SK DIRUT PHE – CLSR

15 CLSR SUBHOLDING UPSTREAM

13. Ground Disturbance 14. Hot Work 15. Management of Change

1. TOOLS & EQUIPMENT

ALAT BISA DIGANTI,

KAMU TIDAK

Pastikan peralatan dan

perlengkapan layak pakai,
terawat, dan sesuai dengan
pekerjaan yang dilakukan
 1. TOOLS & EQUIPMENT
Do’s
• Mengikuti prosedur pengunaan peralatan.
• Menggunakan peralatan yang
layak/sesuai/bersertifikat/tagging, dan dicoba
fungsinya.
• Menginspeksi peralatan dan perkakas secara
berkala.
• Menggunakan APD yang sesuai.
• Menghentikan pekerjaan bila dirasa tidak aman.
• Selesai bekerja, membersihkan dan
mengembalikan peralatan ke tempatnya.
• Memastikan peralatan hanya dioperasikan oleh
pekerja yang kompeten dan ditunjuk.
• Mematikan peralatan dan meletakkan di tempat
aman.
Dont’s
• Menonaktifkan sistem pengaman peralatan.
• Membuka pelindung/cover.
• Menggunakan peralatan listrik di area yang
basah.
• Memasukkan/mencabut colokan dengan
tangan yang basah.
• Menarik kabel Ketika akan menaikkan atau
menurunkan peralatan.
• Memodifikasi peralatan tanpa MoC.
• Menggunakan peralatan di luar
peruntukannya.
• Memakai pakaian dan perhiasan yang
longgar Ketika mengoperasikan peralatan.
 1. TOOLS & EQUIPMENT
LESSON LEARNED

Saat memasang peralatan dalam operasi pengeboran, rotary table

dan rotary tong ikut berputar dan menyebabkan paha korban
terjepit sling penahan tong. Kejadian ini diakibatkan tidak
terpasangnya safety sling pada tong dan tidak terpasangnya
beberapa penanda peralatan pada drilling console. Kejadian ini
menyebabkan pekerja tersebut meninggal. Seharusnya
kelayakgunaan peralatan wajib diperiksa sebelum aktivitas
pekerjaan atau kontrak dimulai, dan Program industrial hygiene
perlu dilakukan secara menyeluruh dan konsisten.
2. SAFE ZONE POSITION

POSISI TEPAT, ANDA

SELAMAT
Pastikan Anda bekerja di posisi zona
aman. Posisi Zona Aman adalah area
lokasi bekerja yang terhindar dari
peralatan bergerak. Bekerja pada
area berbahaya (line of fire) dari
pergerakan peralatan (contoh: derek
dan peralatan lainnya) dan peralatan
energi (peralatan berputar, peralatan
listrik, atau bertekanan) berpotensi
untuk terjadinya insiden.
 2. SAFE ZONE POSITION

Do’s Dont’s
• Memastikan bekerja di lokasi terlindungi dari peralatan bergerak. • Melebihi batas operasional peralatan
• Mengikuti instruksi dari petugas yang berwenang atau orang yang ditentukan.
yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan peralatan. • Berada di daerah titik buta maupun area
• Mengkonfirmasikan dengan supervisor atau pemegang aset lintasan alat berat atau kendaraan.
terkait keamanan untuk bekerja di zona terbatas. • Berada di bawah tumpukan material yang
• Mematuhi prosedur penggunaan peralatan bergerak yang tidak stabil.
berlaku.
• Menyetujui tindakan pencegahan dengan pengawas kerja saat • Berada di bawah benda yang diangkat.
bekerja di dekat peralatan bergerak.
• Memastikan telah membatasi area berbahaya (line of fire) dan
telah memasangi rambu/barikade.
• Memastikan hanya personel yang berwenang yang bekerja di
area line of fire yang berada di area aman pergerakan peralatan.
• Memastikan bahwa sinyal dan metode komunikasi disepakati
dan dipahami oleh semua orang.
• Memastikan ada pencahayaan yang cukup jika pekerjaan
dilakukan pada malam hari.
 2. SAFE ZONE POSITION
LESSON LEARNED

Korban terhantam Crank Counterweight pada perut bagian bawah Counterweight

karena terpeleset saat bersenda gurau. Korban berada di lokasi

Sucker Rod Pump (SRP) yang belum dilengkapi pagar, sehingga
menjadi area berbahaya yang terbuka. Seharusnya diberi
barikade/barrier untuk membatasi area kerja agar tidak diakses
oleh personil yang tidak berkepentingan.*

1 orang meninggal dunia dan 1 orang patah telapak kaki kiri (LTI)
saat penyusunan casing 13 3/8” di Sumur B-1404. IP 1 dan IP 2
berdiri di atas tool box yang searah dengan arah gerakan casing
yang menggelinding. Seharusnya memastikan posisi Kerja yang aman,
yaitu tidak berdiri pada tumpukan material (pipe rack) dan tidak berdiri
pada line of fire pergerakan peralatan.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

3. PERMIT TO WORK

IZIN DULU, BARU KERJA

Setiap pekerjaan wajib

mempunyai izin kerja
yang sesuai dengan
risikonya
 3. PERMIT TO WORK
Do’s
• Memiliki ijin kerja, masih berlaku dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
• Mendapatkan pelatihan dan memiliki kompetensi
mengelola ijin kerja.
• Memahami potensi bahaya pekerjaan sesuai
dengan kajian risiko.
• Menghentikan pekerjaan jika berpotensi terjadinya
kecelakaan, tindakan dan kondisi tidak aman.
• Melakukan inspeksi menyeluruh untuk
memastikan kondisi aman setelah pekerjaan
selesai.
• Memastikan ijin kerja ditutup jika pekerjaan telah
selesai.
Dont’s
• Melakukan pekerjaan tanpa kajian risiko
dan ijin kerja yang sesuai.
• Bekerja tanpa memahami sistem ijin kerja
dan mendapatkan otorisasi.
• Bekerja tanpa memiliki kompetensi dan
keahlian.
• Melakukan perubahan lingkup kerja dari
rencana yang telah disepakati dan
disahkan.
• Bekerja dalam kondisi tidak aman.
 3. PERMIT TO WORK
LESSON LEARNED

Terbakarnya tanki crude oil karena korban membuka manhole dan

menyalakan korek api tanpa izin serta kurang ketatnya
pengawasan di lapangan (proses pembersihan tanki sebelumnya
tidak tuntas, belum gas free, dan masih terdapat sisa minyak).
Seharusnya pekerjaan dilakukan setelah izin kerja diperoleh,
potensi bahaya diidentifikasi & dikendalikan, serta mendapatkan
pengawasan yang memadai.*

Kekurangan oksigen ketika memasuki bak penampung sludge.

Pekerjaan tersebut tidak dilengkapi dengan izin kerja dan tanpa
berkoordinasi dengan pihak berwenang. Seharusnya pekerjaan
dilakukan setelah izin kerja diperoleh, koordinasi dilakukan, dan
pengetesan gas atas kecukupan kadar O2 dilakukan.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

4. ISOLATION

INSPEKSI DULU, LOTO

KEMUDIAN

Verifikasi Isolasi Energi

(mechanical, electrical,
process, hydraulic dan
lainnya) dan Sisa Energi
telah di-release sebelum
pekerjaan dimulai.
 4. ISOLATION
Do’s
• Memiliki ijin kerja, masih berlaku dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
• Mendapatkan pelatihan dan memiliki kompetensi
mengelola ijin kerja.
• Memahami potensi bahaya pekerjaan sesuai
dengan kajian risiko.
• Menghentikan pekerjaan jika berpotensi terjadinya
kecelakaan, tindakan dan kondisi tidak aman.
• Melakukan inspeksi menyeluruh untuk
memastikan kondisi aman setelah pekerjaan
selesai.
• Memastikan ijin kerja ditutup jika pekerjaan telah
selesai.
Dont’s
• Melakukan pekerjaan tanpa kajian risiko
dan ijin kerja yang sesuai.
• Bekerja tanpa memahami sistem ijin kerja
dan mendapatkan otorisasi.
• Bekerja tanpa memiliki kompetensi dan
keahlian.
• Melakukan perubahan lingkup kerja dari
rencana yang telah disepakati dan
disahkan.
• Bekerja dalam kondisi tidak aman.
 4. ISOLATION
LESSON LEARNED

Terjadi Fatality Incident kepada seorang Pekerja pada kegiatan segment clearing &
grabbing. IP turun ke sisi kiri mesin di atas track crawler untuk memompa machine fuel.
Dozzer kemudian dihidupkan oleh Operator Excavator namun posisi gigi porsnelling
tidak netral sehingga Dozzer berjalan. IP panik dan berusaha melompat di antara blade
dan roda crawler, namun terpeleset, terjatuh dan terlindas Crawler. Seharusnya
dilakukan kaji risiko, pemeriksaan peralatan kerja berfungsi dengan baik sebelum
dioperasikan, serta memastikan perbaikan alat dilakukan oleh pekerja yang
berkompeten dan sesuai STK.*

Korban beserta tiga rekannya bekerja mengambil/membersihkan tanah yang

terkontaminasi minyak di sekitar Sucker Rod Pump (SRP) Sumur, di mana pada saat
kejadian pompa tetap beroperasi. Pada pukul 14.20 WIB turun hujan dan mereka
berteduh di bawah electromotor pompa. Tiba-tiba pada pukul 14.30 WIB korban
ditemukan tergeletak di lantai di bawah crank counterweight dalam kondisi luka berat
di bagian perut bawah hingga ke bagian celah kedua paha. Seharusnya dilakukan
pemagaran (barrier) dan penandaan peringatan khusus bahwa di area SRP terdapat
benda bergerak secara terus menerus dan merupakan daerah berbahaya serta
memperbaiki sistem pengawasan terhadap Kontraktor/Pihak ke-3.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

5. CONFINED SPACE ENTRY

JANGAN MASUK
SENDIRIAN!

Pastikan Anda kompeten,

menerapkan buddy system, dan
memahami persyaratan
bekerja di ruang terbatas.
 5. CONFINED SPACE ENTRY

Do’s Dont’s
 Memiliki kompetensi dan sertifikasi untuk melaksanakan pekerjaan dalam ruang
• Masuk ke dalam confined space tanpa
terbatas.
dilengkapi dengan izin kerja dan kajian
 Memastikan kajian risiko telah dilakukan, prosedur tersedia, dan ijin kerja telah
risiko.
disahkan.
 Memastikan sistem komunikasi tersedia dan berfungsi dengan baik. • Mengizinkan personil yang tidak
 Menggunakan APD sesuai jenis pekerjaan & layak pakai. berkepentingan bekerja di dalam confined
 Memiliki buddy system dan telah dikomunikasikan kepada yang berkepentingan. space selain yang telah tercantum dalam
 Memahami prosedur dan melakukan emergency drill sebelum aktivitas di dalam izin kerja dan dipantau serta tercatat
confined space. pengendalian batas waktu kerja.
 Memastikan ada Entry Watcher & Entry Supervisor sebelum masuk ke confined space. • Melakukan penyelamatan baik sendiri atau
 Memastikan isolasi energi telah dilakukan di lokasi dan dinyatakan aman. bersama tim tanpa peralatan yang
 Memastikan gas testing dilakukan dan dicatat secara berkala sebelum, dan selama memadai.
aktivitas di confined space. • Bekerja tanpa APD yang sesuai dan alat
 Menghentikan pekerjaan jika kondisi tidak aman. komunikasi yang berfungsi dengan baik.
 Melakukan pengamanan lokasi dan menghentikan aktivitas pekerjaan.
• Bekerja sendirian dalam confined space.
 Melakukan pertolongan dan/atau mendampingi korban.
 Melakukan kontak emergency dan meminta pertolongan medis serta melaporkan • Mengabaikan gas testing dan pencatatan
kepada pengawas. nama personil sebelum dan selama
 Melakukan pertolongan pertama jika sudah terlatih sebagai First Aider. aktivitas di confined space.
 Membantu tim Medevac jika dibutuhkan.
 5. CONFINED SPACE ENTRY
LESSON LEARNED

Saat operasi Coil Tubing Unit, operator masuk ke dalam tangki dan pingsan karena
kekurangan oksigen (asfiksia). 5 rekan kerjanya berusaha membantu menyelamatkan
dengan masuk ke dalam tangki. 3 orang pekerja tidak dapat diselamatkan, 3 pekerja
lainnya dirawat di Rumah Sakit. Pekerja tidak mengikuti prosedur bekerja di ruang
terbatas. Seharusnya melakukan gas test, melakukan eliminasi gas berbahaya,
pemasangan barikade, melakukan analisis risiko bekerja di ruang terbatas.*

Pada kegiatan Fracturing Sumur, ada kebutuhan untuk mengeluarkan slick water dan ditampung
di tangki penampung sementara (T3) yang semula dipersiapkan untuk proses mixing. Setelah
proses unloading sumur selesai, T3 harus dikosongkan kembali dan dibersihkan. Pada saat
pengosongan T3 seorang pekerja masuk ke dalam tangki dan diperkirakan mengalami oxygen
deficiency, karena masih adanya N2 ikutan dalam Tangki T3 serta menjadi fatal akibat
tenggelam (drowned). Kemudian pekerja yang lain (4 orang), yang bermaksud menolong masuk
ke dalam tangki, juga mengalami oxygen deficiency dan akhirnya 4 orang meninggal dunia
serta 1 orang dirawat intensif. Seharusnya pekerjaan dilakukan berdasarkan kajian risiko, gas
testing dilakukan, dan seluruh pekerja terkait dipastikan memiliki kompetensi pekerjaan di ruang
terbatas.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

6. LIFTING OPERATION

PATUHI LIFTING PLAN,

HINDARI LINE OF FIRE!

Pastikan operasi
pengangkatan terencana,
terawasi dan dilaksanakan
oleh personil yang
berkompeten.
 6. LIFTING OPERATION

Do’s Dont’s
 Pastikan operator dan rigger memiliki kompetensi dan sertifikasi alat
• Bekerja tanpa memiliki kompetensi dan
angkat angkut yang masih berlaku.
sertifikasi alat angkat angkut.
 Memastikan kajian risiko dan lifting plan (crane & aksesorisnya) telah
disiapkan, disahkan dan dikomunikasikan sebelum operasi pengangkatan. • Berada di line of fire.
 Memastikan clear zone area (line of fire) Lifting operation teridentifikasi dan • Bekerja tanpa melakukan kajian risiko
terpasang barikade. dan ijin kerja yang disahkan.
 Mematuhi prosedur, kajian risiko, SIKA & dapat persetujuan dari • Bekerja tanpa lifting plan yang
Pengawas Pekerjaan. disepakati dan dikomunikasikan.
 Memastikan peralatan lifting dan aksesorisnya serta peralatan pendukung • Bekerja dengan alat angkat yang
keselamatan (support safety equipment) sesuai standar dan telah
belum diinspeksi sesuai standar.
diinspeksi sebelum digunakan.
 Menghentikan pekerjaan jika kondisi tidak aman. • Bekerja ketika cuaca buruk.
 Melakukan pengamanan lokasi dan menghentikan aktivitas pekerjaan.
 Melakukan pertolongan dan/atau mendampingi korban.
 Melakukan kontak emergency dan meminta pertolongan medis serta
melaporkan kepada pengawas.
 Melakukan pertolongan pertama jika sudah terlatih sebagai First Aider
 Membantu tim Medevac jika dibutuhkan.
 6. LIFTING OPERATION
LESSON LEARNED

Kepala Terbentur Master Link 1.5 Inch pada Saat Terjatuh Bersama Injector Head
(Coil Tubing Unit) saat kegiatan pengangkatan di offshore platform. Pekerjaan
tetap dijalankan saat kondisi ombak tidak aman/bergelombang. Pengangkatan
dilakukan dalam kondisi crane operator tidak dapat melihat pergerakan beban
(blind lift). Seharusnya Lifting Plan mencakup risiko dan mitigasi terkait blind lift
dalam kondisi laut bergelombang dan mencakup batasan interval waktu yang
aman (allowable) terhadap terjadinya alun ombak.

Pekerja tertimpa mast (salah satu bagian crane 650T) pada saat perakitan crane 180T,
yang mana pekerjaan tersebut dibantu dengan crane 180T dengan memakai wire sling
diameter 1.5 inch. Ketika mast sedang dinaikkan sling yang digunakan putus. IP
berusaha menghindar dengan meloncat namun ke area yang berbahaya. Seharusnya
peralatan lifting dan aksesorisnya serta peralatan pendukung keselamatan (support
safety equipment) sesuai standar dan telah diinspeksi sebelum digunakan, serta
pekerja tidak berada di line of fire. *

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

7. FIT TO WORK

JANGAN SAKIT, NANTI

AKU SEDIH
Tingkat kesehatan pekerja
dapat berdampak pada
keselamatan dalam
pelaksanaan pekerjaan.
Pastikan Anda memenuhi
persyaratan medis dan fit
untuk bekerja sesuai
pekerjaan.
 7. FIT TO WORK

Do’s Dont’s
• Melakukan Medical Check Up (MCU) sesuai dengan potensi bahaya di lingkungan
kerja dan jadwal yang telah. • Melaksanakan pekerjaan bagi
• Menjalankan rekomendasi hasil MCU sampai dinyatakan fit untuk bekerja oleh personel yang belum melakukan
dokter Perusahaan. pemeriksaan kesehatan atau masa
• Memastikan setiap pekerja telah memenuhi persyaratan kesehatan untuk bekerja. berlaku MCU telah habis.
• Memantau hasil pemeriksaan kesehatan.
• Melakukan pemeriksaan kesehatan (health surveillance):
• Melakukan pekerjaan saat kondisi
a. Saat sebelum berangkat ke lokasi kerja, termasuk embarkasi laut dan udara. tubuh sedang tidak fit.
b. Saat tiba di tempat kerja. • Bekerja saat berada dalam pengaruh
c. Setiap hari (DCU) sebelum memulai pekerjaan untuk pekerjaan yang memiliki obat dan alkohol.
aktivitas fisik berat (berisiko tinggi) seperti bekerja di ketinggian, bekerja di ruang
terbatas, operator alat berat, pengemudi, penyelam/teknik bawah air, tenaga • Mengabaikan aturan kesehatan
security dan fireman. khusus yang berlaku di Perusahaan
d. Setiap hari (DCU) kepada pekerja yang memiliki risiko kesehatan. saat terjadi wabah penyakit
e. Pekerja yang melebihi jadwal kerja yang telah ditentukan. menular/kondisi pandemi.
f. Setiap minggu kepada seluruh pekerja.
• Melaporkan kepada supervisor jika merasa tidak sehat atau tidak layak untuk
bekerja.
• Menjalankan aturan protokol kesehatan yang ditetapkan Perusahaan, khususnya
jika terjadi wabah penyakit menular/kondisi pandemi.
 7. FIT TO WORK
LESSON LEARNED

1 (satu) orang Personil Roustabout ditemukan tidak sadar dan meninggal di

kabin kamar Rig pengeboran lepas pantai. IP tidak menginformasikan ke
Paramedik dan Tim Dokter tentang kondisi sakit yang dirasakan IP saat mulai
bekerja di lokasi Rig. Seharusnya pemeriksaan kesehatan pekerja dilakukan
sesuai STK, memastikan kemutakhiran/sosialisasi/implementasi DCU, serta
melakukan review dan sosialisasi MERP.*

1 (satu) orang Personil WIDP Supervisor Power meninggal karena Covid-19. IP

tidak menuliskan gejala sakit tenggorokan di dalam form kewaspadaan detail.
IP dan rekan kerja lainnya melaksanakan rapat di kamar selama dua hari
berturut-turut dengan durasi melebihi ketentuan yang ditetapkan. Seharusnya
Menjalankan aturan protokol kesehatan yang ditetapkan perusahan yaitu
mematuhi batas maksimal durasi rapat secara offline dan melaporkan
keadaan jika merasa tidak sehat.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

8. WORKING AT HEIGHT

JANGAN JATUH,
KARENA JATUH
ITU SAKIT

Gunakan alat pencegah

jatuh saat bekerja di
ketinggian
 8. WORKING AT HEIGHT

Do’s Dont’s
• Memastikan Pekerja memiliki kompetensi, kajian risiko dan ijin Kerja untuk
• Melakukan Pekerjaan tanpa
bekerja di ketinggian.
kompetensi, kaji risiko dan Ijin Kerja
• Pekerja WAH harus menggunakan peralatan pelindung bekerja di ketinggian
untuk bekerja di ketinggian.
(Full Body Harness & Lanyard) yang telah terinspeksi.
• Melakukan pengecekan peralatan (perancah/tangga/man lift) dan pelindung • Menggunakan peralatan pelindung
bekerja di ketinggian sebelum digunakan. bekerja yang belum
• Memastikan peralatan/barang yang digunakan sudah terikat sempurna terinspeksi/tersertifikasi.
untuk menghindari potensi jatuh dan objek benda yang jatuh (drop object). • Melakukan pekerjaan saat cuaca
• Memastikan bahwa lanyard/lifeline selalu terpasang pada anchor point. ekstrim.
• Terapkan prinsip Three Point Contact. • Mencoba menjangkau di luar batas
• Mengkomunikasikan prosedur, rencana kerja dan rescue plan kepada semua aman.
pelaksana pekerjaan.
• Menggunakan tangga pada
• Memastikan physical barriers (sign/line) pada area pelaksanaan pekerjaan. permukaan yang rapuh/tidak datar.
• Sebelum mulai kerja di ketinggian (WAH), memastikan “task specific ERP”
telah tersedia. • Melakukan pekerjaan sendirian
• Memastikan Task Specific ERP telah diketahui dan disetujui oleh Tim (tanpa buddy system).
Emergency di lokasi (SERT).
• Seluruh Pekerja dalam Tim WAH telah memahami Rescue Plan (ERP).
 8. WORKING AT HEIGHT
LESSON LEARNED

Terjadi Fatality Pada Pekerjaan Pembongkaran Menara Penyalur Petir

(triangle tower), di mana pada saat kejadian terjadi angin kencang yang
mengakibatkan menara penyalur petir rubuh (collaps) sehingga korban jatuh
bersama menara tersebut. Seharusnya dilakukan identifikasi bahaya (JSA)
terhadap semua potensi bahaya bekerja di ketinggian yang mungkin terjadi,
seperti perubahan cuaca secara tiba-tiba/ekstrim, termasuk melakukan
pengawasan atas pekerjaan di ketinggian.

Terjadi Fatality pada saat korban melakukan pekerjaan pemelesteran dinding

dengan menggunakan Scaffolding. Pada saat akan turun, korban menginjak
atap tanpa penguat sehingga jatuh ke lantai (tinggi 5 m) dan langsung tidak
sadarkan diri. Seharusnya untuk melakukan pekerjaan di ketinggian para
Personel dilengkapi penggunaan Full Body Harness atau platform yang
memadai termasuk mengetahui bahaya atas pekerjaan tersebut. *

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

9. PERSONAL FLOATATION DEVICE

MAKIN PD
PAKAI APD

Pastikan perangkat apung digunakan

saat bekerja di area yang memiliki
potensi risiko tenggelam.
Pelampung atau alat apung lainnya
harus selalu dipakai di daerah yang
diidentifikasi memiliki potensi
bahaya jatuh ke dalam air untuk
melindungi dari kemungkinan
tenggelam
 9. PERSONAL FLOATATION DEVICE

Do’s Dont’s
• Mengenakan perangkat alat apung pribadi saat bekerja di daerah
• Bekerja tanpa pelampung di atas
yang berpotensi tenggelam.
perairan ataupun berada di
• Mengenakan perangkat alat apung pribadi dengan benar dan
transportasi air tanpa pelampung.
sebagaimana dimaksud (misalnya ukuran yang benar, diikat jika
diperlukan, dll.) • Menggunakan pelampung yang
• Memastikan kondisi perangkat alat apung pribadi berfungsi rusak atau cacat/tidak sesuai
dengan baik. standar.
• Memastikan semua pekerja menggunakan perangkat alat apung • Memakai pelampung yang tidak
pribadi sesuai dengan instruksi yang telah ditentukan. sesuai ukuran
• Memastikan bahwa perangkat alat apung pribadi diperiksa (kebesaran/kekecilan).
secara teratur dan cocok untuk digunakan. • Menggunakan pelampung yang
• Menyampaikan instruksi penggunaan perangkat alat apung tidak sesuai fungsinya.
kepada semua pelaksana kerja.
• Lakukan Inspeksi berkala kondisi alat apung pribadi yang akan
digunakan.
 9. PERSONAL FLOATATION DEVICE
LESSON LEARNED

1 (orang) personil meninggal akibat terjatuh saat berpindah tempat dari

Kapal ke Barge. IP tidak Memakai Personal Floatation Device/Alat-Apung-
Pribadi pada saat akan berpindah tempat ke barge dengan kondisi kapal
yang masih bergerak kemudian terseret arus perairan dan tenggelam.
Seharusnya Kenakan perangkat alat apung selama menaiki kapal dan
selama bekerja di daerah yang berpotensi tenggelam.*

1 (orang) personil crew meninggal akibat terjatuh ke Sungai. IP berusaha

mengambil pelampung di atas atap kapal dari sisi sebelah kiri. Saat
pelampung akan diambil korban terpeleset sehingga terjatuh ke sungai
dalam keadaan belum menggunakan pelampung kemudian terseret arus
bawah sungai dan tenggelam. Korban ditemukan 2 hari kemudian dalam
kondisi mengapung dan tidak bernyawa. Seharusnya Kenakan perangkat
alat apung sebelum menaiki kapal dan selama bekerja di daerah yang
berpotensi tenggelam.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

10. SYSTEM OVERRIDE

INGAT, JANGAN
SHORT CUT!

Pastikan mendapatkan izin dan

otorisasi sebelum melakukan
override/bypass atau
menonaktifkan/disabling Safety &
Environment Critical Equipment
(SECE).
 10. SYSTEM OVERRIDE

Do’s Dont’s
• Meminta izin dan mengkomunikasikan dengan pihak terkait,
• Melakukan bypass/override tanpa
sebelum melakukan override.
izin dari pihak berwenang.
• Memastikan bypass/override yang diperlukan (untuk aktifitas
pekerjaan tertentu) sudah dilakukan. • Menunda untuk mengembalikan
• Melakukan monitoring dan pengendalian selama override peralatan ke mode operasi
berlangsung. Segera laporkan bila ada perubahan kondisi. normal.
• Mengembalikan bypass ke kondisi normal sesegera mungkin.
• Mencatat semua override yang belum dinormalkan di catatan
handover.
• Menginformasikan Bypass/override berkepanjangan/Long Term
Inhibition kepada pihak berwenang/tertinggi.
• Override dilakukan oleh orang yang berkompeten dan
berwenang.
• Ikuti petunjuk khusus override terkait kondisi darurat.
 10. SYSTEM OVERRIDE
LESSON LEARNED

Pada saat terjadi kebocoran pipa

kondensat di sungai, produksi tetap
diteruskan dengan mem-bypass closing Shut
Down Valve (SDV). Tumpahan kondensat
tidak terkendali, dan setelah kapal warga
melintas terjadi kebakaran besar. 5
korban jiwa dan 2 orang terluka pada
kejadian ini.
Seharusnya bypass tidak boleh dilakukan
tanpa risk assessment dan ijin dari pihak
berwenang. *

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

11. ASSET INTEGRITY

PANTAU DAN
LAPORKAN YANG
TIDAK LAYAK!

Pastikan fasilitas telah

dilakukan inspeksi, pengujian,
dan pemeliharaan sesuai
dengan prosedur dan
peraturan.
 11. ASSET INTEGRITY

Do’s Dont’s
• Memastikan fasilitas yang dioperasikan memenuhi • Mengoperasikan fasilitas
standar dan layak digunakan. yang tidak standar, tidak
• Mengoperasikan fasilitas sesuai manual/prosedur layak pakai, melebihi dari
operasi. kapasitas alat.
• Melaporkan setiap penyimpangan • Memakai spare part yang
tekanan/aliran/suhu/suara/getaran/bau. tidak sesuai standar.
• Memastikan pemeriksaan dan pengetesan fasilitas
• Memodifikasi fasilitas tanpa
telah dilakukan oleh personil yang kompeten.
rekomendasi dari ahli dan
• Melaporkan setiap kondisi fasilitas yang menyimpang
pabrikan.
(cacat/retakan/kerusakan) untuk perbaikan.
• Memastikan peralatan/fasilitas yang kondisinya tidak
layak/belum diinspeksi/akan diperbaiki sudah ditandai
dan diketahui pekerja di sekitarnya.
 11. ASSET INTEGRITY
LESSON LEARNED

Mud Gas Separator (MGS) dioperasikan

dengan modifikasi tambalan, tanpa
disertai data kalkulasi engineering dan
inspeksi teknis. Kerusakan pada komponen
dan tidak adanya peralatan pengaman
menyebabkan separator terlempar sejauh
23,5 meter. Peristiwa ini menyebabkan 1
orang meninggal dan 1 orang
membutuhkan perawatan first aid.
Seharusnya fasilitas dan alat yang akan
dipakai telah diinspeksi dan dinyatakan
layak pakai oleh pihak berwenang.
12. DRIVING SAFETY

TETAP JAGA
JARAK AMAN

Pastikan pengemudi,
penumpang, dan kendaraan telah
mematuhi peraturan keselamatan
berkendara yang berlaku. Saat
mengemudi gunakan sabuk
pengaman Anda, jangan
gunakan ponsel & jangan
melebihi batas kecepatan.
 12. DRIVING SAFETY

Do’s Dont’s
• Memastikan pengemudi memiliki kompetensi/Defensive Driving dan
• Pengemudi menggunakan perangkat
dalam kondisi fit sebelum diizinkan mengemudi kendaraan di area
seluler apa pun (misalnya, ponsel,
perusahaan.
tablet, laptop, atau perangkat digital
• Semua pekerja harus memakai sabuk pengaman dengan benar saat
lainnya) atau mengirim atau
berada di kendaraan yang bergerak.
membaca teks atau pesan elektronik
• Pengemudi harus mengamati dan mematuhi aturan lalu lintas (marka
lainnya saat mengemudi.
dan rambu), rute perjalanan, menjaga jarak aman dan batas
Mengemudi ketika lelah dan dalam
kecepatan.
pengaruh obat terlarang dan alkohol;
• Pengemudi harus menyesuaikan berkendara untuk mengakomodasi
pengemudi diharuskan untuk menepi
cuaca, medan, dan kondisi lingkungan lainnya yang berlaku.
dan beristirahat ketika diperlukan.
• Penumpang harus turun tangan jika salah satu aturan Keselamatan
Berkendara tidak diikuti. • Mengemudikan kendaraan yang tidak
• Memastikan manajemen risiko perjalanan tersedia dan layak atau rusak.
mengkomunikasikan kepada pengemudi dan pihak-pihak yang perlu • Mengangkut penumpang atau barang
mengambil tindakan jika terjadi insiden. melebihi kapasitas angkut.
• Memastikan kelayakan dan kelengkapan kendaraan beserta surat-surat
yang sesuai dengan aturan yang berlaku setiap akan berkendara.
 12. DRIVING SAFETY
LESSON LEARNED
1 orang meninggal dunia dan 1 orang cedera akibat kecelakaan lalu lintas
antara road tank Crude Oil dengan angkutan umum dikarenakan angkutan
umum berhenti mendadak serta lampu rem dan lampu malam mati sehingga
tabrakan tidak terhindarkan. Seharusnya memastikan kelayakan dan
kelengkapan kendaraan beserta surat-surat yang sesuai dengan aturan yang
berlaku setiap akan berkendara dan pengemudi harus mengamati dan
mematuhi aturan lalu lintas (marka dan rambu), rute perjalanan, menjaga
jarak aman dan batas kecepatan.*

1 orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas antara road tank Crude Oil
dengan sepeda motor, di mana korban dalam keadaan pengaruh alkohol
mengendarai sepeda motor dan menabrak plang belakang mobil tangki yang
sedang berjalan. Seharusnya tidak mengemudi ketika lelah dan dalam
pengaruh obat terlarang dan alkohol; pengemudi diharuskan untuk menepi
dan beristirahat ketika diperlukan.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

13. GROUND DISTURBANCE

JANGAN GALI
KUBURANMU SENDIRI!

Pastikan semua bahaya bawah

tanah seperti pipa dan kabel
telah diidentifikasi, diketahui,
ditandai lokasinya, serta diisolasi
bila diperlukan
 13. GROUND DISTURBANCE

Do’s Dont’s
• Memiliki izin kerja untuk melakukan aktifitas penggalian.
• Mengidentifikasi instalasi bawah tanah pada area penggalian dengan denah • Melakukan penggalian tanpa
instalasi bawah tanah dan memberikan penanda. mempunyai izin kerja.
• Mendapatkan otorisasi dari pejabat berwenang (Safety, Production, Electrical, • Melakukan penggalian tanpa
Instrumentation, Telecommunication) terkait penggalian. identifikasi instalasi bawah
• Menentukan dan melaksanakan tindakan pengendalian untuk penggalian tanah.
berdekatan dengan instalasi bawah tanah. (contoh: isolasi peralatan – check
energy isolation).
• Mempertimbangkan kemungkinan adanya bahaya terkait ruang terbatas (check
confined space).
• Mengisi dengan lengkap Ground Disturbance/Excavation Checklist.
• Menyiapkan akses masuk dan keluar dari lubang penggalian.
• Memberikan area penggalian tanda untuk mencegah akses yang tidak diizinkan.
• Memperhatikan bahaya terjebak longsor, gas berbahaya, penambahan air saat
penggalian.
• Memperhatikan peralatan/fasilitas di lokasi penggalian atas (overhead
obstruction)
• Memeriksa kestabilan tanah dan peralatan di sekitar lokasi penggalian dan
menerapkan tindakan pengendalian (sloping/shoring).
 13. GROUND DISTURBANCE
LESSON LEARNED

Pekerjaan penggalian untuk trenching

mengenai pipa kondensat yang tidak
teridentifikasi. Kemudian terjadi condensate
spill ke sungai, yang terbakar ketika kapal
warga melintas. Terdapat 5 korban jiwa
dan 2 korban luka pada kejadian ini.
Seharusnya semua pekerjaan penggalian
melibatkan semua pihak berwenang untuk
mengidentifikasi instalasi dan potensi
bahaya bawah tanah.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

14. HOT WORK

API KECIL ITU KAWAN,

KALAU BESAR JADI
LAWAN

Amankan sumber panas dan

material mudah terbakar
 14. HOT WORK

Do’s Dont’s
• Memastikan Pekerja memiliki kompetensi, ijin kerja, dan JSA untuk pekerjaan
“Hot Work”. • Melakukan Pekerjaan tanpa
• Memastikan sumber energi/panas sudah diisolasi dan lakukan LOTO. memiliki kompetensi, ijin Kerja,
• Memastikan “gas test” sudah dilakukan sebelum pelaksanaan Hot Work, Confined dan Kaji Risiko.
Space dan pekerjaan lainnya yang memiliki potensi gas berbahaya & beracun yang • Menggunakan peralatan yang
dilakukan oleh Authorized Gas Tester. tidak sesuai (selang/kabel/tabung)
• Menghentikan pekerjaan jika mencium bau gas. yang rusak atau modifikasi yang
• Melakukan “gas test” secara berkala berdasarkan hasil Kaji Risiko. tidak disetujui.
• Memastikan area kerja “Hot Work” sudah aman terhadap sumber bahan bakar dan • Melakukan
benda/material yang mudah terbakar. pengelasan/pemotongan terhadap
• Memastikan penggunaan peralatan kerja yang telah terinspeksi dan/tersertifikasi. pipa yang belum diketahui
• Memastikan alat pengaman telah tersedia (Safety Guard, flash back arrestor, Blower). keamanannya.
• Menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai kaji risiko. • Melakukan pekerjaan pada area
• Memastikan kesiapan Fire Watcher, APAR, dan Gas Tester untuk penangan kondisi dekat material/bahan yang mudah
darurat. terbakar.
• Mengkomunikasikan prosedur, rencana kerja dan rescue plan kepada semua • Melakukan penyelamatan jika
pelaksana pekerjaan. area sekitar belum dinyatakan
• Sebelum bekerja Hot Work, memastikan “task specific ERP” telah tersedia. aman.
• Memastikan Task Specific ERP telah diketahui dan disetujui oleh Tim Emergency di lokasi.
• Memastikan seluruh Pekerja Hot Work telah memahami Rescue Plan (ERP).
 14. HOT WORK
LESSON LEARNED

Terjadi Fatality pada pekerjaan Hot Work di Engine Room FSO yang
mengakibatkan kebakaran dan ledakan sehingga jatuh korban 1
pekerja meninggal dan 4 pekerja mengalami luka bakar. Seharusnya
gas test dilakukan sebelum pelaksanaan dan dimonitor secara
berkala oleh Authorized Gas Tester (AGT).*

Terjadi Fatality Pada Pekerjaan/Program Perawatan Sumur. Pada saat akan

dilakukan penyambungan stand ke-9, terjadi semburan dari annulus setinggi
± 1,5 meter di atas floor. Sesaat kemudian tiba-tiba muncul api dari sekitar
rig floor dan tanki (T-1) yang langsung membesar (kebakaran), serta
menyambar semua crew. Seharusnya tersedia gas detector dengan spesifikasi
minimal 4 parameter (CH4/LEL, CO, H2S, O2) sebagai perlengkapan wajib di
Rig dan tata kelola pembuatan program kerja perawatan sumur dilengkapi
dengan identifikasi bahaya.*

* Ilustrasi tidak menggambarkan situasi ataupun lokasi sebenarnya

15. MANAGEMENT OF CHANGE

KOMUNIKASI DAN
SOSIALISASI, KUNCI
MOC

Pastikan setiap perubahan

manajemen yang dilakukan telah
melalui kajian risiko, disetujui,
dan dikomunikasikan
15. MANAGEMENT OF CHANGE
Do’s
• Mengidentifikasi perubahan sebelum
melaksanakan pekerjaan: organisasi,
instalasi/fasilitas (misalnya P&ID), peralatan
yang digunakan, metode kerja dan prosedur
(TKI, TKPA, dsb).
• Melakukan identifikasi kajian risiko terhadap
kegiatan operasi karena adanya perubahan.
• Mengkomunikasikan perubahan kepada pejabat
yang berwenang.
• Memastikan semua pihak sudah mendapatkan
informasi terkait perubahan yang terjadi.
• Memastikan pendokumentasian MOC dilakukan
dengan baik.
Dont’s
• Melakukan perubahan baik teknis
maupun non teknis tanpa melakukan
kajian risiko dan tanpa persetujuan
pejabat yang berwenang.
• Melanjutkan pekerjaan perubahan
instalasi/fasilitas (misalnya P&ID),
peralatan yang digunakan, metode kerja
dan prosedur (TKI, TKPA, dsb) yang
belum dilakukan pembaharuan kajian
risiko dan/atau belum mendapat
persetujuan.
• Melakukan improvisasi terhadap MOC
yang sudah disetujui.
• Melakukan pekerjaan tanpa sosialiasi
terhadap MOC yang telah disahkan.
15. MANAGEMENT OF CHANGE
LESSON LEARNED
Lengan kanan bagian atas IP tertarik ke bagian mixer yang sedang berputar dalam
kegiatan konstruksi pengecoran. Terdapat perubahan metode kerja (pembuatan beton
cor dari Batching plant menjadi mixing truck), modifikasi peralatan kegiatan konstruksi,
dan perubahan layout alat dan material saat bekerja.
Seharusnya setiap perubahan terhadap scope pekerjaan, peralatan, prosedur
dilakukan kajian risiko kembali, mendapat persetujuan pejabat yang berwenang dan
telah dikomunikasikan kepada setiap pekerja terkait sebelum pekerjaan dilaksanakan
(Management of Change).

Pada saat akan melakukan penyemenan casing 9 5/8” di kedalaman 250 m, dilakukan
pemompaan spacer 30 bbls & kemudian drop Bottom Plug dan lanjut cement mixing. Cement mixing
menggunakan surge tank independent (ada 3 kaki), di mana tank tidak mempunyai skid dan diganjal
dengan susunan kayu (ex-palet). Ketika cement mixing sedang berlangsung, surge tank bergoyang.
Kaki tank bergeser dan meleset dari kayu ex-palet, amblas sehingga tank roboh menimpa korban
yang sedang berada di dekat surge tank. Korban tertimpa surge tank yang berisi semen beratnya +
4 ton. Terdapat perubahan peruntukan penggunaan peralatan tank yang awalnya di offshore,
kemudian digunakan di onshore. Seharusnya desain alat diperbaiki sesuai penggunaannya. Setiap
perubahan fungsi peralatan, perubahan desain, dan perubahan prosedur penggunaan alat
dilakukan kajian risiko kembali. Perubahan-perubahan yang ada disetujui pejabat yang berwenang
dan dikomunikasikan kepada setiap pekerja.