1

UPT PUSKESMAS CAKRU

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG V K (BERSALIN)
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca , Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA VICKY RIZKY AMALIA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 2
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG T U
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca , Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA MOCH. YUSUF YAHYA

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP. 19620624 198801 1 002
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 3
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG UGD
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA ATIKA FITRIAWATI

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 4
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG B P
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HAFID IQBAL

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP.19800910 201101 1 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 5
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG LOKET
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI SUMARINEM

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 6
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG KAMAR OBAT
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA ELOK HOFIAH

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 7
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG GIGI
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI AISYAH

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP.19730713 199603 2 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 8
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG KIA DAN KB
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA IDA NUR WULANSARI

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 9
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG PERAWAT
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA FIRDAUSIYAH

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 10
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG DOKTER
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU 11
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : PUSTU KRATON
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA CHISNIATUS SAHARA

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP.19800802 201101 2 004
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 12

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG IMUNISASI
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA DEWI SANTI AJI

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP.19870608 201705 2 001
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 13

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : PUSTU PASEBAN
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
KONDISI AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BULAN

B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HIKMAH WIFAQI

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 14

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG LABORATORIUM
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SUDARMAJI

 NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 15

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : POLINDES KRATON
BULAN : FEBRUARI 2018 KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

 MARLI DILLA MERIZA FITRIA USWATUL LUTFIAH
NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 16

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG UMUM
BULAN : FEBRUARI 2018 KETERANGAN
NO CHECKLIST
KONDISI AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BULAN
B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING
 Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 17

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG P 2 M
BULAN : FEBRUARI 2018 KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

 MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HAFID IQBAL

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP.19800910 201101 1 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 18

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : POLINDES PASEBAN
BULAN : FEBRUARI 2018
KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

 MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA VINA AGUSTIANINGRUM

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP.19860817 201705 2 001
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 19

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG RAWAT INAP
BULAN : MEI 2018 KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran
 7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU 20

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
UNIT : RUANG GIZI
BULAN : FEBRUARI 2018 KETERANGAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KONDISI AKHIR
BULAN
B KB RB
1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

 5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA CHISNIATUS SAHARA

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP.19800802 201101 2 004
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
21
UNIT : RUANG SRIWIJAYA
KETERANGAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

 6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
22
UNIT : RUANG MAJAPAHIT
KETERANGAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

 4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
23
UNIT : RUANG JENGGOLO
KETERANGAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

 3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Kran

7 Kondisi Wastafel

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
23
UNIT : PUSTU TEMPURAN
KETERANGAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

 3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

8 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA NURUL HAMIDAH

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19830314 201705 2 002
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
23
UNIT : RUANG REKAM MEDIK
KETERANGAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Kondisi Tembok Ruangan

 2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI SUMARINEM

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi

UPT PUSKESMAS CAKRU

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
23
UNIT : RUANG GUDANG OBAT
KETERANGAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
 1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca ,Cendela

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Fentilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA ELOK HOFIAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
1
UNIT : RUANG V K (BERSALIN)
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 KURSI KAYU
2 KURSI PLASTIK
3 WASKOM STENLIS
4 LEMARI KACA STENLIS
5 LEMARI SUSUN STENLIS
6 KIPAS ANGIN
7 JAM DINDING
8 MEJA BESAR KAYU
9 BASKOM PLASTIK
10 TEMPAT SAMPAH
11 KASUR,BANTAL
12 PERLAK
13 CELEMEK
14 KORDEN
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
15 SELIMUT DEWASA
16 SANDAL KARET
17 BED PASIEN
18 TROLY STENLIS
19 MEJA RESUSITASI BAYI
20 STANDART INFUS
21 TANGGA BED
22 TOPLES KAPAS ALKOHOL
23 RAK KECIL TEMPAT OBAT

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA VICKY RIZKY AMALIA

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
2
UNIT : POLINDES PASEBAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 MEJA TULIS
2 KURSI LIPAT
3 KURSI PLASTIK
4 RAK BUKU
5 LEMARI OBAT
6 STANDART INFUS
7 TANGGA BED
8 BED PASIEN
9 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA IKA YULIANING TYAS

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
3
UNIT : RUANG PERAWAT
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 KIPAS ANGIN
2 KASUR
3 LEMARI PLASTIK
4 LEMARI OBAT
5 ALAT PUYER
6 KACA HIAS

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA RIZAL

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
4
UNIT : UMUM
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 TEMPAT SAMPAH
2 KURSI TUNGGU STENLIS
3 KURSI TUNGGU KAYU
4 PETA WILAYAH
5 TIMBANGAN BESI

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
5
UNIT : POLINDES KRATON
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 BED PASEN
2 MEJA TULIS
3 RAK OBAT
4 KURSI KAYU
5 KURSI PLASTIK
6 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA USWATUL LUTFIAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
6
UNIT : RUANG LABORATORIUM
BULAN : FEBRUARI2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 LEMARI KAYU
2 MEJA
3 KURSI KAYU
4 RAK PLASTIK KECIL
5 TEMPAT SAMPAH MEDIS
6 TEMPAT SAMPAH NON MEDIS

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SUDARMAJI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
7
UNIT : RUANG P 2 M
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 MEJA
2 KURSI
3 LEMARI
4 BED PASIEN
5 TANGGA BED
6 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HAFID IQBAL

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19800910 201101 1 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
8
UNIT : PUSTU PASEBAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 MEJA
2 KURSI KAYU
3 LEMARI OBAT
4 BED PASIEN
5 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HIKMAH WIFAQI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
9
UNIT : RUANG DOKTER
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 MEJA

2 LEMARI

3 KURSI LIPAT

4 KURSI PUTAR

5 KIPAS ANGIN

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
10
UNIT : RUANG T U
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 KOMPUTER

2 PRINTER

3 MEJA KOMPUTER

4 MEJA

5 KURSI LIPAT

6 ALMARI

7 KIPAS ANGIN

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA MOCH.YUSUF YAHYA

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19620624 198801 1 002
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
11
UNIT : RUANG LOKET
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 ALMARI (TEMPAT DOKUMEN)
2 KURSI
3 MEJA
4 KIPAS ANGIN
5 MEJA KOMPUTER
6 KOMPUTER
7 PRINTER
8 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI SUMARINEM

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
12
UNIT : PUSTU KRATON
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 MEJA

2 KURSI

3 LEMARI

5 BED PASIEN

6 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA INDAH PURWANTI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
13
UNIT : RUANG B P
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 MEJA
2 KURSI
3 LEMARI STENLIS
4 LEMARI ETALASE OBAT
5 SENTER
6 BED PASIEN
7 TANGGA BED
8 KIPAS ANGIN
9 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HAFID IQBAL

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19800910 201101 1 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
14
UNIT : RUANG KAMAR OBAT
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 LEMARI SUSUN STENLIS

2 LEMARI OBAT

3 RAK KECIL TEMPAT ETIKET

4 RAK OBAT

5 BLENDER OBAT

6 PENGGERUS OBAT

7 MEJA

8 KURSI

9 KIPAS ANGIN

10 KOMPUTER

11 PRINTER

12 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA ELOK HOFIAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
15
UNIT : RUANG GIGI
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 LEMARI STENLIS

2 KIPAS ANGIN

3 MEJA

4 KURSI LIPAT

5 KURSI KAYU
6
TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI AISYAH

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19730713 199603 2 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
16
UNIT : RUANG KIA DAN KB
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 MEJA

2 KURSI KAYU

3 KURSI PLASTIK

4 RAK BUKU KAYU

5 LEMARI KACA

6 LEMARI KAYU

7 KIPAS ANGIN

8 TEMPAT SAMPAH

9 LACI KECIL OBAT

10 PENGUKUR LILA

11 METLIN

12 BED PASIEN

13 TANGGA BED

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA IDA NUR WULANSARI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
17
UNIT : RUANG UGD
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
BULAN
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 BED PASIEN

2 TANGGA BED

3 STANDART INFUS

4 LEMARI ETALASE OBAT

5 LEMARI OLIMPIC

6 LEMARI KACA

7 KOMPUTER

8 SOUND SISTEM

9 PRINTER
10 ENGKOL INGGRIS
11 MEJA
12 KURSI LIPAT
13 TROLI ALAT
14 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA FIRDAUSIYAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
18
UNIT : RUANG IMUNISASI
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 BUKU STOK VAKSIN

2 BUKU GRAFIK SUHU

3 BUKU PELAYANAN

4 FORM LAPORAN

5 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA DEWI SANTI AJI

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19870608 201705 2 001
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
19
UNIT : RUANG SRIWIJAYA
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 BED PASIEN
2 ALMARI PASIEN
3 TANGGA BED
4 STANDAT INFUS
5 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
20
UNIT : RUANG MAJAPAHIT
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 BED PASIEN

2 ALMARI PASIEN

3 TANGGA BED

4 STANDAT INFUS

5 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
21
UNIT : RUANG JENGGOLO
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 BED PASIEN

2 ALMARI PASIEN

3 TANGGA BED

4 STANDAT INFUS

5 TEMPAT SAMPAH

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
22
UNIT : RUANG GIZI
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 MEJA

2 KURSI

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA CHISNIATUS SAHARA

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19800802 201101 2 004
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
22
UNIT : PUSTU TEMPURAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 MEJA

2 KURSI

3 BED PASIEN

4 LEMARI OBAT

5 METLIN

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA NURUL HAMIDAH

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19830314 201705 2 002
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
22
UNIT : RUANG REKAM MEDIK
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 LEMARI ARSIP RM
2 MEJA
3 KURSI

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI SUMARINEM

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN NON MEDIS
22
UNIT : RUANG GUDANG OBAT
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 RAK OBAT

2 TERMOMETER RUANGAN

3 KURSI

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA ELOK HOFIAH

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
1
UNIT : RUANG UGD
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 STERILISATOR
2 BENGKOK BESAR
3 BENGKOK SEDANG
4 BENGKOK KECIL
5 CUCING
6 GUNTING PLESTER KECIL
7 GUNTING PLESTER BESAR
8 TERMOMETER
9 AMBUBAC BAYI
10 AMBUBAC DEWASA
11 LAMPU OPERASI
12 TENSIMETER ANEROIT
13 STETOSKOP
14 ECG
15 THT KID
16 COM SEDANG
17 GUNTING BENANG LANCIP
18 GUNTING BENANG LANCIP PAPAK
19 GUNTING BENGKOK
20 GUNTING BESAR

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA ATIKA

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
2
UNIT : RUANG UGD
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
21 PINSET CIRUGIS KECIL
22 PINSET CIRUGIS BESAR
23 PINSET ANATOMI LANCIP
24 PINSET ANATOMI PAPAK
25 CLAM ARTERI BESAR
26 CLAM BENGKOK PANJANG
27 CLAM ARTERI KECIL
28 CLAM PANJANG
29 REGULATOR O2
30 TABUNG OKSIGEN
31 NEBULIZER DEWASA
32 NEBULIZER ANAK
33 SENTER KEPALA
34 KURSI RODA
35 TIMBANGAN INJAK

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA ATIKA FITRIAWATI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
3
UNIT : RUANG VK (BERSALIN)
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 TIMBANGAN BAYI DIGITAL

2 STERELISATOR
3 INKUBATOR
4 TENSI METER AIR RAKSA
5 TENSI METER JARUM
6 SLEM SUIKER
7 FUNANDOSCOPE KAYU
8 DOPLER
9 STETOSKOP
10 HEATING SET

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA RIDEN AYU

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
4
UNIT : RUANG VK (BERSALIN)
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
11 PARTUS SET
12 KORENTANG+TEMPAT
13 HUMMER
14 SPUIT
15 LAMPU SOROT
16 TABUNG OKSIGEN

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA RIDEN AYU

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
5
UNIT : POLINDES PASEBAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 TIMBANGAN INJAK

2 TIMBANGAN BAYI

3 TENSI METER

4 TERMOMETER

5 STETOSKOP

6 FUNANDUSCOPE

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA VINA AGUSTIANINGRUM

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
6
UNIT : RUANG KIA DAN KB
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 TERMOMETER
2 TENSIMETER AIR RAKSA
3 LAMPU SOROT
4 STETOSKOP
5 FUNANDUSCOPE
6 PARTUS KID
7 REFLEK HAMER
8 SPUIT

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA IDA NUR WULANSARI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
7
UNIT : POLINDES KRATON
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 A. BAK INSTRUMEN
2 B. KLEM TALI PUSAT
3 C. GUNTING TALIPUSAT
4 D. GUNTING EPIS
5 E. PINSET ANATOMI
6 F. GUNTING CIRUGIS
7 G. KLEM
8 BAK INSTRUMEN
9 SPEKULUM
10 TERMOMETER
11 TENSI METER
12 STETOSKOP
13 FUNANDOSCOPE
14 SPUIT
15 REFLEK PATELA
MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA DEWI SANTI AJI

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19870608 201705 2 001
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
8
UNIT : RUANG LABORATORIUM
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 MICROSKOP - MONOKULER
2 CENTRIFUS - MODEL 0508-1
3 HB QUIK - CHECK
4 HB MISSIOR
5 HB URIT
6 GULA DARAH NESCO
7 ASAM URAT EASY TOUCH
8 CHOLESTEROL EASY TOUCH
9 HEXAGON SYPHILIS
10 HIV- SD VIKIA
11 LAMPU SEPIRTUS
12 OSE
13 REAGEN GOLONGAN DARAH
14 KAMAR HITUNG IMPROVED NEUBAULER
15 BLOOD LANCET
16 PIPET HB
17 TABUNG REAKSI
18 OBJECT GLASS

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SUDARMAJI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
9
UNIT : RUANG P 2 M
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 TIMBANGAN

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HAFID IQBAL

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19800910 201101 1 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
10
UNIT : PUSTU PASEBAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 TENSI METER RAKSA

2 STETOSKOP

4 FUNANDUSCOPE

6 SPUIT

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HIKMAH WIFAQI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
11
UNIT : RUANG IMUNISASI
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 KULKAS VAKSIN
3 VAKSIN CARIER
2 COLDPACK
4 LOGTAG
5 SPUIT
6 SAFETY BOX

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA DEWI SANTI AJI

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19870608 201705 2 001
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
12
UNIT : PUSTU KRATON
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 TENSIMETER
2 STETOSKOP
3 BIDAN KIT
4 TERMOMETER
5 FUNANDUSCOPE

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA INDAH PURWANTI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
13
UNIT : RUANG B P
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 TENSIMETER
2 TERMOMETER
3 STETOSKOP
MONITORING
Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA HAFID IQBAL

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19800910 201101 1 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
14
UNIT : RUANG GIGI
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 SONDE
2 PINSET
3 KACA MULUT
4 EXCAVATOR
5 BURNISHER
6 PLASTIK FILLING INSTRUMEN
7 ANGGAT SPAKE
8 CHIP BLOWE
9 T KAPAT METAL
10 T KAPAT PLASTIK
11 DAPEN GLAS
12 RINGGER PROTECTION
13 NER BEAKEN
14 T ANAK BAYUNET
15 T ANAK MOLAR R.B
16 T DEWAN ANTERIOR R.A
17 T DEWAN ANTERIOR R.B
MONITORING
Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI AISYAH

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19730713 199603 2 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
15
UNIT : RUANG GIGI
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
18 T PROTECTION R.A
19 T. POSTECSOR R.B
20 T PRE MOLAR R.A
21 T PRE PROLAR R.A
22 T. BAYONES
23 T SISA AKAR R.B
24 BEIN
25 KURSI GIGI
26 STERILISATOR KERING
27 MODEL GIGI
28 TENSIMETER
29 T M3 R.A
30 SEMEN SPATLE
31 CEMEN STOPER
32 AMALGAM STOPER
33 AMALGAM PISTOL
34 GLASS PLAT
MONITORING
Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SITI AISYAH

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19730713 199603 2 005
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
16
UNIT : RUANG LABORATORIUM
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
19 PIPET TETES

20 PINSET

21 TABUNG LED
22 TABUNG REAKSI
23 BOTOL URINE
24 TABUNG CENTRIFUGE
25 POT DAHAK
26 SPECIMEN DARAH
27 SPECIMEN URINE
28 SPECIMEN SECRET
29 SPECIMEN DAHAK
30 ETER ALKOHOL
31 IMERSION OIL
32 STIKC URINE
33 STIKC HB

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA SUDARMAJI

NIP.1964 0602 198503 01010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING SARANA PRASARANA PERALATAN MEDIS
15
UNIT : PUSTU TEMPURAN
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 TENSIMETER

2 TERMOMETER

3 STETOSKOP

4 FUNANDUSCOPE

5 TIMBANGAN

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA NURUL HAMIDAH

NIP.1964 0602 198503 01010 NIP.19830314 201705 2 002
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC UGD
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar
MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak Berat
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC IMUNISASI
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC VK (BERSALIN)
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC KIA
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC LABORATORIUM + GIGI

BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC SRIWIJAYA
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC MAJAPAHIT
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC JENGGOLO
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT : KM + WC UMUM
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok
2 Kondisi Atap/Plafon
3 Kondisi Pintu
4 Kondisi Lantai
5 Kondisi Fentilasi
6 Kondisi Lampu
7 Kondisi Bak Mandi
8 Kondisi Kran
9 Kondisi WC
10 Kondisi Gayung
11 Kondisi Tempat Sampah
12 Kondisi Gantungan Baju
13 Kondisi Air
14 Kondisi Saklar

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

MARLI DILLA MERIZA FITRIA TAK MALUNA

NIP. 19640206 198903 1 010
Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali
V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT :
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok M M
2 Kondisi Atap/Plafon M M
3 Kondisi Pintu M M
4 Kondisi Lantai M M
5 Kondisi Fentilasi M M
6 Kondisi Lampu M M
7 Kondisi Bak Mandi M M
8 Kondisi Kran M M
9 Kondisi WC M M
10 Kondisi Gayung M M
11 Kondisi Tempat Sampah M M
12 Kondisi Gantungan Baju M M
13 Kondisi Air M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali

V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT :
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok M M
2 Kondisi Atap/Plafon M M
3 Kondisi Pintu M M
4 Kondisi Lantai M M
5 Kondisi Fentilasi M M
6 Kondisi Lampu M M
7 Kondisi Bak Mandi M M
8 Kondisi Kran M M
9 Kondisi WC M M
10 Kondisi Gayung M M
11 Kondisi Tempat Sampah M M
12 Kondisi Gantungan Baju M M
13 Kondisi Air M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali

V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT :
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok M M
2 Kondisi Atap/Plafon M M
3 Kondisi Pintu M M
4 Kondisi Lantai M M
5 Kondisi Fentilasi M M
6 Kondisi Lampu M M
7 Kondisi Bak Mandi M M
8 Kondisi Kran M M
9 Kondisi WC M M
10 Kondisi Gayung M M
11 Kondisi Tempat Sampah M M
12 Kondisi Gantungan Baju M M
13 Kondisi Air M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali

V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT :
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok M M
2 Kondisi Atap/Plafon M M
3 Kondisi Pintu M M
4 Kondisi Lantai M M
5 Kondisi Fentilasi M M
6 Kondisi Lampu M M
7 Kondisi Bak Mandi M M
8 Kondisi Kran M M
9 Kondisi WC M M
10 Kondisi Gayung M M
11 Kondisi Tempat Sampah M M
12 Kondisi Gantungan Baju M M
13 Kondisi Air M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali

V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT :
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok M M
2 Kondisi Atap/Plafon M M
3 Kondisi Pintu M M
4 Kondisi Lantai M M
5 Kondisi Fentilasi M M
6 Kondisi Lampu M M
7 Kondisi Bak Mandi M M
8 Kondisi Kran M M
9 Kondisi WC M M
10 Kondisi Gayung M M
11 Kondisi Tempat Sampah M M
12 Kondisi Gantungan Baju M M
13 Kondisi Air M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali

V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 UPT PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING KAMAR MANDI

UNIT :
BULAN : FEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB
1 Kondisi Tembok M M
2 Kondisi Atap/Plafon M M
3 Kondisi Pintu M M
4 Kondisi Lantai M M
5 Kondisi Fentilasi M M
6 Kondisi Lampu M M
7 Kondisi Bak Mandi M M
8 Kondisi Kran M M
9 Kondisi WC M M
10 Kondisi Gayung M M
11 Kondisi Tempat Sampah M M
12 Kondisi Gantungan Baju M M
13 Kondisi Air M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

Petunjuk Pengisian : Monitoring setiap 2 minggu sekali

V : Bersih / Baik B : Baik
V/KB : Bersih Kurang Baik KB : Kurang Baik
V/RB : Bersih Rusak Berat RB : Rusak
X : Kotor M : Monitoring
Bila tidak ada dalam item diatas tidak usah diisi
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CAKRU

JADWAL MONITORING SARANA DAN PRASARANA PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
TAHUN : 2018
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
NO UNIT PELAYANAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 RUANG LOKET 13 27 10 24 10 24 7 21
2 RUANG BP 13 27 10 24 10 24 7 21
3 RUANG P2 13 27 10 24 10 24 7 21
4 RUANG KAMAR OBAT 13 27 10 24 10 24 7 21
5 RUANG KIA/KB 13 27 10 24 10 24 7 21
6 RUANG IMUNISASI 13 27 10 24 10 24 7 21
7 RUANG GIZI 13 27 10 24 10 24 7 21
8 RUANG UGD 13 27 10 24 10 24 7 21
9 RUANG RAWAT INAP 13 27 10 24 10 24 7 21
10 RUANG TU 13 27 10 24 10 24 7 21
11 RUANG DOKTER 13 27 10 24 10 24 7 21
12 RUANG KEPERAWATAN 13 27 10 24 10 24 7 21
13 RUANG VK 13 27 10 24 10 24 7 21
14 RUANG LABORATORIUM 13 27 10 24 10 24 7 21
15 RUANG GIGI 13 27 10 24 10 24 7 21
16 POLINDES UMUM 13 27 10 24 10 24 7 21
17 PUSTU KRATON 13 27 10 24 10 24 7 21
18 POLINDES KRATON 13 27 10 24 10 24 7 21
19 PUSTU PASEBAN 13 27 10 24 10 24 7 21
20 POLINDES PASEBAN 13 27 10 24 10 24 7 21

Mengetahui
Plt.Kepala UPT.Puskesmas Cakru

dr. A. Albaet Nasruloh

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CAKRU

JADWAL MONITORING SARANA DAN PRASARANA PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
TAHUN : 2018
MEI JUNI JULI AGUSTUS
NO UNIT PELAYANAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 RUANG LOKET 5 19 2 20 7 21 4 18
2 RUANG BP 5 19 2 20 7 21 4 18
3 RUANG P2 5 19 2 20 7 21 4 18
4 RUANG KAMAR OBAT 5 19 2 20 7 21 4 18
5 RUANG KIA/KB 5 19 2 20 7 21 4 18
6 RUANG IMUNISASI 5 19 2 20 7 21 4 18
7 RUANG GIZI 5 19 2 20 7 21 4 18
8 RUANG UGD 5 19 2 20 7 21 4 18
9 RUANG RAWAT INAP 5 19 2 20 7 21 4 18
10 RUANG TU 5 19 2 20 7 21 4 18
11 RUANG DOKTER 5 19 2 20 7 21 4 18
12 RUANG KEPERAWATAN 5 19 2 20 7 21 4 18
13 RUANG VK 5 19 2 20 7 21 4 18
14 RUANG LABORATORIUM 5 19 2 20 7 21 4 18
15 RUANG GIGI 5 19 2 20 7 21 4 18
16 POLINDES UMUM 5 19 2 20 7 21 4 18
17 PUSTU KRATON 5 19 2 20 7 21 4 18
18 POLINDES KRATON 5 19 2 20 7 21 4 18
19 PUSTU PASEBAN 5 19 2 20 7 21 4 18
20 POLINDES PASEBAN 5 19 2 20 7 21 4 18

Mengetahui
Plt.Kepala UPT.Puskesmas Cakru

dr.A. Albaet Nasruloh

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CAKRU

JADWAL MONITORING SARANA DAN PRASARANA PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
TAHUN : 2018
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO UNIT PELAYANAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 RUANG LOKET 1 15 29 13 27 10 24 8 22
2 RUANG BP 1 15 29 13 27 10 24 8 22
3 RUANG P2 1 15 29 13 27 10 24 8 22
4 RUANG KAMAR OBAT 1 15 29 13 27 10 24 8 22
5 RUANG KIA/KB 1 15 29 13 27 10 24 8 22
6 RUANG IMUNISASI 1 15 29 13 27 10 24 8 22
7 RUANG GIZI 1 15 29 13 27 10 24 8 22
8 RUANG UGD 1 15 29 13 27 10 24 8 22
9 RUANG RAWAT INAP 1 15 29 13 27 10 24 8 22
10 RUANG TU 1 15 29 13 27 10 24 8 22
11 RUANG DOKTER 1 15 29 13 27 10 24 8 22
12 RUANG KEPERAWATAN 1 15 29 13 27 10 24 8 22
13 RUANG VK 1 15 29 13 27 10 24 8 22
14 RUANG LABORATORIUM 1 15 29 13 27 10 24 8 22
15 RUANG GIGI 1 15 29 13 27 10 24 8 22
16 POLINDES UMUM 1 15 29 13 27 10 24 8 22
17 PUSTU KRATON 1 15 29 13 27 10 24 8 22
18 POLINDES KRATON 1 15 29 13 27 10 24 8 22
19 PUSTU PASEBAN 1 15 29 13 27 10 24 8 22
20 POLINDES PASEBAN 1 15 29 13 27 10 24 8 22

Mengetahui
Plt.Kepala UPT.Puskesmas Cakru
dr.Albaet Nasruloh
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CAKRU

UPT.PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN FUNGSI SARANA KENDARAAN INVENTARIS RODA DU

BULAN : OKTOBER 2018

NAMA TANGGAL
NO
SARANA/KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Lampu

2 Lampu Laighting

3 Rem dan Lampu Rem

4 oli

5 Bahan bakar

6 Ban

Keterangan : V : Baik / Berfungsi

X : Rusak / Tidak Berfungsi

Penanggung Jawab Barang Pelaksana

MARLI PANGESTU MIMIK M

NIP. 19640206 198903 1 010 NIP. 19640313 198903 20010
JEMBER

U
Kode Pos 68167

AAN INVENTARIS RODA DUA

KONDISI
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SAAT INI
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CAKRU

UPT.PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN FUNGSI SARANA KENDARAAN INVENTARIS AMBULAN

BULAN : SEPTEMBER 2018

NAMA TANGGAL KONDISI
NO
SARANA/KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SAAT INI

1 Kontrol air radiator

2 Kondisi Oil mesin

3 Lampu-lampu dan klakson

Minyak kopling/power
4
steering

Kondisi tekanan angin ban

5
termasuk cadangan ban

6 Kondisi aki

Persediaan oksigen dalam

7
ambulance

8 APAR

9 Tape Radio

10 AC

11 Brangkat

12
Westafel

Keterangan : V : Baik / Berfungsi

X : Rusak / Tidak Berfungsi

Penanggung Jawab Barang Pelaksana

MARLI EKO PRASETYO

NIP. 19640206 198903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CAKRU

UPT.PUSKESMAS CAKRU
CHECKLIST PEMELIHARAAN FUNGSI SARANA KENDARAAN INVENTARIS AMBULAN

BULAN : OKTOBER 2018

NAMA TANGGAL KONDISI
NO
SARANA/KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SAAT INI

1 Kontrol air radiator

2 Kondisi Oil mesin

3 Lampu-lampu dan klakson

Minyak kopling/power
4
steering

Kondisi tekanan angin ban

5
termasuk cadangan ban

6 Kondisi aki

Persediaan oksigen dalam

7
ambulance

8 APAR

9 Tape Radio

10 AC

11 Brangkat

12
Westafel

Keterangan : V : Baik / Berfungsi

X : Rusak / Tidak Berfungsi

Penanggung Jawab Barang Pelaksana

MARLI EKO PRASETYO

NIP. 19640206 198903 1 010

 MENYERAHKAN BLANGKO CEKLIS

NO UNIT PELAYANAN Ceklis keb Ceklis Medis Ceklis Non Ceklis Kamar keterangan
Ruangan Medis Mandi

1 RUANG LOKET
2 RUANG BP
3 RUANG P2
4 RUANG APOTEK
5 RUANG KIA
6 RUANG IMUNISASI
7 RUANG KANTOR
8 RUANG DOKTER
9 RUANG ADMEN
10 RUANG BUGENVIL
11 RUANG ANGGREK
12 RUANG DAHLIA
13 RUANG MELATI
14 RUANG MAWAR
15 RUANG PONED
16 RUANG VK
17 RUANG ISOLASI
18 RUANG FLAMBOYAN
19 RUANG UGD
20 RUANG LABORATORIUM
21 RUANG JAGA
22 RUANG DAPUR
23 RUANG GUDANG OBAT
24 RUANG AULA
25 RUANG GIZI
26 PUSTU GUMUKMAS
27 PUSTU MENAMPU
28 PUSTU MAYANGAN
29 PONKESDES KEPANJEN
30 PONKESDES PURWOASRI
31 IPAL
32 GENSET
34 KENDARAAN PUSLING , L 300
35 KENDARAAN PUSLING , KIJANG
36 KENDARAAN RODA 2
37 KENDARAAN RODA 2
38 KENDARAAN RODA 2
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : JANUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : PEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : MARET 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : APRIL 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : MEI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : JUNI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : OKTOBER 2017 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik

2 Blower

3 Sirkulasi

4 Klorine

5 Inlet

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : PEBRUARI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : MARET 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : APRIL 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : MEI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali
 UPT PUSKESMAS GUMUKMAS
CHECKLIST PEMELIHARAAN DAN MONITORING IPAL

UNIT :
BULAN : JUNI 2018 KONDISI AKHIR
NO CHECKLIST BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

1 Listrik M M

2 Blower M M

3 Sirkulasi M M

4 Klorine M M

5 Inlet M M

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring Pelaksana

TURIYASIH AHMAD JAELANI NOVI DEWI K

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19621008 198803 1 013 NIP.19771128 200501 2 004
Petunjuk Pengisian :
V : Kondisi Baik M : Monitoring
X : Kondisi Rusak Monitoring setiap 2 minggu sekali