CHECK LIST PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM API RINGAN

( APAR )

Jangka Pemeriksaan : 1 bulan 2 bulan 3 bulan Awal Pendataan

Periode Pemeriksaan : Akhir Pendataan

KONDISI LUAR TABUNG MASA EXPIRED

NOMOR BERAT
TANGGAL JENIS APAR
APAR (Kg) Pin
Tabung Selang Nozzle Label Tanggal
Segel
Catatan : Beri tanda
B = Baik / Bagus
R = Rusak
DAM API RINGAN

wal Pendataan :

hir Pendataan :

METODE PENGISIAN
CATATAN
Baru Isi Ulang Tera Ulang
 CHECK LIST APAR
( ALAT PEMADAM API RINGAN )
FIRE EXTINGUISHER CHECK LIST

PERIODE : TAHUN :

No. APAR :

MINGGU
No. ITEM CHECK
I II III IV V

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Tanggal Pengecekan

Parap / Tanda Tangan Petugas

Catatan :

 CHECKLIST PEMERIKSAAN APAR ( ALAT PEMADAM API RINGAN )
LOKASI : NO. APAR :

TAHUN :
ITEM CHECK
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
PRESSURE GAUGE
PIN / SEGEL
SELANG
KLEM SELANG
HANDLE
KONDISI FISIK

PARAF & TANDA TANGAN

Keterangan :
= Kondisi Bagus / OK

X = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

AN APAR ( ALAT PEMADAM API RINGAN )

TAHUN :
DES
 Persero
PT. WASKITA KARYA
PROYEK REHABILITASI SALURAN INDUK SIDOREJO

CHECK LIST ALAT

KONDISI
TANGGAL
NO. NAMA ALAT NAMA PETUGAS
CHECK PENGECEKAN
KETERANGAN
LIST
CK LIST ALAT

PARAP