FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5S

UNIT KERJA:

I.

SARANA PENDUKUNG
POINT

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

OBJEK PENILAIAN

Ada = 1
Tidak Ada = 0

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

Foto Copy
Dispenser
White Board
Print Board
Televisi
LCD
Komputer & Notebook
Printer
Scanner
Telepon
Facsimile
Penghancur Kertas
Jam
Lemari Pendingin (Kulkas)
Ruang Tamu
Ruang Rapat
Ruang Kerja (Layout)
0

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
#DIV/0!

II. WORKSTATION
POINT
NO

1
2
3

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Kebersihan
Kerapian meja dan kursi kerja
Kerapian dokumen di meja kerja

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

1
1
1
3

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

III. PENGELOLAAN DEK

POINT
NO

1
2

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Identifikasi & Penyimpanan File/data

Sistem Back-Up

1
1
2

TOTAL
NILAI RATA-RATA
FOR/SCI-5S/01

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

0
0.00

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 1 dari 14 hal

FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5S

UNIT KERJA:

IV. SISTEM KEARSIPAN

POINT
NO

1
3
4
5

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Ketentuan perusahaan dan/atau Permintaan

pelanggan
Penataan
Retensi Arsip
Mampu Telusur

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

1
1
1
1
4

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

V. PENERAPAN K3 & PENANDAAN RUANGAN DILINGKUNGAN KERJA

POINT
NO

1
2
3
4
5

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Kabel & Stacker

Seluruh penerangan di unit kerja berfungsi
Terdapat kotak P3K sesuai dengan ketentuan
yang ada
Penandaan K3 teridentifikasi dengan jelas dan
benar
Mempunyai daftar Emergency Call / nomor
telepon darurat kerabat terdekat masingmasing karyawan unit kerja

1
1
1

APAR

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

1
1

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

VI. GUDANG
POINT
NO

Wajib Ada (1),

jika memiliki
Gudang

OBJEK PENILAIAN

Kerapian & kebersihan secara keseluruhan

FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
1-2

3-4

5-6

7-8

1
Tgl. Berlaku :

Hal 2 dari 14 hal

FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5S

UNIT KERJA:

2
3
4

Lay Out Gudang

Teridentifikasi dengan jelas
Arsip/sampel/bahan/ATK tersusun/tertata
dengan rapi dan bersih

1
1
1

5
6
7

Terdapat rambu rambu K3, APD

APAR
Terdapat Daftar Retensi Arsip/Sampel &
sesuai dengan Retensi arsip/sampel

1
1
1

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

VII. LABORATORIUM
POINT
NO

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1),

jika memiliki Lab

1
2
3
4
5
6
7
8

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
1-2

3-4

5-6

7-8

1
Kondisi Lab secara keseluruhan bersih & rapi
LayOut

Sampel , Bahan kimia dan limbah

teridentifikasi dengan jelas dan rapi
Pegawai menggunakan APD sesuai dengan
tempatnya
Tempat penampungan sisa sample
teridentifikasi dengan jelas dan rapi
Sampel teridentifikasi dan tersusun/tertata
dengan rapi dan bersih
Bahan kimia/pereaksi tersusun/tertata
dengan rapi dan bersih
IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
dikelola dengan baik, sesuai dengan
Ketentuan dari Kepmen Lingkungan Hidup

APAR

1
1
1
1
1

10 Terdapat kotak P3K sesuai dengan ketentuan

yang ada

TOTAL
NILAI RATA-RATA

10

0
0.00

VIII. PEMANTAPAN DAN PEMBIASAAN

POINT
NO

FOR/SCI-5S/01

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8
Hal 3 dari 14 hal

FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5S

UNIT KERJA:

1
2
3
4
5
6
7

Komunikasi dua arah

Sapaan Telepon
Dering Telepon
Media Informasi
Penggunaan ID Card
Monitoring Daftar Hadir (absensi)
Pemasangan poster 5S, K3, dll

1
1
1
1
1
1
1
7

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

IX. PENERAPAN 5S UNIT KERJA

POINT
NO

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

1
2
3

Penerapan Pedoman 5S
Sosialisasi/Komitmen Penerapan 5S
Susunan Pengurus 5S (sesuai dengan
pedoman 5S & ada masa periode
kepengurusan)

1
1
1

4
5
6

Jadwal Kegiatan 5S
Jadwal Audit Internal 5S
Bukti pelaksanaan Kegiatan & Audit Internal
5S

1
1
1

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

X. TATA CARA AKSES KE RUANG UNIT KERJA

POINT
NO

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Sistem pengamanan akses ke ruang kerja

(melalui security atau adanya informasi
pembatasan area)

FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
1

Tgl. Berlaku :

Hal 4 dari 14 hal

FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5S

UNIT KERJA:

Pintu berakses ID Card tertutup & berfungsi;

untuk pintu tidak berakses ID Card, pintu
selalu tertutup

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

XI. TATA CARA PEMELIHARAAN BARANG PRIBADI

POINT
NO

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Pemeliharaan Barang Pribadi

TOTAL
NILAI RATA-RATA

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

0
0.00

XII. TATA CARA PENGAMANAN PENYEBARAN INFORMASI

NO

POINT
Ada = 1
Tidak Ada = 0

OBJEK PENILAIAN

Pengklasifikasian Informasi dan tata

perlakuannya

1-2

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
3-4
5-6
7-8

cara

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

XIII. KAMAR MANDI

POINT
NO

1
2

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Kebersihan
Kerapihan

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
5-6
7-8
9-10

1
1
2

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

XIV. LORONG LANTAI DAN SEKITARNYA

POINT
NO

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Kebersihan & Kerapihan

FOR/SCI-5S/01

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
5-6
7-8
9-10

1
Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 5 dari 14 hal

FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5S

UNIT KERJA:

2
3

Tangga Darurat
Security

1
1
3

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

XV. PANTRY
POINT
NO

1
2

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Kebersihan
Kerapihan

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
5-6
7-8
9-10

1
1
2

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

XVI. PENILAIAN AUDITOR

POINT
NO

OBJEK PENILAIAN

Wajib Ada (1)

Penilaian Site Visit

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
6 - 10

1
1

TOTAL
NILAI RATA-RATA

0
0.00

TOTAL EVALUASI PENERAPAN 5S

NO.
I
II
III
IV
V

Ada = 1;
Tidak
Ada = 0

BIDANG EVALUASI
SARANA PENDUKUNG
WORKSTATION
PENGELOLAAN DEK
SISTEM KEARSIPAN
PENERAPAN K3 & PENANDAAN RUANGAN DILINGKUNGAN KERJA

FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

#DIV/0!
0
0
0
0

NILAI RATA - RATA

#DIV/0!
0
0
0
0

Hal 6 dari 14 hal

FORMULIR EVALUASI PENERAPAN 5S

UNIT KERJA:

VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI

GUDANG
LABORATORIUM
PEMANTAPAN DAN PEMBIASAAN
PENERAPAN 5S UNIT KERJA
TATA CARA AKSES KE RUANG UNIT KERJA
TATA CARA PEMELIHARAAN BARANG PRIBADI
TATA CARA PENGAMANAN PENYEBARAN INFORMASI
KAMAR MANDI
LORONG LANTAI DAN SEKITARNYA
PANTRY
PENILAIAN AUDITOR
TOTAL RATA - RATA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!

TOTAL

#DIV/0!

KATEGORI

#DIV/0!

Kategori:

FOR/SCI-5S/01

Keterangan

Nilai

Excellent
Very Good
Good
Sufficient
Poor

9.51 - 10
8.51 - 9.50
7.51 8.50
6.51 7.50
< 6.51

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

(kota),

(tanggal)

Auditor

Hal 7 dari 14 hal

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
#DIV/0!

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00
FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 8 dari 14 hal

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 9 dari 14 hal

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10
FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 10 dari 14 hal

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
10

FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 11 dari 14 hal

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
9-10

0
0.00

FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 12 dari 14 hal

Penilaian 1 s/d 10 (*)

IMPLEMENTASI
6 - 10

0
0.00

NILAI RATA - RATA

#DIV/0!
0
0
0
0
FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 13 dari 14 hal

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

FOR/SCI-5S/01

Rev : 02

Tgl. Berlaku :

Hal 14 dari 14 hal