MONITORING SARANA PRASARANA DOCTOR ON CALL

NAMA SARANA : APAR

BULAN :
BULAN
NO. KOMPONEN PEMERIKSAAN PERSYARATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES KET
A Alat Pemadam Api Ringan a Pressure Gauge tidak buntu
b PIN/Segel tidak rusak
c Selang tidak boncor
d Klem Selang dapat digunakan
e Handle tidak rusak
f Kondisi Fisik tabung tidak bocor
g Kondisi Dry Powder terisi
h APAR berfungsi

Catatan : baik : v
tidak sesuai persyaaratn : X

NO MASALAH ANALISA MASALAH RTL (PLAN) TINDAK LANJUT (DO) EVALUASI TINDAK TINDAK LANJUT HASIL
LANJUT (CEK) EVALAUSI (ACTION) Samarinda,
Koordinato ruangan