Anda di halaman 1dari 2

FORM CEKLIS MONITORING KEBERSIHAN

RS BHAKTI MULIA
Tanggal : / / 20 Jam :
Area : Pemeriksa :
Keadaan / Kondisi
Aspek Penilaian
No. Keterangan
1 2 3 4 N/A
KEBERSIHAN
1. Lantai
2. Langit – langit
3. Kamar Mandi
4. Jendela / Ventilasi
5. Serangga (Nyamuk,Lalat,Kecoa,Semut)

6. Kursi Tunggu

7. Hand Rail

8. Selasar ( Lorong )

No. UMUM 1 2 3 4 N/A Keterangan


1. Kelistrikan
2. Ventilasi
3. Lampu
4. Lainnya

FORM CEKLIS MONITORING


KEBERSIHAN RUANGAN PERAWATAN
RS BHAKTI MULIA

Hari : Jam :
Tanggal : Area :
Penilaian Komponen Bersih Kotor N/A Keterangan
Gagang Pintu
Tombol Lampu
Tombol Panggilan
Permukaan Paling Terinfeksi
Tempat Tidur (Tidak Ada Pasien)
Meja
Kursi
Gagang Pintu
Permukaan Toilet
Flush Toilet
Handrails Kamar Mandi
Kebersihan Kamar Mandi Kaca
Gagang Shower
Keran
Ember
Gayung
Lantai
Langit – langit
Ruangan
Tembok
Lampu
Nyamuk
Lalat
Serangga Kecoa
Semut
Tikus
*Ket : N/A : tidak berfungsi / sedang perbaikan / tidak ada

Anda mungkin juga menyukai