MONITORING SARANA PRASARANA DOCTOR ON CALL

NAMA SARANA : OKSIGEN

BULAN :
BULAN
NO. KOMPONEN PEMERIKSAAN PERSYARATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES KET
A GAS OKSIGEN a Pressure Gauge tidak buntu lapor admen
b PIN/Segel tidak rusak lapor admen
e Regulator lapor admen
f Kondisi Fisik tabung tidak bocor lapor admen
g Oksigen terisi lapor admen
h Oksigen berfungsi lapor admen

Catatan : baik : v
tidak sesuai persyaaratn : X

NO MASALAH ANALISA MASALAH RTL (PLAN) TINDAK LANJUT (DO) EVALUASI TINDAK TINDAK LANJUT HASIL
LANJUT (CEK) EVALAUSI (ACTION) Samarinda,
Koordinato ruangan