KONDISI

NO. FAKTOR RISIKO TGL IKL TGL IKL

TIDAK BERPOTENSI BERPOTENSI

1 2 3 4 5 6
III. MASJID

Salah satu aspek atau

81 Ruang Masjid Terpenuhi semua aspek
lebih tidak terpenuhi
Lantai bersih (tidak ada coretan, tidak berjamur,
a.
tidak berlumut)

b. Mudah dibersihkan

c. Dinding berwarna terang

d. Tersedia kamar kecil/wc

e. Penerangan cukup

Alas sholat (karpet/tikar/sajadah) bersih dan tidak

f.
berbau apek

g. Mukenah/sarung bersih dan tidak berbau apek

Salah satu aspek atau

82 Tempat berwudlu Terpenuhi semua aspek
lebih tidak terpenuhi
Tempat berwudlu menggunakan pancuran/ air
a.
mengalir
Air yang digunakan untuk berwudlu bukan air
b.
yang berulang kali dipakai

c. Lantai tempat berwudlu tidak licin

d. Lantai tempat berwudlu tidak licin

Salah satu aspek atau

83 PERILAKU Terpenuhi semua aspek
lebih tidak terpenuhi
Tidak terlihat ada yang merokok di ingkungan
a.
pontren
80% santri kuku tangannya pendek dan bersih,
b.
rambutnya bersih dan rapi

c Tidak terlihat sampah berserakan

Santri terlihat cuci tangan dengan sabun

d
sebelum masuk kelas
Pakaian tidak dipakai secara bergantian dengan
e.
sesama santri

Ada himbauan tentang kebersihan (termasuk

f. buang sampah pada tempatnya, larangan
merokok dan cuci tangan setelah BAB)

Instrumen FR-Pontren 1
 KONDISI
NO. FAKTOR RISIKO TGL IKL TGL IKL
TIDAK BERPOTENSI BERPOTENSI

1 2 3 4 5 6
g. Ada daftar piket kebersihan di kelas

84 Di Asrama

Instrumen FR-Pontren 2