PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JANUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 14 FEBRUARI 2022

UNIT : POLI GIGI DAN MULUT
OBSERVER : SUTI MARINA, Amd.Kep.Gi
PETUGAS : dr. ERLYN

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1 indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MARET TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 14 MARET 2022

UNIT : POLI GIGI DAN MULUT
OBSERVER : SUTI MARINA, Amd.Kep.Gi
PETUGAS : dr. ERLYN

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1 indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Petugas Observer

.............................. ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MEI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 16 MEI 2022

UNIT : POLI GIGI DAN MULUT
OBSERVER : SUTI MARINA, Amd.Kep.Gi
PETUGAS : dr. ERLYN

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT

Petugas Observer
.............................. ..............................
RENCANA BARU
RENCANA BARU
RENCANA BARU
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JANUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 17 JANUARI 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1 indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 16 FEBRUARI 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1 indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Petugas Observer

.............................. ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MARET TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 16 MARET 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT

Petugas Observer
 .............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN APRIL TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 18 APRIL 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT

Petugas Observer
 .............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MEI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 18 MEI 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT

Petugas Observer
 .............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JUNI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 21 JUNI 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1 indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI

LANJUT
 Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JULI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 18 JULI 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI

LANJUT
 Petugas Observer

.............................. ..............................
RENCANA BARU
RENCANA BARU
RENCANA BARU
RENCANA BARU
RENCANA BARU
RENCANA BARU
RENCANA BARU
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JANUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 19 JANUARI 2022

UNIT : PONED
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT,18 FEBRUARI 2022

UNIT : PONED
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : LELY
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MARET TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 18 MARET 2022

UNIT : PONED
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : HENI S

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer
 .............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN APRIL TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 20 APRIL 2022

UNIT : PONED
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : VIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MEI TAHUN 2022
HARI/TANGGAL : JUM'AT, 20 MEI 2022
UNIT : PONED
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : LELY

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JUNI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 22 JUNI 2022

UNIT : PONED
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : HENI S

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT
 Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JULI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 20 JULI 2022

UNIT : PONED
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer
..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

 Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JANUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 21 JANUARI 2022

UNIT : RUANG PASCA PERSALINAN
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK

LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 21 FEBRUARI 2022

UNIT : RUANG PASCA PERSALINAN
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : VIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MARET TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 21 MARET 2022

UNIT : RUANG PASCA PERSALINAN
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : HESTI

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT
 Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN APRIL TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 22 APRIL 2022

UNIT : RUANG PASCA PERSALINAN
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : SITI NUR

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MEI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 23 MEI 2022

UNIT : RUANG PASCA PERSALINAN
OBSERVER : LILIK SETYANI, SST
PETUGAS : MURNI HANDAYANI

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JUNI TAHUN 2022
HARI/TANGGAL : JUM'AT, 24 JUNI 2022
UNIT : RUANG PASCA PERSALINAN
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : VIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JULI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 22 JULI 2022

UNIT : POLI IMUNISASI
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : TRI LINDA A

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

 RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

 Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................
TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK
 TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JANUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 24 JANUARI 2022

UNIT : PROMKES DAN KESLING
OBSERVER : FARIDA, Amd. Gz
PETUGAS : FIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 23 FEBRUARI 2022

UNIT : PROMKES DAN KESLING
OBSERVER : FARIDA, Amd. Gz
PETUGAS : MEGA SARTIKA
NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MARET TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 23 MARET 2022

UNIT : PROMKES DAN KESLING
OBSERVER : DWI RAHAYU, Amd.Keb
PETUGAS : FIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer
 .............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN APRIL TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 25 APRIL 2022

UNIT : PROMKES DAN KESLING
OBSERVER : FARIDA, Amd. Gz
PETUGAS : MEGA SARTIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MEI TAHUN 2022
HARI/TANGGAL : RABU, 25 MEI 2022
UNIT : PROMKES DAN KESLING
OBSERVER : FARIDA, Amd. Gz
PETUGAS : FIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JUNI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 27 JUNI 2022

UNIT : POLI GIZI
OBSERVER : DESI HARYANTI, A.Md.Kep.
PETUGAS : RETNA ,Amd.Gz

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT
 Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JULI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : SENIN, 25 JULI 2022

UNIT : POLI GIZI
OBSERVER : DESI HARYANTI, A.Md.Kep.
PETUGAS : RETNA, Amd.Gz

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer
..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

 Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JANUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 26 JANUARI 2022

UNIT : POLI FISIOTERAPI
OBSERVER : ARIEF WIDAYANTO, Amd. Fis
PETUGAS : YUDHA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK

LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 25 FEBRUARI 2022

UNIT : POLI FISIOTERAPI
OBSERVER : ARIEF WIDAYANTO, Amd. Fis
PETUGAS : YUDHA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MARET TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 25 MARET 2022

UNIT : POLI FISIOTERAPI
OBSERVER : ARIEF WIDAYANTO, Amd.Fis
PETUGAS : YUDHA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT
 Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN APRIL TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 27 APRIL 2022

UNIT : LABORATORIUM TCM
OBSERVER : MURYAWAN, SSiT
PETUGAS : ERWIN

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN MEI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : JUM'AT, 27 MEI 2022

UNIT : LABORATORIUM TCM
OBSERVER : MURYAWAN, SSiT
PETUGAS : GELLIS

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JUNI TAHUN 2022
HARI/TANGGAL : RABU, 29 JUNI 2022
UNIT : POLI FISIOTERAPI
OBSERVER : DESI HARYANTI, A.Md.Kep
PETUGAS : YUDHA

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi √

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351) 746846, E-mail: pkmpadas@ngawikab.go.id

CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

BULAN JULI TAHUN 2022

HARI/TANGGAL : RABU, 27 JULI 2022

UNIT : LABORATORIUM TCM
OBSERVER : DESI HARYANTI, A.Md.Kep.
PETUGAS : MURYAWAN, SSiT

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Penggunaan APD lengkap sesuai
1
indikasi

ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

 RENCANA TINDAK
NO MASALAH ANALISA PENYEBAB MASALAH
LANJUT

Petugas Observer

.............................. ..............................
TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

HUN 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

 Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

UN 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................
TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022
 TIDAK

TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................

TEN NGAWI
ATAN
S PADAS
acing, Padas, Ngawi
adas@ngawikab.go.id

AT PELINDUNG DIRI (APD)

N 2022

TIDAK
 TINDAK LANJUT EVALUASI RENCANA BARU

Observer

..............................