ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CVA INFARK DI RUANG 7 SARAF
RUMKITAL DR. RAMELAN
SURABAYA

Disusun Oleh :
1. Aida Berlian (1930004)
2. Andy Prasetiya (1830010)
3. Farizah Trifawira D (1930031)
4. Rara Ayu Anjani B.S.R (1930072)
5. Ririn Prastia Agustin (1930074)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2019/2020

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Oleh :

1. Aida Berlian (1930004)

2. Andy Prasetiya (1830010)
3. Farizah Trifawira D (1930031)
4. Rara Ayu Anjani B.S.R (1930072)
5. Ririn Prastia Agustin (1930074)

Judul Seminar : Seminar Kasus Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan

Diagnosa Medis CVA Infark Di Ruang 7 Saraf Rumkital Dr.
Ramelan Surabaya

Telah disetujui untuk dilakukan seminar kasus di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
pada hari ,

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Ceria Nurhayati, S.Kep., Ns., M.Kep Letkol Laut Puji Agung, S.Kep., Ns

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas rahmatnya dan karunianya. Penulis dapat menyelesaikan makalah
seminar kasus dengan tepat waktu. Penulisan makalah seminar kasus ini dibuat
sebagai salah satu tugas dari Prodi Profesi di Stikes Hang Tuah Surabaya.
Makalah seminar kasus ini berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan
Diagnosa Medis CVA Infark Di Ruang 7 Saraf Rumkital Dr. Ramelan Surabaya”.

Dalam penyusunan makalah seminar kasus ini, penulis mendapatkan

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terimakasih kepada :

1. Kolonel Laut (K) TNI dr. Ahmad Samsul Hadi selaku Kepala Rumkital
Dr. Ramelan Surabaya
2. Ibu Wiwiek Liestyaningrum, S.Kp.,M.Kep selaku Ketua Stikes Hang Tuah
Surabaya

3. Bapak Nuh Huda, M.Kep.,Ns.,Sp.KMB selaku Kepala Program

Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Stikes Hang Tuah Surabaya

4. Ceria Nurhayati, S.Kep., Ns., M.Kep selaku pembimbing institusi yang

telah meluangkan waktu dan tenaga untuk memberi arahan dan bimbingan
dalam penyusunan dan penyelesaian makalah seminar ini.
5. Endang., A.md.Kep dan Letkol Laut Puji Agung. S.Kep., Ns kepala
ruangan dan pembimbing lahan yang penuh kesabaran dan perhatian
memberikan saran, masukan, kritik dan bimbingan demi kesempurnaan
penyusunan makalah seminar kasus ini.
Penulis menyadari tentang segala keterbatasan kemampuan dan
pemanfaatan literatur, sehingga makalah seminar kasus ini dibuat dengan
sederhana dan isinya jauh dari sempurna. Semoga seluruh budi baik yang telah
diberikan kepada penulis mendapatkan balasan dari Allah Yang Maha Pemurah.
Akhirnya penulis berharap bahwa makalah seminar kasus ini bermanfaat bagi kita
semua.

iii
 Surabaya, 24 September 2019

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................... iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................. v

BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................... 2
1.3 Tujuan.............................................................................................................. 2
1.3.1 Tujuan Umum ................................................................................................. 2
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................................................ 2
1.4 Manfaat........................................................................................................... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 4

2.1 Konsep Dasar CVA Infark .............................................................................. 4
2.1.1 Anatomi Fisiologi Otak ................................................................................... 4
2.1.2 Definisi CVA Infark ........................................................................................ 8
2.1.3 Etiologi CVA Infark ........................................................................................ 8
2.1.4 Klasifikasi CVA Infark ................................................................................... 9
2.1.5 Patofisiologi/ WOC CVA Infark..................................................................... 10
2.1.6 Manifestasi Klinik CVA Infark ....................................................................... 12
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang CVA Infark .............................................................. 12
2.1.8 Penatalaksanaan CVA Infark .......................................................................... 13
2.2 Konsep Teori Asuhan Keperawatan ................................................................ 14
2.2.1 Pengkajian ....................................................................................................... 14
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................... 17
2.2.3 Intervensi Keperawatan ................................................................................... 17

BAB 3 TINJAUAN KASUS...................................................................................... 21

3.1 Pengkajian ....................................................................................................... 21
3.2 Diagnosa Keperawatan ................................................................................... 27
3.3 Rencana Asuhan Keperawatan ....................................................................... 29
3.4 Implementasi dan Catatan Perkembangan ...................................................... 32
3.5 Evaluasi Keperawatan ..................................................................................... 32

BAB 4 PENUTUP ...................................................................................................... 38

4.1 Kesimpulan..................................................................................................... 38
4.2 Saran................................................................................................................ 38

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 40

v
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan salah masalah kesehatan yang dihadapi masyarakat era

modern saat ini. Dewasa ini, stroke menjadi masalah kesehatan yang serius karena

serangannya yang bersifat mendadak dan dapat mengakibatkan kecacatan fisik,

mental bahkan kematian yang menyerang pada usia produktif maupun usia lanjut

(Junaidi, 2011). Menurut (Sofwan, 2010) disebutkan bahwa stroke adalah sindrom

klinis yang ditandai serangan bersifat mendadak dan mengakibatkan kelumpuhan

salah satu sisi tubuh secara persisten. Salah satu jenis stroke yang sering

ditemukan adalah stroke Infark disebut juga Cerebro Vascular Accident (CVA)

Infark. CVA Infark adalah sindrom klinik yang timbul secara mendadak, progresif

bersifat cepat berlangsung selama 24 jam terjadi karena ada trombositosis atau

emboli yang menyebabkan penyumbatan disepanjang jalur pembuluh darah

menuju otak (Smeltzer, 2002).

Stroke merupakan penyakit mematikan kedua didunia setelah penyakit

jantung. Angka kejadian stroke didunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk

dalam setahun (Pudiastuti, 2011). Penelitian lain di Italia menyatakan bahwa

67,3% – 82,6% mengalami stroke Infark, 9,9-19,6% mengalami intraserebral

hemoragik, 1,6-4,0% subaraknoid hemoragik dan 1,2-1,7% tidak terdeteksi

(Blackwell, 2011). Berdasarkan laporan RISKESDAS tahun 2018 prevelansi

penyakit tidak menular salah satunya stroke mengalami peningkatan dari 7% pada

tahun 2013 menjadi 10,9% pada tahun 2018 (Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia, 2018).

1
 Cerebro Vascular Accident (CVA) Infark lebih banyak dikenal sebagai

stroke oleh masyarakat umum. Stroke Infark terjadi pada otak ditandai dengan

adanya penurunan kualitas pembuluh darah. Apabila aliran darah yang menuju ke

jaringan otak terhenti selama 15-20 menit akan menyebabkan kematian jaringan

karena nutrisi yang diperlukan otak berasal dari oksigen yang diangkut oleh darah.

Hal ini dapat disebabkan oleh pemyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti

adanya trombosis, atrosklerosis, peradangan, gangguan aliran pembuluh darah

seperti syok, ruputur vascular didalam jaringan otak (Ramadhanis, 2012).

Pada kenyataannya, klien datang ke rumah sakit dengan kondisi kesadaran

yang sudah jauh menurun dan memerlukan perawatan cukup lama. Oleh karena

itu, peran perawat merupakan faktor penting saat melakukan asuhan keperawatan

pada klien stroke Infark.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA

Infark ?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA

Infark.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menjelaskan konsep penyakit CVA Infark.

2. Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis CVA

Infark.

2
1.4 Manfaat

1. Bagi Penulis

Diharapkan agar penulis mempunyai tambahan wawasan dan pengetahuan

dalam melaksanakan proses keperawatan pasien dengan CVA Infark.

2. Bagi Institusi Pelayanan

Menjadi acuan dalam melaksanakan proses keperawatan pasien dengan

CVA Infark.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas

pendidikan keperawatan dan sebagai masukan dalam peningkatan proses

keperawatan pasien dengan CVA Infark.

3
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR CVA INFARK

2.1.1 Anatomi Fisiologi Otak
1. Anatomi
Otak manusia kira-kira 2% dari berat badan orang dewasa. Otak menerima
20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh,
dan sekitar 200 kilo kalori energi setiap harinya.
Secara anatomis sistem saraf tepi dibagi menjadi 31 pasang saraf spinal dan
12 pasang saraf cranial. Saraf perifer dapat terdiri dari neuron-neuron yang
menerima pesan-pesan neural sensorik (aferen) yang menuju ke system saraf
pusat, dan atau menerima pesan-pesan neural motorik (eferen) dari system saraf
pusat. Saraf spinal menghantarkan pesan-pesan tersebut maka saraf spinal
dinamakan saraf campuran.
Sistem saraf somatic terdiri dari saraf campuran. Bagian aferen membawa
baik informa sensorik yang disadari maupun informasi sensorik yang tidak
disadari. Sistem saraf otonom merupakan sistem saraf campuran. Serabut-serabut
aferennya membawa masukan dari organ-organ visceral. Saraf parasimpatis
adalah menurunkan kecepatan denyut jantung dan pernafasan, dan meningkatkan
pergerakan saluran cerna sesuai dengan kebutuhan pencernaan dan pembuangan.
2. Fisiologis
Otak adalah alat tubuh yang sangat penting karena merupaka pusat
computer dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf sentral yang terletak didalam
rongga tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terletak
dalam rongga cranium berkembang dari sebuh tabung yang mulanya
memperlihatkan tiga gejala pembesaran otak awal.
a. Otak depan menjadi Hemifer serebri, korpus striatum, thalamus, serta
hipotalamus.
b. Otak tengah, trigeminus, korpus callosum, korpus kuadrigeminus.
c. Otak belakang, menjadi pons varoli, medulla oblongata, dan serebellum.

4
 Fisura dan sulkus membagi hemifer otak menjadi berberapa daerah. Korteks
serebri terlibat secara tidur teratur. Lekukan diantara gulungan serebri disebut
sulks. Sulkus yang paling dalam membentuk fisura longitudinal dan lateralis.
Daerah atau lobus letaknya sesuai dengan tulang yang berada di atasnya (Lobus
frontalis, temporalis, orientalis dan oksipitalis).
Fisura longitudinal merupakan celah dalam pada bidang media laterali
memisahkan lobus temporalis dari lobus frontalis sebelah anterior dan lobus
parientalis sebelah posterior. Sulkus sentralis juga memisahkan lobus frontalis
juga memisahkan lobus frontalis dan obus parientalis.. adapun bagian-bagian otak
meliputi (Evelyn C.Pearce, 2011) :
1. Cerebrum (Otak Besar)
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut
dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan
bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat
manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran,
perencanaan, memori dan kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ
Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.
Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus.
Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai
parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus
Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal.
1) Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari
Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan,
kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah,
memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual
dan kemampuan bahasa secara umum.
2) Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor
perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
3) Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan
kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam
bentuk suara.

5
 4) Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan
rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan
interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata.

Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi menjadi
beberapa area yang punya fungsi masing-masing. Selain dibagi menjadi 4 lobus,
cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan otak
kanan dan belahan otak kiri. Kedua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf
di bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh,
dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat dalam
kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir
rasional. Mengenai fungsi Otak Kanan dan Otak Kiri sudah kami bahas pada sub
bab tersendiri.
2. Cerebellum (Otak Kecil)
Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat
dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis
otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan,
koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan
melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan
mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan
sebagainya.

Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada
sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya
orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak
mampu mengancingkan baju.

3. Brainstem (Batang Otak)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga

kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum
tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk
pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan,

6
dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari)
saat datangnya bahaya.

Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena
itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur
“perasaan teritorial” sebagai insting primitif. Contohnya anda akan merasa tidak
nyaman atau terancam ketika orang yang tidak Anda kenal terlalu dekat dengan
anda. Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:

1) Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah

bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan
Otak Kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon
penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan
tubuh dan pendengaran.
2) Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah
kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla
mengontrol funsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah,
pernafasan, dan pencernaan.
3) Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat
otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah
kita terjaga atau tertidur.
4. Limbic System (Sistem Limbik)
Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak
ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak
ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak
mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala,
hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan,
mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar,
dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.
Bagian terpenting dari Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah satu
fungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan
mana yang tidak. Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh
oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat

7
bersemayamnya rasa cinta dan kejujuran. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai
"Alam Bawah Sadar" atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam
perilaku baik seperti menolong orang dan perilaku tulus lainnya. LeDoux
mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu
manusia, tempat bermuaranya cinta, penghargaan dan kejujuran.

2.1.2 Definisi CVA Infark

CVA (Cerebro Vascular Accident) atau stroke adalah gangguan defisit
neurologis yang mempunyai gejala tiba- tiba, berlangsung lebih dari 24 jam, dan
disebabkan oleh penyakit serebrovascular. CVA terjadi pada saat terdapat
gangguan peredaran darah ke bagian otak (Setiyowati, 2018). Menurut (Muttaqin,
2011) Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang disebabkan oleh adanya trombosis, embolisme, iskemia dan hemoragi
sehingga mengakibatkan berhentinya suplai darah ke bagian otak.
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) karena
terjadi kematian pada jaringan otak (Infark cerebral). Penyebabnya adalah
berkurangnya aliran darah dan okesigen ke otak dikarenakan adanya sumbatan-
sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah (Pudiastuti, 2011).
2.1.3 Etiologi CVA Infark
Menurut (Muttaqin, 2011) CVA Infark disebabkan oleh:
1. Trombosis serebri
Terjadi ketika pembuluh darah mengalami sumbatan yang menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti
(pembendungan darah) disekitarnya. Trombosis serebri ini disebabkan karena
adanya:
a. Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya elastisitas dinding pembuluh
darah.
b. Hiperkoagulasi: darah yang kental akan menyebabkan viskositas
hematokrit meningkat sehingga dapat memperlambat alirah darah
cerebral.
c. Arteritis: peradangan pada arteri

8
2. Emboli
Emboli terjadi disebabkan adanya penyumbatan pada pembuluhan darah
otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus
di jantung yang terlepas dan mengalir mengikuti peredaran darah lalu menyumbat
sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli antara
lain:
a. Penyakit jantung.
b. Infark miokardium.
c. Fibrilasi dan keadaan aritmia: dapat membentuk gumpalan-gumpalan
kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri.
d. Endokarditis: menyebabkan gangguan pada endocardium.
2.1.4 Klasifikasi CVA Infark
1. Berdasarkan klinik, (Manjoer, 2010):
a. Stroke Hemoragik (SH) Stroke yang terjadi karena perdarahan pada Sub
arachnoid yang dapat disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah tertentu, biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas
atau saat aktif.
b. Stroke Non Hemoragik (SNH) berupa iskemia, emboli dan trombosis
serebral, biasanya terjadi setelah lama beristirahat, atau baru bangun tidur
atau dipagi hari. Tidak terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia namun
selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
2. Berdasarkan Perjalanan Penyakit, (Manjoer, 2010):
a. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas.
Merupakan gangguan neurologis fokal (hanya dibagian otak tertentu)
yang timbul mendadak dan hilang dalam beberapa menit (durasi rata-rata
10 menit) sampai beberapa jam (24 jam).
b. Stroke Involution atau Progresif Adalah perjalanan penyakit stroke
berlangsung perlahan meskipun akut. Proses progresif beberapa jam
sampai beberapa hari.
c. Stroke Complete yaitu gangguan neurologis yang timbul sudah menetap
atau permanen dan maksimal sejak awal serangan.

9
2.1.5 Patofisiologi CVA Infark
Infark cerebral dimulai saat suplai darah ke otak berkurang. Luasnya
jaringan otak yang mengalami Infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi
dan besar kecilnya pembuluh darah dan adekuat/tidak adekuatnya suplai darah ke
pembuluh darah yang tersumbat. Atherosclerosis cenderung sebagai faktor yang
tersering menyebabkan thrombus karena plak pada arterosklerotik, atau darah
beku pada area stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau turbulensi.

Thrombus akan pecah dari dinding pembuluh darah lalu terbawa mengikuti
aliran darah sebagai emboli. Thrombus menyebabkan iskemia jaringan otak
sehingga pembuluh darah yang terkena thrombus akan mengalami edema dan
kongesti disekitar area pembuluh darah. Akhirnya edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area Infark itu sendiri (Pudiastuti, 2011).

10
 Web of Caution

- Aterosklerosis - Lemak
- Hiperkoagulasi - Udara
- Arteritis - Bekuan

Trombus Emboli

Penyumbatan di pembuluh
darah

Penurunan O2

Penurunan Suplai Darah

Hipoksia jaringan ke Jaringan Serebral Infark Jaringan Otak

Metabolisme Anaerob Kerusakan pusat gerakan Kelemahan pada MK : Perubahan

motorik di lobus frontalis nervus V, VII, sensori Persepsi
hemparese/hemiplagia IX, X
O2 + H2 Meningkat

MK : Gangguan MK : Defisit Nutrisi

Edema Otak Menelan

MK : Peningkatan TIK
MK : Gangguan Mobilitas menurun
mobilitas fisik
Penurunan Kesadaran

Tirah baring
Reflek Menelan Menurun

Penumpukan Sputum MK : Resiko kerusakan MK : Defisit perawatan

dan Sekret integritas kulit diri

MK : Bersihan Jalan
Nafas Tidak Efektif

11
2.1.6 Manifestasi Klinis
1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala:
a. Perubahan tingkat kesadaran: penurunan orientasi dan respon terhadap
stimulus.
b. Keluhan kepala pusing.
c. Perubahan kemampuan gerak ekstermitas: kelemahan sampai paralysis
2. Reflek menelan menurun
3. ST Scan tampak adanya edema
4. Mobilitas menurun
5. Nyeri kepala
6. Serangan sementara jenis lain, seperti vertigo, pusing bergoyang, kesulitan
menelan (disfagia), kebingungan akut, atau gangguan daya ingat
7. Hilangnya kekuatan (atau timbulnya gerakan canggung) di salah satu tubuh,
terutama disatu sisi, termasuk wajah, lengan atau tungkai.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang CVA Infark (Yueniwati, 2015)

1. Laboratorium.
a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam
Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen
(Muttaqin, 2008).
b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA
Infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju
endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel
darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi
menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu
radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium
(135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,)
c. Darah lengkap: didapatkan hasil leukosit pada 24 jam pertama serangan
stroke Infark mengalami peningkatan dan akibatnya akan menghasilkan
outcome yang lebih buruk dan masa perawatannya akan lebih lama.

12
 Berdasarkan penelitian (Oktavia, 2017) dengan judul Hubungan Jumlah
Leukosit dengan Defisit Fungsional Neurologis pada Pasein Stroke
Iskemik menunjukan hasil angka leukosit yang tinggi menunjukan
korelasi terhadap hasil akhir outcome klinis dan lama perawatan pada
paien stroke iskemik akut.
d. Masa protombin: digunakan untuk menilai aktivasi koagulasi serta
monitoring
e. Urinalisis.
2. Diagnostik.
a. CT Scan Kepala: pada pemeriksaan CT Scan kepala didapatkan adanya
sumabatan pada pembuluh darah sehingga menyebabkan kurangnya
asupan oksigen pada otak. Pada hasil CT Scan kepala bagian yang
kurang oksigen akan tampak gelap dalam waktu 24 jam (terdapat lesi
hipodensiti di kawasan MCA sinistra) dan menunjukan adanya Infark
(Tjikoe, Loho, & Ali, 2014).
b. Angiografi serebral: pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya
penyempitan ataupun sumbatan pada pembuluh darah pada daerah
cerebral. Pemeriksaan angiografi ini digunakan untuk menentukan
apakah lokasi pada sistem karotis tau vetebrobasiler, menentukan ada
tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah.
c. Pungsi lumbal: pemeriksaan ini digunakan apabila tidak adanya CT scan
atau MRI pada stroke PIS didapatkan gambaran LCS seperti cucian
daging atau berwarna kekuningan, pada PSA didapatkan LCS yang gross
hemorragik. Pada stroke Infark tidak didapatkan perdarahan perdarahan
(jernih).
d. MRI: pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di
batang otak (sangat sensitive)
e. X ray tengkorak, EKG atau ECG.

2.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien dengan CVA Infark (Misbach, 2011):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten

13
 b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
2.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CVA INFARK
2.2.1 Pengkajian
A. Data Umum
a. Jenis Kelamin : Dikutip dari nulis.co, dr. Nur Setiawan menjelaskan
bahwa laki-laki beresiko besar terserang stroke akibat pola hidup yang
tidak sehat, seperti merokok, minum minuman berakohol, dll.
b. Usia : Makin tinggi usia, resiko stroke makin meningkat.
c. Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
B. Keluhan Utama
Pada pasien dengan CVA Infark keluhan utamanya biasanya terjadi
hemiparesis, hemiplegia, afasia, disartria, ataksia, sampai penurunan
kesadaran (Batticac, 2008).
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanyakan kapan terjadi hemiparesis atau hemiplegia, apa penyebab terajadi
hal tersebut.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan apakah pasien memiliki riwayat hipertensi karena semakin tinggi
tekanan darah pasien maka akan semakin besar kemungkinan kerusakan
pada dinding pembuluh darah, sehingga memudahkan terjadinya
penyumbatan atau pbahkan pecahnya pembuluh darah di otak. dan riwayat
penyakit jantung seperti fibrilasi atrium karena dapat menyebabkan stroke
yang diakibatkan oleh penyumbatan gupalan darah yang terlepas dari
jantung lalu menghambat pembuluh darah di otak, hal tersebut dapat terjadi

14
 akibat detak jantung yang tidak menentu / teratur dan fibrilasi atrium yang
tak teratur
AMPLE :
- Allergies : kaji apakah pasien memiliki alergi terhadap obat-obatan,
makanan atau plester.
- Medication : kaji apakah pasien sedang menjalani pengobatan,
seperti obat vasopressin karena obat tersebut mempersempit
pembuluh darah
- Post medical history : kaji riwayat medis pasien seperti peyakit yang
pernah di derita, riwayat operasi atau penggunaan obat-obatan
herbal.
- Las meal : kaji obat atau mekanan yang baru saja dikonsumsi dan
pada jam berapa
- Event of injury : kaji hal-hal yang bersangkutan dengan penyebab
cedera dan kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama.
Seperti serangan jantung yang dapat menyebabkan embolus mengalir
ke otak
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan apakah keluarga pasien mempunyai riwayat yang terkena stroke,
hipertensi, riwayat diabetes millitus, penyakit jantung, dll.
F. Pemeriksaan Fisik B1-B6
a. B1 (Breathing)
RR dapat meningkat atau menurun, beresiko mengalami sumbatan jalan
nafas karena adanya penumpukan sekret akibat kelemahan refleks
batuk, suara nafas ronkhi.
b. B2 (Blood)
Riwayat hipertensi, kadar PaO2 <95% sehingga menyebabkan sianosis,
frekuensi nadi bervariasi.
c. B3 (Brain)
Adanya gangguan kesadaran jika terjadi ketidakseimbangan perfusi
ventilasi, gangguan motorik seperti hemiplegia, hemiparesis dan
gangguan sensorik seperti defisit penginderaan.

15
 Nervus I (Olfaktorius) : Defisit penginderaan penciuman
Nervus II (Optikus) : Defisit penginderaan penglihatan:
lapang pandang
Nervus III (Okulomotorius) : Defisit penginderaan penglihatan:
kelopak mata
Nervus IV (Troklearis) : Defisit penginderaan penglihatan:
pergerakan bola mata
Nervus V (Trigeminus) : Defisit penginderaan pengecap :
mengunyah
Nervus VI (Abdusen) : Defisit penginderaan penglihatan:
kesimetrisan kedua mata
Nervus VII (Fasialis) : Defisit penginderaan pengecap :
kontrol otot facial melemah
Nervus VIII (Vestibulokoklearis): Defisit penginderaan pendengaran
Nervus IX (Glosofaringis) : Defisit penginderaan pengecap :
kontrol otot facial melemah
Nervus X (Vagus) : Defisit penginderaan pengecap :
proses menelan melemah
Nervus XI (Aksesorius) : Defisit fungsi motorik dan
muskuloskeletal
Nervus XII (Hipoglossus) : Defisit fungsi pengecap :
menggerakan lidah
d. B4 (Bladder)
Pada pasien CVA Infark beresiko mengalami inkontinensia urine
karena ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, serta mual hingga
muntah yang diakibatkan oleh peningkatan produksi asam lambung.

16
 f. B6 (Bone)
Pada pasien cva infrak beresiko mengalami penurunan kekuatan otot
yang disebabkan oleh gangguan neurosensory.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI, 2017)
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,
gangguan neuromuskular
2. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
3. Risiko aspirasi
2.2.3 Intervensi Keperawatan (SLKI, 2019 dan SIKI, 2018)
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan otot, gangguan
neuromuskular
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka
mobilitas fisik meningkat
Kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
4. Kelemahan fisik menurun
Intervensi :
1. Observasi bagian tubuh mana yang mengalami kelemahan
R : memudahkan perawat dalam melakukan latihan gerak
2. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas
yang sakit
R : gerak aktif memberikan dan memperbaiki massa tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
3. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ektermitas yang tidak
sakit
R :mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.
4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik.
R : peningkatan kemampuan dapat dilakukan dengan latihan fisik dari
tim fisioterapi.

17
 5. Observasi kemampuan mobilitas pasien
R : untuk mengetahui sejauh mana kemampuan geaj pasien setelah
dilakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka
perfusi serebral meningkat
Kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Tekanan intrakranial menurun
3. Kesadaran membaik
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik
Intervensi :
1. Monitor TTV pasien
R : untuk memantau autoregulasi karena kegagalan autoregulasi
menyebabkan peningkatan sistolik dan penurunan diastolik.
2. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin
R : untuk memantau keadaan pasien
3. Tinggikan posisi kepala 30-45º
R : menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan sirkulasi atau perfusi
serebral.
4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
R : dapat digunakan untuk memperbaiki perfusi jaringan otak
3. Risiko aspirasi
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka
tingkat aspirasi menurun
Kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Dispnea menurun
3. Kelemahan otot menurun
4. Frekuensi nafas membaik
5. Batuk menurun
6. Wheezing menurun

18
Intervensi :
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batu dan kemampuan menelan
R : untuk memantau agar tidak terjadi aspirasi
2. Monitor status paru
R : agar mampu melihat apakah terdapat suara nafas tambahan
3. Potong makanan kecil-kecil
R : untuk memperkecil risiko aspirasi
4. Posisikan kepala 30-45º ketika makan dan setelah makan
R : menghindari tersedak dan aspirasi

19
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 12-09-2019 Jam : 14.30 WIB

Tgl MRS : 10-09-2019 No Rekam Medik : 56-22-xx
Ruang : Pav 7 RSAL Diagnosa Medis : CVA Infark

Nama : Tn. E Pekerjaan : Purnawirawan

Umur : 56 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Waru-Sidoarjo Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Utama Keluarga mengatakan tidak bisa bicara
Riwayat Penyakit
Sekarang Keluarga mengatakan tidak bisa duduk sebelumnya pernah mengalami jatuh dari sepeda
pada hari minggu setelah melakukan kegiatan cafreeday kemudian lemas oleh keluarga di
bawa ke RSAL Surabaya masuk IGD pada tanggal 10 September 2019. Pada waktu di IGD
pasien mendapatkan observasi yaitu TTV, EKG, pengecekan DL.KK.SE dan photo thorax,
terpasang infus dengan cairan natrium sodium dan terapi obat Silotasol 2x1, Anemolat 1x1,
Grahabion 1x1 dan Injeksi Furamin 3x1. Setelah melakukan pemeriksaan lanjutan, pada
tanggal 11 September 2019 pukul 23.00 WIB pasien jatuh dari tempat tidur kemudian
pasen tidak bisa bicara

Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga mengatakan pasien pernah mengalami penyakit DM tipe 2 dan HT sejak kurang
lebih 10 tahun. Pasien dirumah biasanya mengkonsumsi obat Silotasol 2x1, Anemolat 1x1,
Grahabion 1x. Pasien juga sudah pernah 3x rawat inap di RSAL Surabaya.

Riwayat Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Stroke (-), DM (+), HT (+)
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Keluarga mengatakan tidak ada alergi obat, makanan, dan minuman
Keadaan umum : Lemah Kesadaran :
GCS : 456
E :4, V :5, M :6 Total : 15
Kesadaran Composmentis

Tanda vital :
TD: 150/90 mmHg N: 90 x/menit S: 37 0C RR: 20 x/menit

20
Genogram:

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

: Menikah

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : Px mengatakan tidak ada masalah pada sistem pernapasan

Inspeksi : Bentuk dada: normochest Otot Bantu nafas: Tidak ada Sesak nafas: Tidak ada
Irama nafas: Reguler

Palpasi : Sianosis: Tidak ada Nyeri tekan: Tidak ada

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas: Vesikuler Tidak terdapat suara nafas tambahan

MK : tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Ictus Cordis: Tidak terlihat Oedema: Tidak ada Perdarahan: Tidak ada

Palpasi : CRT: < 2 detik Nyeri dada: Tidak ada Akral: Hangat, Kering, Merah

Auskultasi : Bunyi Jantung: S1S2 tunggal Irama Jantung: reguler

MK : tidak ada masalah keperawatan

21
B3/ Brain / Persarafan
Inspeksi : GCS: E: 4 V: 5 M: 6 Jumlah: 15
Nervus I Olfactorius : Px mampu mencium bau parfum
Nervus II Opticus: Px mampu melihat dengan jelas
Nervus III Oculomotorius: Px mampu melihat ke segala arah
Nervus IV Trochlearis: Px mampu menggerakkan bola mata ke arah atas dan bawah
Nervus V Trigeminus: Px mampu merasakan rangsangan
Nervus VI Abducens: Px mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral
Nervus VII Facialis: Px susah untuk tersenyum dan mengerutkan dahi
Nervus VIII Vestibulocochlearis: Px mampu mendengarkan bising
Nervus IX Glossopharyngeus: Px dapat untuk mengecap
Nervus X Vagus: Px dapat memelan
Nervus XI Accessorius: Otot bantu nafas tidak terlihat
Nervus XII Hypoglossus: Px mampu menjulurkan lidah

Palpasi & perkusi: Tidak ada kelainan pada mata, kepala, hidung, dan telinga. Pasien sulit untuk
berbicara.

MK : Gangguan Komunikasi Verbal

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : Px mengatakan tidak ada masalah pada sistem perkemihan

Inspeksi : Kebersihan: Bersih Tidak terpasang kateter urin

Palpasi : Nyeri tekan: Tidak ada Gangguan: Tidak ada

Perkusi :
SMRS MRS
intake output/ Balance cairan: Warna: Kuning jernih Warna: Kuning Pekat
Frek: 8x/hari Jumlah: 2L Frek: 4x/hari Jumlah: 1L
MK : tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Px mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu makannya
Pola Makan:
Inspeksi : Mulut: Bersih Bentuk Perut: Simetris SMRS: 2x/hari,
habis 1/2 porsi
Mukosa bibir: Lembab Rektum dan anus: Tidak ada hemoroid MRS: 3x/hari, habis 1 porsi

Palpasi & perkusi : Tidak ada nyeri abdomen

Auskultasi : Bising usus 12x/menit

MK : tidak ada masalah keperawatan

22
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Wawancara: Px mengatakan susah saat bergerak
Inspeksi : ROM: terbatas pada daerah punggung Ekstremitas Atas: Tidak ada
kelainan
Terdapat fraktur Ekstremitas Bawah: Tidak ada
kelainan
Kekuatan Oto 5555 5544
4333 4333

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada tangan dan kaki sebelah kanan

MK : Gangguan Mobilitas Fisik

Sistem Integumen
Rambut, Kulit kepala: Tampak tidak rapi, tidak ada kelainan, tidak rontok
Warna Kulit: Sawo Matang
Turgor Kulit: Elastis

MK : tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : SMRS: Tidur malam: 23.00-04.00 MRS: Tidur malam: 22.00-05.00
Tidur siang: 14.00-17.00 Tidur siang: 12.00-16.00
Jumlah: 8 jam Jumlah: 10 jam
Gangguan tidur : Tidak ada gangguan

MK : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Mata: Simetris Reflek Cahaya (+) Sklera: Anikhterik
Pupil: Isokor Konjungtiva: Tidal anemis
Sistem pendengaran : Telinga: Simetris Kebersihan: Bersih Kelanian: Tidak ada
Kebersihan: Bersih Alat Bantu: Tidak ada
Sistem penciuman : Hidung: Simetris Polip: Tidak ada
Septum: Tepat di tengah Gangguan: Tidak ada
MK : tidak ada masalah keperawatan

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran pada tiroid

Terkait diabetes melitus : Px memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 ±10 tahun

Terkait pertumbuhan : Tidak ada gangguan pada hormon pertumbuhan

Terkait hormon reproduksi : Tidak ada gangguan pada hormon reproduksi

Terkait hormon adrenal : Tidak ada gangguan pada hormon adrenal

MK : ketidakstabilan kadar gula darah

23
Sistem repoduksi / genitalia
Wawancara : Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah pada sistem reproduksi dan area
genetalia
Payudara : Tidak ada lesi, tidak ada oedema
Inspeksi : Genetalia bersih, tidak ada lesi, dan tidak ada oedema

MK : tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
Mandi: SMRS: Mandiri 2x/hari MRS: Seka 2x/hari
Keramas: SMRS: Mandiri 2x/minggu MRS: Tidak Pernah
Ganti pakaian: SMRS: Mandiri 2x/hari MRS: Dibantu 1x/hari
Sikat gigi: SMRS: Mandiri 2x/hari MRS: Dibantu 1x/hari
Memotong kuku: SMRS: Mandiri 1x/minggu MRS: Tidak Pernah

MK : Defisit Perawatan Diri : Personal Hygiene

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien berharap akan lekas sembuh dan cepat pulang

Gambaran diri: Pasien percaya diri dengan keadaan yang dialami

Peran diri : Pasien sebagai ayah dari 4 anaknya dan suami dari istrinya

Harga diri: Pasien mengatakan pasti sembuh

Identitas diri: Pasien seorang laki-laki berusia 56 tahun

Citra tubuh : Pasien suka memakai kaos dan celana kolor

Orang paling dekat : Istrinya

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
Keyakinan dan nilai : Px mengatakan sakit ini ujian dari Allah dan harus sabar menghadapinya
Koping dan toleransi stres : Keluarga telah menerima penyakit yang dialami Tn. E

MK : tidak ada masalah keperawatan

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Tanggal. 16 September 2019

Gula Darah 2 JPP 172 mg/dL <120.0

Gula Darah Puasa 258 mg/dL 74.0-106.0

24
Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

16 Infus Sodium Chloride 3Kolf/ha Obat yang Hipersensitif Detak jantung

Septembe ri digunakan cepat, demam,
r 2019 1. Metycobalamin sebagai gatal-gatal
2. Novorapid pengganti atau ruam,
cairan tubuh suara serak,
iritasi, nyeri
sendi, kaku,
atau bengkak,
kulit
kemerahan,
nafas pendek
atau sesak
nafas, dada
sesak
Injeksi Furamin 3x1 Untuk Hipersensitivit Belum di
amp/IV membantu as yaitu reaksi temukan
dalam yang memiliki efek
pengobatan berlebihan samping yang
beri-beri dan dimana serius
neuritis sensitifnya
respon imun
yang dapat
merusak dan
menimbulkan
rasa tidak
nyaman saat
dikonsumsi

Injeksi Methycobal 1x1 Mengobati Obat ini Mual dan

amp/IV defisiensi tergolong aman muntah,
vitamin B12, asalkan anoreksia,
mengobati dikonsumsi diare
penyakit sesuai dosis
anemia yang
megaloblasti dianjurkan
k, mengobati
neuropati
perifer

25
Tab Cilostazol 2x100 Obat untuk Gagal jantung, Sakit kepala,
mg mengurangi Hipersensitivit diare, pusing,
nyeri otot as dan mudah memar
dan kram Gangguan atau berdarah,
hemostatik infeksi saluran
pernafasan dan
jantung
berdebar

Tab Anemolat 2x1 Defisiensi Anemia Rasa tidak

asam folat pernisiosa dan nyaman di
Dosis : 2x1 anemia pencernaan,
Indikasi : Defisiensi hemolitik reaksi
asam folat hipersensitivit
Kontraindikasi : Anemia as dan
pernisiosa dan anemia bronkospasma
hemolitik
Efek Samping : Rasa
tidak nyaman di
pencernaan, reaksi
hipersensitivitas dan
bronkospasma

Surabaya,
Mahasiswa

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

26
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

DS : Hiperglikemia Ketidakstabilan kadar

- Keluarga Pasien mengatakan lemas glukosa darah
- Keluarga Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit DM ± 10th
- Keluarga pasien mengatakan sering
haus dan BAK
DO :
- Gula darah 2 JPP : 172 mg/Dl
- Pasien tampak lemas
- Urine : 1500 cc
DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas
- Keluarga Pasien mengatakan susah fisik
saat bergerak
DO :
- Rentang gerak terbatas
- Pasien tampak lemah
- Rentang gerak menurun
- Kekuatan otot menurun
5555 5544
4333 4333

DS : - Gangguan neuromuskuler Ganggguan

DO : (CVA Infark)- komunikasi verbal
- tidak mampu berbicara
- pasien tampak pelo
- verbalisasi tidak tepat
- GCS 456

27
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL PARAF

(nama)
Ditemukan Teratasi

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah 12-9-19

2. Ganggguan mobilitas fisik 12-9-19

3. Ganggguan komunikasi verbal 12-9-19

28
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakstabilan - rasa haus menurun 1. monitor kadar glukosa Untuk mengetahui kondisi gula
kadar glukosa - kesulitan bicara darah darah pasien
darah menurun
- jumlah urine
membaik
- lesu menurun
Setelah dilakukan 2.Monitor tanda dan gejala Untuk mengetahui
asuhan keperawatan hiperglikemia (missal perkembangan hiperglikemi
selama 3x24 jam maka poliuri, polidipsi, pasien
ketidakstabilam kadar polifagi, kelemahan,
glukosa darah stabil. malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
3.Anjurkan menghindari Untukmeningkatkan kadar gula
olahraga saat kadar darah dan meningkatkan risiko
glukosa darah ketoasidosis yang berdampak
<250mg/dL koma hingga kematian
4.Anjurkan kepatuhan diet Agar dapar menstabilkan kadar
glukosa darah
5.Ajarkan pengelolaan Agar menurunkn kadar
diabetes (missal hiperglikemi
penggunaan insulin,
obat oral, monitor
asupan cairan,
penggantian
karbohidrat dan
bantuan professional
kesehatan)
6.Anjurkan pemberian Untuk menurunkan kadar

29
 insulin, cairan IV, glukosa darah
kalium, jika perlu
2. Ganggguan 1. monitor kondisi umum Untuk mengetahui keadaan
mobilitas fisik - kekuatan otot selama melakukan pasien jika melakukan
meningkat mobilisasi mobilisasi
- pergerakan
ekstremitas
meningkat
- rentang gerak
meningkat
- gerakan terbatas
menurun
2. fasilitasi melakukan Untuk membantu pasien dalam
pergerakan, jika prerliu bergerak
3. libatkan keluarga untuk Agar keluarga dapat mendorong
membantu pasien dalam pasien untuk bergerak
meningkatkan
pergerakan
4. anjurkan melakukan Agar pasien dapat segera
mobilisasi dini bergerak
5. ajarkan mobilisasi Untuk melatih pasien bergerak
sederhana yang harus secara bertahap
dilakukan (misal duduk
di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3. Ganggguan - kemampuan 1. identifikasi perilaku Untuk mengetahui maksud dari
komunikasi berbicara emosional dan fisik pasien
verbal meningkat sebagai bentuk
- pelo menurun komunikasi
- pemahaman

30
 komunikasi
membaik
- 2. gunakan metode Untuk alternative dan memudahkan
komunikasi alternative untuk memahami pasien
(missal menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat
tangan dan computer).

- 3. Sesuaaikan gaya Untuk mengetahui dan memahami

komunikasi dengan maksud pasien
kebutuhan ( missal
berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan
seksama, tunjukkan satu
gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis atau meminta
bantuan keluarga untuk
memahami ucapan
pasien.

- 4. Anjurkan pasien Agar lebih mudah dipahami jika

berbicara perlahan berbicara perlahan

- 5. Rujuk ke ahli patologi Agar dapat kembali berbicara

bicara atau terapis normal

31
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan Perawat
Ketidakstabilan 08.00 1. Memantau kadar glukosa darah Shift pagi :
kadar glukosa darah 09.00 2. Memantau tanda dan gejala S:
hiperglikemia keluarga pasien mengatakan
11.00 3. Menganjurkan menghindari bahwa pasien lemas
olahraga saat kadar glukosa O:
darah >250mg/dl 1. Pasien hanya tidur di tempat
11.00 4. Menganjurkan kepatuhan diet tidur
12.00 5. Mengajarkanjarkan pengelolaan 2. Pasien susah untuk menjawab
diabetes (penggunaan insulin) pertanyaan dari perawat
3. Pasien dapat berbicara namun
tidak jelas
4. Pasien tampak lemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,
dan 5

16.00 1. Memantau kadar glukosa darah Shift sore :

16.45 2. Memantau tanda dan gejala
hiperglikemia
19.00 3. Menganjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah >250mg/dl
19.00 4. Menganjurkan kepatuhan diet
19.00 5. Mengajarkanjarkan pengelolaan
diabetes (penggunaan insulin)
S:
keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien lemas
O:
1. Pasien hanya tidur di tempat
tidur
2. Pasien susah untuk menjawab
pertanyaan dari perawat
3. Pasien dapat berbicara namun
tidak jelas

32
 4. Pasien tampak lemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,
dan 5

05.50 1. Memantau kadar glukosa darah Shift malam :

05.50 2. Memantau tanda dan gejala
hiperglikemia
06.00 3. Menganjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah >250mg/dl
06.00
4. Menganjurkan kepatuhan diet
07.00
5. Mengajarkanjarkan pengelolaan
diabetes (penggunaan insulin)
S:
keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien lemas
O:
1. Pasien hanya tidur di tempat
tidur
2. Pasien susah untuk menjawab
pertanyaan dari perawat
3. Pasien dapat berbicara namun
tidak jelas
4. Pasien tampak lemas
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,
dan 5

Gangguan mobilitas 09.00 1. Memantau kondisi umum Shift pagi :

fisik selama melakukan mobilisasi
09.00 2. Melibatkan keliarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
10.00 3. Menganjurkan melakukan
11.00 mobilisasi dini
S:
keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien lemah dan bagian
tubuh sebelah kanan (tangan &
kaki) lemah
O:

33
 4. Mengajarkan mobilisasi
sederhana (duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke
kursi)
16.00 1. Memantau kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
16.00 2. Melibatkan keliarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
17.00 3. Menganjurkan melakukan
17.00 mobilisasi dini
4. Mengajarkan mobilisasi
sederhana (duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke
kursi)
06.00 1. Memantau kondisi umum
34
1. Pasien hanya tidur di tempat
tidur
2. Pasien susah untuk mengangkat
atau menggerakkan bagian tubuh
sebelah kanan
3. ROM pasif dan aktif dibantu
keluarga pasien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4
Shift sore :
S:
keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien lemah dan bagian
tubuh sebelah kanan (tangan &
kaki) lemah
O:
1. Pasien hanya tidur di tempat
tidur
2. Pasien susah untuk mengangkat
atau menggerakkan bagian tubuh
sebelah kanan
3. ROM pasif dan aktif dibantu
keluarga pasien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4
Shift malam :
 selama melakukan mobilisasi
06.00 2. Melibatkan keliarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
07.00 3. Menganjurkan melakukan
07.00 mobilisasi dini
4. Mengajarkan mobilisasi
sederhana (duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke
kursi)
S:
keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien lemah dan bagian
tubuh sebelah kanan (tangan &
kaki) lemah
O:
1. Pasien hanya tidur di tempat
tidur
2. Pasien susah untuk mengangkat
atau menggerakkan bagian tubuh
sebelah kanan
3. ROM pasif dan aktif dibantu
keluarga pasien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4

Gangguan 09.00 1. Mengidentifikasi perilaku Shift pagi :

komunikasi verbal emosional dan fisik sebagai S:
bentuk komunikasi keluarga pasien mengatakan
09.00 2. Menggunakan komunikasi bahwa pasien lemas
alternatif (menulis,gerakan O:
mata) 1. Pasien hanya tidur di tempat
10.00 3. Sesuaikan gaya komunikasi tidur
dengan kebutuhan (berdiri 2. Pasien susah untuk menjawab
didepan pasien, dengarkan pertanyaan dari perawat
dengan seksama) 3. Pasien dapat berbicara namun
4. Menganjurkan pasien untuk tidak jelas
11.00
berbicara perlahan 4. Pasien tampak lemas
13.00 5. Merujuk ke ahli patologi bicara A:
atau terapis Masalah teratasi sebagian

35

16.00 1. Mengidentifikasi perilaku
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
16.00 2. Menggunakan komunikasi
alternatif (menulis,gerakan
mata)
17.00 3. Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (berdiri
didepan pasien, dengarkan
dengan seksama)
17.00 4. Menganjurkan pasien untuk
berbicara perlahan
20.00 5. Merujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis
06.00 1. Mengidentifikasi perilaku
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
06.00 2. Menggunakan komunikasi
alternatif (menulis,gerakan
mata)
07.00 3. Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan (berdiri
didepan pasien, dengarkan
dengan seksama)
36
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,
dan 4
Shift sore :
S:
keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien lemas
O:
1. Pasien hanya tidur di tempat
tidur
2. Pasien susah untuk menjawab
pertanyaan dari perawat
3. Pasien dapat berbicara namun
tidak jelas
4. Pasien tampak lemas
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,
dan 4
Shift malam :
S:
keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien lemas
O:
1. Pasien hanya tidur di tempat
tidur
2. Pasien susah untuk menjawab
pertanyaan dari perawat
3. Pasien dapat berbicara namun
07.00 4. Menganjurkan pasien untuk tidak jelas
07.00 berbicara perlahan 4. Pasien tampak lemas
5. Merujuk ke ahli patologi bicara A:
atau terapis Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,
dan 4

37
 BAB 4
PENUTUP
Setelah kelompok melakukan pengamatan dan melaksanakan tindakan
keperawatan secara langsung pada pasien Tn.E dengan diagnosis CVA Infrak di
Ruang 7 (Syaraf) Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Maka kelompok dapat
menarik beberapa kesimpulan sekaligus saran yang dapat bermanfaat dalam
meningkatkan mutu tindakan keperawatan pasien dengan diagnosis CVA Infrak.
4.1 Kesimpulan
Mengacu pada hasil uraian yang telah menguraikan tentang tindakan
keperawatan pada pasien CVA Infrak maka kelompok dapat mengambil
kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian didapatkan pasien Tn.E berusia 56 tahun seorang ayah pensiun
yang mengeluh lemas dan susah bergerak pada tangan dan kaki kanannya.
Terjadinya karena setelah jatuh, pola hidup, dan kurangnya pasien
memelihara kesehatan. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit dahulu
Diabetes Melitus. Kadar gula darah pasien mengalami peningkatan.
2. Diagnosis keperawatan pada Tn.E dengan CVA Infrak antara lain
3. Rencana tindakan keperawatan sudah disesuaikan dengan teori dan kondisi
pasien dengan menetapkan penyusunan rencana keperawatan.
Merencanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan CVA Infrak
harus melihat kondisi pasien secara keseluruhan dan target waktu
penyelesaiannya juga disesuaikan dengan kemampuan pasien.
4. Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan secara kesinambungan 1x24
jam dengan bekerjasama secara kelompok.
5. Evaluasi keperawatan
4.2 Saran
Bertolak dari kesimpulan diatas kelompok dapat memberikan saran
sebagai berikut:

1. Bagi Institusi Rumah Sakit

Rumah sakit hendaknya meningkatkan kualitas pelayanan yaitu dengan
memberikan kesempatan perawat untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan baik
formal maupun informal.

38
2. Bagi Institusi Pendidikan
Institusi pendidikan mampu meningkatkan mutu dan memberikan asuhan
keperawatan yang efektifitas sehingga menghasikan perawat-perawat yang
profesional.
3. Bagi Keluarga dan Pasien
Keluarga dan pasien agar dapat meningkatkan pengetahuan tentang stroke
beserta komplikasinya dan mengontrol gaya hidup sehingga dapat mencegah
terjadinya stroke beserta komplikasinya sedini mungkin.
4. Bagi kelompok selanjutnya
Kelompok selanjutnya dapat menggunakan seminar kasus ini sebagai
refrensi data untuk selanjutnya sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan
keperawatan sesuai dengan standar yang berlaku.

39
 DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, F. C. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. JAKARTA: Salemba Medika.
Junaidi, I. (2011). Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: ANDI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2018). Hasil Utama Riskesdas
Indonesia 2018. Jakarta. https://doi.org/1 Desember 2013
Manjoer, A. (2010). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4. Jakarta: Media
Aesculapius.
Misbach, J. (2011). Guideline Stroke Tahun 2011. Jakarta: Pokdi Stroke
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, A. (2011). Asuhan Keperawatan pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Nanda. (2018). Diagnosis Keperawatan (11th Ed.). Jakarta: EGC.
Oktavia, F. M. (2017). Hubungan Jumlah Leukosit Dengan Defisit Fungsional
Neurologis Pada Pasien Stroke Iskemik. Skripsi.
Pudiastuti, R. D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: Muha Medika.
Ramadhanis, I. (2012). Hubungan Antara Hipertensi dan Kejadian Stroke di
RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan. Universitas Muhammadiyah
Surakarta.
Setiyowati, E. (2018). Pemberian Vco (Virgin Coconut Oil) Pada Tn. M Dengan
Diagnosis Medis Cva Infark Dengan Masalah Keperawatan Risiko
Kerusakan Integritas Kulit Di Ruang Icu Central Rumkital Dr. Ramelan
Surabaya. Medical and Health Science Journal, 2(1), 31–34.
https://doi.org/10.33086/mhsj.v2i1.603
Smeltzer, S. (2002). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. (M. Ester,
Ed.). Jakarta: EGC.
Sofwan, R. (2010). Stroke dan Rehabilitasi Pasca Stroke. Jakarta: PT Bhuana
Ilmu Populer.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

40
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tjikoe, M. A., Loho, E., & Ali, R. H. (2014). Gambaran Hasil Ct Scan Kepala
Pada Penderita Dengan Unsrat / Smf Radiologi Blu Rsup Prof . Dr . R . D
Kandou. Jurnal E-Clinic (ECl), 2(3).
Yueniwati, Y. (2015). Deteksi Dini Stroke Iskemik: dengan Pemeriksaan
Ultrasonografi Vaskular dan Variasi Genetika. Malang: UB Press.

41