PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL
INFORMASI UMUM
Inisial Klien :...................................................................................
Usia : ...................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki Laki
Suku : ...................................................................................
Bahasa Dominan : ...................................................................................
Status Perkawinan : Belum Menikah / Menikah/ Janda / Duda
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Tanggal Masuk : ...................................................................................

Tanggal Pengkajian : ...................................................................................
Ruang Rawat : ...................................................................................
Nomor Rekam Medik : ...................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................
Riwayat Alergi : ...................................................................................
Diet : ...................................................................................

KELUHAN UTAMA
...............................................................................................................
...............................................................................................................
........................................................................................
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR
FISIK
Berat Badan : ..........................................................................
Tinggi Badan : ..........................................................................
Tanda tanda vital : ..........................................................................

Riwayat Pengobatan Fisik : .....................................................................

................................................................................
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ visum/ dll
......................................................................................................
......................................................................................................
................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

TINGKAT ANSIETAS
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yag ditampilkan oleh
klien)
Ringan Sedang Berat Panik

Perilaku Perilaku
Tenang Menarik Diri
Ramah Binggung
Pasif Disorientasi
Waspasa Ketakutan
Merasa membenarkan Hiperventilasi
lingkungan
Kooperatif Halusinasi/delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya :

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

KELUARGA
Genogram

Tipe Keluarga
Nuclear family/Extended famiily/diad family/single parent

Pengambilan Keputusan
Kepala keluarga/Orang Tua/Istri/ Bersama-sama

Hubungan Klien Dengan Kepala Keluarga

Kepala keluarga/Orang Tua/Istri/Anak/Lain Lain, Sebutkan ......................................

Kebiasaan Yang Dilakukan Bersama Keluarga

Jelaskan .............................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Kegiatan Yang Dilakukan Keluarga Dalam Masyarakat
Jelaskan .............................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

RIWAYAT SOSIAL
Pola Sosial
Teman / Orang Terdekat
......................................................................................................
.............................................................................
Peran serta dalam Kelompok
......................................................................................................
.............................................................................
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
......................................................................................................
.............................................................................

Obat Obatan Yang dikonsumsi

Adakah Obat Herbal / Obat lain yang dikonsumsi diluar resep
......................................................................................................
.............................................................................
 Obat Obatan Yang dikonsumsu klien saat ini
......................................................................................................
.............................................................................
Apakah Klien Menggunakan Obat Obatan dan Alkohol untuk mengatasi masalahnya
......................................................................................................
.............................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat Fisik
Ada, Jelaskan .....................................................................................

Tidak Ada, Jelaskan .............................................................................

2. Kontak Mata
Ada, Jelaskan .....................................................................................

Tidak Ada, Jelaskan .............................................................................

3. Pakaian
Tidak rapi, jelaskan .............................................................................

Penggunaan tidak sesuai, jelaskan ............................................................

.................................................................................

4. Perawatan Diri
Jelaskan ...........................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

Tingkah Laku

Tingkah Laku Jelaskan

Resah
Agitasi
Letargi
Sikap
Ekspresi Wajah
Lain Lain

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

Pola Komunikasi

Pola Komunikasi Pola Komunikasi

Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara Kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak Bicara/dominan
Asosiasi Longgar Bicara Lambat
Flight Of ideas Sukar Berbicara :
Lainnya :

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

Mood dan Afek

Perilaku Jelaskan
Senang
Sedih
Patah Hati
Putus Asa
Gembira
Euforia
Curiga
Lesu
Marah/Bermusuhan
Lain Lain

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

Proses Pikir

Perilaku
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Binggung
Bloking
Delusi
Arus Cepat
Asosiasi Lambat
Curiga
Memori Jangka Pendek Health : Utuh :
Memori Jangka Panjang Health : Utuh :

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

Persepsi

Perilaku Jelaskan
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Halusinasi Jelaskan
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain Lain

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

Kognitif

1. Orientasi Realita
Waktu : ...................................................................................
Tempat : ...................................................................................
Orang : ...................................................................................
Situasi : ...................................................................................
 2. Memori

Gangguan Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Paramnesia
Hipermnesia
Amnesia

3. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Tingkatan Jelaskan
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Masalah Keperawatan : ..........................................................................

Ide Ide Bunuh Diri

Ide ide merusak diri sendiri / orang lain
Ya Tidak
Jelaskan ...........................................................................................

......................................................................................................

....................................................................................

Kultural dan spiritual

Agama Yang dianut

1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaanya ?

..................................................................................................
.........................................................................
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan ?
..................................................................................................
.........................................................................
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu ?
..................................................................................................
.........................................................................
Budaya Yang diikuti

Apakah Ada budaya yang memepengaruhi terjadinya masalah ?

......................................................................................................

.................................................................................

Tingkat perkembangan saat ini

......................................................................................................

.................................................................................

Masalah Kepearawatan : ..........................................................................

ANALISA DATA

No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Hasil

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : .......................................................... Dx Medis : ..........................................................

Umur : .......................................................... Ruangan : ..........................................................

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP)

S:

O:

A:

P: