CHECKLIST KESELAMA

BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel Mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air
1 Elektrikal 5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan
1 Area Kotor
2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas, Mikrowave
4 Troli berfungsi dengan baik
5 Penempatan barang tidak sesuai
2 Kebersihan 6 Penyimpanan bahan Kimia
7 Penyimpanan Di Ruang Disposal
8 Ruang Janitor Tertutup
9 kebersihan ruang disposal
10 Kondisi tabung gas LPG
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca
5 Kondisi Pintu
3 Engineering 6 Kondisi Plafon
7 Kondisi briket
8 Kekuatan braket hand ru
 9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
1 Kabel yang berantakan
4 Resiko jatuh / 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
Terpeleset 3 lantai licin
TAN
TINDAK
LOKASI PIC KET
LANJUT
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA PASTE
Fasilitas Peralatan Dampak Ancaman
Lokasi Deskripsi Lokasi Probabilitas Total
Lokasi Keamanan Pelayanan Relatif
0= N/A 0= N/A 0= N/A 0= N/A
Nilai 1= Rendah 1= Rendah 1= Rendah 1= Rendah 0-100%
2= Sedang 2= Sedang 2= Sedang 2= Sedang
3= Tinggi 3= Tinggi 3= Tinggi 3= Tinggi
GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR
LANTAI 1
Lantai - 1 Mushola 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Panel 3 1 1 1 6 1.5
Lantai - 1 R. Oksigen 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Toilet Umum 1 1 1 2 5 1.25
Lantai - 1 R. Tunggu Apotik 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Apotik 3 3 2 2 10 2.5
Lantai - 1 Kasir 2 2 2 2 8 2
Lantai- 1 R. Adm. Rawat Inap 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 NS Poliklinik 2 1 1 1 5 1.25
Lantai - 1 R. Menyusui 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 Informasi 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Operator 1 1 1 1 4 1
Lantai- 1 R. Laboraturium 3 3 2 1 9 2.25
Lantai - 1 R. Radiologi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Gigi 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 R. Poli Obsgyn 2 2 2 1 7 1.75
Lantai - 1 Rekam Medis 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. Dokter 1 1 1 1 4 1
Lantai - 1 R. IGD 1 1 2 2 6 1.5
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA
PASTE
Lokasi Deskripsi Lokasi
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Total
Ancaman
Lokasi Pelayanan Relatif

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

LANTAI 2
Lantai - 2 R. KBBL 2 2 2 3 9 2.25
Lantai - 2 R. VK 2 2 2 3 9 2.25
Lantai - 2 R. OK 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. CSSU 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Menyusui 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Panel 3 2 1 1 7 1.75
Lantai - 2 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
Lantai - 2 R. Perawatan Intensif 2 2 2 2 8 2
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA
PASTE
Lokasi Deskripsi Lokasi
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Total
Ancaman
Lokasi Pelayanan Relatif

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

LANTAI 3
Lantai - 3 R. NS 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Spoolhoek 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Perawatan VIP 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Perawatan Kelas 1 1 1 1 4 1
Lantai - 3 R. Suite Room & SVIP 2 3 2 1 8 2
Lantai - 3 R. Gudang 1 1 1 1 4 1
ANALISA RESIKO KEAMANAN RSIA HERMINA
PASTE
Lokasi Deskripsi Lokasi
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Total
Ancaman
Lokasi Pelayanan Relatif

GEDUNG RSIA HERMINA PASTEUR

LANTAI 4
Lantai - 4 R. Direktur 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Perawatan VIP 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Perawatan Kelas 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. NS 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Panel 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Kantor 3 1 1 1 6 1.5
Lantai - 4 Toilet Umum 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Spoolhoek 1 1 1 1 4 1
Lantai - 4 R. Loker Karyawan 1 1 1 1 4 1
ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Lokasi Deskripsi Lokasi Lokasi Pelayanan Total

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI

)
LANTAI 1
GRI - 1 Lobby Utama 1 1 1 1 4
GRI - 1 Pos Security 3 1 1 1 6
GRI - 1 R. Informasi 1 1 1 1 4
GRI - 1 IGD 2 2 2 2 8
GRI - 1 Kasir 2 2 2 2 8
GRI - 1 R. Administrasi 1 1 1 1 4
GRI - 1 R. Teknik 1 1 1 1 4
GRI - 1 Klinik Eksekutif 1 1 1 1 4
GRI - 1 Koperasi 2 2 2 2 8
GRI - 1 Gudang Koperasi 1 1 1 1 4
GRI - 1 Mushola 1 1 2 1 5
GRI - 1 Toilet Umum 1 1 1 1 4
GRI - 1 R. Panel 3 1 1 1 6
GRI - 1 Kamar Jenazah 3 2 1 1 7
GRI - 1 R. Gas Medis 4 2 2 4 12
GRI - 1 ATM 1 1 3 1 6
GRI - 1 Ground Tank 4 2 2 4 12
GRI - 1 Bak Ipal 4 2 2 4 12
GRI - 1 Asrama Putri 1 1 1 1 4
GRI - 1 TPS B3 4 2 2 3 11
GRI - 1 R. Genset 1 2 2 2 7
GRI - 1 R. Panel PLN 1 1 1 2 5
GRI - 1 TPS Non B3 1 2 1 2 6
ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Lokasi Deskripsi Lokasi Lokasi Pelayanan Total

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI

)
LANTAI 2
GRI - 2 R. VIP dan Suite Room 3 1 1 1 6
GRI - 2 VK 4 4 2 2 12
GRI - 2 OK 4 4 2 2 12
GRI - 2 R. Panel 3 1 1 1 6
GRI - 2 NS 1 1 1 1 4
GRI - 2 Informasi 1 1 1 1 4
GRI - 2 R. Operator 1 1 1 1 4
ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Lokasi Deskripsi Lokasi Lokasi Pelayanan Total

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI

)
LANTAI 3
GRI - 3 R. Bayi 2 2 2 3 9
GRI - 3 R. HCU 4 4 2 2 12
GRI - 3 R. ICU 4 4 2 2 12
GRI - 3 R. PICU 4 4 2 2 12
GRI - 3 R. NICU 4 4 2 2 12
GRI - 3 R. Isolasi 2 2 1 2 7
GRI - 3 R. OBSGYN Kls. 1,2,3 3 1 1 1 6
GRI - 3 R. VIP dan Suite Room 3 1 1 1 6
GRI - 3 R. Ferina Infeksi 4 4 2 2 12
GRI - 3 R. Ferina Non Infeksi 1 1 2 2 6
GRI - 3 R. Alat Linen 1 1 2 1 5
GRI - 3 NS 1 1 1 1 4
GRI - 3 R. Tunggu 1 1 1 1 4
ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Lokasi Deskripsi Lokasi Lokasi Pelayanan Total

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI

)
LANTAI 4
GRI - 4 NS Anak 1 1 1 1 4
GRI - 4 R. Linen 2 1 1 2 6
GRI - 4 R. Isolasi 1 2 2 1 6
GRI - 4 R. Kls 1,2,3 Anak 2 2 2 3 9
GRI - 4 R. VIP dan Suite Room Anak 2 2 2 3 9
GRI - 4 R. Panel 3 2 1 1 7
GRI - 4 Playground 1 1 1 1 4
ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Lokasi Deskripsi Lokasi Lokasi Pelayanan Total

GRI - 5 R. Marketing 1
GEDUNG RAWAT 1INAP ( GRI ) 1 1 4
GRI - 5 R. Tata Boga 2 LANTAI35 2 2 9
GRI - 5 R. Linen dan Laundry 2 3 2 2 9
GRI - 5 Gudang Basah 2 2 1 1 6
GRI - 5 Gudang Kering 2 2 1 1 6
GRI - 5 Gudang Umum 3 1 1 1 6
GRI - 5 R. Gas Elpiji 4 2 2 4 12
GRI - 5 R. Sekretariat 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Direksi 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Personalia 1 2 2 1 6
GRI - 5 Toilet Umum 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Rumga 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Keuangan 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Alkes 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Diklat 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Rapat 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. EDP 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Panel 3 1 1 1 6
GRI - 5 R. Asrama Pria 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. ISS 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Loker Wanita 1 1 1 1 4
GRI - 5 Perpustakaan 1 1 1 1 4
GRI - 5 R. Komite Medik 1 1 1 1 4
ANALISA RESIKO KEAMANAN RS. HERMINA
Fasilitas PeralatanProbabilitas Keamanan Dampak
Lokasi Deskripsi Lokasi Lokasi Pelayanan Total

GEDUNG RAWAT INAP ( GRI

)
LANTAI 6
GRI - 6 R. Gudang Arsip 3 3 1 1 8
GRI - 6 R. Lift 2 2 3 2 9
GRI - 6 R. Panel 3 1 1 1 6
GRI - 6 R. Janitor 1 1 1 1 4
PO
Ancaman
Relatif

1
1.5
1
2
2
1
1
2
1
1
1.25
1.5
1
1.75
3
1.5
3
3
1
1.75
2.
1.
1.5
PO
Ancaman
Relatif

1.5
3
3
1.5
1
1
1
PO
Ancaman
Relatif

2.25
3
3
3
3

1.5
1.
1.5
3
1.5
1.25
1
1
PO
Ancaman
Relatif

1
1.5
1.5
2.25
2.25
1.75
1
PO
Ancaman
Relatif

1
2.25
2.25
1.5
1.5
3
1.5
1
1
1
1.5
1
1
1
1
1
1
1
1.5
1
1
1
1
PO
Ancaman
Relatif

2
2.25
1.5
1
 CHECKLIST KEAMANAN
BULAN/TAHUN :
NAMA PETUGAS :

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH LOKASI
YA TIDAK
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal
2 Pintu yang kunci
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
4 Keamanan pada area publik
1 Keamanan 5 Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan

6 pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi

7 pemahaman staff tentang kode emergency

Sumed
Petugas

(…………………………..)
 TINDAK
PIC KET
LANJUT

ang, ...............................
Mengetahui
Kepala Unit Kerja
 CHECKLIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS

UNIT KERJA :
TANGGAL :

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET
YA TIDAK
1 Panel listrik aman
2 Kabel tertata dengan baik
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air
5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
1 Elektrikal
7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan
9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis
10 Genset Berfungsi dengan baik
11 Emergency lamp berfungsi baik
1 Area Kotor
2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas, Mikrowave
4 Troli berfungsi dengan baik
2 Kebersihan 5 Penempatan barang tidak sesuai
6 Penyimpanan bahan Kimia
7 Ruang Janitor Tertutup
8 Kondisi tabung gas LPG
1 Tangga darurat mudah terjangkau
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa
3 Fire alarm berfungsi baik
4 Panel listrik berfungsi baik
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit
 6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas
3 Potensi Kebakaran 7 Koridor bebas hambatan
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR)
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok
11 Rambu keselamatan tidak jelas
12 Kondisi tata Ruang
13 Ditemukan puntung rokok
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca
5 Kondisi Pintu Bersih
4 Engineering 6 Kondisi Plafon Bersih
7 Kondisi briket Aman
8 Kekuatan braket hand rub Aman
9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
1 Kabel yang berantakan
Resiko
5 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
jatuh/terpeleset
3 lantai licin
1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan
2 Rambu tempat APD
6 APD
3 Kesesuaian penggunaan APD
4 Apakah persediaan APD mencukupi
1 Kondisi kulkas Terkunci
2 Suhu kulkas Sesuai
3 Makan dan minum di area kerja
4 Pelatakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai
5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis
Pengendalian 6 Penutup matras robek
7
Infeksi 7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai
 Pemahanan staff terhadap pelaporan dan penanganan tertusuk jarum dan limbah
9 medis
10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya
1 Ada Pelaksananaan cuci tangan
8 Kebersihan Tangan
2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub
1 Ada Pelabelan bahan kimia
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka
9 Bahan Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai
7 Ada Frekuensi penggantian
1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
Pelabelan dan
10 4 Rambu evakuasi tidak jelas
Rambu
5 Ada Rambu cuci tangan

6 Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan lokasi dan cara penggunaan APAR
1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal
2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik
Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
12
Bangunan Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang melaksanakan
4 pembangunan
5 Kabel terkelupas
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar
13 Mudah Terbakar Terdapat Sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan zat yang
3 mudah terbakar
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
1 Adanya Handrail di tangga, dan daerah berisiko jatuh (void, kamar mandi)
2 Kondisi ventilasi Baik
14 Lingkungan
3 Pengontrolan engineering Terjadwal
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan
1
2
15 Lain - lain
3
4

Bandung,.......................20..

Menyetujui
Manajer Rumga

(………………………………..) Dedi Rukandi

TINDAK PARAF
LANJUT USER
 PENGONTROLAN OBYEK VITAL RSIA H
Hari, Tgl/Bln/Thn :

JAM
NO NAMA OBYEK VITAL
KONTROL
I. BERHUBUNGAN DENGAN KELISTRIKAN/PLN
1 Gardu PLN (Kipas Angin) Aktif
2 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung lama Terkunci
3 Pintu Panel Listrik lantai 2 gedung lama Terkunci
4 Pintu Panel Listrik lantai 3 gedung lama Terkunci
5 Pintu Panel Listrik lantai 4 gedung lama Terkunci
6 Pintu Panel Listrik lantai 5 gedung lama Terkunci
7 Pintu Panel Listrik lantai 6 gedung lama Terkunci
8 Pintu Panel Listrik lantai 1 gedung baru Terkunci
9 Pintu Panel Listrik lantai 2 gedung baru Terkunci
10 Pintu Panel Listrik lantai 3 gedung baru Terkunci
11 Pintu Panel Listrik lantai 4 gedung baru Terkunci
12 Pintu Panel Listrik lantai 5 gedung baru Terkunci
13 Pintu Panel Listrik lantai 6 gedung baru Terkunci
14 Mesin Genset Aktif
15 Stok Solar
II. BERHUBUNGAN DENGAN AIR PAM
1 Meteran Air PAM
2 Air di Groundtank G1 =
3 Air di Torn lantai 6 Gedung Lama Penuh
Air di Torn lantai 6 Gedung Baru
4 Mesin Pompa Air Aktif
III. BERHUBUNGAN DENGAN IPAL
1 Mesin Pompa IPAL Aktif
2 Kondisi Air IPAL Bau
Jernih
3 Aliran Air IPAL Lancar
IV. BERHUBUNGAN DENGAN GAS Isi
1 Stok O2 tabung kecil
2 Stok O2 tabung besar
3 Stok N2O
4 Stok Udara Tekan
5 Stok CO2
6 Stok Gas LPG lantai 5
7 Volume O2 Liquit
V. BERHUBUNGAN DENGAN LIFT
1 Lift Depan Gedung Lama Aktif
2 Lift Belakang Gedung Lama Aktif
3 Lift Gedung Baru Aktif

Mengetahui

Manager RUMGA Kaur IPSRS

Dedi Rukandi Gungun Muhamad Na

ERMINA PASTEUR

KETERANGAN

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

G2 = G3 =
Kosong

Tidak

Tidak
Tidak
Keruh
Tidak
Kosong Standbay

Tidak
Tidak
 Tidak

Tehnik

ahar (.......................................)
BULAN/TAHUN

NO

1 STRUKTUR
a. Tidak
yang
b. Strukt
c. Strukt
Dilaks
d. Lema

2 PERIZINAN
a. Harus
b. Harus
c. Mater
konstr
d. Perub
awal

3 DOKUMEN
a. Perse
 CHECKLIST PEMERIKSAAN BULANAN GEDU
RSUD KABUPATEN SUMED
:

URAIAN

ada keretakan pada struktur utama, keretakan kecil atau retak rambut harus diperiksa oleh Tenaga A
kompeten dan diperbaiki dilokasi.
ur dibangun dengan bahan tahan api dan tidak beracun.
ur dibangun dengan kompetensi teknis yang memadai
anakan inspeksi dan pengawasan bangunan secara tepat
ri, rak, peranti, peralatan diangker dengan benar

dilengkapi set gambar terpasang ( As build drawing ) sesuai yang dibangun dan selalu tersedia bila d
dilengkapi Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) yang diperlukan dan Sertifikat Laik Fungsi ( SLF )
ial konstruksi diperiksa dengan teliti oleh tenaga ahli material/jaminan kualitas/ kontrol kualitas selam
ruksi sesuai spesifikasi yang dipersyaratkan.
ahan bangunan dilakukan dengan konsultasi yang tepat dengan tenaga ahli dan penelaahan atas
ren bangunan.

BANGUNAN/GAMBAR PERENCANAAN
tujuan rencana pembangunan, spesifikasi tekhnis, perhitungan struktural, ditandatangani dan disahka
P/JALAN

HASIL TINDAK LANJUT KETERANGAN