LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Oleh :
................................................
....................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2019/2020

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian :.................................................. Jam :.........................................

Tgl MRS :.................................................. No Rekam Medik :.........................................

Ruang :.................................................. Diagnosa Medis :.........................................

Nama Pasien.......................................................................... Pekerjaan :.......................................

Umur ..................................................................................... Suku Bangsa :.......................................

Agama ................................................................................... Jenis Kelamin :.......................................

Pendidikan ............................................................................ Status perkawinan :.......................................

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan utama

Riwayat
penyakit
sekarang

Riwayat
penyakit dahulu

Riwayat
penyakit
keluarga

Riwayat Allergi

Keadaan umum : Kesadaran :

Suhu : C
Nadi : ............. x/menit RR : x/menit Tensi : mmHg
Lokasi :

Genogram

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 2

B1 : Breath/Pernapasan

B2 / Blood / Sirkulasi

B3/ Brain / Persarafan

B4/ Bladder/ Perkemihan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 3

B5/ Bowel/ Pencernaan

B6 / Bone/ Muskuloskletal

Sistem Integumen

Pola istirahat tidur

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 4

Sistem Penginderaan

Endokrin

S
istem repoduksi / genitalia

Personal Hygiene

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 5

Psikososiocultural

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 6

Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
\

Surabaya, .......................................
Mahasiswa

...........................................................
NIM..

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................... ................................................................
NIP NIP :

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 7

 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 8

 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 9

 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 10

 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 11

 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 12

 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur 3
Kurang dari 30 tahun
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi 3
Cukup kooperatif
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2
Kondisi kulit Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas 3
Berjalan dengan bantuan
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas 3
Sedikit terbatas
Bebas 4
Alvi dan urin 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia 3
Jarang
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 45
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 13

 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 14