CHECKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN :

Lantai/Dinding Lampu Kran Air Ember/Gayung Handsoap Closed Bak Kamar Mandi
TGL Waktu Pengecekan Keterangan
Bersih Kotor Nyala Tidak Nyala Tidak Bersih Kotor Bersih Kotor Ada Tdk Bersih Kotor Bersih Kotor
Nyala Nyala
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Penanggung Jawab 5R
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Ruang Pertemuan
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S
Buruk 0 BU Elma Zaenatin Nazar
NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : TU/Rekam Medis
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas

Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup

Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERT
Ruang : TU/Rekam Medis
Bulan :
NO ITEM KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6 7 8

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
aman untuk meletakkan barang
4 Dokumen dan
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S
Buruk 0 BU
T KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R

TANGGAL
Ket
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab 5R
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Apotek
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas

Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup

Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Gudang Apotek
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas

Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup

Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Poli Gigi
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Kepala Puskesmas
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas

Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup

Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S
Buruk 0 BU
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Tunggu
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : KIA-KB
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas

Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup

Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Poli Umum
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas

Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup

Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : Tindakan
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas

Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup

Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERT
Ruang : MTBS
Bulan :
NO ITEM KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6 7 8

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
aman untuk meletakkan barang
4 Dokumen dan
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S
Buruk 0 BU
T KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R

TANGGAL
Ket
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab 5R
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERT
Ruang : Dapur
Bulan :
NO ITEM KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6 7 8

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
aman untuk meletakkan barang
4 Dokumen dan
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S
Buruk 0 BU
T KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R

TANGGAL
Ket
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab 5R
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERT
Ruang : Menyusui
Bulan :
NO ITEM KRITERIA EVALUASI
1 2 3 4 5 6 7 8

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
aman untuk meletakkan barang
4 Dokumen dan
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S
Buruk 0 BU
T KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R

TANGGAL
Ket
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab 5R
 CHECKLIST KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 5R
Ruang : TB Paru
Bulan :
TANGGAL
NO ITEM KRITERIA EVALUASI Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Lantai dalam keadaan bersih

1 Lantai
Lantai sudah aman untuk dilewati orang atau barang

Tembok bersih dari kotoran/bercak-bercak

Langit-langit bersih dari kotoran

2 Ruangan Tidak ada kabel berserakan

Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel tertata ringkas dan aman

Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya

3 Alat Tulis
Peletakkannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
Dokumen dan aman untuk meletakkan barang
4
Lemari
Lemari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan

dengan cepat
Keterangan Penanggung Jawab 5R
Kategori Interval Nilai Singkatan
Baik 2 B
Sedang 1 S Elma Zaenatin Nazar
Buruk 0 BU NIP.10203219950420201801228