RM.89.

7/I/2018
Nama : DI ISI NAMA PASIEN L / P

LEMBAR OBSERVASI Tgl. Lahir : DI ISI TANGGAL LAHIR PASIEN

EARLY WARNING SCORE (EWS) No RM : DI ISI NOMOR RM PASIEN

Alamat : DI ISI ALAMAT PASIEN

Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 12 tahun
EWS Tanggal DI ISI TANGGAL SAAT OBSERVASI DI ISI TANGGAL SAAT OBSERVASI
0 1 2 3 Waktu DI ISI JAM SAAT OBSERVASI DI ISI JAM SAAT OBSERVASI
Sadar
Kesadaran
V/P/U 3
≥ 230 3
220 3
211
201
191
181
171 DI BERI TANDA X PADA JAM PADA DI BERI TANDA X PADA JAM PADA
161 PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN
Tekanan 151
Darah 141
(SISTOLIK) 131
121
111
101 1
91 2
81 3
71
61
51
≥ 140 3
131
121 DI BERI TANDA X PADA JAM PADA 2 DI BERI TANDA X PADA JAM PADA
111 PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN
101 1
91
Nadi
81
71
61
51
41
≤ 40 3
≥ 25 3
21 – 24 DI BERI TANDA X PADA JAM PADA 2 DI BERI TANDA X PADA JAM PADA
Pernafasan 12 – 20 PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN
9 – 11 1
≤8 3
≥ 39.10 2
38.10 1
37.10
Suhu
36.10 DI BERI TANDA X PADA JAM PADA DI BERI TANDA X PADA JAM PADA
35.10 PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN
≤ 350 3
≥ 96
94 – 95 1
SpO2 DI BERI TANDA X PADA JAM PADA DI BERI TANDA X PADA JAM PADA
92 - 93 PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN 2
PARAMETER, SESUAI KONDISI PASIEN
≤ 91 3
OKSIGEN Ya 2
TOTAL
DI ISI TOTAL PENJUMLAHAN
Early Warning Score
Skala Jatuh DI ISI NILAI SKALA JATUH
Skala Nyeri DI ISI NILAI SKALA NYERI
Intake DI ISI INTAKE PASIEN
Output DI ISI OUTPUT PASIEN
Diit DI ISI DIIT YANG DIBERIKAN PASIEN
Paraf dan Nama Petugas DI ISI PARAF DAN NAMA PETUGAS
Catatan: *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P=Pain (Kesakitan) U= Unresponsive (Kurang memberi respon)
RM.89.7/I/2018