SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Bahwa berkenaan pelaksanaan Ijin Belajar yang akan kami laksanakan pada :

Program Studi :
Instansi :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya perkuliahan;
2. Tidak menggangu pelaksanaan tugas kedinasan;
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat dan atau jabatan setelah menyelesaikan
pendidikan, kecuali apabila formasi mengijinkan sesuai dengan persyaratan atau
kompetensi yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar
maka saya bersedia mempertangungjawabkan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

Malang, ………………

Yang menyatakan
Materai Rp. 6000,-

…………………………..
NIP. …………………….