerjanya
berada pada kondisi yang paling optimal. Pemeriksaan Kesehatan ini dilakukan secara
berkala untuk mempertahankan derajat kesehatan pekerja dan melakukan deteksi dini
kemungkinan adanya penyakit umum dan/atau penyakit akibat kerja.
Dalam hal melakukan evaluasi dan penilaian terhadap kelaikan kerja, dokter
perusahaan harus selalu memperhatikan aspek beban kerja dari jenis pekerjaan yang
akan diemban oleh pekerja, lingkungan kerja serta hasil pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan.
Kriteria penetapan status derajat kesehatan pekerja ini berfungsi sebagai alat / tools
untuk membantu mengkuantifikasikan status kesehatan seseorang untuk
mempermudah melakukan evaluasi, apakah seseorang meningkat atau menurun
status kesehatannya dari waktu ke waktu. Penetapan kriteria ini diharapkan dapat
memacu seseorang untuk terus mempertahankan dan meningkatkan derajat
kesehatannya serta mempermudah dalam menentukan Program Promotif Preventif
yang harus dijalankan Perusahaan, serta untuk membantu memastikan kelaikan kerja
seseorang (Fit to Work).

B. Ketentuan Khusus
1. Status derajat kesehatan seseorang dibagi menjadi 7 (tujuh) Kategori, dengan
ketentuan sebagai berikut:
P1 Tidak ditemukan kelainan medis.
P2 Ditemukan kelainan medis yang tidak serius.
P3 Ditemukan kelainan medis, risiko kesehatan rendah.
P4 Ditemukan kelainan medis bermakna yang dapat menjadi serius, risiko
kesehatan sedang.
P5 Ditemukan kelainan medis yang serius, risiko kesehatan tinggi.
P6 Ditemukan kelainan medis yang menyebabkan keterbatasan fisik maupun
psikis untuk melakukan pekerjaan sesuai jabatan/posisinya.
P7 Tidak dapat bekerja untuk melakukan pekerjaan sesuai jabatan/posisinya
dan/atau posisi apapun, dalam perawatan di rumah sakit, atau dalam status
izin sakit (sick leave).
2. Untuk melakukan penilaian syarat kesehatan dalam melaksanakan suatu pekerjaan
tertentu sesuai dengan kondisi kekhususan pekerjaan/tugas atau kondisi
kekhususan, maka kesimpulan hasil pemeriksaan kesehatan dibagi menjadi 2 (dua)
kategori sebagai berikut:
a. Dapat melaksanakan pekerjaan/tugas: P1 P4.
b. Tidak sesuai untuk melaksanakan pekerjaan/tugas: P5 P7.
3. Untuk melakukan penilaian kapasitas kerja yang dipengaruhi oleh kondisi kesehatan/
penyakit umum maka kesimpulan hasil pemeriksaan kesehatan dibagi menjadi 4
(empat) kategori sebagai berikut:
a. Laik bekerja: P1
b. Laik bekerja dengan catatan: P2 P5
c. Laik bekerja dengan penyesuaian dan/atau pembatasan pekerjaan: P6
d. Tidak Laik bekerja untuk, perlu pengobatan intensif: P7
4. Dengan tetap melakukan evaluasi terhadap aspek beban kerja dan lingkungan kerja,
penentuan status derajat kesehatan kesehatan dapat dilakukan dengan
menggunakan salah satu atau kedua metode berikut:
a. Penilaian Umum (Tabel 1)
Penetapan kategori status derajat kesehatan berdasarkan penilaian dokter
pemeriksa terhadap hasil pemeriksaan kesehatan yang diperoleh dari:
Keluhan pekerja
Temuan kelainan medis
Risiko insiden Kardiovaskular (Penilaian Skor Kardiovaskular Jakarta)
Kepatuhan terhadap pengobatan (terapi)
Kondisi emergensi medis yang mungkin terjadi
Risiko terjadinya insiden dan adanya pembatasan dalam bekerja
b. Penilaian berdasarkan Diagnosis Penyakit / ICD 10 (Tabel 2)
Penetapan kategori status derajat Kesehatan berdasarkan penyakit yang
sering ditemui pada pekerja. Kondisi medis yang disebutkan merupakan
contoh penyakit yang sering dapat membuat pekerja dinyatakan Unfit.
Kriteria tersebut berfungsi sebagai panduan/guidance dan tidak dapat
menggantikan pengalaman medis ataupun professional judgement dari dokter
pemeriksa.
Apabila ditemukan lebih dari satu temuan diagnosis penyakit maka penetapan
status kesehatan pekerja tersebut menggunakan status Kesehatan untuk
penyakit yang paling berat konsekuensi atau memberikan peluang paling tinggi
terjadinya illness fatality di tempat kerja.
Apabila terdapat kondisi lain yang tidak terdapat dalam diagnosis Penyakit,
maka dapat menggunakan kriteria Penilaian Umum.
5. Jenjang validasi dan monitoring Kategori Kesehatan dilakukan oleh:
a. P1 s/d P5 : Dokter Pemeriksa Unit Operasi terkait dengan diketahui Dokter
Perusahaan Unit Operasi terkait.
b. P6 : Dokter Pemeriksa Unit Operasi terkait dengan validasi oleh Dokter
Perusahaan Unit Operasi terkait dan diketahui oleh Dokter Perusahaan Sub
Holding terkait.
c. P7 : Dokter Pemeriksa Unit Operasi terkait dengan validasi oleh Dokter
Sub Holding terkait dan diketahui oleh Dokter Perusahaan di Persero /
Holding.
 a. Kategori Status Derajat Kesehatan berdasarkan Penilaian Umum Tabel 1
Pembatasan
Kriteria Skor
Derajat Pekerjaan Kelaikan
Definisi Kriteria Kardiovaskular
Kesehatan (Restriction Kerja
Jakarta (SKJ)
to Work)
Tidak ditemukan kelainan medis Tidak ditemukan SKJ Rendah - FIT/ Laik
P1 kelainan medis Kerja
Terdapat kelainan medis tidak serius Ditemukan kelainan SKJ Rendah -
(minor), atau tidak terdapat keluhan, medis yang tidak
dalam terapi adekuat dan terkontrol, serius
kemungkinan kecil berulang
P2 (recurrent), dan tidak terdapat
gangguan pekerjaan, termasuk
apabila terdapat kondisi emergency
dalam pekerjaan.
Terdapat kelainan medis risiko Ditemukan kelainan SKJ Rendah -
rendah, Tidak ada keluhan atau medis, risiko
keluhan minimal, terdapat gangguan kesehatan rendah
kesehatan dalam terapi adekuat dan
P3 terkontrol, kemungkinan kecil
berulang (recurrent) atau perburukan,
dan tidak terdapat gangguan
pekerjaan, termasuk apabila terdapat
kondisi emergency dalam pekerjaan
Terdapat kelainan medis yang Ditemukan kelainan SKJ Sedang-Tinggi -
bermakna, menimbulkan keluhan medis bermakna Bisa disertai
klinis, berpotensi menjadi kondisi yang dapat menjadi Penyakit Jantung,
medis serius, namun saat ini tidak serius, risiko namun terkontrol
menyebabkan gangguan dalam kesehatan sedang
P4 melakukan pekerjaan. Progresifitas Laik Kerja
penyakit dapat diprediksi, resiko dengan
sedang, dan dapat di deteksi melalui Catatan
monitoring rutin dan tidak
membutuhkan pemberian terapi
medis darurat.
Terdapat kondisi medis yang berisiko Ditemukan kelainan Disertai Penyakit Hanya untuk
tinggi terdapat potensi pembatasan medis yang serius, Jantung namun, bekerja di lokasi
kerja secara mendadak, atau karena risiko kesehatan terkontrol dengan dengan paparan
adanya kondisi berulang atau tinggi pengobatan risiko rendah
progresif, berpotensi masuk dalam dan relatif dekat
P5 kondisi emergency, sehingga harus dengan fasilitas
berada di lokasi dengan akses fasilitas medis
kesehatan adekuat atau sedang dalam
pengobatan rawat jalan gangguan
kesehatan yang serius sampai dengan
pemulihan /terapi adekuat.
Terdapat kondisi medis yg Ditemukan kelainan Disertai Penyakit Hanya untuk Laik Bekerja,
mengakibatkan pekerja tidak dapat medis yang Jantung Koroner pekerjaan dengan
bekerja ditempat semula. Perlu menyebabkan yang dalam ringan dan Penyesuaian
dilakukan pembatasan kerja atau keterbatasan fisik pengobatan, dengan paparan dan/atau
terdapat keterbatasan melakukan maupun psikis namun terdapat risiko rendah pembatasan
P6 aktifitas berat. Keluhan klinis untuk melakukan pembatasan pekerjaan
mengakibatkan pekerja memerlukan pekerjaan sesuai aktivitas
penyesuaian pekerjaan Dilakukan jabatan/posisinya
assessment terhadap kemampuan
melaksanakan tugas essential sesuai
kasus dan pekerjaannya.
Terdapat kondisi medis sebagai Tidak dapat bekerja Disertai Penyakit Tidak dapat UNFIT /Tidak
berikut: kondisi berat, sesuai advise untuk melakukan Jantung Koroner bekerja Laik Kerja
medis memerlukan perawatan atau pekerjaan sesuai yang belum disemua posisi
menyebabkan pembatasan aktifitas jabatan/posisinya sepenuhnya
yang permanen atau tidak dapat dan/atau posisi terkontrol dan
P7 melakukan pekerjaan ringan, kondisi apapun, dalam dalam perawatan
berulang dan terdapat potensi besar perawatan di rumah di rumah sakit
perburukan kondisi. sakit, atau dalam atau izin sakit
status izin sakit (sick (sick leave)
leave)
b. Kategori Status Derajat Kesehatan berdasarkan Diagnosis Penyakit (ICD 10 / Diagnosis Penyakit)